TEMA 2

Documentación sanitaria: Clínica y no clínica. Sistemas de

información utilizados en Atención Primaria y Especializada:
Generalidades.
Consentimiento Informado. Voluntades Anticipadas.
Historia clínica electrónica SELENE, OMI- AP
1. DOCUMENTACION SANITARIA: CLINICA Y NO CLINICA

1.1 Servicios de información y documentación sanitaria

Los servicios de información y documentación clínica constituyen aspectos
adicionales a la propia asistencia sanitaria, pero son facilitados por el sistema
sanitario.

Constituyen servicios en materia de información y documentación sanitaria y

asistencial:

La información al paciente y a sus familiares o allegados, de sus

derechos y deberes, en particular, para la adecuada prestación del
consentimiento informado y la utilización del sistema sanitario, así como,
en su caso, de los demás servicios asistenciales, en beneficio de su
salud, asistencia, atención y bienestar.

La información y, en su caso, tramitación de los procedimientos

administrativos necesarios para garantizar la continuidad del proceso
asistencial.

La expedición de los partes de baja, confirmación, alta y demás informes

o documentos clínicos para la valoración de la incapacidad u otros
efectos.

El informe de alta, al finalizar la estancia en una institución hospitalaria o

el informe de consulta externa de atención especializada.

La documentación o certificación medica de nacimiento, defunción y

demás extremos para el Registro Civil.

La comunicación o entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de

su historia clínica o de determinados datos contenidos en la misma, sin
perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario.

La expedición de los demás informes o certificados sobre el estado de

salud que deriven de las demás prestaciones sanitarias y sean exigibles
por disposición legal o reglamentaria.

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1.2 Derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica
A. Generalidades
En los términos del articulo 10 .2 de la Ley General de Sanidad, todos tienen
derecho a la información sobre los servicios sanitarios a que puede acceder y
sobre los requisitos necesarios para su uso. La información deberá efectuarse
en formatos adecuados, siguiendo las reglas marcadas por el principio de
diseño para todos, de manera que resulten accesibles y comprensibles a las
personas con discapacidad.

En consonancia con lo anterior, y con fecha 14 de noviembre de 2002 se

publicó la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica,
que en su artículo 1 determina como ámbito de aplicación:
"La presente Ley tiene por objeto la regulación de los derechos y obligaciones
de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios
sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de
información y documentación clínica".

Uno de los aspectos más importantes desarrollados por la citada Ley es todo lo
concerniente al previo consentimiento de los pacientes, una vez recibida por
este la información adecuada, y su libre decisión; su aceptación o negativa al
tratamiento propuesto; y la obligación del mismo de facilitar as datos sobre su
estado físico o de salud, de manera leal y verdadera, así como guardar la
reserva debida de la información y documentación clínica, estando los
profesionales obligados en la intervención asistencial, al cumplimiento de los
deberes de información y respeto a las decisiones adoptadas libre y
voluntariamente por el paciente.

En el texto aparecen las definiciones legales de los siguientes conceptos:

Consentimiento Informado: La conformidad libre, voluntaria y consciente de
un paciente, manifestada en el plena use de sus facultades después de recibir
la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su
salud.
Medico Responsable: El profesional que tiene a su cargo coordinar la
información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter
de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e
información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de
otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales.

Cabe destacar, el derecho de información sanitaria, por parte de todos los

pacientes, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, con la
posibilidad de su renuncia expresa a tal derecho de información, estableciendo
como regla general la información verbal, y que ha de comprender, como
mínima, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus
consecuencias.

Dicha información deberá hacerse de forma comprensible y adecuada al

paciente, previendo, en el caso de incapacidad del mismo, la obligación de
hacerlo a las personas vinculadas a el por razones familiares o de hecho, e

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incluso deja la puerta abierta a una limitación de tal derecho de información, en
casos de un estado de necesidad terapéutica del mismo.

El derecho a la intimidad, establece la confidencialidad de los datos referentes

a la salud del paciente, ya que nadie puede acceder a ellos sin previa
autorización amparada por la Ley.

El Capitulo V se ocupa de la historia clínica de los pacientes, definiendo la

misma, textualmente: La historia clínica comprende el conjunto de los
documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la
identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido
en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la
documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada
centro.

De forma exhaustiva se ocupa el citado capítulo del contenido de la historia

clínica de cada paciente, de los usos de dicha historia clínica, de su archivo y
conservación, previendo que las Administraciones y las Comunidades
Autónomas aprueben las Disposiciones necesarias para adoptar tales medidas
técnicas y organizativas para archivar y proteger las mismas; del use que se
puede hacer de los datos consignados; del acceso por parte del usuario y de
terceras personas; y siempre bajo el lema de la confidencialidad y secreto de
los mismas, e incluso cuando dicho acceso tenga fines judiciales,
epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se regirá por
la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la
Ley 14/1986, General de Sanidad, y de las Normas de aplicación en cada caso.
El Capítulo VI comprende el informe de alta y otra documentación clínica,
ocupándose tanto del alta del paciente, como de la emisión de certificados
médicos y de las obligaciones profesionales de información técnica, estadística
y administrativa.

B. Especial referencia a la normativa en Murcia

Respecto de la Información Sanitaria, la Ley 3/2009, de 11 de mayo, de los
Derechos y Deberes de los Usuarios del Sistema Sanitario de la Región de
Murcia señala lo siguiente:

a. Historia Clínica
Concepto
La historia clínica es el conjunto de documentos sanitarios en los que se
recoge toda la información clínica de un paciente, que se va generando en
los diferentes procesos asistenciales del usuario.

La finalidad esencial de la historia clínica es facilitar en cada momento la

asistencia sanitaria del paciente, por incluir de forma acumulativa toda
información sanitaria de interés, tales como, datos clínicos, valoraciones,
resultados de exploraciones o procedimientos, evolución clínica de los
pacientes, así como la identificación de médicos y profesionales sanitarios que
intervinieron durante el proceso. Todo ello permitirá un conocimiento integral
y actualizado del estado de salud del paciente a lo largo de sus episodios
asistenciales.

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La historia clínica se concibe, al menos, por cada centro sanitario como un
fichero único e integrado de un paciente que deberá estar disponible para
todos los profesionales sanitarios que intervengan en el proceso asistencial.

Desde un punto de vista material, se puede elaborar en soporte audiovisual o

informático o en papel, siempre que esté garantizada la autenticidad del
contenido de la misma y su reproducción futura. En cualquier caso, debe
garantizarse que queden debidamente registrados todos los cambios e
identificados los médicos y demás profesionales sanitarios que los han
realizado.

Los centros sanitarios archivaran las historias clínicas en instalaciones que

garanticen la seguridad, la correcta conservación y una rápida accesibilidad,
adoptando aquellas medidas técnicas y organizativas para su protección. En
todo caso, se deberá garantizar la confidencialidad de las historias clínicas, de
conformidad con lo dispuesto en la normativa vigente sobre tratamiento y
protección de datos de carácter personal.

Cada centro sanitario dispondrá de un modelo normalizado de historia clínica,

que recoja los contenidos fijados en el apartado siguiente, adaptados at nivel
asistencial y a la clase de prestación que se realice, de conformidad, en su
caso, con las prescripciones reglamentarias de normalización que puedan
establecerse.

En caso de traslado urgente del paciente a cualquier otro centro asistencial, se

remitirá una copia completa de todos los documentos de la historia clínica que
se precisen para garantizar la continuidad asistencial, en especial del episodio
actual, de modo que se garantice a los facultativos del centro sanitario de
destino el pleno conocimiento de la situación clínica actualizada del paciente.

Todo paciente tiene derecho a que quede constancia expresa de la información

generada en todos sus procesos asistenciales, tanto en el ámbito de la
atención primaria como de la atención especializada.

Contenido de la historia clínica

La información de la historia clínica debe ser claramente legible. Cualquier
información incluida deberá ser fechada y firmada de forma que se
identifique claramente la persona que la incorpora. En las historias clínicas
en las que participen más de un medico o un equipo asistencial, deberán
constar individualizadas las acciones, intervenciones y prescripciones
realizadas por cada profesional.

La historia clínica contendrá suficiente información para identificar al paciente,

por lo que tendrá un número de identificación único. Su fin principal será
facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que,
bajo criterio medico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado
de salud. A tanto fin, y de conformidad con el contenido minino que la Ley
41/2002, de 14 noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica,
exige para las historias clínicas, estas incluirán, al menos, los siguientes datos

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y aquellos otros que se determinen reglamentariamente por Orden de la
Consejería competente o que vengan exigidos en todo momento por la
legislación básica:

a) Identificación de la institución y del centro. Número de historia clínica.

b) Datos para la adecuada identificación del paciente, tales como:
1º Nombre y apellidos. Sexo.
2º Código de identificación personal de la tarjeta sanitaria individual del
paciente o, en su defecto, tipo y número del documento que acredite su
régimen de aseguramiento.
3º Fecha y lugar de nacimiento.
4º Nacionalidad y Comunidad Autónoma de origen.
5º Domicilio habitual y telefono.
6º Fecha de asistencia y de ingreso, si procede.
7º Indicación de la procedencia, en caso de derivación desde otro centro
asistencial.
8º Servicio o unidad en la que se presta la asistencia, si procede.
9º Número de habitación y de cama, en caso de ingreso.
c) Medico o profesional sanitario responsable.
d) Identificación del proceso de atención sanitaria.
e) Datos clínicos relativos al proceso que incluirán, como mínimo:
1.° Anamnesis y exploración física.
2.° Descripción de la enfermedad o problema de salud actual y motivos
sucesivos de consulta.
3.° Hoja de interconsulta.
4.° Procedimientos clínicos diagnósticos y terapéuticos empleados y sus
resultados, con los dictámenes correspondientes emitidos en caso de
exámenes especializados y/o complementarios.
5.° Informe de urgencia, en su caso.
6.° Autorización de ingreso, en su caso.
7.° Hojas de evolución y seguimiento.
8.° Ordenes medicas.
9.° Hojas de evolución y de planificación de cuidados de enfermería.
10.° Documento de consentimiento informado, si procede.
11.° Documento de instrucciones previas, si lo hubiere.
12.° Informe quirúrgico y de anestesia, si procede.
13.° Informe de anatomía patológica, en su caso.
14.° Grafica de constantes.
15.° Informe de alta.
16.° Documento firmado de alta voluntaria, si lo hubiere.
17.° Informe de necropsia, si existe.

No obstante, en la cumplimentación de la historia clínica no serán exigibles los

datos especificados en los números 5.°, 6.°, 10.°, 11.°, 12.°, 13.°, 14.°, 15.°,
16.° y 17.° de este apartado, salvo cuando se trate de procesos de
hospitalización o así se disponga reglamentariamente.
f) Datos o informes sociales, si procede.

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La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la
asistencia directa al paciente, será responsabilidad del médico responsable del
paciente y de todos los profesionales sanitarios que intervengan en ella.

Gestión y conservación de la historia clínica

La custodia y gestión de las historias clínicas corresponde a la Administración
Sanitaria o entidad titular del centro, en donde se presta asistencia sanitaria al
paciente por profesionales sanitarios por cuenta ajena. En los supuestos en
que el profesional sanitario trabaje por cuenta propia, le corresponderá a éste
dicha custodia y gestión.

En tal sentido, los responsables de la custodia y gestión especificados en el

apartado anterior deberán salvaguardar la integridad y confidencialidad de las
historias clínicas o, al menos, de la información que las mismas contienen
aunque no sea en soporte original. A estos efectos, se deberán establecer por
la Administración Sanitaria aquellos mecanismos que garanticen la autenticidad
del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así como
la posibilidad de su reproducción futura. Además, todos los profesionales
sanitarios que intervienen en el proceso asistencial del paciente tienen el deber
de colaborar en completar y conservar en el debido orden la documentación
contenida en dichas historias.

La gestión unitaria de las historias clínicas será asumida en cada centro por la
unidad de admisión y documentación clínica o, en su defecto, por aquella
unidad que determine la Administración Sanitaria. No obstante lo anterior, la
custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la
dirección o gerencia del centro sanitario.

A fin de garantizar la adecuada asistencia sanitaria a los pacientes, la

documentación e información clínica contenida en las historias deberá con
carácter general conservarse, como mínimo, durante veinte años a contar
desde la fecha de alta del último proceso asistencial y en los términos que se
determine reglamentariamente por Orden de la Consejería competente. A estos
efectos, dicho desarrollo reglamentario podrá establecer plazos distintos y
especificidades determinadas de conservación en supuestos de fallecimiento
del paciente, garantía asistencial, relevancia de la información contenida o
tipología del centro sanitario, razones epidemiológicas, de estadística sanitaria
o de salud pública. Asimismo, se conservara a efectos judiciales o
administrativos, de conformidad con la legislación vigente. Además, se
determinara reglamentariamente el destino y custodia de las historias clínicas
en el ámbito de la sanidad privada en los supuestos de cese de actividad de los
centros o profesionales sanitarios por cuenta propia.

En la gestión y tratamiento de la información contenida en las historias clínicas

serán de aplicación las medidas de seguridad y confidencialidad, establecidas
por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal, y demás normativa vigente.

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 Acceso y uso de la historia clínica por los profesionales e
instituciones sanitarias
Los profesionales sanitarios que por razones diagnosticas o asistenciales
atiendan a un paciente tienen derecho a acceder libremente a su historia
clínica. A estos efectos, los centros sanitarios establecerán los medios y
mecanismos necesarios que hagan posible un acceso ágil a la historia clínica
en el momento del proceso asistencial en que sea necesario.

El personal encargado de tareas administrativas y de gestión de los centros

sanitarios podrá acceder exclusivamente a los datos de la historia clínica, de
conformidad con las funciones que tengan encomendadas.

En cualquier caso, todas las personas que por motivos asistenciales o de

gestión tengan acceso a las historias clínicas deberán guardar la
confidencialidad y sigilo, exigidos por la legislación aplicable.

El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud

pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley
Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley
14/1986, General de Sanidad, y demás normal de aplicación en cada caso. El
acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de
identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico –
asistencial , de manera que como regla general quede asegurado el anonimato,
salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos,
de conformidad con las previsiones contenidas en la legislación básica.

Quedan exceptuados del apartado anterior, los supuestos de investigación de

la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los
datos identificativos con los clínico – asistenciales, en los cuales se estará a lo
que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso
a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a
los fines específicos de cada caso.

El personal acreditado de la Administración Sanitaria que ejerza funciones de

inspección y control de los servicios sanitarios, podrá acceder a las historias
clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de
la asistencia, de garantía de los derechos del paciente o de cualquier otra
obligación que advierta la Administración Sanitaria en defensa de la asistencia
sanitaria, como puede ser en materia de expedientes disciplinarios y de gestión
de la incapacidad temporal. En estos supuestos el acceso a la historia clínica
estará limitado a la información relacionada con tales fines, estando sujeto este
personal al deber de secreto.

Derecho de acceso del paciente a su historia clínica

El paciente tiene derecho de acceso a los documentos y datos de su historia
clínica, incluido el de obtener copias de aquellos, así como a cualquier otro
documento clínico relacionado con su salud, si bien este acceso nunca será en
perjuicio del derecho de terceros, como pueden ser los datos clínicos de otros
pacientes incluidos en la historia o anotaciones subjetivas de los profesionales
sanitarios.

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Este derecho deberá ser ejercido por el propio interesado, o bien por un tercero
siempre y cuando acredite la representación o conformidad escrita y expresa
del propio paciente. En su defecto, Si concurriese cualquiera de los supuestos
de sustitución previstos en el artículo 46.1 de esta Ley este derecho podrá
ejercerse por la persona a la que le correspondiese prestar el consentimiento
informado. Este derecho de acceso se solicitara ante la dirección o gerencia del
centro sanitario y se ejercerá de conformidad con el procedimiento que se
determine reglamentariamente.

El acceso a la historia clínica de un paciente fallecido tan solo se facilitara a

personas vinculadas a él, por lazos familiares o de unión de hecho, salvo que el
fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite, o bien a aquellas
personas que hubiese designado el paciente para este acceso póstumo. En
cualquier caso, el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un
riesgo para su salud se limitara a los datos necesarios, pero no a datos que
afecten a la intimidad del fallecido, a las anotaciones subjetivas de los
profesionales o que perjudiquen a terceros.

b. Otros informes y documentos clínicos

Informe de alta
El paciente o, en su caso, las personas vinculadas a él, por lazos familiares o
de unión de hecho, tendrán derecho, una vez finalizado el proceso asistencial,
a recibir del centro o servicio sanitario un informe de alta en el que, como
mínimo, se deberá especificar los datos del paciente, un resumen del historial
clínico, el diagnostico, la actividad asistencial prestada y las recomendaciones
terapéuticas o tratamiento que debe seguir el paciente y, en su caso, los
cuidados de enfermería que procedan.

Se determinaran reglamentariamente por Orden de la Consejería competente

las características, requisitos y condiciones de los informes de alta que deberán
ser firmados por el médico responsable o, en su caso, por un facultativo del
equipo asistencial. Asimismo, será firmado por el propio paciente o, en su
defecto, por la persona a la que le correspondiese prestar el consentimiento
informado si concurriese cualquiera de los supuestos de sustitución previstos
en el artículo 46.1 de esta Ley.

Informe de alta voluntaria y forzosa

En caso de que un paciente no acepte el tratamiento propuesto, y no hubiese
procedimientos alternativos disponibles o estos fuesen rechazados, se
propondrá al paciente la firma del alta voluntaria. Si este no la firma, se podrá
disponer el alta forzosa.

Igualmente se podrá disponer el alta forzosa si, tras finalizar el proceso

asistencial, el paciente o persona que lo sustituya no firma el informe de alta
previo a su marcha del centro sanitario.

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 Emisión de certificados médicos
Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados
acreditativos de su estado de salud que, en su caso, podrán ser gratuitos si así
lo establece la normativa vigente.

Obligaciones de los profesionales en materia de información

estadística y administrativa
Los profesionales sanitarios, además de las obligaciones señaladas en materia
de información y documentación clínica, tienen el deber de cumplimentar los
protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial
o administrativa que guarden relación con los procesos clínicos en los que
intervienen, así como aquellos que vengan exigidos por la normativa sanitaria o
que puedan requerir los centros o la Administración Sanitaria, incluidos los
relacionados con la investigación medica y la informaci6n epidemiológica.

1.3 Utilidades y aplicaciones

La documentación sanitaria, como bien sabemos es el conjunto de documentos
que informa sobre las actuaciones sanitarias. Por tanto aporta un buen registro
de esta información clínica y no clínica y a su vez, permite la obtención de
importantes beneficios tanto para el paciente como para el personal sanitario.

Debemos tener en cuenta que un mal sistema de registro y la falta de control

originan una deficiente calidad asistencial, falta de profesionalidad y accidentes
o errores sobre los pacientes.

Especial mención debemos hacer en la historia clínica del paciente. Se

define como el conjunto organizado de la información generada por todos
las actuaciones del equipo sanitario con el paciente. Su aportación por
tanto es clara, en ella se recoge toda la información sobre el estado de salud o
enfermedad del paciente. Se recopilan datos con la finalidad de atender
sanitariamente a un paciente, tanto en el presente como en el futuro, y tanto en
el campo estrictamente asistencial como en los ámbitos preventivos y
rehabilitador.

Actúa como instrumento para la comunicación entre el personal médico, de

enfermería, investigadores, etc. La aplicabilidad más importante de este
instrumento de documentación sanitaria son los siguientes:
Establece una función asistencial. Permite a los profesionales
sanitarios obtener toda la información clínica de un individuo con la
consulta de un solo documento, lo que facilita la atención sanitaria por
parte de los diferentes servicios que pueden intervenir en el transcurso
de cualquier episodio de enfermedad de un paciente.
Igualmente sirve como instrumento administrativo, ya que se identifica
mediante un número, el cual corresponderá siempre al mismo paciente.
Esto permite almacenar la información sanitaria de todos los pacientes
de forma organizada, por lo tanto, se facilita la gestión administrativa
hospitalaria y permite extraer datos útiles para valoración de dicha
gestión (número de ingresos/año; gasto por paciente/día; etc.)
Además aporta una función docente e investigadora, puesto que es
una fuente fundamental de investigación sanitaria aplicada. La mayoría

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 de los trabajos sobre epidemiologia, tratamiento, prevención, estrategia
diagnostica, etc., tienen necesariamente que pasar por la recogida de
datos de historias clínicas debidamente ordenadas y cumplimentadas.
Suponen la base de datos del estado de salud de una población
determinada y a ellas se acude para extraer esta información y elaborar
las estadísticas sanitarias y, por tanto, para dirigir la política sanitaria de
una determinada comunidad.
Por último, ejerce una función jurídico – legal. Todas las historias
clínicas quedan archivadas por lo que se trata de un documento
testimonial. En ellas quedaran reflejados todos los servicios prestados at
paciente y todas las actuaciones medicas, y esto tiene valor por si
mismo ante cualquier petición judicial.

Dentro de la documentación no clínica, debemos tener en cuenta también

que existen determinadas necesidades indirectas que surgen como
consecuencia de la organización y funcionamiento del hospital en todas sus
aéreas.

Tanto en la documentación sanitaria clínica como no clínica las utilidades y

aplicaciones de la gestión de la información debe tenerse en cuenta por los
siguientes motivos:

El volumen de información que circula por un centro sanitario es muy grande,

por eso es necesario organizarla. Todo registro debería ser: preciso, objetivo,
completo y oportuno
Preciso: con la descripción de toda la información de una forma clara y fiable,
procurando no personalizar.
Objetivo: anotar la información de forma descriptiva y objetiva, evitando las
apreciaciones subjetivas.
Completo: no se debe olvidar nada.
Legible: ya que facilita la lectura de los registros.
Oportuno: anotar la información en el momento en que se produce la
situación.

La confidencialidad también aporta respuestas positivas. Toda información

del paciente es confidencial.

Los registros de la documentación sanitaria debe servir para:

Dar una visión global de las actividades que se llevan a cabo.
Definir el volumen de trabajo.
Evaluar la calidad del servicio sanitario.
Contribuir a la elaboración de presupuestos.
Conocer el grado de satisfacción de los pacientes.
Conocer la productividad del personal.
Conocer datos cuantitativos que ayuden a la mejor gestión de la calidad
hospitalaria. Igualmente nos permite tener información para una
adecuada planificación sanitaria del centro de referencia de:
Pacientes: número de urgencias recibidas, ingresos, tiempo de
estancia en el hospital, consultas, intervenciones, reingresos, etc.
Personal: plantilla, absentismo laboral, traslados, permisos, etc.

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 Productividad: ratio persona/cama, intervenciones
quirúrgicas/persona, etc. Costes: coste del personal, consumo de
material clínico y no clínico. Coste por proceso: urgencias,
estancias, consultas, etc.
Calidad: estancia media, estancia preoperatoria, tasas de
infecciones, errores iatrogénicos, etc.

2. SISTEMAS DE INFORMACION UTILIZADOS EN ATENCION PRIMARIA Y

ESPECIALIZADA: GENERALIDADES
2.1 Sistemas de información utilizados en Atención Primaria: Historia
Clínica
La Historia Clínica constituye el elemento clave para el ejercicio profesional del
médico, tanto desde el punto de vista asistencial, pues actúa de recordatorio
para el manejo clínico del paciente, como desde el investigador y docente,
permitiendo el análisis retrospectivo del que hacer medico.

Se puede definir como un documento donde se recogen la información

procedente de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen
todos los procesos a que ha sido sometido.

La historia clínica, es un registro de datos recopilados con la finalidad de

atender sanitariamente a un paciente, tanto en el presente como en el futuro,
como en el campo estrictamente asistencial, preventivo y rehabilitador (Gol
Gurina J. 1984), de forma familiar o individual. La historia familiar contiene
tantas historias individuales, como componentes tenga la familia. La
historia individual, registra toda la información personal necesaria para
conseguir el objetivo de la atención primaria de ayudar a que los
individuos cumplan sus obligaciones personales y comunitarias.

Desde un punto de vista legal el artículo 14 de la Ley 41/2002 de 14 noviembre

2002, establece la definición y archivo de la historia clínica:
"1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los
procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y
de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener
la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al
menos, en el ámbito de cada centro.

2. Cada centro archivara las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que
sea el soporte audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de
manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la
recuperación de la información.

3. Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que

garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios
operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura.

4. Las Comunidades Autónomas aprobaran las disposiciones necesarias para

que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas
adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción
o su pérdida accidental".

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A. Utilidad de la historia clínica
La utilidad de la historia clínica es diversa:
Asistencial
Información sanitaria
Evaluación
Investigación
Docencia

Mediante la HC podemos, por tanto tener información precisa para:

Conocer el proceso salud – enfermedad, asegurando la continuidad

asistencial con el objetivo de mejorar la calidad asistencial.
Conocer la situación de Salud Familiar.
Obtener información del estado de salud de la comunidad así como la
detección de los factores de riesgo (posibilidades de tener una
enfermedad, por ejemplo Si tienes colesterol alto, has sufrido angina de
pecho... tienes probabilidad de sufrir un infarto) para poder intervenir
sobre ellos.
Evaluar las actividades que se vayan desarrollando, es una herramienta
válida para la investigación Médico-legal

B. Diseño de la Historia Clínica

La HC debe tener un diseño propio para hacer posible la realización de las
funciones que hemos descrito. Weed propone una HC basada en cuatro
componentes:
Datos del paciente, que permiten identificar el problema: para ello se
realizan las anamnesis, exploración y pruebas complementarias.
Lista con los problemas de salud.
El plan de actuación que se establece para cada problema e incluye aquí
medidas de educación para la salud, aparte por supuesto de las pruebas
necesarias. Notas de evolución utilizadas para cada uno de los
problemas de salud.

C. Contenido de la historia clínica de cada paciente

Debemos recordar que en los términos de la Ley reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica, la historia clínica incorporara la información que se
considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de
salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede
constancia, por escrito o en el soporte técnico mas adecuado, de la información
obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de
salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.

La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria,

dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio medico, permitan
el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo
de la historia clínica será el siguiente según la Ley 41/2002 de 14 noviembre:
a) La documentación relativa a la hoja clínico – estadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.

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 d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del parto.
l) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El grafico de constantes.
o) El informe clínico de alta.

Los párrafos b), c), i), j), k), I), n) y o) solo serán exigibles en la
cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de
hospitalización o así se disponga.

La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la

asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que
intervengan en ella.

La historia clínica se llevara con criterios de unidad y de integración, en cada

institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno
conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en
cada proceso asistencial.

D. Elementos de la documentación normativa

Los diferentes elementos de la documentación normativa son:
Sobre – carpeta: Finalidades y datos de identificación
Identificación del enfermo.
Datos críticos.
Pestaña de señalización.

Finalidades:
Protección externa duradera, económica y sencilla.
Soporte para clasificación y señalización.
Soporte para información estable y de consulta frecuente.

Datos de identificación: hacen referencia al usuario, al centro asistencial y al

médico responsable. Son utilizados por servicios administrativos:
Nombre y apellidos del usuario.
Números de identificación (DNI, INSS o asegurado, NIF...)
Lugar de nacimiento.
Sexo.
Estado civil.
Dirección.
Empresa donde trabaja.
Número y código del centro de asistencia primaria
Numero y código de colegiado del médico responsable.

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 Datos médicos: son fundamentales los críticos como dosis del toxoide
tetánico u otros que puedan tener un interés vital al utilizarse en
situaciones de emergencia.
En el dorso de la carpeta se pueden anotar datos burocráticos como
fechas de altas y bajas.

Hoja de datos generales:

Datos personales y familiares.
Datos sociales y psicológicos.
Biografía sanitaria.

La hoja de datos generales recoge los datos físicos, psíquicos y sociales del
paciente en relación con su entorno y un resumen de su biografía sanitaria.
Tiene que tener un encabezamiento de identificación para evitar que se pierda.

A continuación hay diferentes bloques de preguntas sobre:

Datos familiares.
Vivienda.
Datos personales.
Aficiones y actividades.
Hábitos y conductas.
Datos sociales.
Datos psicológicos.
Actitudes y recursos delante de la enfermedad.
Biografía sanitaria.

Hoja de consultas:
Recogida de la información de cada visita.
Estructurada según M.E.A.P.

Es donde se describe el curso clínico del usuario. La hoja tiene un

encabezamiento de identificación para evitar que se pierda y 3 grandes
apartados: Fecha. Estructura – base y Sucesos psicosociales.
Fecha.
Estructura – base:
M: Motivo de la visita o consulta, interrogatorio y anamnesis.
E: Exploración y datos complementarios.
A: Evaluación global y juicio clínico.
P: Plan de actuación: terapéutico, de exploraciones complementarias, de
información, de educación sanitaria, etc.

Sucesos psicosociales:
Estos datos pueden salir tanto del interrogatorio, como de las manifestaciones
espontaneas de los familiares, durante la asistencia. Pueden ser importantes
los referidos al cónyuge, a los hijos, a la situación laboral propia y a la de sus
familiares.

Las anotaciones ha de hacerlas el médico o uno de sus colaboradores, de

manera precisa y breve, si es posible con una o dos palabras. Cuando el

14 de 39
problema psicológico o social sea motivo de consulta o tenga que describirse
más extensamente se hare constar en el M.E.A.P.

Lista de condicionantes y problemas:

Problemas activos.
Problemas inactivos.

La finalidad de la lista de condicionantes y problemas es facilitar información de

enfermedades, intervenciones quirúrgicas, problemas o hechos que hayan de
ser recordados o que requieran seguimiento en cada visita.

La lista se va haciendo cronológicamente a medida que los condicionantes y

problemas se presentan.

La hoja tiene un encabezado de identificación para evitar que se pierda, y un

cuerpo dividido en:
Fecha.
Problema en activo o hecho que requiere seguimiento, en la que se
anotan los condicionantes y problemas que persisten de épocas
anteriores, o bien que empiezan en el momento de hacer la anotación y
que necesitan medidas de seguimiento o de tratamiento.
Problema inactivo o hecho que requiere ser recordado: se anotan los
hechos o enfermedades que hay que recordar, porque pueden tener
influencia sobre la situación actual o potencial del paciente, o bien
porque pueden condicionar la conducta del médico.

Si un problema inactivo pasa a ser activo se debe borrar de esta columna y se

debe introducir en la lista de problemas activos.

La información de los pacientes debe abarcar tres aéreas:

El perfil social, se refiere a datos acerca de la situación familiar, laboral,
educacional y otros, que determinaran las expectativas del paciente.
El área preventiva, recoge información que posibilita establecer pautas
precisas para eludir o disminuir los riesgos: exámenes previos de salud,
vacunaciones, medidas antropométricas, constantes vitales, etc.
El área medica, permite establecer los planes oportunos para el seguimiento
del paciente, detectando los problemas y siguiéndolos en el tiempo.

2.2 Sistemas de información utilizados en Atención Especializada:

Historia Clínica
La HC se realizare obligatoriamente a todo usuario que precise asistencia
hospitalaria, tanto si es ingresado, como si es controlado en consultas externas
debe reunir toda la documentación que se produzca a lo largo de todas las
asistencias que tengan en el hospital.

A. Estructura externa de los elementos de la HC

En un sistema de HC única por paciente, debe existir un elemento que aglutine
todos los documentos que se generan para un mismo paciente. La carpeta es
la que planifica físicamente la HC en el Hospital y la que da su integridad. Se
podrían resumir algunas de sus características:

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Deben ser de cartón, suficientemente consistente y poco gruesa y capaz de
soportar durante años el trasiego continuo, con el mínimo desgaste.

El tamaño es mayor que el de A-4 de los documentos, que contienen. El

médico documentalista decidirá su tamaño, según las características de cada
Hospital.

Externamente recoge el nombre del paciente, número de HC (ambos deben

quedar bien visibles cuando la HC este archivada) junto al n° de HC se colocan
los códigos de barras y claves de colores que según el sistema de archivado se
consideran útiles. También aparece recogida la identificación del Centro.

El interior de la carpeta difiere según el lugar al que se destine. En la HC

hospitalaria, es imprescindible el sistema de encuadernación que permita
mantener los documentos ordenados e intercalar hojas cuando se desee.

En el interior de la carpeta no pueden permitirse seriales o marcas en la

carpeta que identifiquen la paciente como VIH+ o situaciones similares. La
información sobre alergias medicamentosas debe incluirse en un documento
visible, pero nunca en la carpeta.

B. Estructura y orden
Debe contener:

a) Carpeta de identificación y estadística

El Departamento de Admisión, rellena los datos de identificación tales como
nombre, dos apellidos, dirección postal, teléfono, sexo, y n° de S.S.

También se hará constar el servicio responsable de la asistencia y el n° de HC

que será único para cada paciente.

b) Hoja de anamnesis y exploración clínica

Estas son rellenadas por el médico que atiende al paciente y puede variar
dependiendo de las necesidades concretas planteadas por los diferentes
servicios.
Anamnesis: examen clínico parcial que reúne datos personales y familiares del
paciente antes de su enfermedad.

c) Hoja de evolución
En ella se anotan los cambios aparecidos en la situación clínica del paciente,
de forma secuencial y anotando la fecha y hora de los posibles cambios
producidos.

Además se anotan las conclusiones de las sesiones clínicas o los motivos que
hacen variar el diagnostico o el tratamiento.

d) Hojas de ordenes
Esta hoja consta de 2 apartados:
El especifico de tratamiento, en el que deben figurar: medicación, fluidos,
dietas, etc.

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 El de petición y seguimiento; el médico anota las exploraciones que
necesita solicitar y el personal de enfermería es responsable de que se
realicen.

Además, las ordenes médicos, deben ir fechadas y firmadas, dejando bien

claro la continuidad o la anulación de las ordenes que consideren oportunas.

Es importante anotar en sitio visible posibles alergias o precauciones a las que

se debe prestar especial atención para evitar errores.

e) Hojas de informes de laboratorio

Los resultados del laboratorio se incorporan a la HC y corresponde al personal
de enfermería que esto se realice.

Las hojas de laboratorio se rellenan en el servicio al que se solicita la analítica

en función de las órdenes médicas.
Es función del personal de enfermería incorporar dentro de la HC los
resultados.

f) Informes de interconsulta
En ocasiones es necesario solicitar una opinión u orientación de otro servicio,
para ello existen estas hojas que son rellenadas por medico que solicita la
interconsulta, se especificara si es urgente.

g) Informe de exploraciones especiales

Las solicita el médico responsable del paciente. Una vez realizada las
exploraciones necesarias el servicio es el encargado de la emisión de un
informe.

h) Informe clínico de alta

Es obligación del médico redactar el informe del alta este informe debe
contener los siguientes datos:
Identificación del paciente.
Nombre del servicio.
Fecha de Admisión, fecha de alta y el motivo.
Resumen de la HC, resaltando los aspectos más importantes.
Resultado de las pruebas efectuadas: cirugía, ecografía... Diagnóstico.
Tratamiento que se recomienda.

Se debe hacer 1 copia para el usuario y otra que se adjunta a la HC que pasara
at archivo.

i) Registro de enfermería
En el registro de enfermería se incluyen:
Valoración inicial: Debe realizarlo la enfermera en el momento del
ingreso del paciente.
Plan de cuidados: Al ingreso se anotan las necesidades de cuidados
del paciente y deben ser actualizadas a lo largo de la estancia del
paciente en el hospital. Se hacen registros en cada turno de trabajo para
que quede constancia por escrito.

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 Hoja de administración de medicamentos: En ella se registra la
medicación, la vía, la hora y la dosis. Es responsabilidad de la enfermera
que se cumpla exactamente según las órdenes del médico responsable.
Grafica con las constantes vitales: La correcta cumplimentación es
responsabilidad del personal de enfermería.

j) Hoja de Intervención quirúrgica

Es obligación del cirujano cumplimentar esta hoja una vez terminada la
intervención quirúrgica.

k) Hoja de Anestesia
Es responsabilidad del anestesista cumplimentar esta hoja, después de la
Intervención Quirúrgica.

a) Autorización
Al ingreso el paciente tiene que firmar esta hoja, también puede hacerlo la
persona que la represente, se incluye en la HC junto con la orden del ingreso o
asistencia.

En caso de realizar alguna prueba cruenta para el paciente, que suponga un

riesgo para el mismo, debe firmar una hoja que se llama "consentimiento
escrito" es necesario que el médico responsable informe adecuadamente al
paciente sobre la prueba e intervención a que se va a someter.

b) Otras hojas
Informe de urgencias, otros datos que aporte el paciente (petición del alta
voluntaria), legalmente un paciente puede marcharse del hospital siempre que
sea mayor de edad, este en perfecto estado de salud mental y no suponga un
riesgo de contagio para otras personas.

c) Informe de Alta de Enfermería, incluyendo recomendación de

cuidados domiciliarios
Se trata de un documento de información que recibe el paciente y que
entregara en su centro de salud a la enfermera que corresponda. El objetivo es
mantener la continuidad de los cuidados entre la atención especializada y la
atención primaria.

El informe incluirá
Resumen de la estancia hospitalaria.
Problemas de salud identificados.
Resumen de cuidados realizados.
Evolución de los problemas.
Pautas de cuidados a seguir.

Si el paciente ha sido incluido en programa de educación sanitaria se

especificara además:
Grado de conocimiento adquirido por el paciente sobre su enfermedad.
Aspectos que han sido tratados y aspectos en los que se debe incidir.
Resultados obtenidos.

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Este documento debe constar de varias hojas autocalcables, de las cuales una
quedara archivada en la historia general, otra se entrega al paciente, y la otra
será remitida a la enfermera del centro de salud que el paciente tenga
asignado.

C. Diferencias entre HC hospitalaria y la de AP

D. De la HC única por paciente a la HC informatizada

Actualmente estamos asistiendo a un avance espectacular de la tecnología
informática y la HC está inmersa en ese mundo. Muchas de las exploraciones y
técnicas diagnosticas utilizadas en la asistencia medica se producen en
aplicaciones informatizadas. Y asi resultados de laboratorios, métodos de
diagnostico por imágenes (TAC, RM) etc., estudios de pruebas funcionales,
movilización de pacientes, etc., son posibles gracias a procesos informáticos.

Sin extendernos en los avances tecnológicos en este campo, si debemos

reflexionar como está cambiando el formato original de la HC. En la HC
informatizada, la información se captura de forma mecanizada y se mantienen
en sistemas masivos de almacenamiento de información. El médico no utilizara
el papel y el bolígrafo para escribir, sino sistemas que permitan el registro de
los datos directamente en estructura binaria.

Esta situación es la de la HC informatizada, este tipo de historia exige una gran

precisión en su arquitectura. Por un lado sus componentes informáticos deben
estar perfectamente identificados y organizados. La historia informatizada debe
ser un conjunto informatizado de registros básicos de información.

Estos se constituyen como un mínimo elemento informativo de la historia. A su

vez cada registro básico de información estaría compuesto por un conjunto de
atributos existiendo para cada uno de ellos un identificador y un valor. Por otro
lado, todos los elementos informativos necesitan estar insertados
organizadamente de manera que se puedan establecer relaciones entre ellos
según un modelo de estructura geográfica.

Una situación distinta que a menudo se confunde con la HC informatizada es la

HC digitalizada. Esta no es más que una emulación de la HC en papel.

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Los documentos se digitalizan pero la captura de los datos se realiza de
manera tradicional sin exigencias de definición de elementos informáticos
mínimos ni de organización de una arquitectura especial. En las historian
digitalizadas se utilizan sistemas masivos de almacenamiento como los CD-
ROM.

2.3 El Conjunto Mínimo Básico de Datos en Murcia

El Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) está formado por las variables
obtenidas en el momento del alta hospitalaria (ingreso, cirugía mayor
ambulatoria, etc.) o de tener un encuentro o visita dentro del sistema sanitario
(consultas externas, urgencias, atención primaria). Las variables identifican al
prestador de la asistencia (centro, unidad, medico), al paciente (numero de
historia clínica, número de tarjeta sanitaria, etc.) y los procedimientos
asistenciales a los que se le somete (diagnostico principal y complementarios,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos).

El contenido básica del CMBD fue establecido por el Consejo Interterritorial en

1987 y desde entonces se ha ampliando el numero de variables recogidas, así
como sus usos (CMA, Urgencias, etc.). En la Región de Murcia se regulo
mediante el Decreto 34/1999, de 26 de mayo, por el que se crea el Registro
Regional del Conjunto Mínimo Básico de Datos, adscrito al Servicio de
Planificación y Financiación Sanitaria. Este registro dispone de los datos de los
hospitales públicos y privados de la región.

Con los datos del Registro del CMBD se realizan diferentes explotaciones para
su análisis rutinario y a demanda de los profesionales del sistema sanitario de
la Región de Murcia.

3. CONSENTIMIENTO INFORMADO: CONCEPTO

3.1 Derecho a la información y consentimiento informado
Aunque el derecho a la autonomía y a la información ya habían sido
desarrollados además de por la LGS por otras normas y disposiciones de
diverso rango, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la
Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de
Información y Documentación Clínica de Autonomía del Paciente se ocupa de
matizar y mejorar la figura del "consentimiento informado", reconociendo el
derecho de todos a decidir sobre su propio proceso de salud, a ser informados
y advertidos sobre los beneficios y los riesgos de cualquier tratamiento y a
revocar en todo momento el posible consentimiento dado con anterioridad. En
este contexto, y como es lógico, regula también los limites, fundamentalmente
por razones de salud pública, a dicho consentimiento informado, recogiendo,
asimismo, la figura del consentimiento por representación.

Ambas figuras se erigen como derechos inherentes de as personas en el

contexto del principio bioético de autonomía. En este sentido, y teniendo como
base fundamental dicho principio, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica
Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en
materia de Información y Documentación Clínica, denominada usualmente
como Ley de Autonomía del Paciente, completa las previsiones que la Ley

20 de 39
General de Sanidad (LGS) enuncio como principios generales, dándole un
tratamiento singular al derecho a la autonomía de los pacientes.

3.2 El derecho de informacion

La citada Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente, en su Cal:31.1ulo II,
reconoce a los pacientes y usuarios de los servicios sanitarios su capacidad
para conocer toda la información disponible sobre su salud, así como sobre
cualquier actuación en el ámbito de la misma, salvando los supuestos
exceptuados por la ley. Este derecho comporta también el contrario, es decir, el
derecho a que se respete su voluntad de no ser informados.

La información, que como regla general se proporcionara verbalmente dejando

constancia en la historia clínica, comprende, como mínima, la finalidad y la
naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias. Los
profesionales de Enfermería han de tener en cuenta la especial relevancia de la
información como factor de íntima unión con el paciente: la comunicación actúa
como elemento de calidad en todo el proceso asistencial.

El titular del derecho a la información es el paciente, pero también serán

informadas las personas vinculadas a el por razones familiares o de hecho, en
la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tacita. En muchas
ocasiones, la proximidad de la actuación de las enfermeras hace que los
vínculos familiares y/o afectivos del paciente sean mejor conocidos por estos.

Este conocimiento cercano, tanto del paciente como de sus allegados,

determina una posición privilegiada de las enfermeras, la cual les sitúa como
tutoras de dicho derecho a la información o como representantes del paciente
cuando este no pueda reclamar su derecho a ejercerlo libremente.

La ley indica que el paciente será informado, incluso en caso de incapacidad,

de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, cumpliendo con el
deber de informar también a su representante legal. Una novedad de esta Ley
de Autonomía del Paciente consiste en que incluso a un enfermo incapaz o
incapacitado judicialmente se le ha de facilitar la información, siempre en
función de su situación, indicando la relevancia de los profesionales de la
Enfermería para conocer la situación real de la comprensión de estos enfermos
en situaciones de incapacidad.

3.3 El consentimiento informado

Se configura como un derecho fundamental, dado que el paciente debe otorgar
su consentimiento para la realización de actos sanitarios sobre su propio
cuerpo. Desde la perspectiva del profesional de Enfermería, el respeto a tales
derechos se encuentra depositado en su lex artis y en sus obligaciones como
profesionales, estando obligado, por tanto, no solo a una correcta praxis
profesional, sino también a la tutela de los derechos de Los pacientes y
usuarios.

A. Introducción
Los recientes desarrollos normativos han hecho que el consentimiento
informado no sea solo un referente y una obligación médica, sino que también

21 de 39
tiene su evidente impacto en las enfermeras y enfermeros. Los referentes
normativos en relación con el derecho de información y el consentimiento
informado son las ya citadas Ley General de Sanidad y Ley 41/2002, de
Autonomía del Paciente, así como el Convenio para la Protección de los
Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las
aplicaciones de la Biología y la Medicina, de 1997.

Con relación al consentimiento informado, en este Convenio de Oviedo se

recoge un principio o regla general (artículo 5): "Una intervención en el ámbito
de la sanidad solo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya
dado su libre e informado consentimiento. Dicha persona deberá recibir
previamente una información adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza
de la intervención, así como sobre sus riesgos y consecuencias. En cualquier
momento la persona afectada podrá retirar libremente su consentimiento".

B. Definición
Se entiende por CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI) al acto de decisión
voluntaria realizado por una persona competente, por el cual acepta o rechaza
las acciones diagnosticas o terapéuticas sugeridas por sus médicos, fundado
en la comprensión de la información revelada respecto de los riesgos y
beneficios que le pueden ocasionar.

Otra definición de consentimiento informado es:

"El que presta el usuario para llevar adelante determinadas terapias o
intervenciones no exentas de ciertos riesgos para su vida, una vez que se le ha
suministrado la información adecuada a la necesidad y el riesgo de aquellas"

La ausencia de consentimiento o de información puede acarrear

responsabilidad jurídica al facultativo, o al equipo de facultativos que hayan
asumido el tratamiento, y al propio Centro Sanitario en donde este se
desarrolle, todo lo cual se pone de manifiesto cuando se derivan resultados
indeseados para el usuario. Al enfermo y familiares más cercanos les asiste el
derecho de estar informado acerca de su padecimiento, sobre la propuesta de
tratamiento y terapias alternativas, riesgos y probabilidad de resultados
adversos, para poder tomar una decisión afirmativa.

C. Principios del Consentimiento Informado

Voluntario. Si un paciente no da su consentimiento de forma voluntaria,
este es nulo. Información en cantidad suficiente: procedimientos,
objetivos, técnicas, riesgos, molestias, beneficios, alternativas,...,e
información sobre la libertad de elegir.
Información clara y comprensible. Debe establecerse un nivel de
comunicación óptimo que permita la máxima comprensión por parte del
receptor.
Competencia del paciente para tomar una decisión. Hay que valorar
la capacidad de comprensión, asunción y previsión de consecuencias.
Validez del consentimiento. La validez esta en relaciOn al estado del
sujeto en ese momento. Ya que puede condicionar su decisi6n.

22 de 39
 D. Tratamiento legal
En los términos ya analizados en el tema 1 del programa, el artículo 8 de la Ley
41/2002 de 14 noviembre 2002, a propósito del consentimiento informado
establece:
1. "Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el
consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la
información prevista en el art. 4, haya valorado las opciones propias del
caso.
2. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se
prestara por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general,
aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de
notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de
las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo,
dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de
carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento
de aplicación y sobre sus riesgos.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la
posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y
terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de
investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para
su salud.
5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en
cualquier momento".

3.4 Especial referencia al documento de instrucciones previas en Murcia

A. Derecho a la libertad de decisión

En atención al principio de respeto a la libertad y autonomía de la persona en
las decisiones que afecten a su salud, los pacientes tienen derecho, tras recibir
una adecuada información asistencial sobre su proceso, a decidir libremente
entre las opciones clínicas o terapéuticas que le presente el médico
responsable de su caso.

El derecho del paciente a decidir sobre la propia salud conlleva el deber de los
profesionales sanitarios y de los centros, servicios y establecimientos a
respetar la voluntad de su elección, sin más limites que los establecidos en el
presente Titulo y en la normativa básica aplicable.

B. Consentimiento informado
Como una de las manifestaciones básicas del derecho de decisión que ostenta
el paciente en consideración a lo dispuesto en la legislación básica del Estado,
toda actuación asistencial que afecte a la salud de un paciente necesita el
consentimiento libre y voluntario de este tras recibir la información asistencial
necesaria para valorar las opciones propuestas. Con carácter general, este
consentimiento informado será verbal.

No obstante lo dispuesto en el apartado anterior, el consentimiento informado

del paciente deberá ser expreso y por escrito cuando este deba ser sometido a

23 de 39
una intervención quirúrgica, a un procedimiento diagnóstico o terapéutico
invasivo y en general a cualquier otro procedimiento o técnica que conlleve
riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la
salud del paciente, previa obtención de información adecuada sobre la
actuación a realizar. Este consentimiento informado también se recabara a la
mujer embarazada en los supuestos de riesgos o inconvenientes para la salud
del feto.

El consentimiento puede revocarse libremente por escrito en cualquier

momento.

C. Información previa al consentimiento informado

La información previa al consentimiento informado, que debe ser comprensible
y suficiente, se ofrecerá al paciente, salvo en supuestos de urgencia, con la
debida antelación y preferentemente no en la misma sala en donde se deba
practicar la actuación asistencial, a fin de que el paciente pueda reflexionar y,
en su caso, solicitar cuantas aclaraciones considere necesarias para adoptar
una decisión.

Sin perjuicio de aquellos otros datos que puedan venir exigidos en cada
momento por la normativa básica, la información esencial que se debe facilitar
al paciente, a fin de recabar el consentimiento informado, es la siguiente:
a) Denominación y descripción básica del procedimiento quirúrgico o
técnico.
b) Objetivo y resultado que se pretende alcanzar.
c) Alternativas posibles a la intervención o procedimiento propuesto.
d) Riesgos previsibles y frecuentes del procedimiento o intervención en
condiciones normales de realización, conforme a la experiencia y al
estado de la ciencia. En su caso, también se informara de aquellos
riesgos que siendo infrecuentes pero no excepcionales tengan la
consideración clínica de muy graves.
e) Consecuencias probables que va a originar su realización y, en su caso,
aquellas que se producirían en el supuesto de no practicarse.
f) Riesgos y consecuencias previsibles en función del estado clínico y
personal del paciente.
g) Contraindicaciones: circunstancias que, pudiendo sobrevenir antes de
realizar el procedimiento propuesto, sean motivo de su contraindicación.

La información debe garantizarla el facultativo responsable de la asistencia

sanitaria del paciente, sin perjuicio de que el resto de profesionales que lo
atiendan durante el proceso asistencial o que le apliquen una técnica o un
procedimiento concreto también sean responsables de informarlo.

D Contenido del documento de consentimiento informado

El documento de consentimiento informado, especifico para cada supuesto,
aunque se formalice mediante la utilización de impresos normalizados,
contendrá la información previa especificada en el artículo 43.2 de esta Ley, así
como los siguientes datos:
a) Identificación del centro, servicio o establecimiento sanitario.
b) Identificación del médico que informa.

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 c) Identificación del paciente y, en su caso, del tercero que por sustitución o
representación presta el consentimiento.
d) Identificación del procedimiento.
e) Lugar y fecha.
f) Firmas del médico y persona que presta el consentimiento.
g) Apartado para la revocación del consentimiento.

En el documento de consentimiento informado quedara constancia, mediante

un apartado específico, de que el paciente o la persona que presta el
consentimiento ha comprendido adecuadamente la información dada aclarando
todas sus dudas, que conoce que el consentimiento puede ser revocado en
cualquier momento sin manifestar la causa, así como la expresión de dicho
consentimiento para someterse al procedimiento propuesto. Además, quedara
constancia de que se le entrega una copia del documento.

E. Límites y excepciones al consentimiento informado

La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la
salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias
terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su
renuncia a ser informado, se respetara su voluntad hacienda constar esta
circunstancia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su
consentimiento previo para la intervención, de conformidad con la legislación
básica estatal.

Asimismo, la exigencia del consentimiento informado se podrá excepcionar en

los siguientes supuestos:
a) Cuando la no realización de la actuación asistencial suponga un riesgo
para la salud pública, a causa de razones sanitarias establecidas por la
Ley. En estos supuestos se adoptaran las medidas especificas, previstas
en la Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas Especiales en
Materia de Salud Publica, que se comunicaran a la autoridad judicial en
el plaza máxima de 24 horas siempre que dispongan el internamiento
obligatorio de personas.
b) Cuando se produzca una situación de urgencia vital que no admita
demoras por existir riesgo de lesiones irreversibles o de fallecimiento, y
las condiciones físicas o mentales del paciente impidan obtener su
consentimiento y no existan terceros que puedan consentir, de
conformidad con lo previsto en el artículo 46 de esta Ley, o estos últimos
se nieguen injustificadamente a prestarlo, de forma que ocasionen un
riesgo grave para la salud del paciente. Todas estas circunstancias
deberán constar por escrito.
En estos casos, los facultativos realizaran las intervenciones clínicas
indispensables en favor de la salud del paciente. Tan pronto como se
haya superado la situación de urgencia, deberá informarse al paciente,
sin perjuicio de que mientras tanto se informe a las personas vinculadas
a el por razones familiares o de hecho.

F. Consentimiento por sustitución

Los supuestos en que se otorgara por sustitución el consentimiento informado,
son los siguientes:

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 a) Cuando el paciente este incapacitado judicialmente.
b) Cuando, a criterio del médico responsable de la asistencia, el estado
físico o psíquico del paciente le impida adoptar decisiones de manera
consciente, pero no esté legalmente incapacitado.
En este caso, el médico responsable dejara constancia por escrito en la
historia clínica de los motivos que justifican que el consentimiento
informado se otorgue por sustitución.
c) Cuando se trate de un paciente menor de edad que no tenga capacidad
intelectual o madurez emocional de comprender el alcance de la
intervención.

El consentimiento no se otorgara por sustitución en los supuestos de menores

emancipados o mayores de dieciséis años de edad, si bien en caso de
procedimiento de grave riesgo, según el criterio facultativo, los padres serán
informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión que
corresponda.

En estos casos, se aplicara el siguiente régimen de sustitución:

a) El representante legal cuando el paciente está incapacitado
judicialmente para prestarlo, y así se acredita de forma clara e
inequívoca.
b) Las personas vinculadas a el por razones familiares o de hecho, cuando
el paciente, de conformidad con la letra b) anterior, este
circunstancialmente imposibilitado para adoptar decisiones. En este
caso, tendrá preferencia el cónyuge no separado legalmente o con quien
mantenga una unión de hecho acreditada; en su defecto, el pariente de
grado más próximo y dentro del mismo grado, el de mayor edad. No
obstante lo anterior, si el paciente hubiera designado previamente una
persona para llegado el caso emitir el consentimiento informado, le
corresponderá a esta dicha preferencia.
c) Los padres que ejerzan la patria potestad o, en su defecto, quien ostente
la representación legal de conformidad con la legislación civil, cuando se
trate de menores a los que se refiere el primer párrafo de la letra c)
anterior. No obstante lo anterior, cuando a juicio del médico responsable,
el menor tenga cierto grado de madurez emocional y comprensión, se le
ofrecerá también a él la información adecuada a su edad, formación y
capacidad y se escuchara su opinión si tiene doce años cumplidos.

La prestación del consentimiento por sustitución será adecuada a las

circunstancias y proporcionada a las necesidades concretas. Las personas
implicadas, tanto familiares como profesionales sanitarios, actuaran siempre en
favor del paciente y con respeto a su dignidad.

Cuando la decisión del representante legal o persona que deba consentir por
sustitución pueda presumirse contraria a los intereses del paciente, deberán
ponerse los hechos en conocimiento de la autoridad competente en virtud de lo
dispuesto en la legislación civil.

Específicamente, los supuestos de interrupción voluntaria del embarazo, de

práctica de ensayos clínicos y de técnicas de reproducción humana asistida, se

26 de 39
regirán en materia de mayoría de edad y consentimiento por lo establecido con
carácter general por la legislación básica y de desarrollo que resulten
específicamente aplicables.

G. Negativa a recibir una técnica o procedimiento sanitario

Cuando se produzca una negativa a recibir un procedimiento, intervención o
tratamiento deberá reflejarse por escrito y se informara a los interesados sobre
otras alternativas posibles, ofertándolas si están disponibles en el centro,
aunque tengan carácter paliativo. De todo ello, quedara constancia
documentada en la historia clínica, después de la información correspondiente.

De no existir procedimientos alternativos disponibles en el centro o de

rechazarse todos ellos, se propondrá al paciente la firma del alta voluntaria. Si
se negase a ello, la dirección del centro, servicio o establecimiento, a propuesta
del médico responsable, podrá ordenar el alta forzosa.

En casos de no aceptación del alta forzosa, la dirección, previa comprobación

del informe clínico correspondiente, oirá al paciente y si persiste en su
negativa, lo pondrá en conocimiento del órgano judicial para que confirme o
revoque el alta forzosa.

4. VOLUNTADES ANTICIPADAS

4.1 Introducción
El Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser
Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina, hecho en
Oviedo el 4 de abril de 1997, y firmado por los Estados miembros del Consejo
de Europa, otros Estados y la Comunidad Europea, dedica su capítulo II al
consentimiento y determina que una intervención en el ámbito de la sanidad
solo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e
informado consentimiento, tras recibir previamente una información adecuada
acerca de la finalidad y la naturaleza de la intervención, así como de sus
riesgos y consecuencias; en suma, derecho a la libre elección entre las
opciones que le presente el médico responsable y a negarse al tratamiento en
ciertos casos. Y finaliza estableciendo que serán tomados en consideración los
deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por
un paciente que en el momento de la misma no se encuentre en situación de
expresar su voluntad. Esta expresión anticipada de los deseos de los pacientes
con respecto a una intervención clínica forma parte, por lo tanto, de la teoría
general conocida como consentimiento informado.

Por su parte la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, reconoce los

derechos de las personas usuarias de los servicios sanitarios a la información
clínica y la autoforma individual de los pacientes en lo relativo a su salud.

El derecho a la autonomía del paciente ha sido reforzado, sobre la base del

Convenio Europeo, por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora
de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materias de
información y documentación clínica. Congruentemente con ello, la
mencionada Ley ha establecido en su articulo 11, la regulación del documento

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de instrucciones previas, en virtud del cual una persona mayor de edad, capaz
y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, sobre los cuidados y el
tratamiento de su salud, con objeto de que esta se cumpla en el momento en
que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarla
personalmente. Asimismo, se reconoce la posibilidad de incorporar en los
documentos de instrucciones previas los deseos de la persona sobre donaci6n
de órganos y destino del cuerpo al fallecimiento, creándose el Registro
Nacional de instrucciones previas. La Ley 41/2002, que tiene carácter básico,
como señala su disposición adicional primera, dispone que el Estado y las
Comunidades Autónomas adoptaran, en el ámbito de sus respectivas
competencias, las medidas necesarias para la efectividad de la misma.

De esta manera se da un paso más en el proceso de responsabilización del

ciudadano en las decisiones relacionadas con su salud, derecho que contempla
además la expresión anticipada de su voluntad respecto a las decisiones
clínicas que le atañen, facultándole en la elaboración del documento conocido
como voluntades anticipadas, instrucciones o directrices previas, o testamento
vital. Estos documentos posibilitan la difusión de los valores y los deseos de las
personas para poder influir en las decisiones asistenciales futuras que les
afecten, y su voluntad más concreta ante una enfermedad determinada o
decisiones previsibles. De esta forma el documento de Instrucciones previas se
configura como una herramienta útil para la mejora de la comunicación entre
los profesionales de la salud y el paciente, constituyendo un elemento
coadyuvante en la toma de decisiones medicas relativas al paciente, teniendo
por finalidad el riguroso respeto a la voluntad libre de los pacientes,
garantizando el derecho de estos a la propia libertad de decisión.

El documento de Instrucciones Previas permite, desde la propia manifestación

de los objetivos vitales y valores de la persona otorgante, hasta detalladas
directrices sobre las intervenciones y tratamientos que desea o rechaza,
siempre de forma acorde con el ordenamiento jurídico, la designación de
representantes como interlocutores ante los profesionales sanitarios, y otras
previsiones tales como el destino final de sus órganos o cuerpo tras el
fallecimiento.

4.2 Concepto
Es el documento en el cual de forma anticipada se manifiesta los deseos o
instrucciones en la asistencia sanitaria a recibir por parte del paciente, cuando
se produzcan circunstancias clínicas que lo impidan comunicar personalmente
su voluntad.

Es un documento en el que se manifiesta las instrucciones para recibir la

asistencia sanitaria que desea, cuando se produzca una situación que le impida
comunicar personalmente su voluntad.

Documento escrito en el que expresa los tratamientos médicos y los cuidados

que desea recibir o rechazar si, llegado el momento, no puede manifestar
personalmente su voluntad.

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4.3 Instrucciones Previas
Es la manifestación escrita hecha por una persona capaz quien, consciente y
libremente, expresa as opciones e instrucciones que deben respetarse en la
asistencia sanitaria a recibir, cuando se produzcan circunstancias clínicas que
le impidan comunicar personalmente su voluntad.

Cualquier persona mayor de edad, capaz, libre y que no se encuentre

judicialmente incapacitada puede otorgar el documento de instrucciones
previas. Puede hacerse por cualquiera de los procedimientos siguientes:
Declaración ante notario mediante acta notarial.
Declaración ante tres testigos mayores de edad y con plena capacidad
de obrar.
Declaración ante funcionario o empleado público encargado del registro
de instrucciones previas.

En el documento de instrucciones previas, la persona que lo otorga puede

incluir las siguientes manifestaciones o declaraciones:
Expresión de su proyecto vital y valores personales de calidad de vida, a
fin de ayudar en su día a la interpretación del propio documento y para
que sirvan de orientación a los médicos en el momento de tomar las
decisiones clínicas que afecten al otorgante del documento.
Instrucciones sobre el alcance del tratamiento médico de la persona que
otorga el documento, ya se refieran a una concreta enfermedad o lesión
que padezca en el momento de otorgarlo o a otras que pueda padecer
en el futuro. Puede también indicar intervenciones médicos que desea
recibir en caso de enfermedad, siempre que sean acordes con la buena
práctica clínica, y puede también señalar aquellas que no desea recibir.
En el documento de instrucciones previas podrá hacer constar la
decisión respecto a la donación de órganos.

Se podrán dar instrucciones sobre el destino del cuerpo tras el fallecimiento,

asistencia religiosa a recibir y lugar donde se presten los útimos cuidados.

4.4 Documento de Voluntades Anticipadas

A. Definición
El Documento de Voluntades Anticipadas (DVA) es el documento escrito,
dirigido al médico responsable, en el que una persona mayor de edad, capaz y
libremente expresa las instrucciones a tener en cuenta en una situación en la
que no pueda expresar personalmente su voluntad.

También, la persona puede designar un representante, que será el interlocutor

válido y necesario con el médico o equipo sanitario para supervisar el
cumplimiento de las instrucciones previas o tomar las decisiones oportunas de
interpretación de estas.

B Requisitos
Los requisitos para realizar un DVA son:
Ser mayor de edad, capaz y libre.
Comprender el alcance de su decisión.

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Estar informado de las diferentes alternativas y consecuencias no deseadas.
Haber sido bien informado sobre su enfermedad por parte de su médico.
Si se nombra un representante, este debe tener conocimiento de su decisión.
Conocer los límites legales: actuaciones contra la ley, contra las buenas
prácticas o situaciones no previstas.
Formalizarlo por escrito y registrarlo.

C. Contenido
Define los valores y opciones personales respecto a los momentos finales de la
vida o cualquier otra situación en la que se produzca una grave limitación física
o psíquica:

Los criterios que deben orientar las decisiones que se vayan a tomar en
el ámbito sanitario.
Las situaciones sanitarias concretas en que las que se pide que se
tengan en cuenta la aceptación o rechazo de determinados tratamientos
o cuidados sanitarios.
Las instrucciones y limites con respecto a las actuaciones medicas en
dichas situaciones, por ejemplo, que no sean aplicadas o se retiren
medidas de soporte vital como reanimación cardiopulmonar; conexión a
un respirador artificial, etc.
Otros aspectos como la elección del lugar donde se desea recibir la
atención en el final de la vida, la voluntad de ser donante de órganos, si
se desea asistencia religiosa, deseo de estar acompañado/a en los
momentos cercanos al fallecimiento, etc.
La designación de un representante o varios, que puedan sustituir la
decisión del paciente cuando no pueda expresar su voluntad, con el fin
de que cumplan las instrucciones indicadas previamente. En el caso de
nombrar un representante es necesario que este manifieste su
aceptación por escrito.

D. Obligaciones del personal sanitario

El personal sanitario, debe proporcionar información sobre su situación y
consejo/s sobre el tratamiento, su utilidad y los riesgos de las diferentes
opciones terapéuticas al paciente. La existencia de un Documento de
Voluntades Anticipadas obliga tanto al médico responsable como al equipo
sanitario a tenerlo en cuenta y a aplicarlo conforme a lo establecido en la ley en
la toma de decisiones clínicas.

La ley señala algunas circunstancias en las que no se podrá aplicar un DVA:

Que la voluntad expresada por el paciente implique una acción contra la
legislación vigente.
Que las intervenciones medicas que el paciente desea recibir estén
contraindicadas para su enfermedad, es decir, que sean contrarias a la
Buena Practica Medica
Que la situación que se anticipa en el documento sea distinta a la que se
presenta en realidad.

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5. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA SELENE, OMI-AP

5.1 Historia clínica electrónica

Nuestra legislación define la historia clínica (HC) como el conjunto de
documentos que contiene los datos, valoraciones e informaciones de cualquier
Índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial.

La HC la conforma el conjunto de documentos, tanto escritos como graficas,

que hacen referencia a los episodios de salud y enfermedad de una persona, y
la actividad sanitaria que se genera con motivo de esos episodios.

La HC tiene que garantizar unas funciones determinadas que van desde la

asistencia, que siempre ha sido su aspecto más importante, la docente, la
investigación, la gestión clínica y la planificación de recursos asistenciales,
aspectos jurídico – legales y el control de la calidad asistencial. Debe ser
única para cada persona acumulando toda su información clínica y además ser
integrada de forma que contenga la información de todos los contactos y
episodios del paciente.

Todo ello nos hace asumir otra definición legal: información clínica: «todo dato,
cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar
conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de
preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla».

En la concepción clásica de información clínica se asimilaba a información

médica, o sea, a la descripción por parte del médico de su relación profesional
con un enfermo determinado. Básicamente, esta información solía incidir
clínicamente con los estados patológicos del paciente, y con su diagnostico y
tratamiento, evolución de su estado de salud, así como su solución.

La concepción actual no puede ser la misma, por varios motivos, pero sin lugar
a duda los medios diagnósticos y los tratamientos han evolucionado
drásticamente y se han convertido en algo más interdisciplinario. Ese historial
clínico es mucho más complejo, y con muchos más soportes que los
convencionales.

La información clínica hay que complementarla con otras informaciones, que

van desde la suministrada por un conjunto de profesionales de la salud -del
centro hospitalario, del centro de asistencia primaria, de la mutua laboral, de la
asistencia psiquiátrica, del centro geriátrico...-, hasta la atención socio-sanitaria,
todo ello dentro de la asistencia pública pero también en la privada, de forma
esporádica o habitual.

La información clínica pasa a abordar una concepción de información mucho

más amplia e interrelacionada que se ha dado en llamar información sanitaria
donde el paciente se convierte en ciudadano y el médico/profesional de
enfermería en profesional sanitario.

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La recopilación de toda esta información sanitaria da lugar a un concepto más
amplio que la HC que no es más que la historia de salud.

El soporte papel produce bastantes problemas:

Desorden y falta de uniformidad en los documentos
Ilegibilidad
La información es fácilmente alterable
Disponibilidad lenta y rígida
Errores en el archivado
Confidencialidad no garantizada
Facilidad en el deterioro del soporte
Manejabilidad limitada
Dificultades para tratar la información...

El traspaso de información del soporte papel al soporte electrónica es mucho

más flexible, mucho menos voluminoso y supuestamente mas fácil de utilizar.

La introducción de las TIC da lugar a la informatización de la HC, pasándose a

llamar HCE. Esta deja de ser un registro de la información generada por un
profesional sanitario o un centro sanitario y un paciente, para convertirse en
una parte del sistema integrado de información de salud de un ciudadano.

5.2 Concepto de Historia Clínica Electrónica

La historia clínica electrónica (HCE), también denominada historia clínica
informatizada (HCI), es el registro mecanizado de los datos sociales,
preventivos y médicos de un paciente, obtenidos de forma directa o indirecta y
constantemente puestos al día.

La información de salud que puede y debe contener una historia de salud de un

ciudadano procedería de los siguientes sistemas:

Bases de datos de la tarjeta sanitaria.

Historias clínicas actuales, cualquiera que sea el lugar en que se hayan
generado.
Sistemas clínicos departamentales, como los de laboratorio y servicios
de diagnóstico por imagen.
Programas de promoción para la salud y de prevención de la
enfermedad.
Centros sanitarios concertados o de otros servicios de salud.
Contingencias de salud laboral.
Sistemas de receta electrónica
Prestaciones sanitarias complementarias.
Sistemas de ayuda a la toma de decisiones clínicas

La nueva HC incluye toda la información de salud de un ciudadano, con

independencia de donde y cuando se genera. Además, este sistema clínico
debe formar parte del sistema de información del servicio de salud
correspondiente, relacionándose con los sistemas de gestión económico –
financiera, planificación estratégica y control de gestión.

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La historia sanitaria se convierte, con estos planteamientos, en una
herramienta muy potente no solo para la atención clínica de la persona sino
también para potenciar aspectos importantes del sistema sanitario.

Para que estos sistemas se relacionen e intercambien información referida a

las personas, es imprescindible que estas estén identificadas de forma univoca.

Para intercambiar información electrónica se exige la certeza de la

identidad del paciente, del profesional sanitario que produce esa información y
del centro sanitario donde se lleva a cabo la atención.

5.3 Recogida y presentación de datos

El modelo de historia se supera cuando se aplican las TIC, por ello, ese
concepto se sustituye por los de recogida y presentación de los datos.

A. Recogida de datos
Hay que tener algunos conceptos claros en la recogida de los datos, puesto
que ya no influirá en el tipo de historia. Por ello, tengamos en cuenta algunas
cuestiones:
No se puede presentar lo que no se ha registrado.
La estructura con que se dote a la información condicionara su
presentación, almacenamiento y análisis.
La estructura de los datos está condicionada por su naturaleza y por su
origen.
El dato debe ser introducido donde es generado y por quien lo genera,
evitando pasos intermedios sin valor añadido que además aumentan las
posibilidades de error.
El dato debe ser introducido una sola vez.
Debe quedar constancia de cualquier modificación o actualización e
impedirse la modificación concurrente del dato.
El origen del dato debe estar identificado.
El dato debe estar modificado en el tiempo, indicando la fecha y hora en
que se produce.
Los datos pueden ser recogidos por la intervención de una persona o
pueden ser capturados directamente de la fuente.

a. Modelo personal
Es el más utilizado en los sistemas de salud, se produce cuando la información
es generada o modificada por una persona. Puede ser directo cuando la
persona que lo produce la introduce en el sistema o indirecta cuando se utiliza
otra persona interpuesta. El registro de información con carácter personal sigue
uno de los siguientes modelos:
Lenguaje natural, de un flujo de datos sin reglas preestablecidas. Da
lugar a un texto libre estructurado. Es la forma clásica de registro, cuyo
análisis es más costoso. Además, hay que aceptar criterios sobre
lenguaje y terminología empleada.
Estructurado. Cuando se utiliza una plantilla. Su respuesta puede ser
libre, única o múltiple. También puede ser una combinación de ambas.

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 b. Modelo no personal
Se produce cuando la información se captura desde dispositivos y maquinas,
volcándose directamente en el sistema. En la actualidad, todos los dispositivos
que generan datos binarios, como los autoanalizadores de laboratorios, y
analógicos como los electrocardiógrafos, disponen de interfaces que permiten
la captación directa, aunque presenten problemas de compatibilidad. También
pueden captar códigos de barra e imágenes.

B. Presentación de datos
La presentación de datos está condicionada por las necesidades y el contexto
de los usuarios del sistema. La presentación en papel se suele denominar
informe y de vista cuando es en pantalla o como proyección. Esta presentación
de datos se puede referir tanto a la historia de un individuo como de un
colectivo, en cuyo caso se presentara en forma agregada. Los criterios de
agregación dependerán de las necesidades del usuario de la información, por
lo tanto, estos determinará la estructura de la presentación.

Servicios sanitarios. En este caso, la función de la HSE (historial

sanitario electrónico) es el mantenimiento y promoción de salud del
paciente. Los usuarios serán los diferentes profesionales sanitarios, con
niveles de necesidades diferentes desde los más elementales de
reconocimiento unívoco hasta la información sanitaria más relevante.
Cada uno de los profesionales sanitarios tendrá un rango de acceso y
presentación acorde con sus necesidades.
Servicios sociales. Las necesidades de los servicios sociales deben
satisfacer la manera de valorar las capacidades del individuo y su
contexto, para facilitar el enlace con el entorno social. En el caso de
personas ingresadas en instituciones geriátricas o de larga estancia el
acceso debe ser el propio de servicios sanitarios.
Salud pública. La información de acciones preventivas como las
vacunaciones o programas de prevención deben constar en la HSE y ser
accesibles a los servicios de salud pública. La disponibilidad de buena
información sanitaria permite elaborar diagnósticos de salud, planificar la
cobertura de esas necesidades y evaluar el resultado de las acciones.
La salud pública necesita disponer de información de la historia de salud
recogida en otros niveles asistenciales, mantener sus registros y llevar a
cabo estudios epidemiológicos. En el caso de enfermedades de
declaración obligatoria o de reacciones adversas de medicamentos debe
ser transmitida automáticamente desde la HSE.
Gestores. La presentación de los datos de las HSE de forma agregada
facilita información que permite la planificación de los recursos y la
evaluación de los resultados. Las HSE de esta forma juegan un papel
muy importante en la mejora de la calidad y de la asistencia sanitaria. El
cruce de la información sanitaria y la económica permitirá conocer la
eficacia del sistema.
Servicios administrativos. Los procedimientos administrativos también
se ven envueltos en procesos asistenciales. Se precisa información
sobre procedimientos, exploraciones, y la gestión de pacientes, tanto
hospitalizados como ambulatorios, para su administración y facturación.

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 Por ello, será necesaria una presentación específica que evite
duplicaciones y redundancias.
Social. La participación del ciudadano. El ciudadano ha dejado, por ley,
de ser un elemento pasivo del proceso sanitario. Las TIC permiten su
participación activa y la normativa vigente contempla su acceso a su
HSE, por lo que se hace necesario definir la información que le debe ser
presentada.

5.4 Implementación y perspectivas de futuro

Existe un consenso general sobre las bondades de la HSE, que puede
resumirse en la posibilidad de que exista una historia única, su
interoperabilidad con otros sistemas, su disponibilidad, la posible concurrencia
en su uso, su mayor seguridad y confidencialidad, su papel en la disminución
de errores y en la mejora de la calidad y la eficiencia del proceso asistencial.

Sin embargo, ese acuerdo general en las ventajas de la HC también existe

sobre las dificultades que tiene el éxito en la implantación de la HSE. Los
fracasos y las dificultades pueden deberse a que se disponga de recursos
insuficientes, a la inadecuación del sistema de trabajo de los profesionales y al
factor humano.

Entre las cuestiones que pueden clasificarse como correspondientes al factor

humano, deben destacarse el gran cambio que supone el tratamiento
informático de los datos de salud, respecto de un sistema milenario, y la
movilidad del médico de hospital que presta sus servicios en las plantas de
hospitalización, la consulta, el quirófano y las salas de exploración especiales.

Debe mencionarse también la dificultad real de entendimiento que se produce

entre los clínicos y los profesionales de la informática.

En el momento actual se están aplicando las TIC a esquemas clínicos del

manejo de información, pero la presentación de los datos apenas se diferencia
de su captura. La HSE se verá favorecida por la incorporación de nuevos
dispositivos como los tablet, PC y de tecnologías de reconocimiento de voz y
de escritura manual. También Internet se incorpora con mayor importancia a la
HSE al facilitar la interacción con todos los ámbitos, en especial el social,
influyendo en la recogida y presentación de datos.

Como se indica en la parte de la tarjeta sanitaria, esta puede tener utilidad en el

almacenamiento y transporte de información, así como en el acceso seguro a
la HSE.

5.5 SELENE
A. Generalidades
Actualmente se produce cambio hacia un sistema de información hospitalario
corporativo, que implementa soluciones informáticas para tratar de resolver la
problemática clínica global desde el punto de vista de todos los participes del
escenario asistencial y que permiten una mejora en la gestión de los recursos
implicados. Siendo una herramienta asistencial, una herramienta de gestión
administrativa y una herramienta de gestión sanitaria.

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Ese cambio de sistema de información engloba la implantación de la Historia
Clínica Electrónica (herramienta asistencial), haciendo especial referencia a la
informatización de los registros que realiza Enfermería, creando para ello una
normalización documental que incluye entre otras cosas la implantación de la
metodología de enfermería a través de taxonomías NANDA, NIC, NOC.

Los cuidados de enfermería, como la mayoría de las practicas clínicas, han

tenido un fuerte desarrollo con el establecimiento de protocolos, procedimientos
y planes de cuidados que han permitido una mejora continua de la calidad del
servicio enfermero al paciente. Las nuevas tecnologías, y en particular las
tecnologías de la información, proponen nuevas herramientas de trabajo que
pueden ser aplicables a los cuidados enfermeros, pero que, como todo lo
demás, deben demostrar su validez y contribución a la mejora de la actividad
para poder ser asumidas como herramienta

El avance tecnológico de los últimos años, cuya mayor expresión es visible en

la informática, ha conseguido niveles de desarrollo en el tratamiento de la
información inimaginables hace pocos años. El volumen de datos que pueden
capturarse, procesarse, almacenarse y consultarse es enorme y esto, en
actividades en la que un conjunto de información amplio y complejo es la base
de la toma de decisiones, representa una inestimable ayuda.

Pero además incluyen posibilidades ventajosas frente al sistema tradicional,

incorporando nuevas formas de obtener información de forma rápida y eficaz,
introduciendo la posibilidad de conexión con otros servicios como farmacia,
laboratorio, otras unidades de hospitalización, etc. facilitando la transmisión de
la información y la dinámica de trabajo diaria, a la hora de formular peticiones y
enviar las mismas, y proporcionando que el recto de servicios o unidades
envíen sus datos de forma ágil, ahorrando tiempos y evitando errores.

Estas herramientas informáticas igualmente facilitan la comunicación con

unidades fuera del centro como pueden ser los centros de salud del área a la
que pertenece el hospital. Todas estas mejoras en la transmisión y obtención
de información, no deben perder de vista la importancia de la confidencialidad
de la información sobre la salud de cada paciente concreto.

Por tanto, todo sistema de información tendrá sistemas de control que permita
proteger la privacidad de la información clínica. SELENE es una solución
clínica integral que gestiona el proceso asistencial completo. El proceso
asistencial en SELENE refleja cada una de las relaciones del paciente con el
sistema sanitario. Esta relación se visualiza de forma unificada, aunque se
produzca en diferentes lugares y momentos (primaria, hospital, centro de
especialidades, ambulancia, etc.).

B. TIC en el Servicio Murciano de Salud

El Servicio Murciano de Salud en el marco del Plan Director de Sistemas de
Información ha lanzado la implantación de Historia Clínica en los hospitales de
la Región de Murcia. Tras arios de proyecto, y siendo el primer proyecto de

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Comunidad Autónoma que abarca de forma completa la renovación de una
Red de Sanidad Integrada, cabe destacar:
Definición y normalización del 100% circuitos de gestión de pacientes y
gestión clínica.
Obtención de catálogos corporativos.
Integración del trabajo clínico y administrativo, destacando las aéreas de
hospital de día, Diálisis, Paritorio, Rehabilitación, Cirugía y Unidad de
Corta Estancia (HMM), Intensivistas (HRM)
Visualización Resultados Departamentales: Informe de Radiología,
Peticiones de laboratorio.
Repositorio Informes Corporativo: Informe de Alta
Integración trabajo enfermero en el S.I. a través de las directrices del
Grupo de Trabajo Enfermería Corporativo.
Extensión S.I. Hospital a los Centros de Especialidades: Citación desde
Primaria en agendas Especializada; Peticiones a Centrales
Sustitución de los múltiples HIS de cada hospital por uno corporativo,
SELENE, bajo una plataforma estable, cumpliendo la ley de protección
de datos LOPD, con diversos niveles de seguridad y con rendimientos
aceptables para los usuarios de Sistema de Información
Guías Lista de Espera del SMS
Tarjeta Sanitaria: Definición del modelo IHE para integración es con
BDU. Depuración de BD HIS en Migración. Cruce automático; Desarrollo
aplicaciones para cruce manual UNICUS
Versionado de requerimientos y Calendario: Modelo Corporativo del
SMS con requerimientos software ad hoc.

SELENE almacena la información generada en forma de objetos clínicos,

independientemente de dónde o quien la haya generado. El cambio conceptual
de "orientación a proceso", permite la definición de un producto único
integrando funcionalidad clínica y administrativa para completar los diferentes
flujos de trabajo de la organización.

Así mismo el concepto de proceso asistencial permite asentar las bases para la
orientación hacia un sistema potenciado con sistemas de ayuda a la toma de
decisiones. Esos elementos de información clínica que son los Objetos
Clínicos, existirán como objetos de información que dependen de un Proceso
Asistencial, pero serán visibles y explotables con independencia del proceso en
el que se ha generado. Son la unidad de información que se vincula con el
proceso. Hay 4 tipos generales:
informes
notas
formularios
peticiones.

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A través de ellos enfermería y el resto de personal clínico (facultativos, técnicos
de cuidados auxiliares de enfermería, trabajadores sociales...), realiza su
registro de actuación sobre el paciente. Es decir, son los componentes mínimos
de la historia clínica electrónica.

Las posibilidades de configuración y personalización pueden ser llevadas hasta

el nivel de usuario final, posibilitando la adaptación de los objetos clínicos a
casi todos los flujos de trabajo y permitiendo la generación del entorno
adecuado para cada usuario en cada uno de los ámbitos en los que realiza su
actividad. Siempre teniendo en cuenta la premisa de Normalización, ya que el
uso de Selene como herramienta de información dentro de la organización
hospitalaria de la comunidad autónoma de la Región de Murcia predefine un
modelo corporativo de Historia Clínica electrónica siendo por tanto básica la
Normalización documental de los registros electrónicos. Es decir, la
normalización tanto de los objetos clínicos: Notas de progreso, Hoja de
Evolución, Informes y Peticiones, como de los planes de cuidados y por
extensión de las vías clínicas. Dicha normalización se consigue a través de
grupos de trabajo que definen el contenido de esos objetos clínicos y de los
planes de cuidados.

En el caso de Enfermería diseña el reflejo tanto los registros estructurados que

realiza enfermería en papel (constantes vitales, BH, grafica, distintas
valoraciones etc.) como los planes de cuidados a través del método científico
(Proceso de Atención de Enfermería).

5.6 OMI-AP
OMI-AP es el programa informático que ha adquirido el Servicio Murciano de
Salud para registrar la actividad asistencial que se realiza en Atención Primaria.
Dichos registros se guardan en una base de datos a la que se puede acceder
desde los distintos ordenadores habilitados para ello.

Todo lo que se puede hacer con una base de datos se limita a cuatro acciones:
registrar algo, consultar un dato, modificarlo o borrarlo. OMI-AP lo que hace es
crear un entorno de trabajo que facilite estas cuatro operaciones.

Su uso a nivel de enfermería incluye los diagnósticos enfermeros, resultados y

actividades expresados en terminología NANDA-NIC-NOC, la apertura de las
agendas donde están citados los pacientes, acceso a la historia de cada
paciente, apertura de nuevos episodios, registro de las actividades realizadas a
través de protocolos, planes personales y vacunas. Registro de actividades
utilizando los planes de cuidados estandarizados. Citación a los pacientes en la
agenda o en cualquier otra agenda del centro.

Los objetivos son:

General:
Obtener los conocimientos básicos necesarios para la utilización
adecuada del programa OMI AP en la consulta de enfermería en
Atención Primaria y mejorar la calidad de la información
registrada en el mismo.

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Específicos:
Conocer la dinámica, contenidos y manejo adecuado de OMI AP en
la consulta de enfermería de Atención Primaria
Mejorar la calidad de los registros documentales de enfermería.
(Historia Clínica electrónica).
Mejorar la satisfacción de los profesionales de enfermería de
Atención Primaria en el uso OMI- AP.
Conocer las ventajas e inconvenientes del uso de OMI-AP por el
profesional de enfermería
Mejorar la calidad asistencial y del registro en la actividad diaria.

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