HISTRIA CLNICA DEFINICIN DE HISTORIA CLNICA.

La historia clnica es el fundamento material que recoge y guarda la relacin profesional entre el mdico y el paciente que voluntariamente demanda su ayuda. Definicin sencilla en la que falta, para todas aquellas personas no relacionadas con el rea sanitaria, el tipo de informacin o datos que se recopilan en un documento de estas caractersticas. La historia clnica se puede definir como el registro escrito de los datos sociales, preventivos y mdicos de un paciente, obtenidos directa o indirecta-mente, y constantemente puestos al da; es decir, se trata del documento donde se plasma la labor asistencial que debe recoger la informacin del paciente en sus arcas social (datos personales. datos laborales, datos familiares, datos educacionales, etc.), preventiva (vacunaciones del paciente. etc.) y asistencial (patologas atendidas en ocasiones anteriores y el seguimiento de las mismas), que nos permitir el seguimiento sanitario de cada individuo. La historia clnica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurdico, concepto mdico-asistencial, o bien entendindose desde el rea de la medicina legal, definindose en tal circunstancia como el documento mdico legal donde queda registrada toda la relacin del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades mdico-sanitarias realizados con l y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda. Otras definiciones que siguen esta misma lnea son las siguientes: documento que contiene todos los datos recopilados referentes al estado de salud de los pacientes atendidos en el hospital, tanto ingresados como en consultas externas toda la relacin mdico-paciente derivada de la atencin que recibe un usuario en un centro asistencial, se traduce en la acumulacin sucesiva de una documentacin compleja denominada Historia Clnica la historia clnica por otro nombre: patografa es el relato tcnico de la experiencia diagnstica y teraputica del mdico ante un caso individual de su prctica, s se quiere, el fragmento de la biografa del enfermo correspondiente a su enfermedad, tal como el mdico la ve. FINALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA. La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al mdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente. Puede considerarse que la historia clnica es el instrumento bsico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el paso del tiempo una visin completa y global del paciente para prestar asistencia. No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos asistenciales de la historia clnica: a.- Docencia e investigacin: a partir de las historias clnicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas. b.- Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro de la actuacin mdico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. c.- Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias.

d.- Mdico-legal: Se trata de un documento pblico/semipblico: estando el derecho al acceso limitado Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Cdigo Deontolgico Mdico, Normas Internacionales. Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene un extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un documento mdicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico como para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de responsabilidad profesional. Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos y conducta profesional. Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes mdicos legales sobre responsabilidad mdica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeracin de todos los documentos que la integran, reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de los actos mdicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc. El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones: Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestin de los servicios clnicos Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis mdica. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Confidencialidad: El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el soporte documental biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento ms privado que existe una persona. El problema mdicolegal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos. 2.- Seguridad: Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. 3.- Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. 4.- nica: La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artculo 61 de la Ley General de Sanidad. 5.- Legible: Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica. La historia clnica tambin debe cumplir con ciertos requisitos caractersticos, los cuales son: Veracidad: La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Cdigo Penal como un delito de falsedad documental.

 Exacta. Rigor tcnico de los registros: Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y cientficos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesionales o bien hacia la institucin. Coetaneidad de registros: La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea con la asistencia prestada al paciente. Completa: Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente, debindose reflejar en ella todas las fases mdico legales que comprenden todo acto clnico-asistencial. As mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clnica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc. Identificacin del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificacin, con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y nmero de colegiado. OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Propiedad La naturaleza jurdica de la historia clnica ha sido una cuestin tremendamente debatida, pues de su determinacin derivan su eficacia jurdica, el acceso a sus datos y el poder de disposicin de stos, las garantas de la intimidad y del secreto profesional y los lmites que por razones de inters pblico pueden oponerse a su estricta observancia. En la historia clnica confluyen derechos e intereses jurdicamente protegidos, del mdico, del paciente, de la institucin sanitaria e incluso pblicos. Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clnica son muy variadas: Propiedad del mdico Propiedad del paciente Propiedad de la institucin Teoras integradoras 2.- Custodia 3.- Acceso 4.- Almacenamiento y conservacin COMPONENTES DE LA HISTORIA CLNICA. Los componentes de una historia clnica, varan de acuerdo al tipo de historia clnica que se este procesando (historia clnica peditrica, historia clnica de rehidratacin, historia clnica general, historia clnica traumatolgica, historia clnica ginecobstetrica, etc.), aqu tomaremos en cuenta una historia clnica general, que es con la que mayormente se trabaja en los lugares de salud pblica. La historia clnica es muy compleja pues su cuerpo no esta conformado por una sola hoja, en una historia clnica se van a ir anexando tantas hojas como sean necesarias durante el periodo hospitalario de un paciente y las que tienen primera necesidad son: Anamnesis: Filiacin del paciente: datos personales. Motivo de consulta. Antecedentes patolgicos. Historia actual: datos positivos y negativos.

Exploracin Clnica Inmediata: Se basa en la palpacin, si sospechamos una patologa grave lo debemos remitir al especialista. Exploracin Neurolgica: -Orientacin temporal y espacial. -Funciones intelectuales. -Pares craneales. -Sistema motor: fuerza, tono y reflejos. Exploracin del Aparato Locomotor: -Columna vertebral: Escoliosis Curvaturas Movimientos. Contracturas. Apfisis. Afectacin radicular. -MMSS. -MMII. Exploracin Complementaria: Se debe realizar tras haber hecho todo lo anterior y nicamente si es necesario. Se utiliza para ayudar a diagnosticas y complementar el veredicto final de la enfermedad. Su fiabilidad no es de 100%. Tratamiento Medico: En este se debe anotar la medicacin y la dosis y fisioterpico, la duracin del tratamiento aunque posteriormente se cambie, los posibles efectos secundarios y especificar el momento en que el paciente acuda a las sesiones. Evolucin: Se deben anotar todos los cambios del paciente, buenos y malos, los efectos que produce el tratamiento, la recuperacin y las secuelas, y todo esto debe tener un orden especifico, por ejemplo: tomado del C.H.U Ruiz y Paez, el orden de las anotaciones debe ser: 1. Fecha y hora del examen. 2. Estado de los hallazgos positivos anotados anteriormente. 3. Nuevos signos y sntomas. 4. Complicaciones. 5. Cambio de impresin o diagnostico. 6. Tratamiento seguido. 7. Resultado del tratamiento. 8. Firma del medico. Exmenes realizados: En esta seccin de la historia clnica se deben colocar en forma ordenada todos los exmenes mdicos realizados al paciente, sin excepcin alguna, durante su estancia en el recinto hospitalario. Una historia clnica no tiene en s un orden especfico, pero a manera de entender mejor el desarrollo y evolucin del paciente, se ha tratado de disponer el siguiente orden para as no dejar pasar por alto ninguna informacin que pueda ser de gran ayuda: Hoja de anamnesis Hoja de rdenes mdicas

Hoja de evolucin. Hoja de exploraciones solicitadas Hoja informe clnico. Hoja de autorizacin Hoja de alta voluntaria (si desea irse de las instalaciones contra opinin medica) Hoja de autorizacin de autopsia (en caso de fallecimiento) Hoja de autorizacin para facilitar informacin clnica Hoja de peticin de consulta Hoja de exploracin clnica inmediata. Hoja de balance hdrico Hoja de cuidados de enfermera Hoja informe de alta hospitalaria, traslado de servicio, etc. Publicado por INCORPORACION TEMPRANA A LA PRCTICA PROFESIONAL I (ITPP I) en 16:04 No hay comentarios: ANTROPOMETRA La antropometra consiste en una serie de mediciones tcnicas sistematizadas que expresan, cuantitativamente, las dimensiones del cuerpo humano. A menudo la antropometra es vista como la herramienta tradicional, y tal vez bsica de la antropologa biolgica, pero tiene una larga tradicin de uso en la Educacin Fsica y en las Ciencias Deportivas, y ha encontrado un incremento en su uso en las Ciencias Biomdicas. Las dimensiones del cuerpo humano varan de acuerdo al sexo, edad, raza, nivel socioeconmico, por lo que esta ciencia se dedica a investigar, recopilar y analizar estos datos. Son diversas las medidas que es posible obtener para evaluar el tamao, proporciones y composicin corporal: peso, longitud, circunferencias, pliegues cutneos y dimetros. La precisin es muy importante por lo que se debe contar con los instrumentos adecuados as como reconocer las inconsistencias entre las mediciones de uno o diferentes examinadores. El material antropomtrico: El material debe ser sencillo, preciso y fcil de manejo y el material mas usual suele ser: Tallimetro o estadimetro: sirve para medir la estatura y la talla sentado. Puede ser una cinta mtrica apoyada en la pared y un cursor deslizante para indicar la medicin, o bien un aparato diseado para esta medicin. La medicin debe ser de 1mm. Bascula: sirve para medir el peso y debe tener un rango entre 0 y 150kg. Podr ser mecnica o digital, pero deber tener una precisin de al menos 100gr aunque es recomendable que tenga una precisin de 50gr. Antropmetro: es una barra metlica con un cursor deslizante y normalmente, puede extenderse gracias a una serie de ramas desmontables. Sirve para medir longitudes y tiene una precisin de 1mm, tiene un rango desde pocos centmetros hasta dos (2) metros, por lo tanto puede medir desde dimetros, longitudes y alturas. Cinta Antropomtrica: sirve para medir permetros y localizar los puntos medios de los segmentos corporales. Deber ser un material flexible y no extendible y de una anchura mxima de siete (7) mm. Parqumetro o calibre: sirve para medir pequeos dimetros su rango es de cero (0) y 250mm. Plicometro o lipmetro: es una pieza que sirve para medir el panculo adiposo. Dependiendo de su modelo puede tener una precisin de 0,2 a 1 milmetro y su rango est entre los cero (0) y los 48mm.

Segmometro: est diseado para ser una alternativa econmica del antropmetro para medir longitudes y segmentos corporales y algunas alturas, aunque no es apropiado para medir grandes dimetros. Gran Comps: se utiliza para medir dimetros del tronco de manera cmoda. v Medidas Bsicas Peso. La determinacin del peso y la talla son de rutina en la asistencia tanto en el nio como en el hombre. En el hombre se mide con una balanza, de pie, descalzo y con poca ropa para que no tenga ninguna alteracin, se anota el peso en kg con al menos una decima de kilo. El peso al nacer es de 3,4 kg aproximadamente, los nios durante los primeros 5 a 6 meses duplican ese peso y al ao este es triplicado, es decir alcanzan los 10 kg. Para la determinacin del peso en los primeros dos aos de vida, se utiliza un infontmetro en el cual su tcnica se basa en acostar al bebe, a partir de los dos aos se usa una balanza. La tcnica para pesar al infante en la balanza: Desnudo o con la menor cantidad de ropa posible y descalzo. La balanza tiene que estas calibrada, que registre kilogramos y gramos. La talla se mide con un tallmetro o antropmetro y es la distancia del suelo al vertex, si el caso es de un infante de menos de dos aos debe medirse decbito supino. La talla al nacer es de 48 a 52 cm aproximadamente esta se incrementa considerablemente en los adolescentes. Tcnica: Nio descalzo y sin medias, ya que las mismas pueden provocar una elevacin ligera en los talones. El individuo, tanto adulto como nio debe estar de pie, con los talones juntos y los pies formando un ngulo de 45. La cabeza sostenida y la mirada al frente. Las manos deben estar sueltas y relajadas Se desliza la superficie horizontal del tallmetro, hacia abajo hasta entrar en contacto con la cabeza. Se le pide al sujeto que realice una inspiracin profunda, relajando los hombros y estirndose. Talla Sentado. Es la distancia desde el vertex a la superficie horizontal donde est sentado el sujeto, expresada en centmetros. Se puede tomar la altura desde el suelo al banco y luego restar la altura del banco, o bien, tomar la altura desde el banco al vertex directamente. El ngulo entre piernas y tronco debe ser de 90 La espalda y la cabeza deben estar verticales y se realiza la medicin durante la inspiracin forzada y el resultado se registra en centmetros. Circunferencia torcica. Circunferencia torcica superior: parar la cinta con firmeza pero sin deprimir la piel, por las tetillas, por delante de la quinta costilla y por detrs por el vrtice del omoplato (la escapula), con el individuo adulto o nio en posicin de pie. Circunferencia torcica inferior: se obtiene aplicando la cinta mtrica a toda la base del apndice xifoides. Se debe tomar una posicin intermedia entre la inspiracin y la expiracin. Dentro de las condiciones patolgicas del trax, en las cuales se utiliza esta medida, se encuentra las neuropatas, enfisemas, raquitismo, entre otros. Circunferencia abdominal.

Es la medida de la distancia alrededor del abdomen, en un punto especifico (a nivel del ombligo) y puede ser una medida objetiva de una inflamacin abdominal. La medicin de la circunferencia abdominal puede ser til en el diagnostico de la distensin abdominal, tambin se utiliza en la evaluacin de enfermedades intestinales y hepticas. Permetro ceflico. Esta medida se toma con una cinta mtrica, aplicada en el plano horizontal por encima del arco superciliar y por la parte ms prominente del occipucio. Es una medida muy importante en los primeros dos o tres aos de edad. Permite calcular la velocidad de crecimiento del cerebro. Microcefalia: por debajo de lo normal Macrocefalia: por encima de lo normal. Circunferencia ceflica al nacer: 35cm esta aumenta 5 centmetros en los primeros cuatro meses de vida y otros cinco centmetros a los 8 meses, es decir aumenta 10 centmetros al ao de vida. Pliegues cutneos. Estas medidas del espesor del pliegue cutneo son muy usadas por considerarse que representan la cantidad de tejido adiposo subcutneo siendo muy tiles para el control peridico durante intervenciones nutricionales o tratamiento hormonal. La medicin se realiza con el auxilio de un calibrador tipo Lange o Harpenden. El pliegue tricipital se ha correlacionado bien con medidas ultrasnicas y de conductividad elctrica y permite determinar tanto el espesor de la capa grasa como tambin la cantidad total de la misma. Tcnica para medirse. Se separa con la mano izquierda (si es diestro, si no con la contraria) la piel y el tejido subyacente, evitando traicionar de la masa muscular, y sujete con firmeza para que no se retraiga de nuevo. Sobre ese "pellizco" as separado y siempre sujeto se aplicaran las valvas del lipocalibre para efectuar la medida de su espesor. Sobre la zona anterior del brazo se mide el espesor del pliegue cutneo bicipital y sobre la posterior el tricipital. Aunque los sujetos medidos en ambos son de distinto sexo, y esto acenta las diferencias en los espesores de los pliegues observados en las dos grficas, ntese la gran diferencia que existe entre ambos (el bicipital es mucho ms pequeo que el tricipital en la inmensa mayora de los casos)