HOSPITAL RURAL IMSS BIENESTAR 66 JUXTLAHUACA

JF ERNESTO VASQUEZ
PX OFELIA VAZQUEZ DIAZ
AGREGADO 2F04SS
FECHA DE NACIMIENTO 10.08.2004
EDAD 18 AÑOS
PROCEDENCIA SAN MARTIN PERAS
NOTA DE EGRESO

FECHA Y HORA DE INGRESO HOSPITALARIO: 24.04.2023 14:00 HORAS

FECHA Y HORA DE EGRESO HOSPITALARIO: 26.04.2023 10:00 HORAS

DIAGNOSTICO DE INGRESO: FEMENINO DE 18 AÑOS + GESTA 1 + EMBARAZO DE 40.6 SEMANAS DE GESTACIONAL POR
AMENORREA CONFIABLE + PRESENTACION PELVICA + TRABAJO DE PARTO EN FASE EXPULSIVO + BRADICARDIA FETAL +
ANTECDENTE DE CONVULSION

DIAGNOSTICO DE EGRESO: FEMENINO DE 18 AÑOS + GESTA 1 CESAREA 1 + PUEPERIO QUIRURGICO MEDIATO

SECUNDARIO A EMBARAZO DE 40.6 SEMANAS DE GESTACIONAL POR AMENORREA CONFIABLE + PRESENTACION
PELVICA + TRABAJO DE PARTO EN FASE EXPULSIVO + BRADICARDIA FETAL + ATONIA UTERINA

DÍAS DE ESTANCIA EN LA UNIDAD: 4

RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL:

PACIENTE DE LA SEGUNDA DECADA DE LA VIDA PRIMIGESTA QUE INGRESA A URGENCIAS CON FETO EN PRESENTACION
PELVICA + TRABAJO DE PARTO EN FASE EXPULSIVO + BRADICARDIA FETAL + ATONIA UTERINA, POR LO QUE SE DECIDE
PROGRAMACION PARA CESAREA DE MANERA URGENTE POR INDICACION ABSOLUTA DE CESAREA ALTO RIESGO DE
MORTALDIAD MATERNO FETAL POR DISTOCIA DE PARTES BLANDAS, SE DAN INFORMES AL ESPOSO SE EXPLICA EN
LENGUAJE NO MEDICO EL TRATAMIENTO, LOS RIESGOS, COMPLICACIONES Y BENEFICIOS, PACIENTE Y ESPOSO ACEPTAN
MANEJO QUIRRUGICO Y FIRMAN CONSENTIMIENTOS INFORMADOS ASI COMO HOJAS QUIRURGICAS, RECABANDO LOS
SIGUIENTES HALLAZGOS: SE OBTIENE RECIEN NACIDO EL 24.04.2023 A LAS 19:32 HRS SEXO FEMENINO PESO DE 2250
GRS TALLA 43 CM APGAR 8/9 CAPURRO DE 36 SEMANAS DE GESTACION CORDON UMBILICAL TRIVASCULAR LIQUIDO
AMNIOTICO MECONIO +++ PLACENTAN UNICA NORMOTROFICA, OVARIOS MACROSCOPICAMENTE NORMALES,
SANGRADO: 700 CC, URESIS: 100 CC CLARA POSTERIOR AL TERMINO DEL PROCEDIMIENTO Y METODO DE
PLANIFICACIÓN FAMILIAR: IMPLANTE SUBDERMICO, CUENTA COMPLETA DE TEXTILES Y DE MATERIAL REALIZADA POR
EL EQUIPO DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES: NINGUNA NO SE ENVIA PIEZA A PATOLOGIA PACIENTE
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN DATOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, CON SIGNOS VITALES DENTRO
DE PARAMETROS NORMALES DURANTE SUS PRIMERAS 48 HORAS, POR LO QUE SE DECIDE SU EGRESO A DOMICILIO.

RESUMEN DE INTERROGATORIO: AL PASE DE VISITA LA PACIENTE REFIERE ASINTOMATICA, TOLERANDO VIA ORAL,
CANALIZA GASES, URESIS Y EVACUACIONES AL CORRIENTE, DEAMBULACIÓN SIN COMPROMISO, NIEGA CEFALEA,
ACUFENOS, FOSFENOS, EPIGASTRALGIA, EDEMA DE CARA O MANOS, ASI COMO, SINTOMAS DE BAJO GASTO.

SIGNOS VITALES:

TA 100 /60 MMHG FC 90 70 LPM FR 20 RPM SAT 97%

EXPLORACIÓN FÍSICA:

A LA EXPLORACION FÍSICA ENCUENTRO PACIENTE DESPIERTA CONCIENTE ORIENTADA, BUEN ESTADO DE HIDRATACIÓN,
CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, MAMAS CON CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO, ABDOMEN GLOBOSO
POR PANICULO ADIPOSO BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACIÓN PROFUNDA CON UTERO BIEN CONTRAÍDO
POR DEBAJO DE LA CICATRIZ UMBILICAL, HERIDA QUIRURGICA SIN DATOS DE ALARMA SIN DATOS DE HEMATOMAS SIN
DATOS DE SEROMA HERIDA EUTERMICA GENITALES EXTERNOS ACORDE A EDAD Y SEXO, AL TACTO VAGINAL EN
PRESENCIA DE EQUIPO DE ENFERMERIA Y BAJO CONSENTIMIENTO DE LA PACIENTE SE ENCUENTRA CAVIDAD
EUTERMICA, LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS, LIBRE DE TEXTILES, EXTREMIDADES INTEGRAS SIN EDEMA ROTS
NORMALES. LLENADO CAPILAR DE INMEDIATO.

ANALISIS: AL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN DATOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, CON
ADECUADA EVOLUCION DEL PUERPERIO POR LO QUE DECIDE EGRESO A DOMICILIO.

MANEJO DURANTE LA ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA: CONTINUAMOS MANEJO DE ACUERDO A LA NORMA OFICIAL

MEXICANA NOM-007-SSA2-2016, PARA LA ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO; ASÍ
COMO, LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE VIGILANCIA Y MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZO DE BAJO
RIESGO IMSS-052-08; SE CONSIDERA ALTA A DOMICILIO.

MOTIVO DE EGRESO: MEJORÍA.

PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES: VIGILANCIA DEL PUERPERIO.

RECOMENDACIONES PARA LA VIGILANCIA AMBULATORIA:

CITA EN 1 SEMANA CON MEDICINA FAMILIAR

CITA EN 15 DIAS EN URGENCIAS CON LA DRA LUCIA GARCIA PARA VALORAR RETIRO DE PUNTOS POR FAVOR NO
RETIRAR ANTES

LAVADO DE HERIDA QUIRURGICA SOLAMENTE CON AGUA Y JABON SECAR CON GASA ESTERIL, NO COLOCAR
TOALLAS SANITARIAS EN HERIDA QUIRURGICA

ACUDIR A URGENCIAS EN CASO DE PRESENTAR DATOS DE ALARMA

FIEBRE DE 38° O MAYOR PERSISTENTE EN MAS DE UN EPISODIO
SANGRADO VAGINAL DE MAL ASPECTO Y CON MAL OLOR
DISTENSIÓN O INFLAMACIÓN ABDOMINAL DOLOROSA
DIFICULTAD PARA EXPULSAR GASES POR EL RECTO O PARA EVACUAR
VÓMITO EN 2 O MAS OCASIONES.
CIFRAS DE TENSION ARTERIAL DE 140/90 MMHG
DOLOR DE CABEZA
VISION DE LUCES
ZUMBIDO DE OIDOS
VISION DOBLE
SENSACIÓN DE DESMAYO
DOLOR INTESO EN EL CENTRO DEL ABDOMEN
AUMENTO DE VOLUMEN EN CARA Y MANOS
HERIDA CON CAMBIOS DE COLORACION TEMPERATURA
HERIDA CON MORETONES O SALIDA DE LÍQUIDO

CONTINUAR CON CONTROL DE PUERPERIO EN SU UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR/ HOSPITAL GENERAL DE ZONA
CONTINUAR CON LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS:
1. AMOXICILINA 500 MG TOMAR VÍA ORAL 1 TABLETA CADA 8 HORAS POR 5 DIAS
2. CLINDAMICINA 300 MG TOMAR VIA ORAL 1 TABLETA CADA 12 HORAS POR 5 DIAS
3. PARACETAMOL 500 MG TOMAR VÍA ORAL 1 TABLETA CADA 8 HORAS POR 4 DIAS

ESTADO DE SALUD: DELICADO

PRONOSTICO: BUENO PARA LA MADRE