Curso GECAPP- Módulo 1: Gestión – Sesión 1

"GESTION DE CENTROS DE APS PÚBLICA"

AUTOR: DR.HORACIO D.BOGGIANO.

Médico especialista en Medicina General Integral

Co-Director de Curso de Gestión de Centros de APS públicos

Introducción

En un país como la Argentina, en una situación económica y social como la

que atraviesa, se encuentra formando parte de la estructura de servicios que
el Estado provee a la población, el sistema de servicios de salud.

Dentro de los servicios públicos de salud se encuentran aquellos que se

brindan desde lo que tradicionalmente se define como de "atención
primaria" o el "primer nivel de atención".

Estos servicios están representados en los centros urbanos y, en particular en

su periferia por los "Centros de salud", "Centros de APS", "Unidades
sanitarias", o como le dicen con profundo afecto los vecinos "las salitas".

Similar función cumplen en los medios semirurales o rurales los Hospitales de

niveles de complejidad I ó II.

Acerca de la "gestión" de esas instituciones intentaremos reflexionar en el

presente módulo, con un enfoque dirigido a los Médicos Generalistas y de
familia, y a todos los integrantes del Equipo de salud, que asuman la
responsabilidad de dirigir o coordinar dichas Unidades. Queremos aportar
desde nuestro Curso a la adquisición de las herramientas necesarias para
implementarla, también para la reflexión necesaria de la práctica cotidiana que
aporte y enriquezca la capacidad de Gestión.

Si bien entendemos que existen Centros de APS en los otros subsectores del
sistema de salud (subsector privado, subsector obras sociales, ONG ‘s), al ser
los servicios públicos de salud responsables de la atención sanitaria de
13.000.000 de personas, y por las características particulares del sector
público, dedicaremos el presente capítulo al análisis de la Gestión de los
Centros de APS Públicos.
 Desarrollo

Definiciones de Gestión: conceptos iniciales

… qué entendemos por Gestión?

• “es decir lo que uno quiere que se

haga y luego lograr que se haga”
• “definir objetivos y luego que se
logren”
• “es tomar decisiones”
• “es el uso eficiente de los recursos”
• “es conseguir que las personas
trabajen juntas y en armonía, y
hagan uso eficiente de los recursos
con el fin de lograr objetivos”
Existen diferentes definiciones de la
palabra GESTION. También puede
asimilarse a otros términos como
“administrar” o “gerenciar”. Pareciera
que la terminología a usar depende
más del subsector del sistema de salud
en que se aplica, que en el contenido
que representa.

Una definición que nos parece sencilla y útil es la que dice que “gestión
es lograr que las cosas se hagan”, definiendo previamente “lo que se quiere
hacer”, o sea los propósitos, y luego logrando que se cumplan.

Partimos del concepto de que la “buena gestión” es un aspecto crítico que

determina el funcionamiento de un equipo de APS, y como consecuencia los
resultados sanitarios sobre la población.

Se deben analizar … Qué gestionar? Cómo gestionar? Con quiénes

distintas herramientas gestionar? Para quiénes gestionar?... en un
en relación con la Centro de APS público.
gestión de las
personas (del equipo • ¿Qué? • ¿Cómo?
humano); la gestión Personas Con la experiencia no
clínica; la gestión de Insumos sistematizada que cada uno
los insumos; la Aspectos legales trae.
gestión presupuestaria La gestión clínica Con espacios de reflexión y
y financiera; la gestión La calidad en APS debate de distintas
de los aspectos Los resultados concepciones ideológicas.
Sanitarios Con herramientas.
legales, la gestión de
El presupuesto • ¿Con quiénes?
los procesos y de la
La docencia e Con el equipo de salud y la
calidad, la gestión de
investigación comunidad.
los Programas, la Los programas de salud • ¿Para quiénes?
gestión de la La oferta asistencial Para mejorar los resultados
información, la gestión Referencia y contra sanitarios de la población así
del marketing y de la referencia como su satisfacción y la de los
comunicación interna y Marketing y trabajadores del equipo.
externa. comunicación, etc.
 En resumen:

• La gestión mejora la eficiencia, sobre todo la eficiencia técnica.

• La gestión ayuda a un uso socialmente justo y responsable de los
recursos.
• La gestión es necesaria para que podamos aportar a que la población
acceda a los servicios de salud basada en su derecho a la misma.
• Hay que conocer la clínica y articularla con la gestión.
• La gestión hace a las organizaciones más inteligentes: la mayoría se
han quedado muy retrasadas en el cambio organizativo con respecto a
los cambios tanto sociales como tecnológicos que han ocurrido.

Tipos de Gestión en el sector salud

Vicente Ortun Rubio formula una taxonomía que distingue tres niveles de
gestión en el sector salud:

a. Macrogestión o gestión pública, que involucra la intervención del Estado

para corregir las fallas del mercado y mejorar el bienestar social. Lo hace a
través de la modificación de los estilos
de vida y la regulación del medio
ambiente, tecnología, recursos humanos
y servicios sanitarios, la financiación de
la sanidad, el establecimiento político de
prioridades para la asignación de
recursos, y la organización y gestión de
los servicios sanitarios públicos.
MACRO
b. Mesogestión o gestión institucional,
MESO
que involucra a los Centros, los
hospitales y otros establecimientos de MICRO
salud. Estas instituciones asumen
objetivos y en ellas el principal desafío
de la gestión es coordinar y motivar a las personas para poder lograr el
alcance de los mismos.

c. Microgestión, incluye la gestión epidemiológica y clínica donde la mayor

responsabilidad cabe a los profesionales. Una particularidad del sector salud
es que el médico es responsable de la asignación del 70% de los recursos a
través de millares de decisiones diagnósticas y terapéuticas tomadas
cotidianamente en condiciones de incertidumbre. Para ello gestiona,
coordina y motiva a otras personas del propio servicio o de servicios
centrales y de apoyo.
En lo que sigue del presente capítulo tomaremos la MESOGESTION y la
MICROGESTION como objeto de análisis.

Definiciones de Centros de APS: conceptos iniciales

Partimos de la hipótesis de que el Médico general/familiar es un recurso

humano especialmente apto para gestionar centros de APS públicos, tanto
desde esa disciplina como de la de los otros integrantes del Equipo de salud es
posible responsabilizarse de la gestión de un Centro de salud.

La salud pública debe mejorar en forma continua sus niveles de gestión, para
mejorar los indicadores sanitarios de nuestro pueblo, lograr la satisfacción de
quienes se atienden en los centros de APS, así como de quienes trabajan el
ellos.

Existen diferentes definiciones y concepciones de lo que es un centro

de APS. Acordamos con aquella que lo define como “una institución que
formando parte del primer nivel de atención de un sistema regionalizado de
servicios de salud, tiene responsabilidad sobre un área programática y una
población determinada, con funciones preventivas, asistenciales, de
rehabilitación, docencia e investigación, y donde se utiliza el enfoque clínico
-epidemiológico sobre la misma”.

Gestionar Centros de APS públicos para que sean más eficaces y

eficientes…
Para la eficacia Para la eficiencia
La gestión determina los objetivos y La gestión distribuye el trabajo de
aprende a través de la experiencia. manera que las actividades de los
diferentes integrantes del equipo de salud
sean convergentes.

En Argentina recibe distintas denominaciones: Centro de Salud, Centro de

Atención primaria de la Salud, CAPS, "Salas de salud", entre las más
nombradas.

En general todas las provincias y municipios del país cuentan con una cantidad
de Centros de salud que funcionan aisladamente o en red, constituyendo el
Primer Nivel de atención de la salud.

Un Centro de salud es una institución, y podemos definir, según Ulloa, a una

institución como: "un organismo con una geografía, y una ordenación del
tiempo y de las responsabilidades, con objetivos a alcanzar y medios racionales
para tal fin, todo regulado por un código y por normas de naturaleza implícita y
explícita, con una distribución del poder interno expresado por el organigrama
institucional.
Un Centro de salud como toda institución refleja y dramatiza el contexto en el
que está inserto y a su vez tiende a
modificar ese contexto. Haciendo memoria…

M. Zurro, M. aporta otra definición de El Dr. Ramón Carrillo, quien fuera

Centro de Atención Primaria de la
salud: "… es la estructura física y
funcional en la que se desarrollan una
parte importante de las actividades de
la APS, de forma coordinada, integral,
continuada y permanente, y basada en
el trabajo en equipo de profesionales
que actúan en el mismo. El centro de
salud asume, como institución, la
responsabilidad de la atención de una
comunidad definida social, demográfica
y geográficamente. En sus actividades
han de estar contemplados tanto los
aspectos de prevención de la
enfermedad y promoción de la salud,
como los estrictamente asistenciales
curativos".
Ministro de salud pública de la
Nación en la década del 40, lo
definió como "la institución
integrativa de la asistencia médica
ambulatoria, médico sanitaria y
médico social. Que actúa sobre el
individuo y la familia, su medio
ambiente biológico, biofísico y
social, con el objeto de habilitarlos
o rehabilitarlos física, intelectual y
moralmente, frente a las
contingencias posibles o actuales
de la enfermedad. Todo ello dentro
de un radio y núcleo determinado
de población"(…)"el Centro de
salud está más que en su sede en
la calle…”.

Dependencia administrativa y funcional de los de Centros de APS

públicos

En Argentina existe un sistema de salud

compuesto por tres sub-sectores: el estatal
(salud pública); el de obras sociales y el
privado. Cada uno definido por el origen de
sus recursos, la población objetivo y los
servicios que brindan.

A su vez podemos encontrar el sistema de

salud organizado según niveles: nacional,
provincial, municipal.

La mayoría de las provincias del país está

dividida desde el punto de vista sanitario en Regiones o Zonas sanitarias (los
tomaremos como sinónimos). Cada Región sanitaria incluye a un número
variable de municipios vecinos. Desde el punto de vista administrativo las
Regiones Sanitarias dependen del Ministerio de salud pública provincial. Las
Zonas Sanitarias tienen a su vez un Director y Coordinadores de Programas.

El nivel administrativo de dependencia de los Centros de APS puede ser

municipal o provincial.
En general los Municipios cuentan con un hospital general de complejidad
intermedia, que depende de su secretaría de salud. Además existen Hospitales
de alta complejidad dependiente del Ministerio de salud provincial. No siempre
existe coordinación entre ellos, lo cual lleva a duplicaciones de acciones. Esto
atenta contra la eficiencia y lo que es peor aun, a la ausencia o escasez de
otras acciones, lo cual lleva a la inequidad, y a la inaccesibilidad de la
población a determinados servicios.

Los Hospitales tienen dentro de sus organigramas un Servicio ó Sala de Área

Programática. No está claro muchas veces cuáles son los límites geográficos
del Área Programática, cuáles son sus características demográficas y
sociosanitarias, cuáles son sus niveles de resolución operativa para las
distintas acciones de salud, cómo se vincula con las otras dependencias
municipales, regionales y provinciales. Por ejemplo, si bien en la teoría se
puede decir que "el Centro de salud A depende del Hospital B", no es sencilla la
referencia y contrarreferencia de pacientes entre ambos niveles de atención.
No existen sistemas de información que los vinculen, ni sistemas de auditoría
que evalúen su funcionamiento a través de distintos indicadores.

Dentro de la estructura municipal el superior jerárquico del jefe de Centro es el

Director de APS, de Medicina Preventiva o de Centros de salud. Nombres que
van cambiando según el lugar y el momento. A su vez, ese rol depende del
Secretario de Salud pública municipal, quien forma parte del gabinete del
Intendente municipal. Este último es elegido por elecciones que se desarrollan
cada 4 años de gobierno.

En general, quienes ejecutan estos roles llegan a los mismos por formar parte
de los equipos de gobierno de los partidos políticos que compiten en las
elecciones. Muchas veces son dirigentes que representan abierta o sutilmente
a los intereses corporativos institucionales hegemónicos, con escasa inserción
o experiencia práctica en la APS. Esto
Las designaciones de los lleva a que las acciones que surgen de su
funcionarios así como la de los planificación tengan ciertas limitaciones
Directores de Hospitales y de origen.
centros de APS son políticas. Es
decir, son atribución de las
El mecanismo del Concurso obliga a que
autoridades políticas el
cada postulante deba acreditar en su
nombramiento y continuidad en
curriculum sus antecedentes, ya sea en
la función de los mismos.
cuanto a formación de postgrado, o
específicamente en el manejo de
Si bien existen experiencias en
herramientas de gestión y
que se accede a la función de
administración de servicios de salud y
Director por Concurso de
asistenciales, en particular en APS.
antecedentes y oposición, con
Además el hecho de que exista un
una duración predeterminada de
Tribunal o jurado del concurso
tiempo para la gestión, esto no
aseguraría la independencia del poder
es lo predominante.
político. Y habría criterios equitativos
para elegir al mejor postulante.
 Éste pareciera ser uno de los puntos estratégicos que explican
parte de las debilidades de la APS pública argentina, y uno de
lo caminos que deberán ser reformados.

A nivel de la Dirección de Medicina Preventiva, existen además "Programas"

con sus respectivos "Coordinadores". Ejemplos de estos Programas son:
Materno-infantil, Tuberculosis, Diabetes, Enfermedades diarreicas y Hepatitis,
Prevención y asistencia de VIH/ Sida, etc. Estos Coordinadores llegan también
por designación política. No esta definido en la práctica su rol, su lugar en el
organigrama funcional ni su lugar y grado de
poder en relación a los Directores de Centros de ¿Cómo creen que esto
salud e integrantes del equipo. Esto conlleva a repercute en el
que los Coordinadores de Programa enuncien funcionamiento del
directivas a los Médicos de "su programa" sin sistema?
articular previamente con el Director del Centro.

También en el gobierno municipal, generalmente existe una secretaría de

Acción Social (de Bienestar social, de Desarrollo social, el nombre ha variado
según el lugar y el momento). La misma en algunos casos forma parte de la
Secretaría de Salud y Desarrollo social, y en otras es una secretaría aparte.
Desde ese nivel también se ejercen acciones vinculadas a la APS, por ejemplo
lo relacionado a Comedores infantiles, Subsidios a familias en riesgo, Hogares,
etc.

De lo explicitado hasta aquí, se observa la realidad de un escenario con una

multiplicidad de actores, con roles y responsabilidades que no están
explicitados ni asimilados por los niveles operativos de los centros de APS,
con organigramas que "funcionan en paralelo", sin vinculaciones
funcionales, con niveles político administrativos que en momentos funcionan
contradictoriamente, como en aquellos casos que el Municipio y la Provincia
tengan administraciones de distinto signo político.

Roles y funciones en un centro de APS

Director, Coordinador o Jefe de Centro de APS: distintas concepciones

acerca del rol.

Entraremos ahora en el análisis del rol que en las distintas estructuras

sanitarias provinciales y municipales de nuestro país se da en llamar "Director
de Centro de salud", o "Jefe de Unidad Sanitaria", o "Coordinador de centro o
de equipo".

Para empezar diremos que la cuestión de la denominación del rol no es

secundaria, pues las connotaciones que tiene cada término son distintas y
también las funciones y relevancia social que le atribuyen tanto los propios
trabajadores de los equipos de salud, como la propia comunidad usuaria del
servicio de salud. A nivel hospitalario los roles de Jefe de sala, de servicio,
supervisores y directores son comunes en la mayoría de las estructuras.

En el sistema sanitario no existe otro puesto de trabajo de cierta

relevancia que tenga tan diversas denominaciones.

La palabra " director" está cargada de una mayor connotación de autoridad y

poder, que en verdad, no se correlaciona con el poder real que tiene (personas
a su cargo, toma de decisiones, etc).

En cambio la palabra "Coordinador", que desde un análisis antropológico

(coordinar=ordenar los corazones), daría al rol un carácter democrático con
una misión esencialmente motivadora de los esfuerzos y de la creatividad de
los equipos carece, quizás por otras razones que se deberían analizar, de esa
impronta de autoridad y reconocimiento social.

Para saber más…

Rosana Onocko Campos explicita:

¿Cuál debería ser la función de ese gerente? Gerente, jefe, coordinador, estoy
huyendo de la pureza de las palabras y utilizándolas como sinónimos. Me refiero, de
hecho, a ese sujeto que tiene una función diferenciada; es por eso, inclusive, que
en la mayoría de las organizaciones se paga una diferencia salarial. Diferencia que
busca resaltar esa otra diferencia: la de la función.
Según Pichón Rivière (1999) la función del coordinador en el grupo operativo es la
de mantener el grupo operando, triangulando con la tarea.
En la propuesta del grupo operativo, esa función podría– de modo teórico- ser
rotada con cierta frecuencia. En las estructuras de poder organizacional, esto ya no
es tan posible. Muchísimas veces el sujeto no está coordinador (ejerciendo la
función) no obstante es jefe.

La figura del gerente merece que intentemos una comprensión aún más profunda.
¿Qué sucede con la persona de ese sujeto que se transforma en un gerente, que ya
no más está, él/ ella es gerente?

Muchas veces reconocemos en las organizaciones perfiles de gerente

estereotipados: el omiso (uno más del equipo, sin diferencias), el autoritario (el que
tiene más saber técnico, el que tiene más poder, etc.), el protector (protege a su
equipo de todo, hasta de la realidad). Ninguno de estos papeles es ejercido de un
modo en particular solamente por un bies de personalidad del sujeto – gerente,
pero también por eso, claro. Entendemos que esa configuración de gerencia es
siempre co-producida por un conjunto de relaciones y líneas de fuerza que van
desde la conformación del grupo – equipo, pasando por la estructura de poder
organizacional (y sus arreglos gerenciales), por las cuestiones de inserción social de
la organización (es muy diferente una organización lucrativa que una pública), por
el objeto de trabajo que diferencia su tarea primaria, etc.
Pero entonces, ¿qué es lo que un gerente debe ser para poder estar gerente?

a. Formación técnica en gerencia y en salud: en salud, clásicamente se

eligen gerentes por su competencia técnica en procedimientos de salud, muchas
veces ni siquiera en la producción de salud (esto apareció en varias experiencias de
supervisión, donde los grupos vinculan a la figura del coordinador a quien “sabe”).
Destacamos que alguien que se dispone a estar gerente tendrá que estudiar
algunas cuestiones técnicas propias de la tarea gerencial. Dependiendo del lugar:
planificación, gestión de personas, costeo, cálculos de insumos, etc. Esto es fácil,
pues es técnico y cualquiera aprende una o varias técnicas si se esfuerza lo
suficiente. Otra moda reciente – traída de la mano de los eficientistas- ha sido
contratar gerentes ya formados (en técnicas gerenciales) pero que no saben nada
de salud. He discutido (ONOCKO CAMPOS, 2000) por que eso es inviable –e
indeseable- en el Brasil de hoy (la necesidad de que el gerente tenga incumbencia
en la discusión sobre los modelos asistenciales y las modalidades propuestas de
atención clínica).

b. La persona del gerente: en el modelo gerencial que proponemos, el gerente

se verá frecuentemente confrontado con cuestiones surgidas de la grupalidad, de
las lógicas de producción de subjetividad institucional, que lo colocarán en la difícil
posición de gobernar (por lo menos su espacio micro-político). Freud decía que
dentro de las funciones imposibles se encontraba la de gobernar. ¿Cuándo reclamar
porque el trabajo no se está haciendo o no se hace de modo adecuado? ¿Cuándo
cortar una discusión a tiempo, en vista de la urgencia o de la necesidad de tomar
decisiones? Entre el autoritarismo y la omisión, ¿cuál es la distancia justa? Esa
distancia justa está, para mí, en la afirmativa freudiana de la imposibilidad. O sea,
nunca podremos establecer a priori esa distancia, no hay técnica que pueda dar
cuenta de esta cuestión (Porque esto se vincula más a la phronesis –prudencia-
griega, en el sentido de buscar consejo con uno mismo frente a una situación, que
la de poseer respuestas listas y estereotipadas) y si es así –o sea, si no hay una
técnica que pueda dar cuenta de esto, entonces, es imposible que pensemos en
esto como en una distancia justa, sin dudas, incertezas, angustias. Una posibilidad
es pensar en esa distancia, ya no más como “justa”, mas si como en un inmenso
territorio a ser explorado.

c. Un poco coordinador, entre el maternaje y la castración: Si aceptamos que el

tipo de grupalidad que deseamos contribuir a producir en los equipos, es una
grupalidad operativa, en la cual las personas tengan un lugar allí para explorar su
autonomía y creatividad y asuman y se comprometan con la producción de mundo
(disminución de coeficiente de alienación), entonces, el gerente tiene que propiciar
el surgimiento de esa grupalidad.

d. Función soporte: cambiar, arriesgar, comprometerse, son todas cuestiones que

asustan, muchas veces más de lo que imaginamos, a todos nosotros, humanos.
Pensamos que sería parte de ese nuevo papel gerencial el poder cuidar, proteger
(maternaje, holding, según Winnicott) esa grupalidad incipiente. Dice Winnicott
(1997) que nadie hace eso sin un lugar y un tiempo (como para jugar). Por eso,
un primer cuidado que puede tomar ese gerente es el de crear una
“regularidad”, un ambiente que propicie. Sentarse mirándose unos a los otros,
establecer horarios y frecuencias, crear setting/escenarios para comenzar
conversaciones. Lo que parece una banalidad, o un purismo técnico, se ha
mostrado en nuestra experiencia, de fundamental importancia para introducir
una primera diferencia. Cuando en un grupo
conseguimos instaurar la necesidad de respetar el horario de la reunión, de apagar
los teléfonos celulares, de dar instrucciones a la secretaria para no interrumpir la
reunión, abrimos la posibilidad a una nueva manera de experimentar el tiempo.
Cuestión central cuando se trata de gestión, donde acostumbra primar un ritmo
acelerado, que hace obstáculo a la reflexión.

e. Límite como continencia: El grupo incipiente, como un chico en cierta fase de

su vida, no sabe hasta donde llega, no conoce sus límites espaciales. En la gestión,
esto se traduce en no haber experimentado, todavía, hasta donde puede ser
explorada su autonomía y gobernabilidad: ¿que es lo que ese grupo puede y debe,
de hecho, decidir? En el chico, se trataría de la diferencia entre el “yo” y el “no-yo”,
proceso que se instala con el advenimiento de los procesos transicionales
(WINNICOTT, ídem). Como todavía nunca experimentó, probablemente se va a
exceder. En nuestro caso: el equipo comienza a sentirse autónomo, a ejercitar y
gustar de esa experiencia de la propia potencia, y tiende a “usurpar” el espacio de
otros niveles de decisión, de otros equipos, etc. Ahí, lo más importante es no tomar
represalias. El límite a ser colocado, entonces, es el de la continencia, del soporte,
nunca el de la retaliación. Es precisamente lo que los jefes no saben hacer. Pues,
como ellos no están sino que son jefes, esa agresividad primaria es vivida como un
ataque a ellos (yo gerente aquí) y no puede ser comprendida como un momento
del grupo. Una persona precisa tener cierta seguridad en si misma para soportarse
en ese lugar. Más aún, Winnicott dirá que es importante que el objeto agredido
sobreviva. Esa, me parece, es una de las cosas que el gerente debe ser como
persona (alguien que soporte algunas cuestiones y tenga una mínima tolerancia con
respecto a sus propias fragilidades). Es muy difícil gerenciar siendo de loza. En
nuestra experiencia de apoyo institucional a varios grupos y servicios de salud, esta
cuestión nos hizo reflexionar sobre el proceso de feminización de la mano de obra
en salud, y en muchas mujeres “frágiles” desempeñando papeles gerenciales.
Cuestión de género que merece profundización, dejo para mis amigas feministas.

f. Límite como castración: el gerente en función, debe también, en algunos

momentos, ser la voz de la ley organizacional (pues eso forma parte de gobernar, y
no se gobierna sin ley). Las personas gustan de la ley cuando se aplica sobre los
otros. Con todo, la ley está. En el caso del SUS, por ejemplo, un equipo nunca
tendrá autonomía para cerrar las puertas, es ley que el acceso es universal (está en
la Constitución). Aquí vale la pena destacar la importancia de que ese registro de la
ley no sea ejercido de manera perversa (está la ley para algunos miembros del
equipo pero no es la misma para todos, o se invoca la existencia de la ley para
ocultar relaciones de poder o para tomar represalias). Esa parte es la que
asimilamos a la función paterna, ayudar al equipo a comprender que no puede todo
(castración), sin embargo, no son un bando de impotentes.

En cierto sentido, entonces, el gerente tiene que poder ejercer esas funciones, sólo
que en momentos y situaciones diferentes, y nunca tendrá la certeza justa de los
medios (ética). Más allá de esto, él tiene que poder entender un poco y soportar el
propio malestar. Es imposible gobernar si en todo momento está en juego la
necesidad de sentirse amado/a y aprobado/a por todos, y permanentemente,
agradar a todo el mundo. También es imposible si cada desacuerdo o controversia
hace que el gerente se sienta amenazado o herido de manera mortal.

Pensar en esa función – gerencia- como producción intersubjetiva significa

exponerse a esa experiencia de la intersubjetividad, y para exponerse es preciso
soportar estar ahí (no más allá, en el lugar de jefe instituido). “
Nos preguntamos ¿Cuáles son las "funciones"
propias del director de un grupo de trabajo? ¿Qué ocurre en las
instituciones en las que
Quizás podríamos sintetizarlas en cinco: Ud. trabaja?
organizar, dirigir, delegar, controlar y evaluar.

Tomando como referencia el Decreto 677/1996 (Sistema sanitario español) que

aprueba el Reglamento general de organización y funcionamiento de los
Equipos de APS de la comunidad autónoma de Extremadura, allí se enumeran
23 funciones del Coordinador de EAP, entre las que resaltamos:

1. Ejercer la jefatura de salud de la zona, delegando funciones en quien estime

conveniente,
2. Garantizar el cumplimiento del horario y turnos establecidos para todo el
personal del equipo, organizando las funciones asistenciales originadas por
situaciones excepcionales,
3. Proporcionar a las autoridades sanitarias la información sanitaria, de
manera correcta y oportuna,
4. Administrar los recursos adscriptos al equipo.
5. Impulsar la docencia y la investigación en los centros acreditados para tal
fin,
6. Asumir la relación y coordinación con la comunidad,
7. Velar por la elaboración y el cumplimiento del reglamento del régimen
interno y las restantes normas legales de funcionamiento de los equipos.

Desde nuestra experiencia consideramos que un Director de un Centro de

salud gestiona:

1. Tiempo: administrando la organización de las consultas (demanda

programada y urgencias), la actividad docente, las licencias y
reemplazos, las reuniones de equipo. Aspectos críticos como la
puntualidad que puede pensarse que expresan en forma simbólica el
cumplimiento del código interno, así como la valoración del usuario
externo del servicio.

2. Presupuesto: no tiene delegado por los niveles superiores administrar

presupuestos. Solo la llamada "caja chica" para gastos menores (en el
caso que la hubiera), pero no tiene ninguna injerencia en aspectos como
fármacos, horas médicas, insumos, etc. No gestiona incentivos
económicos ni no económicos (estos últimos no están planificados desde
los niveles superiores, y surgen de las posibilidades que se den hacia
adentro del equipo).
Un aspecto clave es la supervisión y monitoreo de los ingresos y egresos
de la Asociación Cooperadora. Por ejemplo en nuestra experiencia una
asociación de vecinos generaba recursos económicos a partir de rifas,
ferias del plato, solicitud de bonos voluntarios a los pacientes, compra y
entrega de métodos anticonceptivos, etc.

3. Relaciones con la Comunidad: con las instituciones educativas,

religiosas, deportivas y sociales del área programática. Es un aspecto
 clave pero que muchas veces se ve postergado por la atención de
"problemas urgentes" vinculados a la demanda asistencial.
Esto incluye la conformación de un "Consejo local de salud" con
reuniones periódicas, controles de salud a niños de escuelas y clubes,
etc.

4. Relación con los Hospitales de 2º y 3ºnivel: Si bien esta relación en

algunos casos ha sido construida, la mayoría de las veces debe ser
establecida y además se debe asegurar su monitoreo y continuidad.
En el caso del centro de salud Barrio Esperanza de la Provincia de Buenos
Aires se estableció un sistema de turnos telefónicos para especialidades
(interconsultas), para laboratorio y diagnóstico por imágenes. Este
sistema de referencia y contrarreferencia hizo que los pacientes sólo
tengan que ir una vez al hospital para ser atendidos por el interconsultor
o para realizar su estudio diagnóstico, evitando el costo del viaje en
ómnibus, la pérdida de tiempo (de cuidado de su hogar o pérdida de día
laboral).

5. Programación local, seguimiento y articulación local de los

Programas verticales: Delegando en integrantes del equipo roles de
"coordinadores internos" de cada uno de ellos, elaborando indicadores de
estructura, proceso y resultados, tratando de confeccionar un "cuadro de
mandos" para poder tomar decisiones fundadas en información confiable
y avanzar a la medición de resultados sanitarios.

6. Administrador de personal: Tarea crítica, desgastante y rutinaria que

se busca delegar en un integrante del área administrativa de alta
confianza y compromiso ético. Es según Ulloa uno de las llamadas "zonas
de fractura institucional".

Un rol que ha demostrado ejercer un alto nivel

Roles y ciclo vital de motivacional para quien lo realiza y, mejorar el
los equipos de salud. funcionamiento de los programas en el Centro
de salud es el de "Responsable interno de
El Lic. Fernando Ulloa programa".
(Psicólogo Institucional)
dice que en todo grupo de Por ejemplo, en nuestra experiencia en un
trabajo se dan los centro de salud donde trabajamos hace unos
siguientes roles: años: la Lic. en Psicología era la responsable
interna del Programa de VIH/SIDA, la Lic. en
a. "Motor emocional": Trabajo Social responsable interna del Programa
es el aglutinador e materno Infantil, y un Médico Generalista
impulsor del grupo. responsable del Programa de Diabetes.
Dichas "funciones" también se deberían
b. "Pensador o concursar y ser retribuidas, además del
teórico": el que busca reconocimiento curricular, con un plus salarial
cambios en la vinculado al cumplimiento de metas del
organización, incorpora programa.
herramientas, compara
con parámetros externos, analiza la evidencia, etc.

c. "Programador o administrador": del tiempo (un recurso siempre crítico),

de los roles y de las prioridades en las tareas.

d. "Realizador teórico": el grupo sobrevive en los momentos difíciles por él,

es el rol del "capitán de tormentas".

e. "Gestor": se ocupa de la administración de los recursos materiales,

humanos y de la relación con el exterior del grupo.

Ulloa afirma que cuando estos roles básicos de trabajo están distribuidos en el
grupo, el mismo tiene un mayor índice de autonomía y eficacia. Cuando están
concentrados en una sola persona existe una alta dependencia de un líder, al
cual llama "figura dramática parental". Cuando los roles están descubiertos
existe un "mal pronóstico grupal".

Si pensamos en un Centro de salud…

… como toda institución tiene la posibilidad de favorecer o entorpecer el
proceso de maduración e identidad de sus miembros. Es importante que un
Director de un Centro de salud pueda conocer e identificar estos roles
básicos, si se cumplen y cómo sus funciones, porque será el sustrato básico
para poder lograr con las misiones que se planteen.

Es importante mencionar también que los equipos atraviesan "su ciclo vital".
Esto es que recorren etapas de constitución, crecimiento, maduración y cierre.
Poder identificar al menos en el terreno teórico los momentos que atraviesa
cada grupo es fundamental para poder implementar cambios y tomar
decisiones adecuadamente.

Perspectivas

Hasta aquí hemos realizado un análisis de los conceptos de Gestión en el

sector salud, diferenciando la macrogestión, la mesogestión y la microgestión.
Explicitamos cómo conceptualizamos a los de Centros de APS. Y el por qué de
la necesidad de gestionar mejor la APS pública en la Argentina. Analizamos la
cobertura del sistema de salud en la Argentina para los distintos sectores de su
población. La relación de los Centros de salud con los hospitales.

Además nos detuvimos en el rol de Dirección o coordinación de los centros de

salud, sus funciones, su forma de acceso al rol. Retomando el aporte realizado
al concepto de gestión, en sus distintas dimensiones desde la escuela sanitaria
brasileña.

Esperamos que sirva el presente capítulo a modo de introducción y cumpla

una función de motivación para profundizar en el estudio de las herramientas
de gestión de la APS pública argentina. Para mejorar su eficacia, eficiencia y
efectividad, y fundamentalmente para mejorar los resultados sanitarios y la
calidad de vida del pueblo argentino.

Referencias bibliográficas

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