CLINICA LA ASUNCION REpicri1

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Fecha: 17/08/22
EPICRISIS

1. DATOS GENERALES E IDENTIFICACION *10071186861

HISTORIA CLINICA No. 10071186861 G. Etareo 1 Edad 1 DIAS
Sin Dato 10071186861 HIJA DE YOCELIN MARIA ILIAS BARRAZA Sexo Femenino

INGRESO Fec: 13/05/2022 07:38:34 EGRESO Fec: 14/05/2022 09:19:55

Atn. Ingreso HOSPITALIZACION Atn. Egreso HOSPITALIZACION

Pabellon Evolución: 15 A106-SALA CUNA

2. DIAGNOSTICOS
Dx Ingreso Z370 NACIDO VIVO UNICO

Dx Salida Z001 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NINO

Dx Egreso 1 Z001 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NINO

3. INTERVENCIONES - PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS Y/O ESPECIALES

4. EGRESO
CONDICIONES DEL USUARIO AL SALIR VIVO
5. ATENCION
A. CONDICIONES AL INGRESO - MOTIVO DE CONSULTA
B. RESUMEN (ANAMNESIS Y ANTECEDENTES) CONDICIONES DE INGRESO - ENFERMEDAD ACTUAL
REVISION POR SISTEMAS
C. EXAMEN FISICO, PROCEDIMIENTOS Y EVOLUCION
TAS. TAD. TAM FC. FR. Temp. TALLA PULSO PESO Estado GLUCOME
Hora Toma mm.Hg. mm.Hg. mm.Hg. x Min. x Min. oC cmts x Min. PVC Kgms Hidratación Gr/dl

EVOLUCIONES
Realizada por : MG1 ANGIE PAOLA SANDOVAL CIFUENTE Especialidad MEDICINA GENERAL 13/05/2022 12:42:20
*** ATENCION AL RECIEN NACIDO ***

NACIMIENTO: FECHA: 08 MAYO 2022 A LAS 14:55 HORAS

BAJO CUMPLIMIENTO ESTRICTO DE LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS PARA LA PREVENCION DE

LA INFECCION POR
COVID-19: LAVADO E HIGIENIZACION DE MANOS, AISLAMIENTO ESTANDAR, UTILIZACION ADECUADA DE LOS
ELEMENTOS DE PROTECCION
PERSONAL DE ACUERDO A LOS LINEAMIENTOS DE MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL, OMS, OPS Y
PROTOCOLOS INSTITUCIONALES, SE
REALIZA EVALUACION DEL PACIENTE.
_______________________________________________________________________________________________
______________________

***ANTECEDENTES MATERNOS***

NOTA: SE REALIZA VALORACION CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL PARA EVITAR INFECCION POR
COVID-19

PACIENTE DE 27 AÑOS GS B POSITIVO G1.

REFIERE CUADRO CLINICO DE 30 MINUTOS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN SALIDA DE LIQUIDO A TRAVES DE

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: TYEPES
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1. DATOS GENERALES E IDENTIFICACION *10071186861

HISTORIA CLINICA No. 10071186861 G. Etareo 1 Edad 1 DIAS
Sin Dato 10071186861 HIJA DE YOCELIN MARIA ILIAS BARRAZA Sexo Femenino

INGRESO Fec: 13/05/2022 07:38:34 EGRESO Fec: 14/05/2022 09:19:55

Atn. Ingreso HOSPITALIZACION Atn. Egreso HOSPITALIZACION

Pabellon Evolución: 15 A106-SALA CUNA

GENITALES ASOCIADO A
DOLOR TIPO COLICO A NIVEL DE HIPOGASTRIO. AFIRMA MOVIMIENTOS FETALES. NO SANGRADO, NO SINTOMAS
DE VASOESPASMO.

ANT DE COVID-19 2020

- OCUPACION: AMA DE CASA

- ESTADO CIVIL: UNION LIBRE

- ESCOLARIDAD: UNIVERSITARIA

- DIRECCION: CLLE 84 No 34-15

- BARRIO: LAS COLINAS - BARRANQUILLA

- EDAD PAREJA: 48 AÑOS

- ESCOLARIDAD PAREJA: UNIVERSITARIO

*** ANTECEDENTES:

- PERSONALES:

PATOLÓGICOS NO // ALÉRGICOS NO // CIRUGÍAS NO // TÓXICOS NO // TRANSFUSIONES NO // TRAUMAS NO

HOSPITALIZACIONES NO // MEDICAMENTOS VITAMINAS. NIEGA INGESTA DE ASA

// VACUNAS ESQUEMA COMPELTO // VACUNA PARA COVID-19 2 DOSIS // GS B POSITIVO

- GINECOLÓGICOS:

PARIDAD: G1 // MENARQUIA 12 AÑOS // CICLOS REGULARES // FUR 28/08/21 HOY 36.6 SEMANAS // ETS NO
//

IVS 15 AÑOS// IVO 27 AÑOS // COMPAÑEROS SEXUALES 2 // CONTROL PRENATAL 16 // INICIO DE CONTROL
PRENATAL 5

// ASISTIO A: ODONTOLOGÍA, NUTRICIÓN, PSICOLOGÍA

- FAMILIARES: MADRE HTA

*** ECOGRAFIAS:

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1. DATOS GENERALES E IDENTIFICACION *10071186861

HISTORIA CLINICA No. 10071186861 G. Etareo 1 Edad 1 DIAS
Sin Dato 10071186861 HIJA DE YOCELIN MARIA ILIAS BARRAZA Sexo Femenino

INGRESO Fec: 13/05/2022 07:38:34 EGRESO Fec: 14/05/2022 09:19:55

Atn. Ingreso HOSPITALIZACION Atn. Egreso HOSPITALIZACION

Pabellon Evolución: 15 A106-SALA CUNA

29/10/21 EMB DE 8.5 SEMANAS. HOY 36.6 SEMANAS

14/01/22 EMB DE 19.4 SEMANAS. DETALLE ANATOMICO NORMAL

02/05/22 EMB DE 35.3 SEMANAS. HOY 36.3 SEMANAS P 47% DOPPLER FETOPLACENTARIO NORMAL PESO 2623
GR PLACENTA FUNDOCORPORAL
POSETRIRO GRADO II ILA 13 CM CEFALICO

*** PARACLINICOS:

18/04/22 CULTIVO RECATL Y VAGINAL NEGATIVO (CANDIDA TTO CLOTRIMAZOL), TOXOPLASMAS IGM NEGATIVO.
RPR NO REACTIVO. HIV
NEGATIVO. HB 11.1, HCTO 37.2, PLAQUETAS 304.000, WBC 10.230

16/02/22 TOXO IGM NEGATIVO, CTOG 72-88-115 (NORMAL),

23/12/21 UROCULTIVO NEGATIVO,

28/10/21 VIH NEGATIVO, TOXO IGG NEGATIVO, HEP B NEGATIV. HB 12

_______________________________________________________________________________________________
___________________________________

SE RECIBE RECIEN NACIDO EN MANOS DE GINECOLOGO EN TURNO

QUIEN NACE POR: PARTO VAGINAL

SEXO: FEMENINO

SE TRASLADA A SERVOCUNA DONDE SE REALIZA SECADO CEFALO CAUDAL ASPIRADO DE SECRECIONES

VERIFICACION DE PERMEABILIDADES DE COANAS, ESOFAGICA Y ANAL, SE REALIZA CORTE Y CLAMPEO DEL
CORDON, SE APLICA VITAMINA K 1 MG INTRAMUSCULAR
Y GENTAMICINA OFTALMICA 1 GOTA EN CADA OJO Y SE PROCEDEN A TOMAR:

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:

PESO: 2965 GRAMOS

TALLA: 49 CENTIMETROS

PERIMETRO CEFALICO: 35 CENTIMETROS

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: TYEPES

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1. DATOS GENERALES E IDENTIFICACION *10071186861

HISTORIA CLINICA No. 10071186861 G. Etareo 1 Edad 1 DIAS
Sin Dato 10071186861 HIJA DE YOCELIN MARIA ILIAS BARRAZA Sexo Femenino

INGRESO Fec: 13/05/2022 07:38:34 EGRESO Fec: 14/05/2022 09:19:55

Atn. Ingreso HOSPITALIZACION Atn. Egreso HOSPITALIZACION

Pabellon Evolución: 15 A106-SALA CUNA

PERIMETRO TORACICO: 32 CENTIMETROS

PERIMETRO ABDOMINAL: 33 CENTIMETROS

APGAR 9/10 AL MINUTO Y 10/10 A LOS 5 MINUTOS

VARIABLES VITALES:

FRECUENCIA CARDIACA: 157 LATIDOS POR MINUTO, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 51 RESPIRACIONES POR
MINUTO, OXIMETRIA DE PULSO:
90% A AIRE AMBIENTE.

EXAMEN FISICO: NORMOCEFALO, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, COANAS PERMEABLES, ALETEO NASAL,
QUEJIDO RESPIRATORIO,
PALADAR INTEGRO, CUELLO SIN MASAS, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE, TIRAJES SUBCOSTALES, RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS SIN
SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO SE PALPAN
MASAS NI MEGALIAS, ONFALO 2
ARTERIAS 1 VENA, CON CLAM SIN SANGRADO, GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, ANO PERMEABLE,
EXTREMIDADES SIMETRICAS,
MANIOBRA DE BARLOW Y ORTOLANI NEGATIVO, SIN EDEMA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTE, PIE EQUINO VARO
BILATERAL. SNC ACTIVO REACTIVO REFLEJOS PRIMITIVOS
PRESENTES. PIEL ROSADA.

IMPRESION DIAGNOSTICA:

- RECIEN NACIDO TERMINO DE 37 SEMANAS POR BALLARD

- PESO Y TALLA ADECUADOS PARA LA EDAD GESTACIONAL
- ADECUADA ADAPTACION AL NACER
- PIE EQUINO VARO BILATERAL

PLAN

- ESTANCIA LADO MATERNO

- LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA POR SUCCION

- VITAMINA K 1 MG IM DU YA

- GENTAMICINA OFTALMICA 1 GOTA EN CADA OJO

- CURACION DE ONFALO

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1. DATOS GENERALES E IDENTIFICACION *10071186861

HISTORIA CLINICA No. 10071186861 G. Etareo 1 Edad 1 DIAS
Sin Dato 10071186861 HIJA DE YOCELIN MARIA ILIAS BARRAZA Sexo Femenino

INGRESO Fec: 13/05/2022 07:38:34 EGRESO Fec: 14/05/2022 09:19:55

Atn. Ingreso HOSPITALIZACION Atn. Egreso HOSPITALIZACION

Pabellon Evolución: 15 A106-SALA CUNA

- INICIAR ESQUEMA DE VACUNACION SEGUN INDICACION MEDICA

- SS/ TSH NEONATAL, HEMOCLASIFICACION

- SEGUIMIENTO POR PEDIATRIA

Realizada por : MG1 ANGIE PAOLA SANDOVAL CIFUENTE Especialidad MEDICINA GENERAL 13/05/2022 12:51:24
SE CORRIGE FECHA Y HORA REGISTRADAS EN EL FOLIO N°2

FECHA Y HORA DE NACIMIENTO: 13/05/2022 A LAS 10:14 AM

Realizada por : PE110 YASSER CHEDRAGUI MURCIA Especialidad PEDIATRIA 14/05/2022 09:18:19
**EVOLUCION PEDIATRIA**
RECIEN NACIDO EN SU PRIMER DIA DE VIDA
REFIERE LA MADRE QUE PRESENTA:
DIURESIS+
MECONIO -
ICTERICIA NO
EN EL MOMENTO ENCUENTRO PACIENTE ROSADO, ACTIVO, REACTIVO, REFLEJOS++, SUCCION ADECUADA

SIGNOS VITALES NORMALES.

FC 120XMIN FR 34XMIN T:36.5C SATURACION PREDUCTAL 99% POST DUCTAL 99%
EXAMEN FISICO
CABEZA NORMOCEFALO, PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ.
CUELLO MOVIL SIMETRICO
TORAX SIMETRICO, PULMONES VENTILADOS SIN RUIDOS AGREGADOS.
RSCSRS NO SOPLO, PULSOS++
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NO MEGALIAS , ONFALO EN PROCESO DE MOMIFICACION
GENITOURINARIO NORMOCONFIGURADO ACORDE A SU EDAD Y SEXO
EXT. SIMETRICAS , MOVIL, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG
SNC FONTANELA NORMOTENSA, REFLEJOS++

PLAN
ALTA MEDICA AL CUMPLIR 24 HORAS DE VIDA Y HAYA REALZIADO MECONIO
SE ENTREGA DE RECOMENDACIONES POR ESCRITO Y SE LE DAN PAUTAS DE ALARMA.
ALIMENTACION LACTANCIA MATERNA LIBRE DEMANDA
CURACION DE ONFALO CON CLORHEXIDINA 2% CADA 8HS
RECLAMAR TSH NEONATAL EN 8 DIAS
SS POTENCIALES AUDITIVOS EVOCADOS DEL TALLO AMBULATORIO
SS VAL POR OFTALMOLOIGA PEIATRICA AMBULATORIO
SE DAN RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR RIEGO DE MUERTE SUBITA DEL LACTANTE(DORMI BOCA ARRIBA)
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1. DATOS GENERALES E IDENTIFICACION *10071186861

HISTORIA CLINICA No. 10071186861 G. Etareo 1 Edad 1 DIAS
Sin Dato 10071186861 HIJA DE YOCELIN MARIA ILIAS BARRAZA Sexo Femenino

INGRESO Fec: 13/05/2022 07:38:34 EGRESO Fec: 14/05/2022 09:19:55

Atn. Ingreso HOSPITALIZACION Atn. Egreso HOSPITALIZACION

Pabellon Evolución: 15 A106-SALA CUNA

SOLTERAPIA ANTES DE 9AM Y/O DESPUES DE 4PM
SEGUIR ESQUEMA DE VACUNACION
CUIDADOS PROPIOS DE RN
CITA CONTROL EN SU EPS A LOS 7 DIAS DE VIDA CON RESULTADO DE TSH
SE EXPLICA A LA MADRE Q EN CASO DE FIEBRE, ICTERICIA, CONVULSION, VOMITOS
FRECUENTE,ENROJECIMIENTO Y FETIDEZ UMBILICAL CONSULTAR A URGENCIAS.
ADUCE ENTENDER Y ACEPTAR INDICACIONES

6. EXAMEN DE APOYO Y DIAGNOSTICO

Cant. Descripción Observaciones
1 VACUNACION CONTRA TUBERCULOSIS (BCG)
Fecha de Orden: 13/05/2022
vacuna aplicada
FECHA Y HORA DE APLICACION:14/05/2022 12:03:37 REALIZADO POR: CARPINTERO DIAZ VIVIANA

1 VACUNACION CONTRA HEPATITIS B

Fecha de Orden: 13/05/2022
vacuna aplicada
FECHA Y HORA DE APLICACION:14/05/2022 12:03:48 REALIZADO POR: CARPINTERO DIAZ VIVIANA

1 HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO Y FACTOR RH

Fecha de Orden: 13/05/2022
GRUPO:B
RH: POSITIVO
FECHA Y HORA DE APLICACION:13/05/2022 17:36:12 REALIZADO POR: ADRIANA PAOLA GOMEZ HERNANDEZ

1 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH] NEONATAL

Fecha de Orden: 13/05/2022
RESULTADO: 5.01 UI

REFERENCIA: HASTA 15 UI
FECHA Y HORA DE APLICACION:13/05/2022 17:36:18 REALIZADO POR: ADRIANA PAOLA GOMEZ HERNANDEZ

7. MEDICAMENTOS SUMINISTRADOS
Cantidad Descripción
1,00 AMPOLLAS FITOMENADIONA (VITAMINA K) AMP 1 MG/ ML
1,00 GOTAS GENTAMICINA SOLUCION OFTALMICAS 3 MG

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: TYEPES

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EPICRISIS

1. DATOS GENERALES E IDENTIFICACION *10071186861

HISTORIA CLINICA No. 10071186861 G. Etareo 1 Edad 1 DIAS
Sin Dato 10071186861 HIJA DE YOCELIN MARIA ILIAS BARRAZA Sexo Femenino

INGRESO Fec: 13/05/2022 07:38:34 EGRESO Fec: 14/05/2022 09:19:55

Atn. Ingreso HOSPITALIZACION Atn. Egreso HOSPITALIZACION

Pabellon Evolución: 15 A106-SALA CUNA

PE110 YASSER CHEDRAGUI MURCIA

Reg. 1316431-09
PEDIATRIA

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: TYEPES