FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

E.A.P. DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

CASO CLÍNICO DIABETES MELLITUS

DOCENTE: ENRIQUE JUAREZ MOREYRA

SECCIÓN: FB9M1
CURSO: FARMACIA CLÍNICA
CICLO: IX
GRUPO: 3
INTEGRANTES:

 AVENDAÑO AUQUI, RAYDA

 ESCALANTE CCOILLO, MIGUEL

 QUISPE RODAS, LUZ XIMENA

 RAMOS PARIHUAMAN, NILDA

2020-II
 Nombre del caso clínico: “Caso clínico de seguimiento farmacoterapéutico:
Detección de pérdida de peso en paciente tratado con gliptinas.”
Caso clínico (resumen):

Paciente varón de 63 años de edad, con HTA, DM2, hipercolesterolemia y NORMOPESO.

Utiliza la siguiente medicación para sus problemas de salud: Enalapril 10 mg, Metformina
850 mg, Simvastatina 10 mg, y Ácido Acetilsalicílico 100 mg. En enero de 2014, le añaden
un nuevo antidiabético, Sitagliptina 50 mg, para mejorar el control metabólico y bajar la
hemoglobina glicosilada.

Participa del servicio de seguimiento farmacoterapéutico y en la visita a la farmacia de

febrero de 2014 se observa una bajada de peso, a pesar de continuar con los mismos
hábitos alimentarios.

En marzo de 2014 se vuelve a identificar una nueva pérdida de peso, por lo que se decide
derivar al médico de atención primaria, ya que la pérdida de peso está descrita como una
reacción adversa (poco frecuente) de la sitagliptina. El médico decide cambiar sitagliptina 50
mg por Vildagliptina 50 mg.

En abril de 2014 se observa que el paciente ha vuelto a perder peso, aunque menos
cantidad que con Sitagliptina.

En mayo de 2014 también vuelve a perder una pequeña cantidad de peso, por lo que se
deriva al médico de atención primaria. El médico retira el medicamento al paciente,
volviendo a la medicación inicial, en la que sólo utilizaba Metformina, aumentando la dosis
de ésta, obteniéndose a partir de ahí un control metabólico adecuado, y una estabilización
del peso del paciente, en las visitas de seguimiento posteriores.

Datos Antecedentes Mórbidos Signos y Exámenes de Laboratorio

generales
Síntomas

Sexo: masculino ● HTA (Controlada) ● Baja de peso ● No presenta

● Diabetes tipo 2
Edad: 63 años ● Hipercolesterolemia SIGNOS VITALES:

● No Contributivo
 Anamnesis farmacológica

Medicamentos antes Medicamentos Actual

Enalapril 10 mg Metformina 850 mg

Metformina 850 mg

Simvastatina 10 mg

Ácido acetilsalicílico 100 mg

Sitagliptina 50 mg

Vildagliptina 50 mg

Clasificación de PRM según Minnesota

Indicación Medicamento Dosificación Resultados

Dosis Frec Vía Dur

c/24h VO ... Efectivo/

Tratamiento de Enalapril 10 mg
seguro
la hipertensión.

... VO Actualidad Efectivo/

Tratamiento de Metformina 850 850 mg
seguro
la diabetes mg
mellitus tipo 2

... VO ... Efectivo/

Tratamiento de Simvastatina 10 mg
seguro
la 10 mg
hipercolesterole
mia primaria o
 dislipidemia
mixta

... VO ... Efectivo/

Profilaxis Ácido 100 mg
seguro
secundaria de Acetilsalicílico
infarto de
miocardio.

... VO 1 Mes Efectivo/ no

Tratamiento de Sitagliptina 50 mg
seguro
la diabetes
mellitus tipo 2

... VO 1 Mes Efectivo/ no

Tratamiento de Vildagliptina 50 mg
seguro
la diabetes
mellitus tipo 2

Desarrollo de un plan de seguimiento farmacoterapéutico

Tipo de PRM Descripción Prioridad

SEGURIDAD Paciente hombre de 63 años de ALTA

edad, diabético presenta pérdida de
Reacción adversa al
medicamento
peso, después del consumo de
gliptinas; habiendo sido tratado con
• Efecto indeseable sitagliptina 50 mg y posteriormente
vildagliptina 50 mg.

Lista de PRM

PRM: Seguridad- Reacción adversa al medicamento- Efecto indeseable.

 Baja de peso no deseada

O No presenta.

A DEL PACIENTE: Paciente hombre de 63 años de edad, diabético presenta

pérdida de peso, después del consumo de gliptinas; habiendo sido tratado
con sitagliptina 50 mg y posteriormente vildagliptina 50 mg.

DEL MEDICAMENTO:

1. ´”En un análisis conjunto en > 2.000 pacientes con diabetes mellitus tipo 2
con el tratamiento de vildagliptina se evalúan cambios en la presión arterial y
los lípidos en ayunas. Los resultados en los pacientes que recibieron 50 mg de
vildagliptina una vez al día o dos veces al día en ayunas mostraron una
modesta pérdida de peso” (Pubmed)
2. “En una revisión sistemática sobre la Efectividad de SITAGLIPTINA en
comparación con sulfonilureas para la diabetes mellitus tipo 2. Se concluye que
los usuarios de sitagliptina experimentaron una pérdida de peso modesta en
comparación con la ganancia con sulfonilureas; sin embargo, esta diferencia
fue de alrededor de 2 kg, lo que puede no tener una importancia clínica
importante para la mayoría de las personas”. (Pubmed)
3. “Methods: This 12 weeks open label observational study...in which newly
diagnosed type 2 diabetic patients (n=78) with poor glycaemic control (HbA1c
>7.2%) were selected. The patient received sitagliptin 50 mg twice daily for 12
weeks. Results: After 12 weeks treatment with sitagliptin, there was a
significant reduction in the value of HbA1c from 8.184%±0.467 at baseline to
7.0200%±0.459 at 12 weeks (p<0.05). Body weight also decreased significantly
from 80.21kg±7.156 at baseline to 71.74 kg±6.567 at 12 weeks (p<0.05).”
(Pubmed)

“Métodos: Este estudio observacional abierto de 12 semanas ... en el que se

seleccionaron pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticados (n = 78) con
un control glucémico deficiente (HbA1c> 7,2%). El paciente recibió 50 mg de
sitagliptina dos veces al día durante 12 semanas. Resultados: Después de 12
semanas de tratamiento con sitagliptina, hubo una reducción significativa en el
valor de HbA1c de 8.184% ± 0.467 al inicio del estudio a 7.0200% ± 0.459 a las
12 semanas (p <0.05). El peso corporal también disminuyó significativamente
de 80,21 kg ± 7,156 al inicio del estudio a 71,74 kg ± 6,567 a las 12 semanas
(p <0,05) ”. (Pubmed)
 4. “No tome sitagliptina/metformina si tiene diabetes no controlada con, por
ejemplo, hiperglucemia grave (glucosa alta en sangre), náuseas, vómitos,
diarrea, pérdida rápida de peso” (CIMA)
5. “Respecto al efecto del tratamiento con combinación fija
vildagliptina/metformina o sitagliptina/metformina sobre las variables
antropométricas, ambos tratamientos indujeron una disminución significativa en
el IMC y PA.” (SCIELO)
6. “El efecto de los inhibidores de la DPP4 sobre el peso y/o composición corporal
ha sido demostrado ser neutral, aunque en el estudio de Naucky cols. se
demuestra que el tratamiento con sitagliptina reduce significativamente tanto el
peso corporal como el PA, lo cual sugiere que al menos, parte del efecto
reductor de peso podría atribuirse a una reducción de la grasa visceral”
(SCIELO)
7. “En este estudio, la adición de sitagliptina en comparación con glipizida
proporcionó una eficacia similar en la disminución de la HbA 1c durante 52
semanas en pacientes en tratamiento continuo con metformina. En general, la
sitagliptina se tolera bien, con un menor riesgo de hipoglucemia en
comparación con glipizida y con pérdida de peso en comparación con el
aumento de peso con glipizida” (PUBMED)
8. “En un ensayo clínico de 2 años de duración, vildagliptina (50 mg dos veces al
día) se comparó con glimepirida (hasta 6 mg/día – dosis media al cabo de 2
años: 4,6 mg) en pacientes tratados con metformina (dosis media diaria: 1894
mg). Después de 1 año,... el cambio en el peso corporal fue de -0,2 kg con
vildagliptina versus +1,6 kg con glimepirida...los cambios en el peso corporal y
las diferencias hipoglicémicas se mantuvieron”. (Imedi.es)
9. “In a 52-week trial of weekly dulaglutide (0.75 or 1.5 mg weekly) versus
sitagliptin in 1098 patients with type 2 diabetes inadequately controlled with
metformin...The mean change in body weight was significantly better with
dulaglutide (-2.6 and -3 kg versus -1.53 kg with sitagliptin).”

“En un ensayo de 52 semanas con dulaglutida semanal (0,75 o 1,5 mg a la

semana) versus sitagliptina en 1098 pacientes con diabetes tipo 2 no
controlada adecuadamente con metformina ... El cambio medio en el peso
corporal fue significativamente mejor con dulaglutida (-2,6 y -3 kg frente a -1,53
kg con sitagliptina) ". (UpToDate)

MECANISMO DE LA RAM : No conocido.

P Plan Farmacológico:

1. Suspender el uso de sitagliptina de 50 mg y vildagliptina de 50 mg.

2. Continuar uso de metformina, teniendo en cuenta que la dosis máxima recomendada
es de 3 g al día, dividiendo la dosis en 3 tomas (CIMA)
2.1. “Hay razonables evidencias para recomendar el uso de la metformina en
monoterapia inicial en pacientes diabéticos...Por su eficacia hipoglucemiante,
bajo coste y perfil de seguridad, esta recomendación puede extenderse
 también a los pacientes con normopeso.”(ELSEVIER)
3. Realizar un seguimiento farmacoterapéutico, debido a que puede presentarse una
interacción entre enalapril y metformina, aumentando la toxicidad de la segunda,
por lo que la reacción del paciente debe ser monitoreada.
3.1. “Similarly, enalapril and metformin are known to interact with each other and
can lead to lactic acidosis, an interaction of the delayed type.”

“De forma similar, se sabe que enalapril y metformina interactúan entre sí y

pueden conducir a acidosis láctica, una interacción del tipo tardía.”(PUBMED)

3.2. “The most common DDI observed was between metformin and enalapril. “
(PUBMED)

“La IFF más común observada fue entre metformina y enalapril. "(PUBMED)

3.3. “Monitor patient response to metformin extra closely if patients are using these
drugs concurrently, particularly if patients have other risk factors for
hypoglycemia or lactic acidosis. The degree to which ACE inhibitors contribute
to an increased risk is unclear, but closer monitoring is likely prudent when
possible.”

“Monitoree la respuesta del paciente a la metformina con más atención si los

pacientes están usando estos medicamentos al mismo tiempo, particularmente
si los pacientes tienen otros factores de riesgo de hipoglucemia o acidosis
láctica. No está claro hasta qué punto los inhibidores de la ECA contribuyen a
un mayor riesgo, pero es probable que sea prudente realizar un seguimiento
más estrecho cuando sea posible.” (UPTODATE)

3.4. “It is highlighted that the most frequent potential DI was between Enalapril and
Metformin, the outcome of which is an increased risk of the occurrence of
hypoglycemia, with the potential to decompensate the metabolism. Very low
levels of glucose and cardiovascular complications in the body can trigger
problems related to the cardiovascular system and central nervous system,
such as: risk of acute myocardial infarction, strokes and syncope vagal vessel.

In addition to these effects, DI between Enalapril and Metformin may cause

reduced strength, decreased walking time and changes in body balance, such
as dizziness and consequently falls.. The study by Marcum et al found that falls
were a result of negative events involving angiotensin converting enzyme
(ACE) inhibitors”

“Se destaca que la IM potencial más frecuente fue entre Enalapril y

Metformina, cuyo resultado es un mayor riesgo de hipoglucemia, con potencial
de descompensación... Niveles muy bajos de glucosa y complicaciones
cardiovasculares en el organismo pueden desencadenar problemas CVS y del
SNCl, como: riesgo de infarto agudo de miocardio, ictus y síncope del vaso
vagal. También disminución de la fuerza, del tiempo de caminata y cambios en
el equilibrio corporal, como mareos y caídas. El estudio de Marcum et al.23
encontró que las caídas eran el resultado de eventos negativos relacionados
con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Además
de provocar una posible fragilidad física, las caídas están relacionadas con
problemas psicológicos, como la depresión y el aislamiento. Se sugiere, por
 tanto, que estos pueden funcionar como un evento desencadenante,
precipitando el ciclo de fragilidad. Además, cuando ocurre en un cuerpo ya
frágil, la iatrogénesis desencadenada puede correlacionarse con la fragilidad,
como causa y efecto, que puede evitarse con un adecuado manejo del uso de
los medicamentos en cuestión.” (SCIELO)

Plan no farmacológico:

1. “Todas las personas con factores de riesgo, diagnosticadas con DM-2 deben recibir
consulta nutricional por un profesional...Una dieta adecuada para personas con
diabetes es aquella que considera:
A. Ser fraccionada para mejorar la adherencia a la dieta, reduciendo los picos
glucémicos postprandiales...dependiendo del tratamiento médico: Desayuno.
Refrigerio a media mañana. Almuerzo.Refrigerio media tarde.Cena.
B. La ingesta diaria de calorías de acuerdo al peso de la persona y su actividad física.
C. La ingesta de grasas debe estar entre el 20% al 35% de la energía diaria
consumida. Las grasas saturadas si presentase enfermedad coronaria debe ser menor
al 7% del VCT.
D. La ingesta de grasas monoinsaturadas hasta el 20% del VCT, las poliinsaturadas
hasta el 10% del VCT y las trans debe ser mínima o nula.
E. La ingesta de proteínas debe estar entre el 15% al 20% de la ingesta calórica diaria
correspondiendo entre 1 a 1,5 gramos por kilo de peso corporal como en la población
general.
F. La ingesta de carbohidratos debe ser entre el 45% al 55% del VCT.
G. Los carbohidratos con bajo índice glicémico brindan una ventaja adicional en el
control de la hemoglobina glicosilada. Consumir carbohidratos complejos.
H. Se recomienda el consumo moderado de edulcorantes aprobados (sacarina,
aspartame, acesulfame K, sucralosa y stevia)
I.La ingesta de fibra entre 25 a 50 gramos por día o 15 a 25 gramos por 1000 kcal
consumidas.
J. No se recomienda el suplemento de antioxidantes (vitamina C, vitamina E y
caroteno) porque no son beneficiosos y existe la preocupación de su seguridad a largo
plazo.
L. El consumo de alcohol no debe exceder de 15 gramos al día en mujeres (1 trago) ni
de 30 gramos en hombres (2 tragos). Las bebidas alcohólicas tienen un alto contenido
calórico por lo que afectan el peso corporal.
L. Preferir el consumo de pescado o carnes blancas y carnes rojas con moderación
preferiblemente carnes magras. Consumir lácteos y derivados bajos en grasa y azúcar.
Evitar el consumo de azúcar y productos azucarados. Consumir frutas y verduras al
menos cinco porciones al día. Evitar el consumo de alimentos procesados y
ultraprocesados con altos contenidos de carbohidratos, grasas y sal. Reducir el
consumo de sal.
M. La actividad física recomendada debe ser progresiva, supervisada y de manera
individual por personal médico calificado. Los adultos de 18 a 64 años deben dedicar
como mínimo 150 minutos semanales de actividad física aeróbica, de intensidad
moderada como caminar, bailar, trotar, nadar, etc. Dos veces o más por semana se
debe realizar actividades de fortalecimiento de los grandes grupos musculares. En las
 personas mayores de 60 años considerar : Con movilidad reducida deben realizar
actividades físicas para mejorar su equilibrio, tres días o más a la semana. Cuando los
adultos de mayor edad no puedan realizar la actividad física recomendada debido a su
estado de salud, se mantendrán físicamente activos en la medida en que se lo permita
su estado. Se debe advertir a la persona sobre el riesgo de hipoglucemia durante la
práctica del ejercicio físico. Se sugiere realizar una evaluación inicial del riesgo previo a
la actividad física utilizando el cuestionario PAR-Q (Physical Activity Readiness
Questionnaire) de la Sociedad Canadiense para Fisiología del Ejercicio
N. Evitar el hábito de fumar porque incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Riesgos ocupacionales: En las evaluaciones médicas ocupacionales periódicas se
recomienda identificar factores de riesgo de enfermedad cardiometabólica y de
personas diabéticas para su pronta referencia para evaluación y tratamiento oportuno.
Se recomienda vacunación contra virus de influenza (gripe) una vez al año a toda
persona con DM-2. Se recomienda vacunación antineumocócica a toda persona con
DM-2. Vacunar después de los 64 años si han pasado al menos 5 años de la primera
dosis y si la primera dosis fue puesta antes de los 65 años. Vacunación contra el virus
de la hepatitis B y refuerzo de difteria, tétanos y pertusis. (GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES
MELLITUS TIPO 2 EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN - MINSA)

Descripción de PRM Prioridad Objetivos terapéuticos Acciones propuestas

SEGURIDAD - Evitar la pérdida de peso 1. Suspender el uso

del paciente inmediato de gliptinas
Reacción adversa al (sitagliptina y
medicamento -Mejorar su control vildagliptina)
glucémico. 2. Continuar uso de
• Efecto indeseable metformina, teniendo
en cuenta que la dosis
Paciente hombre de 63 años
máxima recomendada
de edad, diabético presenta
es de 3 g al día,
pérdida de peso, después del
ALTA dividiendo la dosis en 3
consumo de gliptinas;
tomas
habiendo sido tratado con
3. Realizar un
sitagliptina 50 mg y
seguimiento
posteriormente vildagliptina 50
farmacoterapéutico,
mg.
debido a que puede
presentarse una
interacción entre
enalapril y metformina,
aumentando la
toxicidad de la
segunda, por lo que la
reacción del paciente
 debe ser monitoreada.

Acciones propuestas Resultados Revisión de plan

Objetivos
terapéuticos

1. Evitar la ● Suspender el uso La RAM Problema resuelto

pérdida de peso inmediato de gliptinas desaparece al ser
del paciente (sitagliptina y retirado el
vildagliptina) medicamento.
2. Mejorar su ● Continuar uso de
control metformina, teniendo en
glucémico. cuenta que la dosis
máxima recomendada
es de 3 g al día,
dividiendo la dosis en 3
tomas
● Realizar un seguimiento
farmacoterapéutico,
debido a que puede
presentarse una
interacción entre
enalapril y metformina,
aumentando la toxicidad
de la segunda, por lo
que la reacción del
paciente debe ser
monitoreada.

Evaluación de la Causalidad

PRM: Seguridad- Reacción adversa al medicamento- Efecto indeseable.

A.- Criterio de Descripción del caso clínico Número Puntaje

Evaluación
 a) COMPATIBLE 1 +2

Secuencia temporal

b) Conocimiento RAM CONOCIDA OCASIONALMENTE 2 +1

previo

c) Efecto de retiro RAM MEJORA 1 +2

d) Efecto de POSITIVA: REAPARECE LA RAM 3 +3

reexposición

e) Causas EXPLICACIÓN ALTERNATIVA IGUAL O 2 -1

alternativas MENOS VEROSÍMIL

f) Factores SI HAY FACTORES CONTRIBUYENTES 1 +1

contribuyentes

g) Exploraciones NO HAY O SE DESCONOCE 2 0

complementarias

Puntaje total +8

CATEGORÍA DEL PRM: DEFINIDA +8

GRAVEDAD: MODERADA

ATC GRUPO OMS ÓRGANOS Y RAM CAUSALIDAD GRAVEDAD TIPO

FARMACOLÓGICO SISTEMAS

A10BH0 INHIBIDOR DE LA 0407 SEGURIDAD DEFINIDA MODERADO A

1 DIPEPTIDIL PEPTIDASA TRASTORNOS
DEL
METABOLISMO
Y NUTRICIÓN/
TRASTORNOS
GENERALES
DE TODO EL
ORGANISMO
 0407 SEGURIDAD DEFINIDA MODERADO A
TRASTORNOS
DEL
METABOLISMO
Y NUTRICIÓN/
A10BH INHIBIDOR DE LA
TRASTORNOS
02 DIPEPTIDIL PEPTIDASA
GENERALES
DE TODO EL
ORGANISMO

CONCLUSIONES:

- De acuerdo a la evaluación del paciente se afirma una Reacción Adversa al

Medicamento relacionada con Gliptinas.
- Se concluye según el algoritmo un puntaje de +8 puntos que significan DEFINIDA.
- Una RAM de seguridad con causalidad DEFINIDA de gravedad MODERADA y de
tipo A.

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