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UNIVERSIDAD VERACRUZANA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


DELEGACIN VERACRUZ NORTE
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 189 H.E No. 14
CENTRO MDICO NACIONAL ADOLFO RUIZ CORTINES

ESCALA DE VALORACIN DE ALDRETE MODIFICADA


vs SU ADAPTACIN PARA PACIENTES OBSTTRICAS.
ESTUDIO COMPARATIVO.

TESIS
PARA OBTENER EL TITULO EN LA ESPECIALIDAD DE:

ANESTESIOLOGA

PRESENTA:

DRA. IRMA VANESSA PREZ PANTOJA

ASESORES:

DR. FELIPE GONZALEZ VELAZQUEZ


DRA. ROSA ISELA DOMINGUEZ REYES
DRA. GLADYS JULIETA PACHECO RUBIO

H. VERACRUZ, VER. FEBRERO 2014

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIN VERACRUZ NORTE
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 189 H.E No. 14
CENTRO MDICO NACIONAL ADOLFO RUIZ CORTINES

AUTORIZACIN DE TESIS
TEMA DE TESIS
ESCALA DE VALORACIN DE ALDRETE MODIFICADA VS SU
ADAPTACIN PARA PACIENTES OBSTTRICAS. ESTUDIO
COMPARATIVO.

__Dra. Irma Vanessa Prez Pantoja__


Residente de Anestesiologa

__Dr. Luis Pereda Torales__

__Dra. Rocio Quiroz Moreno__

__Dr. Gustavo Martnez Mier_

Director de Educacin e
Investigacin en Salud

Jefe de Divisin de Educacin


en Salud

Jefe de Divisin de investigacin


Salud

__Dr. Jos Francisco Calzada Grijalva__


Profesor Titular del Curso Anestesiologa
Asesores:
Dr. Felipe Gonzlez Velzquez
Dra. Rosa Isela Domnguez Reyes
Dra. Gladys Julieta Pacheco Rubio
__
Nmero de Registro
del Comit
de Investigacin:
Profesor
TitularLocal
del Curso
AnestesiologaR-2013-3001-69
2

NDICE

Resumen...

Abstract..

Introduccin...

Antecedentes cientficos ...

10

Material y mtodos

22

Resultados .

24

Discusin. ....

28

Conclusiones....

30

Tablas y grficos..

31

Referencias bibliogrficas...

35

Anexos...

38

Agradecimientos...

42

RESUMEN
Ttulo: Escala de valoracin de Aldrete modificada vs su adaptacin para
pacientes obsttricas. Estudio comparativo.
Introduccin. Se presenta el esquema modificado para la paciente obsttrica el
cual promete evaluar, con mayor detalle la condicin clnica de las pacientes al
final de la anestesia, seguir su recuperacin gradual y la deteccin temprana de
complicaciones.
Objetivo: Comparar la eficacia en la deteccin temprana de complicaciones y
si existe diferencia en el tiempo en que se decide el alta de la paciente de la
sala de recuperacin, entre la escala de Aldrete modificada para la paciente
obsttrica y la escala de Aldrete modificada.
Tipo de estudio: se realiz un estudio observacional, prospectivo, longitudinal y
analtico.
Material y Mtodos: Se realiz un anlisis comparativo que incluyeron 96
pacientes obsttricas sometidas a cesrea Kerr bajo procedimiento anestsico
(regional o general), con clasificacin ASA II y III a las que se aplic la escala de
valoracin de Aldrete modificada y valoracin de Aldrete modificada para la
paciente obsttrica de forma comparativa para la deteccin temprana de
complicaciones
como hemorragia post parto, nausea y vomito post
operatorio.
La evaluacin de la escala de Aldrete modificada fue cegada al objetivo del
estudio, y la escala de valoracin modificada para la paciente obsttrica no
fue cegada. Se midieron a los 0, 30, 60, 90 y 120 minutos.
Resultados:
La presencia de hemorragia con sangrados mayores a lo habitual se present en
3 pacientes (3.1%). La nusea y vomito se presentaron en 2 pacientes (2.1%). La
clasificacin de Aldrete modificada para la paciente obsttrica otorgo el alta a 42
pacientes (43.8%) a los 60 minutos, en 35 pacientes (36.5%) a los 90 minutos, 10
pacientes (10.4%) a los 120 minutos y 9 pacientes (9.4%) a los 30 minutos. En
comparacin con los criterios modificados de Aldrete, el uso de los criterios
modificados para la paciente obsttrica precis un tiempo ms largo hasta
alcanzar el alta, sin embargo permiti la vigilancia estrecha y documentada que
llevo a la deteccin y manejo oportuno de complicaciones.
Conclusiones: Con el uso de los criterios modificados para la paciente obsttrica
requiere un tiempo ms largo hasta alcanzar el alta de la sala de recuperacin
post anestsica. Esto permite la vigilancia estrecha que lleva a la deteccin y
manejo oportuno de complicaciones.

ABSTRACT
Introduction: the modified scale was used in the obstetric patients, which is for the
evaluation, with specific details the clinical condition of this patients at the end of
the anaesthesic procedure, the follow up to gradual recovery and the early
detection of complications.
Objective: To compare the efficacy in early detection of complications and if there
is a difference at the time that of discharge the patients, from the recovery room
between the modified Aldrete scale for patient obstetric and modified Aldrete
scale. Type of study: observational, prospective, longitudinal and analytical.
Material and Methods: A comparative analysis was performed which included 96
obstetric patients requiring Cesarean Kerr, under anesthesia (regional or general),
with ASA II and III; applied to obstetric patient comparatively for early detection of
complications: postpartum hemorrhage, nausea and vomiting postoperative. The
evaluation of Aldretes Scale was blinded, and the modified scale for patient
obstetric was not blinded. The measurements were at 0, 30, 60, 90 and 120
minutes.
Results: The presence of major bleeding was detected in 3 patients (3.1%).
Nausea and vomiting postoperative 2 patienst (2.1%) by Aldretes modified scale
the obstetric patient, 42 patients (43.8 %) at 60 minutes compared with Aldretes
modified scale.
Conclusions: Compared to the modified criteria of Aldrete, using the modified
criteria for the obstetrical patient required a significantly longer time to reach at the
discharge, however it allowed a closer surveillance that led to the detection and
management of complications.
6

INTRODUCCIN
Con la evolucin de la anestesiologa, procedimientos anestsicos que se llevan a
cabo con diversas tcnicas, y el uso de mltiples frmacos ha surgido la
necesidad de la documentacin y evaluacin de la condicin fsica de los
pacientes a su llegada a la sala de recuperacin. La falta de unidad
de criterios hizo aparente el requerimiento de establecer un sistema puntual
reconocido que indicara la condicin de llegada del paciente, su progreso hacia la
recuperacin de reflejos y consciencia y sobre todo, si los pacientes podan ser
trasladados a la zona de hospitalizacin donde el cuidado de enfermera es
menos intenso y donde la valoracin post anestsica es menos frecuente.

Se hizo aparente que los signos clnicos y sntomas usualmente aplicados para
evaluar estas situaciones eran ms apropiados, llevando eventualmente a
establecer los criterios para dar de alta. (1)

En 1970, un intento para medir y documentar el curso de la recuperacin gradual


de la anestesia, se propuso y publica como Puntaje de Recuperacin Postanestsica que en adelante mencionaremos como (PRP) se idea una puntuacin
para proporcionar informacin objetiva sobre el estado fsico de los pacientes que
llegan a la sala de recuperacin despus de la anestesia conocida como
Clasificacin de Aldrete. Gradualmente se confirm la validez del esquema como
un mtodo de asesorar al personal anestsico. Su aplicacin a millones de
pacientes ha sido benfica, y se comprob su flexibilidad
subsecuentemente, el esquema original

por ello

de recuperacin post anestsica de

Aldrete o sus variedades han sido citadas en miles de estudios. Sin embargo
7

como fue descrito clsicamente (2) no considero la posibilidad de algunas


condiciones clnicas que ameritan la continuacin de la observacin en la sala de
recuperacin. Ocasionalmente, una o ms de estas complicaciones pueden
presentarse aunque el paciente tenga un PRP de 10 en estas circunstancias
puede ser retenido en la sala de recuperacin post anestsica hasta que el
problema sea resuelto. Sin embargo no existen datos de reportes sobre el uso
de la modificacin de

la escala

para

su uso en la paciente obsttrica

presentada en el Congreso Europeo de la Sociedad de Anestesia Regional en


2001 y publicada en 2007. (1)

Debido a que existe una gran preocupacin a nivel internacional ante las altas
tasas de mortalidad y morbilidad materna, evitable. Los ndices de mortalidad
materna en las Amricas alcanzan un total de 22.680 muertes anuales (13). Las
causas principales de muerte materna son prevenibles y coincidentes:
hemorragia, preeclampsia y aborto. La prctica de la anestesia en pacientes
obsttricas es sin duda compleja y representa un reto porque involucra el cuidado
de dos pacientes a la vez: madre e hijo. Es por ello que surge la necesidad de
mantener altos estndares de vigilancia y seguridad durante el periodo pre
anestsico, trans anestsico, y una parte fundamental es la recuperacin post
anestsica mediante el uso de herramientas aplicables de forma

sencilla y

eficaz para la vigilancia de la recuperacin, incluyendo variables que

no se

encuentran contenidas en la escala de valoracin de Aldrete modificada para


la saturacin de oxgeno que se emplea de forma habitual de acuerdo a la
normativa

vigente en Mxico para determinar el momento del egreso de la

paciente del rea de recuperacin. (14). Dichas herramientas permiten evaluar


de forma integral la evolucin clnica del puerperio post quirrgico inmediato.

Por lo tanto el objetivo del estudio es comparar la eficacia en la deteccin


temprana de complicaciones entre la escala de Aldrete modificada para la
paciente obsttrica y la escala de Aldrete modificada para la saturacin de
oxgeno y comprobar si existe diferencia en el momento que se decide el alta
de la paciente. Validando su utilidad prctica como mtodo de evaluacin.

ANTECEDENTES
Con la evolucin de la anestesiologa, procedimientos anestsicos que se llevan a
cabo con diversas tcnicas, y el uso de mltiples frmacos ha surgido la
necesidad de la documentacin y evaluacin de la condicin fsica de los
pacientes a su llegada a la sala de recuperacin. La falta de unidad
de criterios hizo aparente el requerimiento de establecer un sistema puntual
reconocido que indicara la condicin de llegada del paciente, su progreso hacia la
recuperacin de reflejos y consciencia y sobre todo, si los pacientes podan ser
trasladados a la zona de hospitalizacin donde el cuidado de enfermera es
menos intenso y donde la valoracin es menos frecuente.

Los intentos tempranos para comparar y estandarizar la fase de recuperacin de


la anestesia eran demasiado complicados o no eran suficientemente amplios.
Esta complejidad fue causada por el uso de mltiples agentes y la ausencia de
una medida de laboratorios nica y analtica que pudiera cuantificar objetivamente
esta recuperacin. Se hizo aparente que los signos clnicos y sntomas
usualmente aplicados para evaluar estas situaciones eran ms apropiados,
llevando eventualmente a establecer los criterios para dar de alta. (1)

En 1970, un intento para medir y documentar el curso de la recuperacin gradual


de la anestesia, se propuso y publica como Puntaje de Recuperacin Postanestsica (PRP) Este intento de cuantificar de la manera ms objetiva posible se
dise como una variante del puntaje de Apgar, utilizado para evaluar los
neonatos en el momento del nacimiento. (1)

10

En 1953 la Dra. Virginia Apgar, en la edicin 27 de el Congress of this


International Anesthesia Research Society propuso por primera vez su nuevo
mtodo de evaluacin de los neonatos. Desde entonces este mtodo ha sido
universalmente aceptado.
En analoga con el mtodo de Apgar, en 1970 se idea una puntuacin para
proporcionar informacin objetiva sobre el estado fsico de los pacientes que
llegan a la sala de recuperacin despus de la anestesia. Por lo tanto, se
reconoci pronto que, con fines prcticos, un mtodo de evaluacin de los
pacientes

tena que ser simple, fcil de memorizar, y aplicable a todas las

situaciones, si un paciente haba recibido anestesia general, regional, o por va


intravenosa (2). Gradualmente se confirm la validez del esquema como un
mtodo de asesorar al personal anestsico. Su aplicacin a millones de pacientes
ha sido benfica, y se comprob su flexibilidad cuando fue necesario modificarlo
para trabajos de investigacin o en circunstancias fuera de lo comn.
Con la descripcin inicial, el PRP inclua cinco ndices, graduados 0, 1 o 2
dependiendo del trastorno disfuncional. Los parmetros cuantificados y la logstica
para la evaluacin clnica en trminos de la funcin que cada uno representa se
explican a continuacin:

Actividad: En la medida que los pacientes se recuperan de la experiencia


anestsica, empiezan a mover sus extremidades y su cabeza, usualmente hacia
el lado de la incisin quirrgica, si esta no fue realizada sobre la lnea media. (1)
Algunos de estos movimientos son usualmente involuntarios aunque tienden a

11

volverse voluntarios rpidamente y pronto despus son capaces de moverse al


darle ordenes ( mueva sus piernas", "levante su cabeza", etc.). La eficiencia de la
actividad muscular se mide observando la habilidad del paciente de mover sus
extremidades. Si pueden mover las cuatro extremidades, espontneamente o al
ordenrselo, se da un puntaje de 2. Cuando solo dos o tres (en el caso de un
bloqueo unilateral) extremidades se mueven, el ndice se punta como 1, pero si
no se mueve ninguna extremidad, el puntaje es de 0. La evaluacin de
esta funcin es especialmente til en pacientes que se recuperan de la anestesia
regional. No evaluar la perdida de la sensibilidad sino la funcin motora, requiere
que los pacientes puedan ser capaces de sentarse, voltearse en sus camas,
ponerse de pie y caminar. (3). En este caso la evaluacin de la recuperacin de la
movilidad de las extremidades plvicas se realiz a travs la escala de Bromage
modificada (15): 0= movimiento libre de los miembros inferiores. 1= incapacidad
de levantar los miembros extendidos. 2= Incapacidad para mover las rodillas.
3= Incapacidad de mover los tobillos.

Respiracin: Restaurar el intercambio respiratorio de gases a la normalidad, es


un paso esencial hacia la recuperacin; no es, sin embargo, una funcin fcil de
evaluar sin la utilizacin de aparatos electrnicos como el pulsioximetro o el
anlisis de gases en sangre. Cuando los pacientes respiran profundamente y son
capaces de toser, se da un puntaje de 2, pero si el esfuerzo respiratorio est
limitado (paralizado o superficial) o hay disnea aparente, el puntaje es de 1.
Cuando no hay actividad espontanea evidente, el puntaje es 0. La habilidad de
respirar adecuadamente depende tambin del grado de actividad del paciente en

12

recuperacin. Adems, es importante haber recuperado el reflejo de la tos y la


capacidad de comprender la orden de tomar una inspiracin profunda y toser. (3)

Circulacin: Las alteraciones de la presin arterial se han escogido como la


medida representativa de esta compleja funcin ya que este signo ha sido medido
antes, durante y despus de la anestesia. Cuando la presin arterial sistlica al
llegar a la sala de recuperacin est entre ms o menos 20% del nivel pre
anestsico, se da un puntaje de 2. Si el mismo ndice esta entre 20% a 50% del
mismo control, se da un puntaje de 1. Cuando la presin arterial tiene un rango de
variacin mayor del 50% con respecto a la medida original, el puntaje es de 0. Los
porcentajes de valores de control parecen ser ms tiles que los valores
absolutas. (3)

Conciencia: El estado completamente alerta, demostrado por la capacidad de


obedecer rdenes responder preguntas con claridad, recibe un puntaje de 2. Si
los pacientes se despiertan solo cuando son llamados por su nombre, reciben un
puntaje de 1. La ausencia de respuesta al estmulo auditivo recibe un puntaje de
0. Se prefiere el estmulo auditivo al fsico y adems puede ser repetido cuantas
veces sea necesario. El nivel de consciencia tambin afecta los ndices de
actividad y respiracin. (3)

Oxigenacin: A pesar que en el pasado el nivel de oxigenacin se evaluaba con


el color de la piel (rosado = 2, ictericia o palidez = 1 y cianosis = 0); la necesidad
de una medida ms objetiva se resolvi con la utilizacin generada de la oximetra
de pulso. Cuando los pacientes son capaces de mantener una SPO2 > 92%

13

respirando aire ambiente, su puntaje es 2. Si los pacientes necesitan suplemento


de oxgeno para mantener una saturacin mayor de 90% el puntaje es 1. Si la
saturacin es menor de 90% a pesar de administrar oxgeno, se da un puntaje de
0. (3)

El informe original evalu solo un grupo de 300 pacientes adultos que haban sido
operados de varios procedimientos y anestesiados con varias tcnicas
anestsicas. Estas observaciones preliminares fueron confirmadas por otros, con
variables similares, usualmente con intervalos de 30 minutos despus de su
llegada a la unidad de recuperacin. Eventualmente un grupo ms grande, de
2.670 pacientes, fue estudiado con el PRP original cada 15 minutos por la primera
hora y cada hora de ah en adelante (3).

Es preferible que antes de trasladar a los pacientes del quirfano se haga una
evaluacin, e imprescindible que a la llegada a la unidad de cuidados pos
anestsicos (sala de recuperacin) se haga otras en la que concuerden tanto el
anestesilogo como la enfermera asignada a cuidar ese paciente. De rutina, la
evaluacin se realiza, por lo menos, cada 15 minutos, pero si la condicin del
paciente es grave, podr efectuarse cada 5 minutos y servir como gua de la
mejora o el empeoramiento de la condicin clnica del paciente.
Cuando la valoracin total llega a 9 o 10 puntos, y ha transcurrido el tiempo
indicado de acuerdo con el estado fsico del paciente y del tipo de operacin, se
puede aplicar una puntuacin final como criterio para dar de alta, ya sea a una
sala general, a su domicilio o a una unidad de medicina crtica, o que el paciente

14

permanezca en la sala de recuperacin. Es una etapa de decisin crucial que


puede basarse en la evolucin y permanencia del valor total del esquema. (1)

Limitaciones

Aunque uno quisiera tener un mtodo ideal de evaluacin, se debe reconocer que
el puntaje de PRP, como fue descrito clsicamente (2) no considero la posibilidad
de algunas condiciones clnicas que ameritan la continuacin de la observacin
en la sala de recuperacin o el traslado del paciente a la unidad de cuidado
intensiva. Estas son:

a. Sangrado del sitio de la incisin.


b. Dolor severo incontrolable.
c. Nuseas y vomito persistente.
d. Arritmias cardiacas que no afectan la presin arterial.
Ocasionalmente, una o ms de estas complicaciones pueden presentarse aunque
el paciente tenga un PRP de 10: en estas circunstancias puede ser retenido en la
sala de recuperacin post anestsica hasta que el problema sea resuelto y puede
ser transferido a la unidad de cuidado intensiva si se indica (3).

La anestesia en la paciente obsttrica es una de la ms empleadas en todo el


mundo, lo que implica conocer los aspectos anatmicos y fisiolgicos durante el
embarazo, el trabajo de parto, el parto, y el puerperio normales, as como las
complicaciones previas o las

que se desencadenan y modifican durante el

transcurso del embarazo e incluso despus de la resolucin del mismo. Con el


15

paso del tiempo han surgido inquietudes en diversas esferas con respecto a
grupos de pacientes que por sus condiciones de mayor vulnerabilidad requieren
un monitoreo estricto durante

todo el proceso de

obsttrico. La vigilancia estrecha de

resolucin del evento

estas pacientes es un objetivo que se

persigue en anestesiologa durante el periodo pre anestsico, trans anestsico y


post anestsico. Por ello

subsecuentemente, el esquema original

de

recuperacin post anestsica de Aldrete o sus variedades han sido citados en


miles de estudios. Sin embargo existen escasos reportes sobre el uso de la
modificacin de la escala para su uso en la paciente obsttrica presentada en
el Congreso Europeo de la Sociedad de Anestesia Regional en 2001 y publicada
en 2007. (1)
Se presenta el esquema modificado para la paciente obsttrica el cual promete
evaluar, con mayor detalle la condicin clnica de las pacientes al final de la
anestesia y seguir su recuperacin gradual, obtener informacin, evaluar la
eficiencia de las tcnicas, el cuidado provisto a las pacientes, y la deteccin
temprana de complicaciones.
Con base

en la

escala de Aldrete modificada, se

agregan 7 parmetros a

revisar en el periodo post anestsico, esto con la finalidad de realizar un


anlisis detallado de la paciente obsttrica previo a su egreso a un rea fuera
de recuperacin, donde los cuidados y vigilancia son estrechos, hacia un rea
en piso donde generalmente el monitoreo es menos constante dado al nmero
de pacientes manejados.
Dolor: La escala visual anloga es un instrumento simple, slido, sensible y
reproducible, siendo til para reevaluar el dolor en el mismo paciente en
16

diferentes ocasiones. Su validez para la medicin del dolor experimental ha sido


demostrada en numerosos estudios y su fiabilidad tambin ha sido recientemente
evaluada, encontrndose satisfactoria. En base a la Escala Visual Analgica
(VAS), ideada por Scott Huskinson en 1976 (5). Se engloba con la evaluacin en
3 rangos 0 - 2 ausencia o dolor leve se otorga una puntuacin de 2. De 3 6,
dolor leve a moderado se otorga una puntuacin de 1, y de 7- 10 dolor intenso,
se otorga una puntuacin de 0.

Ingestin oral: La nusea y el vmito postoperatorio (NVPO) son una complicacin


frecuente en la prctica de la anestesiologa. Su prevalencia es del 30% en general,
pero puede incrementarse hasta el 70% en pacientes de alto riesgo. Nausea se define
como una sensacin subjetiva implacentera de urgencia de vomitar. Vmito es la
expulsin forzada refleja del contenido gstrico a travs del esfago y fuera por boca
y/o nariz. El arqueo es fisiolgicamente similar al vmito y describe las contracciones
rtmicas y espasmdicas de los msculos respiratorios y abdominales sin la expulsin
del contenido gstrico (6).

Se estima que la incidencia global de nausea y vmito postoperatorio (NVPO) es entre


25% y 30% sin tratamiento profilctico, considerando todas las edades y tipo de
cirugas; siendo severo y de difcil manejo en el 0.18% del total. Ocurre hasta en el
70% en grupos de alto riesgo. Esta es una causa frecuente de retraso en el egreso
hospitalario y de hospitalizaciones imprevistas (7).

17

Apfel et al disearon una escala de riesgo simplificado con 4 factores nicamente.


Cuando se presentan 0, 1, 2, 3 o 4 factores, el riesgo de NVPO es de 10%, 20%,
40%, 60% y 80% respectivamente. Estos factores son: gnero femenino, no
fumar, historia de NVPO y uso de opioides postoperatorios (8).
En la adaptacin para la paciente obsttrica de la escala de Aldrete se evalan
tres parmetros, no nausea otorgndole 2 puntos, nausea 1 punto y emesis 0 puntos

Gasto urinario: la paciente

embarazada

se

considera por lo regular

deshidratada, hipovolmica y debe recordarse que lo importante es mantener y


preservar la funcin renal. Incluso las hemorragias con pequeas cantidades de
perdida hemtica, que no condicionan una hipotensin marcada, se detectan por
los

mecanismos

de

barorreceptores pues

activan los sistemas efectores

neurohumorales y la retencin de sodio (9).


Se debe mantener la vigilancia de la diuresis por lo que se observan los
siguientes parmetros uresis normal (1-2 ml/kg/h) 2 puntos, incontinencia

retencin (que en este caso se sustituyo por la cuantificacin < a 1 ml/kg/h


considerndose oliguria) 1 punto,

no puede orinar 0 puntos (considerndose

anuria <0.5ml.

Sangrado vaginal: El flujo sanguneo al final de la gestacin alcanza valores de


600 a 800 ml/ min, a travs de una amplia red anastomtica formada por un
componente artico, uno ilaco y uno femoral, lo que establece condiciones
anatmicas capaces de dar origen a hemorragias exanguinantes que requieren

18

una amplia disponibilidad de recursos y adiestramiento multidisciplinario para su


tratamiento (16). La hemorragia postparto (HPP) se define comnmente como una
prdida de sangre de 500 ml o ms dentro de las 24 horas despus del
nacimiento, mientras que la HPP grave se define como una prdida de sangre
1000 ml o ms en el mismo plazo. PPH afecta aproximadamente al 2% de todos
los las mujeres se asocia no slo con casi un cuarto de todas las muertes
maternas a nivel mundial, pero tambin es la principal causa de mortalidad
materna en la mayora los pases de bajos ingresos. PPH es un importante
contribuyente a la morbilidad materna severa y la discapacidad a largo plazo, as
como a una serie de otras condiciones maternas graves generalmente asociado a
una mayor prdida de sangre considerable, incluyendo shock y disfuncin
orgnica (10).

Se consideraron los

siguientes parmetros cero o normal 2

puntos, moderado 1, abundante 0.

Tono uterino: La atona uterina Es la causa ms frecuente, siendo responsable


del 80-90% de las HPP. Factores de riesgo: sobre distensin uterina (por
gestacin mltiple, hidramnios o feto macrosmico), agotamiento muscular (por
parto excesivamente prolongado, rpido y/o gran multiparidad), corioamnionitis
(fiebre, RPM prolongada). Conviene recordar la premisa: Un tero vaco y
contrado no sangra (11). Aunque la mayora de las mujeres que presentan HPP
no tienen factores de riesgo clnicos o histricos identificables, gran multiparidad y
la gestacin mltiple se asocian con un mayor riesgo de sangrado despus del
parto. PPH puede ser agravada por anemia preexistente y, en tal casos, la

19

prdida de un volumen ms pequeo de la sangre pueden an resultar en


secuelas clnicas adversas (10).
Se observaran los siguientes parmetros: Contrado 2 puntos, medianamente
contrado 1 punto, flcido 0 puntos.

Fondo uterino: Se define como la distancia en centmetros (cm), entre la parte


media del fondo uterino y la snfisis del pubis. El 20% del gasto cardiaco perfunde
el tero gravdico de trmino equivalente a 600 ml de sangre por minuto. Por esto,
la contraccin del tero (ligaduras vivas de Pinard), es el mecanismo primario
para el control de la hemostasia. La falla en este proceso genera una hemorragia
activa desde la cavidad uterina. La hemostasia uterina por retractilidad y
contractilidad el globo de seguridad de Pinard es un ndice de buena hemostasia
de la brecha placentaria por las ligaduras vivientes. Su formacin y permanencia
se comprueban por medio de la palpacin, al percibir al tero a nivel o un poco
por debajo del ombligo, con lmites bien definidos y una consistencia firme y
elstica (que corresponde a la retraccin unida a la tonicidad muscular), que
cambia

peridicamente

hasta

ponerse

leosa

cuando

sobrevienen

las

contracciones. Tras la salida de la placenta, el fondo uterino queda a mitad de


distancia snfisis-ombligo. Tras la vigilancia de 2 horas en la sala de recuperacin,
se otorgara el alta. Se observaran los siguientes parmetros: Abajo del ombligo 2
puntos, al ombligo 1 punto por arriba del ombligo 0 puntos (12).
Apsito: El apsito absorbente o compresa es una tela es una tela fina o gasa
que, doblada varias veces para formar una tira, se emplea para contener
20

hemorragias, o para absorber lquidos

corporales

en este caso loquios

sanguneos. En los loquios corresponde estudiar la duracin del derrame, su


cantidad y significacin clnica, no debern superar 500ml en las primeras 24
horas. Se observaran los siguientes parmetros: Seco y limpio 2 puntos,
sangrado moderado 1 punto, sangrado abundante 0 puntos.

21

MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio observacional, prospectivo, longitudinal y analtico. En el
cual se analizaron 96 pacientes obsttricas con indicacin de resolucin
quirrgica

por

va

abdominal

bajo

procedimiento

anestsico (regional o

general) en la Unidad Mdica de Alta Especialidad 189 Hospital de


Especialidades No. 14 atendidas durante el periodo de septiembre a diciembre
de 2013. El estudio fue realizado previa autorizacin por el comit de tica e
investigacin de dicha unidad.
Se incluyeron pacientes estado grvido, cuyo estado fsico pertenece a

la

clasificacin ASA I, II y III las cuales presentaban indicacin de resolucin va


abdominal en procedimientos

electivos y de

urgencia. A las cuales se les

administro anestesia. Previa valoracin pre anestsica, firma de consentimiento


informado para
accesos

la

realizacin de

procedimiento anestsico, verificacin de

venosos perifricos, todas las pacientes se recibieron profilaxis

farmacolgica con metoclopramida 10mg IV y ranitidina 50mg IV, monitorizacin


continua no invasiva, precarga hdrica con solucin cristaloide 10ml/kg de peso,
se administra anestesia regional incluyendo bloqueo peridural o subaracnoideo,
exceptuando 1 caso con indicacin de anestesia general, y de acuerdo a la
evaluacin integral de cada paciente. A las cuales al concluir el evento
quirrgico se les traslado a la unidad de recuperacin post anestsica donde
se aplic la escala de valoracin de Aldrete modificada por mdico residente
cegado al objetivo

del

estudio se tomaron como tiempos transcurridos

representativos a valorar 0, 30, 60,90 y se agreg una medicin a los 120 minutos

22

egresndose con una puntuacin de 10, verificando el momento en el que de


acuerdo a cada

clasificacin se poda emitir alta a piso y manteniendo a la

paciente en dicha unidad hasta que pudiese emitirse el alta por ambas escalas.
Se aplic la escala de valoracin modificada para la paciente obsttrica por
el mdico residente encargado del proyecto, evaluando con especial nfasis los
tems donde se seala las complicaciones ms comunes como nausea y vomito
postoperatorios, dolor, y datos de hemorragia egresndose al obtener una
puntuacin mnima de 22.
Los resultados se expresaron en frecuencias y porcentajes para variables
cualitativas y promedios y desviacin estndar para variables cuantitativas. La
comparacin del tiempo de alta se realiz por conteo de los tiempos en cada
escala.

23

RESULTADOS
Mediante el anlisis estadstico descriptivo efectuado en paquete estadstico
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), se estudiaaron 96 pacientes
del sexo femenino, con una edad entre los 15 y 43 aos, con una media de 25.53
aos. (Fig. 1)
El estado fsico de las pacientes segn la Asociacin Americana de
Anestesiologa (ASA) fue 2 en 84 pacientes (86.6%) y 3 en 12 pacientes (13.4%),
en procedimientos tanto electivos como urgentes. (Fig.2)
De acuerdo a el nmero de

gesta que cursaban 34 pacientes (35.4%) se

encontraban en la gestacin nmero 2,

30 pacientes

(31.3%) en gestacin

nmero 1 y 24 pacientes (25%) se encontraban en gestacin nmero 3.


La media de la edad gestacional fue 39.52, oscilando entre las 33 y 42 semanas
de gestacin. En 47 de las gestaciones (49%) la interrupcin fue en la semana
40, en 11 gestaciones (11.5%) la interrupcin fue por debajo de la semana 37.
(Fig. 3)
Entre los diagnsticos con indicacin de resolucin quirrgica del embarazo se
encontr con mayor frecuencia falta de progresin del trabajo de parto con un
22.7%, ruptura prematura de membranas 11.3%, presentacin plvica 10.3% e
hipertensin gestacional 7.2%.
El tipo de anestesia administrada fue el bloqueo peridural en 57 pacientes
representando un 58.8%, bloqueo subaracnoideo 38 pacientes representando un
39.2%. Solo se realiz un procedimiento bajo anestesia general. (Fig. 4)
24

La presencia de hemorragia con sangrados mayores a lo habitual se present en


3 pacientes representando el 3.1% (Fig.5). En las 3 pacientes se encontr un
tero medianamente contrado, fondo uterino al ombligo, sangrado transvaginal
moderado que a su ingreso a la unidad de recuperacin post anestsica tienen
una puntuacin de 9 por Aldrete modificada para
progresando a

la saturacin de oxgeno

10 a los 30 minutos en una paciente y 90 minutos en las 2

restantes, y la puntuacin de 18 a su ingreso a la unidad por Aldrete modificada


para la paciente obsttrica progresando a

22 a los 120 minutos durante su

estancia en recuperacin, con estabilidad hemodinmica,

respondiendo a la

reposicin de lquidos y al uso de oxitcicos y tero tnicos. Solo un caso amerito


revisin de la cavidad uterina por retencin de restos placentarios. Comparando
los criterios de la escala de Aldrete modificada para la saturacin de oxgeno, la
escala modificada para la paciente obsttrica preciso de un tiempo ms largo
para emitir el alta. (Tabla1)
La presencia de nausea y vomito postoperatorio represento el 2.1% con 2
pacientes. En ambas pacientes por

escala

saturacin de oxigeno recibiran el

alta

de Aldrete

modificada

para la

a los 60 minutos, y por

Aldrete

modificada para la paciente obsttrica a los 120 minutos . (Fig.6)


Tabla 1. Se aplicaron ambas escalas simultneamente a la poblacin estudiada
encontrando que la clasificacin de Aldrete modificada para incluir la saturacin
de oxgeno otorgo el alta a 35 pacientes (36.4%) a los 60 minutos, a 30 pacientes
(31.2%) a los 30 minutos, a 21 pacientes (21.8%) a los 90 minutos, 6 pacientes
(6.2%) a los 0 minutos y 4 pacientes (4.1%) a los 120 minutos comparado a la

25

clasificacin de Aldrete modificada para la paciente obsttrica otorgo el alta a 42


pacientes (43.8%) a los 60 minutos, en 35 pacientes (36.5%) a los 90 minutos, 10
pacientes (10.4%) a los 120 minutos y 9 pacientes (9.4%) a los 30 minutos.
Encontramos una coincidencia en el momento del alta con ambas escalas en
45 de las 96 pacientes

representando

un 46.87%. Una discrepancia en los

tiempos de alta en 46 pacientes es menor el tiempo de estancia por Aldrete


modificada.
Por la escala de Aldrete modificada para la saturacin de oxigeno antes de
60 minutos estaran dados de alta 28 pacientes y por Aldrete modificada para
la paciente obsttrica debieron haber permanecido en recuperacin.
Por la escala de Aldrete modificada para la saturacin de oxigeno despus
de 90 minutos estaran dados de alta 17 pacientes y por Aldrete modificada para
la paciente obsttrica debieron haber permanecido en recuperacin.
Por la escala de Aldrete modificada para la saturacin de oxigeno despus
de 120 minutos 4 pacientes permanecan en recuperacin.
El dolor postoperatorio durante el periodo de evaluacin de acuerdo a la escala
visual anloga estuvo ausente o era leve en el 100% de los casos. Recibieron
antiinflamatorios no esteroideos durante el transoperatorio.

26

TABLAS
TABLA 1.

TIEMPO DE ALTA ALDRETE OBSTETRICA

TABLA DE CONTINGENCIA TIEMPO DE ALTA OBSTETRICA * ALDRETE MODIFICADA


TIEMPO DE ALTA ESCALA MODIFICADA

30

60

90

120

TOTAL

30

60

90

120

Total

66.7%

16.7%

0.0%

0.0%

0.0%

9.4%

22

18

42

33.3%

73.3%

51.4%

0.0%

0.0%

43.8%

14

18

35

0.0%

10.0%

40.0%

85.7%

0.0%

36.5%

10

0.0%

0.0%

8.6%

14.3%

100.0%

10.4%

30

35

21

96

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

27

DISCUSIN
En el presente estudio se analiz un grupo de 96 pacientes obsttricas a las
cuales la

resolucin del mismo se realiz por va

comparativo de ambas

abdominal realizamos un

escalas para observar deteccin temprana de

complicaciones y el tiempo estimado en que se otorg el alta de la sala de


recuperacin.
La recuperacin post anestsica es una etapa de decisin crucial y el desarrollo
de un esquema destinado a evaluar la condicin fsica de los pacientes que se
recuperan de la experiencia anestsica-quirrgica. Desde que se introdujo en
1970 (2) por el Dr. Aldrete y el Dr. Kroulik esta evaluacin se ha extendido, y ha
sido inmediatamente aceptada en el sistema de monitorizacin post anestsica, el
que puede basarse en la evolucin y permanencia del valor total del esquema.
Subsecuentemente, el esquema original o sus variedades comprobaron su
flexibilidad cuando fue necesario modificarlo. En el caso de la

valoracin de

Aldrete modificada para la paciente obsttrica, se llevaron a cabo estudios


preliminares que demostraron, por lo menos en 300 pacientes, la veracidad y
eficacia de los puntajes en relacin con la condicin clnica de los pacientes (1).
En nuestro estudio realizamos un comparativo entre ambas escalas buscando la
eficiencia para detectar tempranamente las complicaciones observables durante
el postquirrgico inmediato de la paciente obsttrica.

Dado que en la mayora

de las mujeres que desarrollan hemorragia obsttrica no hay factores


identificables, todas deben ser consideradas como en riesgo por lo cual es
esencial una vigilancia continua. El reconocimiento temprano, la evaluacin
28

sistemtica y la resucitacin precoz seran los pilares fundamentales para evitar


un sangrado obsttrico masivo (16). En el grupo de estudio se presentaron dos
complicaciones con mayor significancia clnica una de ellas la hemorragia post
cesrea en 3 pacientes a las cuales se

les

mantuvo en estrecha vigilancia

durante 120 minutos de acuerdo a las guas de prctica clnica. Periodo en el cual
se detectaron dichas complicaciones.
La presencia de hemorragia con sangrados mayores a lo habitual se present en
3 pacientes representando el 3.1%. En 2 de los casos se encontr un tero
medianamente contrado encontrndose durante su estancia en recuperacin
con estabilidad hemodinmica. Esto represento un retraso en el egreso
comparado con la escala de Aldrete modificada para incluir la saturacin de
oxgeno, sin embargo la escala

de

obsttrica demostr ser un esquema

Aldrete modificada para la


de

valoracin aplicable

paciente
un grupo

vulnerable que representa una herramienta sistematizada eficaz e integral, para la


deteccin temprana de complicaciones.
Con esta

escala

se

permite

obtener datos clnicos

tempranos, para

la

intervencin oportuna de la paciente potencialmente complicada, disminuyendo


as la morbimortalidad materna.
Hasta la fecha la escala de Aldrete modificada para la paciente obsttrica no
ha

tenido la aceptacin que

goza

mundialmente la

escala

de

Aldrete

modificada para la saturacin de oxigeno puesto que es poco conocida, y


citando una charla con el Autor, tal vez no sea tan popular porque requiere
invertir un tiempo mayor para aplicarla aunque este tiempo no es significativo.

29

CONCLUSIONES
En comparacin con los criterios modificados de Aldrete, el uso de los criterios
modificados para la paciente obsttrica precis un tiempo significativamente ms
largo hasta alcanzar el tiempo de alta.
Sin embargo permiti la vigilancia estrecha y documentada que

llevo

la

deteccin y manejo oportuno de complicaciones contribuyendo as a disminuir


la morbilidad y mortalidad materna.

30

TABLAS Y GRFICOS

EDAD
43

45.00
40.00
35.00
30.00

25.53

25.00

25.00
20.00

EDAD

15

15.00
6.161

10.00
5.00
0.00
EDAD

Media
25.53

Mediana
25.00

Desv. tp.
6.161

Mnimo
15

Mximo
43

Figura 1. Datos obtenidos de la hoja de recoleccin de datos. La edad de las


pacientes del grupo de estudio 25.5 6.1 aos

CLASIFICACIN DE ASA
II

100

86.6

84

50

III

12

12.4

Frecuencia

Porcentaje

II

Frecuencia
84

Porcentaje
86.6

III

12

12.4

Figura 1. Datos obtenidos de la hoja de recoleccin de datos.


31

SEMANAS DE GESTACIN
PORCENTAJES
48.5

50.0
40.0
30.0

18.6

20.0
10.0

1.0

4.1

1.0

5.2

7.2

10.3
3.1

0.0
33

PORCENTAJES

35
33
1.0

36
35
4.1

37

38

39

40

41

36
1.0

37
5.2

38
7.2

39
10.3

40
48.5

42
41
18.6

42
3.1

Figura 3. Datos obtenidos de la hoja de recoleccin de datos.

TIPO DE ANESTESIA
Frecuencia
60
50
40
30
20
10
0

57

Porcentaje
58.8
38

1
AGB

39.2

1.0
BPD

BSA

Frecuencia

AGB
1

BPD
57

BSA
38

Porcentaje

1.0

58.8

39.2

Figura 4. Datos obtenidos de la hoja de recoleccin de datos


32

HEMORRAGIA POST CESAREA


100

93

95.9

80
60
40
3

20

3.1

0
Frecuencia

NO
SI

Porcentaje

Frecuencia
93

Porcentaje
95.9

3.1
NO

SI

Figura 5. Datos obtenidos de la hoja de recoleccin de datos

NAUSEA Y VOMITO POSTOPERATORIO


NO
100

94

SI
96.9

80
60
40
20

2.1

0
Frecuencia

NO
SI

Porcentaje

Frecuencia
94

Porcentaje
96.9

2.1

Figura 6. Datos obtenidos de la hoja de recoleccin de datos

33

TIEMPO DE ALTA
45
40
35
30
%

25

ALDRETE MODIFICADA ALTA

20

ALDRETE OBSTETRICA ALTA

15
10
5
0
0

30

60

90

120

Figura 7. Datos obtenidos del comparativo entre las dos escalas donde se
observa que

la escala de Aldrete Obsttrica

represento un tiempo

significativamente mayor para emitir el alta.

34

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Aldrete en ciruga ambulatoria, obsttrica, peditrica y oncolgica. RAA.
Vol.65 N 3 JulSept 2007
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Anestsica. Rev. Col. Anest. 1996; 24: 3: 305-312
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35

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13. Organizacin Panamericana de la Salud, Salud en las Amricas 2007,
Volumen I Regional, Publicacin Cientfica y Tcnica No. 622, 2007, pg.
152. Disponible en: http://www.paho.org/hia/ vol1regionalcap2.html.
14. Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, para la prctica de la
anestesiologa. ARTCULO ESPECIAL. Rev Mex Anest Vol. 35. No. 2 AbrilJunio 2012.pp 140-152
15. Imbelloni LE; Goveia MA.; Carneiro AF, Grigorio R. Disminucin de la
concentracin de la levobupivacana en exceso enantiomrico (S75: R25)
para 0,4% hiperbrica que proporciona raquianestesia unilateral: estudio
con diferentes volmenes. Rev. Bras. Anestesiol. [online]. 2012, vol.62, n.5,
pp. 659-664. ISSN 0034-7094.
16. Debonis A. Sangrado en obstetricia. Revisin.Suplemento, Vol. 16: 2124.Ao 2012

36

ANEXOS

TABLA 1. CLASIFICACIN DEL ESTADO FISICO DE LA ASA

Categora

Estado de Salud

ASA

Preoperatorio

ASA 1

Paciente sano normal

Comentarios , Ejemplos

Ausencia de alteracin orgnica, fisiolgica, o psiquitrica; excluye


a los muy jvenes y muy viejos; sanos con buena tolerancia al
ejercicio

Pacientes con
ASA 2

enfermedad sistmica
leve

Sin limitaciones funcionales, tiene una enfermedad bien controlada


de un sistema corporal, hipertensin o diabetes controlada sin
efectos sistmicos, tabaquismo sin enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC), obesidad leve, embarazo
Alguna limitacin funcional, tiene una enfermedad controlada de
ms de un sistema corporal o de un sistema mayor; no hay peligro

ASA 3

Pacientes con

inmediato de muerte; insuficiencia cardaca congestiva controlada

enfermedad sistmica

(ICC), angina de pecho estable, infarto de miocardio antiguo,

severa

hipertensin arterial pobremente controlada, obesidad mrbida,


insuficiencia renal crnica; enfermedad broncoespstica con
sntomas intermitentes

ASA 4

ASA 5

Pacientes con

Presenta al menos una enfermedad severa que est pobremente

enfermedad sistmica

controlada o en etapa terminal; posible riesgo de muerte; angina

severa que amenaza en

inestable, EPOC sintomtica, ICC sintomtica, insuficiencia

forma constante la vida

hepatorrenal

Pacientes moribundos

No se espera que sobreviva ms de 24 horas sin ciruga; riesgo

que no se espera que

inminente de muerte; fallo multiorgnico, sndrome de sepsis con

sobrevivan sin la

inestabilidad hemodinmica, hipotermia, y coagulopata pobremente

operacin

controlada

Paciente con muerte


cerebral declarada, y los
ASA 6

rganos estn siendo


removidos para
donacin

37

TABLA 2. ESCALA DE VALORACIN DE ALDRETE MODIFICADA PARA


INCLUIR LA SATURACIN DE OXGENO

38

TABLA 3. ESCALA DE VALORACIN DE ALDRETE MODIFICADA PARA


PACIENTES OBSTETRICAS

(4)
39

Hoja de recoleccin de datos


Fecha: ________________________
Nombre: __________________________________________________________
Afiliacin: _______________________ Edad: _____________ ASA: __________
Diagnstico: _______________________________________________________
Tipo de Anestesia Empleada: _________________________________________

Observaciones:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_______________________________________________________________

40

Hoja de recoleccin de datos


Fecha: ________________________
Nombre: __________________________________________________________
Afiliacin: ______________________ Edad: _____________ ASA: __________
Diagnstico: _______________________________________________________
Tipo de Anestesia Empleada: __________

41

AGRADECIMIENTOS
A Dios por permitirme el don de la vida y mostrarme a cada instante que me ama,
llevndome de la mano por el sendero que debo seguir.
A mi madre por acompaarme a cada instante de mi vida, por darme su amor, su
apoyo incondicional y ser mi fuerza.
A mi padre por su apoyo y ensearme que todo se logra a base de esfuerzo.
A mi hermano por su cario y acompaarme siempre a cada paso.
A ta Lolis por su apoyo en los momentos difciles.
A mis maestros por el regalo del don ms preciado: el conocimiento.
A la familia y amigos que han estado presentes a lo largo del camino e hicieron la
diferencia.

42