HISTORIAS CLINICAS EN COLOMBIA

El referente de las historias clínicas de los usuarios se reglamenta con la Resolución 1995
de 1999 (julio 8) por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica y la
Resolución 839 de 2017 que tiene por objeto establecer el manejo, custodia, tiempo de
retención, conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas, así
como reglamentar el procedimiento que deben adelantar las entidades del SGSSS-, para el
manejo de estas en caso de liquidación. Los facturadores deben basarse en lo que los
datos que los profesionales de la salud hayan registrado a cerca del estado de salud del
paciente. La historia clínica que es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva,
en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización
del paciente o en los casos previstos por la ley. Se entiende por estado de salud datos e
informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y
medioambiental que pueden incidir en la salud de la persona.
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera cierta
información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra en
varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia
clínica. La historia clínica, definida como el conjunto de documentos derivados de la relación
médico/ paciente, que a partir de la segunda mitad del siglo XX se convirtió en el vínculo
directo entre los usuarios y el hospital, en la atención primaria se le denomina historia de
salud. Además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso
evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a contener una simple
narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones,
procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el
principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o
enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de decisiones.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de
información sanitario, establece la investigación completa de la atención prestada al
paciente durante su enfermedad, de lo que procede su resultado como documento legal. La
misma debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, existiendo
un sistema eficaz de recuperación de la información clínica. Su principal función es la
asistencial ya que permite la atención continua a los pacientes; para cumplir estas funciones
la historia clínica debe ser realizada con seriedad, describiendo todos los detalles
necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra explícita,
comprensible, respetuosa y con buena redacción. La historia clínica debe tener un formato
consolidado, tiene que contener una orden de los documentos y una unión en el tipo de
historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.).
Es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente; documento privado
sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos en la ley 23 de 1980.
La historia clínica de los usuarios se reglamenta con la Resolución 1995 de 1999 (julio
8) por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica y la Resolución 839
de 2017 que tiene por objeto establecer el manejo, custodia, tiempo de retención,
conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas, así como
reglamentar el procedimiento que deben adelantar las entidades del SGSSS-, para el
manejo de estas en caso de liquidación.
Dicho documento con todos sus anexos es de carácter confidencial. Por tanto, todos los
profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la
obligación de mantener la confidencialidad. En caso de utilización de algunos de los datos
de la historia clínica con fines educativos epidemiológicos, entre otros, debe hacerse sin
revelar ningún dato que pueda identificar al paciente. Normalmente, en la mayoría de
hospitales está establecida como normativa de acceso a la documentación clínica para los
profesionales que trabajan en el centro.
La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la
información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres
identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de dicho
sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas (folder)
que permita la introducción de nuevos documentos y en sobres aparte aquellas pruebas
diagnósticas de mayor importancia (ej., pruebas de radiodiagnóstico). Es beneficioso que
los diferentes documentos u hojas que componen la historia clínica se archiven con un
orden establecido. Datos de identificación del paciente. - Nombre y apellidos. - Nº de
historia clínica. - Fecha de nacimiento y sexo. – Datos referidos al proceso asistencial.
Fecha de admisión y alta. - Motivo del ingreso. - Estado en el momento del alta. - Destino. -
Diagnóstico principal. - Otros diagnósticos (si aplica). - Procedimientos quirúrgicos y/o
obstétricos. - Otros procedimientos significativos (si aplica). - Resumen clínico
(antecedentes, examen físico, exámenes complementarios, curso clínico y
recomendaciones terapéuticas). Hoja de Historia Clínica y Hojas de Curso Clínico; en
dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del paciente, en cada nota que se
escribe debe registrar el nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la hora.
Hojas de datos de enfermería, la información que se recoge en estas hojas, complementada
con la historia médica y la valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente,
constituyen el eje fundamental para la elaboración de la lista de problemas del paciente y la
planificación de la atención que ha de prestársele. Además, es allí donde la destreza, los
conocimientos y la experiencia del personal médico suelen ser puestas a prueba y con más
rigor.
La historia clínica debe retenerse y conservarse por el responsable de su custodia, por un
periodo mínimo de quince 15 años, contados a partir de la fecha de la última atención. Los
cinco 5 primeros años dicha retención y conservación se hará en el archivo de gestión y los
diez 10 años siguientes en el archivo central. La custodia de la historia clínica estará a
cargo del prestador de servicios de salud que el género en el curso de atención, cumpliendo
los procedimientos de archivos señalados en la (Resolución 839 de 2017). El prestador
podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal, cuando este
lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes. Del traslado
entre prestadores de servicios de salud de dicho documento de un usuario debe dejar
constancia en las actas de entrega o devolución, suscritas por los funcionarios
responsables de las entidades encargadas de su custodia. En caso de liquidación de una
institución prestadora de servicios de salud, la historia clínica se deberá entregar al usuario
o al representante legal. Ante el obstáculo de entrega al usuario o al representante legal, el
liquidador de la empresa designará a cargo de quien estará la custodia de la historia clínica,
hasta por el término de conservación pactada en la normatividad. Este hecho se
comunicará por escrito a la dirección seccional, distrital o local de salud competente, lo cual
deberá guardar archivos de estas comunicaciones a fin de avisar al usuario o a la autoridad
competente, bajo la custodia de quien se encuentra la historia clínica.
El incumplimiento a la no realización de la historia clínica puede tener las siguientes
consecuencias: Defecto de gestión de los servicios clínicos, mal praxis clínico-asistencial
(negligencia en la asistencia, resultados de tratamientos como consecuencia un enfermo)
por incumplimiento de la norma, riesgo de potencial de responsabilidad por lesiones al
paciente, a la institución y a la administración; también podemos resaltar el mal
diligenciamiento de una historia clínica por parte del profesional; como consecuencia haber
sanciones de tipo disciplinario, impuestas por oficinas de control interno disciplinario,
procuradurías o personerías para el caso de servidores públicos, y así generar multas,
suspensiones o inhabilidades de tipo ético-disciplinario.