HISTORIAS CLÍNICAS EN COLOMBIA Y LA NORMATIVIDAD QUE LAS RIGE.

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico y
paciente.

se encuentra consagrada en la Ley 23 de 1981 por lo cual se dictan Normas en Materia de

Ética Médica, la cual expresa en, La relación médico-paciente es elemento primordial en la
práctica médica. Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso
responsable, leal y auténtico, el cual impone la más estricta reserva profesional.

Las cuatro características principales se encuentran involucradas en su elaboración y

son:

profesionalidad se refiere a que solamente el profesional de la medicina puede efectuar un

acto médico, pues en esencia son los médicos quienes están en capacidad de elaborar una
buena historia clínica,

ejecución típica La ejecución es típica cuando se hace conforme a la denominada lex artis ad
hoc, debido a que la medicina siempre se ejerce de acuerdo con las normas de
excelencia de ese momento, a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno La Lex
Artis se aplica para la medición de la obra o el resultado obtenido por un profesional
objetiva se traduce en la ayuda al enfermo se traduce en aquello que se transcribe en la
historia.

licitud se debe a que la misma norma jurídica respalda a la historia clínica como documento
indispensable

La historia clínica se define como un conjunto de documentos y registros informáticos que

contiene de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generadas en
cada uno de los procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge
su estado de salud, su evolución clínica y la atención recibida. Y cuyo objetivo es facilitar la
asistencia a través de la información actual y de la información recuperada de procesos
asistenciales previos. Puede elaborarse en cualquier soporte documental, aunque se prefiere
el soporte electrónico. La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la
relación entre médico y paciente, y debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años
contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de
gestión, y mínimo 15 años en el archivo central o pasivo, según lo establecido en la resolución
1995 de 1999 Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica o
necesidades empresariales Está regida por la Resolución Nº 823 de 23 de Marzo de 2017
tiempo de retención y conservación de la historia clínica, por la cual se establecen el
manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición final de
los expedientes de las historias clínicas, así como reglamentar el procedimiento que
deben adelantar las entidades del SGSSS-, para el manejo de estas en caso de liquidación.
Con el propósito de intercambiar los elementos de datos clínicos relevantes, los
documentos y expedientes clínicos del curso de la vida de cada persona, se expidió la Ley 2015,
por medio de la cual se crea la historia clínica electrónica interoperable. La implementación de
esta nueva ley facilitará, agilizará y garantizará el acceso y ejercicio de los derechos a la salud y
a la información de las personas, al establecer la posibilidad de intercambiar la información
entre los principales agentes del sistema, como prestadores; es así como desde
cualquier punto de la red asistencial en la que se requiera realizar una consulta se tenga
acceso a los datos clínicos relevantes del paciente, permitiendo que el sistema de salud
garantice la continuidad asistencial y la seguridad del usuario. Igualmente, todos los
prestadores de servicios de salud, tanto públicos como privados, seguirán teniendo la
responsabilidad de la guarda y custodia de las historias clínicas de las personas en sus propios
sistemas tecnológicos y solo la persona titular de la historia clínica podrá autorizar el uso por
terceros de la información total o parcial en ella contenida.
La historia clínica se utiliza cada vez que un paciente visita el centro médico para una consulta,
seguimiento o realización de una prueba médica. Gracias a ella, el profesional de la salud tiene
acceso a toda la información médica del paciente, sea él o no el que la ha cumplimentado
(como puede ocurrir en los casos en los que hay un cambio de médico o especialista). De
este modo, la historia clínica: Posibilita la atención médica basada en datos del paciente
Permite realizar una adecuada atención médica entre profesionales de distintas áreas
sanitarias. Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los antecedentes del
paciente y en su situación actual. Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el
paciente Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente. El uso
intensivo que se hace de este documento, y los requerimientos en materia de seguridad y
privacidad que exige, han favorecido la utilización de medios digitales para su consulta, edición
y almacenamiento
Como consecuencia de esto, vemos como los beneficios de utilizar la historia clínica digital
están haciendo que la historia clínica en papel sea cada vez menos utilizada. Qué datos debe
incluir la historia clínica La historia clínica, independientemente del formato que se utilice para
almacenarla, debe recoger una información mínima del paciente. Modelo de historia clínica
Datos del paciente que permitan su identificación Anamnesis y exploración física Informes de
urgencia Evolución clínica de forma cronológica. Órdenes médicas cursadas (recetas,
tratamiento y cuidados a seguir por el paciente) Exploraciones complementarias solicitadas
por el personal médico-sanitario Hoja de interconsulta Consentimiento informado del paciente
en el que da permiso para la realización de tratamiento o intervenciones quirúrgicas. El
informe de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica La evolución y planificación de
cuidados de enfermería tras la intervención La aplicación terapéutica de enfermería El gráfico
de constantes del paciente El informe clínico de alta