HISTORIAS CLINICAS EN COLOMBIA”
Sara de la Rosa González
Reseña histórica del manejo de la historia clínica en Colombia. La historia clínica se origina
con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya
sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia
clínica es uno de los documentos más importantes de la relación entre médico y paciente;
esta relación objetivo esencial de la medicina se encuentra consagrado en la ley 23 de 1981
la cual se expresa en su artículo IV. El registro de la historia clínica construye un documento
principal en un sistema de información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial,
administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente
durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. Por
tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son: Datos subjetivos
proporcionados por el paciente Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las
exploraciones complementarias
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente
ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.
La historia clínica es un documento privado en el cual se encuentran los datos y procesos
médicos de una persona durante su vida. En la resolución 1995 de 1999, señala la Historia
Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su aten c ión. Dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o
en los casos previstos por la ley. El propósito de tener una historia clínica es el de obtener un
registro de las condiciones de salud de un usuario y disponer de un documento único para
investigación.
NORMATIVIDAD VIGENTE.
Las historias clínicas en Colombia se rigen bajo la normatividad legal de la resolución 1995
de 1999, la cual dictamina la forma en la que se debe realizar el manejo de las historias
clínicas. Resolución 839de 2017 Por la cual se modifica la Resolución 1995 de 1999 y se
dictan otras disposiciones. Establece el tiempo de conservación y resguardo de las historias
clínicas por un periodo mínimo de 15 años desde la última atención donde los primeros 5
años se realizará el trámite en archivo de gestión y los 10 años siguientes en el archivo
central, así como reglamenta los procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en
Salud. La resolución 3374 de 2000nos habla de los RIPS registros individual de prestación
de servicio por el cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los prestadores
de servicios de salud, refiriéndose a la identificación del prestador del servicio y del usuario
quien recibe el servicio. laley 23 de 1981La relación médico - paciente es elemento primordial
en la práctica médica. Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un
compromiso responsable, leal y auténtico, el cual impone la más estricta reserva profesional.
Ley 2015 de 2020Historia Clínica Electrónica: es el registro integral y cronológico de las
condiciones de salud del paciente, que se encuentra contenido n sistemas de información y
aplicaciones de software con capacidad de comunicarse, intercambiar datos y brindar
herramientas para la utilización de la información refrendada con firma digital del profesional
tratante. Su almacenamiento, actualización y uso se efectúa en estrictas condiciones de
seguridad, integridad, autenticidad, confiabilidad, exactitud, inteligibilidad, conservación,
disponibilidad y acceso, de conformidad con la normatividad vigente.
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Las características básicas son: Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la
información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en
salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos
biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y
comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben
consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista
archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular
documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de
criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un
usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se
realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de
manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que
se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de
los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que
ocurre la prestación del servicio. Generalidades: La Historia Clínica debe diligenciarse en
forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en
blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza,
con el nombre completo y firma del autor de la misma. ¿Quiénes pueden tener acceso a las
historias clínicas? El equipo de salud entendido como los profesionales, técnico y auxiliares
que realizan la atención clínico asistencial directa al usuario, también los auditores medico de
las aseguradoras y prestadores de la evaluación de la calidad del servicio brindado. Tipos de
historia clínica: Historia clínica de urgencias Historia clínica de hospitalización Historia
clínica de consulta externa Historia clínica de odontología Partes de la historia clínica
Datos de identificación Motivo de consulta Historia de enfermedad actual Antecedentes
personales Examen físico Diagnostico Abordaje terapéutico. Organización de la historia
clínica
