HISTORIAS CLINICAS EN COLOMBIA

LUISA FERNANDA NAVARRO NAVARRO

FACTURACION DE LOS SERVICIOS EN SALUD (2202414)

INSTRUCTOR MIRIAM YOLIMA FLOREZ

SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE –SENA

BOGOTA –OCTUBRE 2020
 HISTORIA CLINICA EN COLOMBIA

La Historia Clínica es un documento privado obligatorio y sometido a reserva en

el cual se registra cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los
actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención.

La reseña histórica del manejo de las Historias Clínicas este documento es uno de
los más importantes entre la relación médico paciente. Esta relación objetivo
esencial de la medicina se encuentra consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual
expresa en el artículo IV; la relación médico –paciente es elemento primordial en
la práctica médica y para que dicha relación tenga pleno éxito desde fundarse en
un compromiso responsable leal y autentico.
La Historia Clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuya cuatro
características principales se encuentran involucradas en su elaboración y son:
Profesionalidad ejecución típica objetivo y licitud.
La profesionalidad se refiere a que solamente el profesional de la medicina puede
efectuar un acto edicto en pues es esencia son los médicos los que están en
capacidad de elaborar un buen historial clínico.
La ejecución es típica cuando se hace conforme a la denominación lex artisad
hoc
, debido a que la medicina siempre se ejerce de acuerdo a las normas de
excelencia de ese momento a pesar de las limitaciones de tiempo lugar y entorno.
El objetivo d ayuda al enfermo se traduce en aquello que se transcribe en la
historia clínica.
La licitud se debe a que la misma norma jurídica respalda la historia cínica como
documento indispensable.

El historial clínico deberá incluir los siguientes datos:

1. Datos de identificación del paciente.

2. Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la
asistencia, que se pueden estructurar como máximo, en función del tipo de
asistencia, de la siguiente forma:
3. a) Antecedentes de interés.
4. b) Anamnesis y exploración.
5. c) Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad.
6. d) Órdenes médicas.
7. e) Tratamiento farmacológico.
8. f) Planificación de cuidados.
9. g) Constantes y otros datos básicos pertinentes o estrictamente necesarios.
10. h) Interconsulta: solicitud e informe.
11. i) Información de exploraciones complementarias.
12. j) Consentimientos informados.
13. k) Información de alta.
14. l) Otra información clínica pertinente.
15. m) Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria.
16. n) Información quirúrgica.
17. o) Información de urgencia.
18. p) Información del parto.
19. q) Información de anatomía patológica.
III. Datos sociales que sean pertinentes para la asistencia sanitaria.

La Normatividad vigente:

Resolución No 823 del 23 de marzo de 2017

Por la cual se establecen el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y

disposición final de los expedientes de las historias clínicas, así como reglamentar
el procedimiento que deben adelantar las entidades del SGSSS-, para el manejo
de estas en caso de liquidación

Resolución Nº 1995 de 1999

Establece normas para el manejo de la Historia Clínica, señala las características
que deben contener, apertura e identificación de la misma, numeración
consecutiva, componentes, identificación del usuario, registros específicos y
anexos. Dicta disposiciones sobre la organización y manejo del archivo de
historias clínicas, tales como la obligatoriedad del archivo, custodia, acceso,
retención y tiempo de conservación, seguridad del archivo y condiciones físicas de
conservación. Determina la composición de un Comité de Historias Clínicas al
interior de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, definiendo su forma de
integración y las funciones que debe cumplir
Importancia de la custodia documental de la historia clínica en Colombia

ARTÍCULO 13.- CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. La custodia de la

historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en
el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la
presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales
vigentes. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su
representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las
disposiciones legales vigentes.

El prestador de servicios de salud debe archivar la historia clínica en un área

restringida con acceso limitado al personal de salud autorizado , conservando las
historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica sin
adulteración o alteración la información.
Corresponde a las actividades que las IPS realizan para aportar los elementos
materia de prueba o evidencias provenientes halladas en los procedimientos
médicos y quirúrgicos practicados a personas a las cuales se les ha ocasionado
daño en el cuerpo o en la salud como consecuencia de un posible delito.

La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados

a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de
gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el
archivo central.