LAS HISTORIAS CLÍNICAS EN COLOMBIA Y LA NORMATIVIDAD QUE LAS RI

GE.

INTRODUCCION
La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre
médico y paciente. Esta relación, objetivo esencial de la medicina, se encuentra
consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual expresa en su artículo IV, La relación
médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para que dicha
relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y
auténtico.
Las cuatro características principales se encuentran involucradas en su elaboración
y son: profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. La profesionalidad se
refiere a que solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto
médico, pues en esencia son los médicos quienes están en capacidad de elaborar
una buena historia clínica. La ejecución es típica cuando se hace conforme a la
denominada lex artis ad hoc, debido a que la medicina siempre se ejerce de acuerdo
con las normas de excelencia de ese momento, a pesar de las limitaciones de
tiempo, lugar y entorno. El objetivo de ayuda al enfermo se traduce en aquello que
se transcribe en la historia. La licitud se debe a que la misma norma jurídica respalda
a la historia clínica como documento indispensable.

DESARROLLO
Se puede iniciar definiendo la historia clínica como un conjunto de documentos y
registros informáticos que contiene de forma clara y concisa los datos, valoraciones
e informaciones generadas en cada uno de los procesos asistenciales a que se
somete a un paciente y en los que se recoge su estado de salud, su evolución clínica
y la atención recibida. Y cuyo objetivo es facilitar la asistencia sanitaria a través de
la información actual y de la información recuperada de procesos asistenciales
previos. Puede elaborarse en cualquier soporte documental, aunque se prefiere el
soporte electrónico.
La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre
médico y paciente, y debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados
a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de
gestión, y mínimo 15 años en el archivo central o pasivo, según lo establecido en la
resolución 1995 de 1999 o necesidades empresariales
Está regida por la Resolución Nº 823 de 23 de marzo de 2017, por la cual se
establecen el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición
final de los expedientes de las historias clínicas, así como reglamentar el
procedimiento que deben adelantar las entidades del SGSSS-, para el manejo de
estas en caso de liquidación.
Con el propósito de intercambiar los elementos de datos clínicos relevantes, los
documentos y expedientes clínicos del curso de la vida de cada persona, el 31 de
enero de 2020 se expidió la Ley 2015, por medio de la cual se crea la historia clínica
electrónica interoperable.
La implementación de esta nueva ley facilitará, agilizará y garantizará el acceso y
ejercicio de los derechos a la salud y a la información de las personas, al establecer
la posibilidad de intercambiar la información entre los principales agentes del
sistema, como prestadores; es así como desde cualquier punto de la red asistencial
en la que se requiera realizar una consulta se tenga acceso a los datos clínicos
relevantes del paciente, permitiendo que el sistema de salud garantice la
continuidad asistencial y la seguridad del usuario.
Igualmente, todos los prestadores de servicios de salud, tanto públicos como
privados, seguirán teniendo la responsabilidad de la guarda y custodia de las
historias clínicas de las personas en sus propios sistemas tecnológicos y solo la
persona titular de la historia clínica podrá autorizar el uso por terceros de la
información total o parcial en ella contenida.
La historia clínica se utiliza cada vez que un paciente visita el centro médico para
una consulta, seguimiento o realización de una prueba médica.
Gracias a ella, el profesional de la salud tiene acceso a toda la información médica
del paciente, sea él o no el que la ha cumplimentado (como puede ocurrir en los
casos en los que hay un cambio de médico o especialista).
De este modo, la historia clínica: Posibilita la atención médica basada en datos del
paciente
Permite realizar una adecuada atención médica entre profesionales de distintas
áreas sanitarias.
Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los antecedentes del
paciente y en su situación actual.
Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el paciente
Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente.
El uso intensivo que se hace de este documento, y los requerimientos en materia
de seguridad y privacidad que exige, han favorecido la utilización de medios
digitales para su consulta, edición y almacenamiento.
Como consecuencia de esto, vemos como los (<https://www.igaleno.com/historia-
clinica-digital/>) beneficios de utilizar la historia clínica digital están haciendo que la
historia clínica en papel sea cada vez menos utilizada.
Qué datos debe incluir la historia clínica
La historia clínica, independientemente del formato que se utilice para almacenarla,
debe recoger una información mínima del paciente.
Modelo de historia clínica
Datos del paciente que permitan su identificación
Anamnesis y exploración física
Informes de urgencia
Evolución clínica de forma cronológica.
Órdenes médicas cursadas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el
paciente)
Exploraciones complementarias solicitadas por el personal médico-sanitario
Hoja de interconsulta
Consentimiento informado del paciente en el que da permiso para la realización de
tratamiento o intervenciones quirúrgicas.
El informe de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica
La evolución y planificación de cuidados de enfermería tras la intervención
La aplicación terapéutica de enfermería
El gráfico de constantes del paciente
El informe clínico de alta
CARACTERÍSTICAS DE LA HC: Integralidad: La historia clínica de un usuario debe
reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos
a la atención en salud en sus diferentes fases. Secuencialidad: Los registros de la
prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica
en que ocurrió la atención y organizarse como un expediente. Racionalidad
científica: Evidenciar en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se
realizó al paciente, diagnóstico y plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad
de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones
que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención
de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la
prestación del servicio.
CONCLUSIONES
La historia clínica médica es aquella que refleja de forma fidedigna todas las
características clínicas del paciente y su evolución periódica. Es importante que los
médicos interioricen la necesidad de reflejar todo el pensamiento profesional,
durante la atención del paciente, para lograr mayor calidad de la misma.