NOMBRE: FIGUEROA MERINO LESLIE JOCELIN

NSS: 0815 01 5119 21F2001ES

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL EDAD: 21 AÑOS
NOTA DE ALTA

HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 71

SIGNOS TENSIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATURA SATURACION 98% ESCALA DE GLASGOW

VITALES ARTERIAL CARDIACA RESPIRATORIA 36.1 15/15
125 / 64 96 LPM 20
FECHA Y FECHA DE INGRESO: 16/04/2023 FECHA DE EGRESO: / 04/2023
HORA
DIAGNÓSTICO DE INGRESO: EMBARAZO DE 3ER TIRMERTRE A TERMINO + TRABAJO DE PARTO 1ER PERIODO FASE DE ACELERACION COM
/04 / 2023 DINAMICA UTERINA IRREGULAR + DESPROPORCION FETOPELVICA A EXPENSAS DE PELVIS MATERNA + DESEO DE CONTROL TEMPORAL DE LA
FERTILIDAD ( DIU)
DIAGNÓSTICO DE EGRESO: GESTA 1 , CESAREA 1 + PUERPERIO QUIRURGICO INMEDIATO + COLOCACIÓN DE DIU
MOTIVO DE EGRESO: MEJORIA CLINICA

RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 21 AÑOS, LA CUAL CUENTA CON LOS DIAGNOSTICOS YA MENCIONADOS, ACUDE AL SERVICIO
DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA REFIERIENDO ,APARENTE ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR, PERCIBE DISMINUCION DE LA
MOTILIDAD FETAL, ADEMAS PERDIDA TRANSVAGINAL ESCASA, SIN DATOS NO EPIGASTRALGIA, NO HEPTALGIA, NO DATOS DE
VASOESPASMO, NO HAY DATOS DE BAJO GASTO CARDIACO, NIEGA SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA O FIEBRE. NIEGA HABER
ESTADO EN CONTACTO CON PACIENTES COVID EN LOS ULTIMOS 10 DIAS.

A LA EXPLORACION FISICA SE ENCUENTRA PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADA, COOPERADORA, CARDIOPULMONAR SIN

COMPROSIMO, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO Y UTERO GESTANTE , ALTURA DE FONDO UTERINO DE 31
CM, PRODUCTO UNICO VIVO CEFALICO, LONGITUDINAL, CON FCF DE 135 LPM, BLANDO, DEPRESIBLE, PERISTALSIS
NORMOAUDIBLE, NO SE PALPAN VISCEROMEGALIAS NI DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, GIORDANOS NEGATIVO, GENITALES
ACORDE A EDAD Y SEXO, CAVIDAD , AL TACTO VAGINAL CERVIX INTERMEDIOCON 1 CM DE DILATACION Y 70% DE
BORRAMIENTO,SIN PERDIDAS TRANVAGINALES, VASALVA Y TARNIER NEGATIVO, EXTREMIDADES PRESENTES, INTEGRAS,
SIMETRICAS, ARCO COMPLETO DE MOVILIDAD, PULSOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS EN AUSENCIA DE EDEMA.

LABORATORIOS (13/10/22):
LEU 10.47, NEU 77.7 , LINF 16.48 , HB 12.15, HT 36.17, PLAQ 227, TP 11.3, TTP 25.5 , INR 0.97

PASA PACIENTE A SALA DE QUIROFANO, SE OBTIENE PRODUCTO DEL SEXO FEMENINO, EL DIA 16/04/2023 A LAS 10:22 HRS, QUE
LLORA Y RESPIRA AL NACER, PESO 2700 G, TALLA 50 CM, APGAR 8/9, CAPURRO 37 SDG, ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO A LOS 05
MINUTOS DESPUES, DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA, PLACENTA DELGADA APARENTEMENTE PERO COMPLETA, LIQUIDO
AMNIOTICO CLARO, CAVIDAD EUTERMICA, SE REVISA CAVIDAD, SE PROCEDE A COLOCAR EL DISPOSITIVO INTRAUTERINO Y SE DAN
POR TERMINADOS LOS PROCEDIMIENTOS. SANGRADO 500 CC Y DIURESIS 50 CC

MPF: DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

PASA A SALA DE RECUPERACION CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES REPORTADOS POR ENFERMERIA.

SE DECIDE PASAR A PISO DE GINECOLOGIA DONDE ACTUALMENTE A LA EF: SE ENCUENTRA ACTIVA, REACTIVA, CONSCIENTE,
ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS, CARDIORESPIRATORIO SIN COMPROMISO, ADECUADA COLORACIÓN E HIDRATACIÓN DE PIEL Y
TEGUMENTOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, CON PRESENCIA DE HERIDA QUIRURGICA LIMPIA, BIEN AFRONTADA, SIN
FENESTRACIONES, NI DATOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA EN EL SITIO O SANGRADO ACTIVO, SIN DATOS DE IRRITACION
PERITONEAL, EN AUSENCIA DE VISCEROMEGALIAS, UTERO CON BUENA INVOLUCION POR DEBAJO DE CICATRIZ UMBILICAL, SIN
DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO EPIGASTRALGIA, NO HEPATALGIA, AL TACTO VAGINAL LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS NO
FETIDOS SIN COLECCIONES NI SECRECIONES.
PACIENTE CON EVOLUCION SATISFACTORIA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOLERANDO ADECUADAMENTE LA VIA ORAL, CON
EVACUACIONES Y URESIS AL CORRIENTE, POR LO QUE SE DECIDE SU EGRESO DEL SERVICIO DE GINECOLOGIA.

PROCEDIMIENTOS:
LABORATORIOS+ MANEJO A BASE DE SOLUCIONES+ CESAREA+ DISPOSITIVO INTRAUTERINO

PRONÓSTICO:
CONDICIONADO A EVOLUCIÓN, NO EXCENTA DE COMPLICACIONES

PLAN DE EGRESO:
 CITA ABIERTA A URGENCIAS
 EGRESO A SU DOMICILIO
 CITA ABIERTA A URGENCIAS LAS 24 HRS ANTE DATOS DE ALARMA

TRASLADO EN AMBULANCIA SI ( ) NO ( X ) OXÍGENO DOMICILIARIO SI ( ) NO ( X )

INTERCONSULTA: SÍ (X ) NO ( ) CUÁL ESPECIALIDAD: MEDICINA FAMILIAR EN 10 DIAS PARA RETIRO DE PUNTOS, REVISION DE DIU EN 30
DIAS
RECETAS: SI ( X ) NO ( )

MEDICAMENTOS:

INDICACIONES HIGIÉNICO-DIETÉTICAS:

 DIETA LIBRE DE GRASAS E IRRITANTES.

 BAÑO Y DE AMBULACION
 ASEO DE GENITALES
 LAVADO DE MANOS SANA DISTANCIA, HIGIENE RESPIRATORIA.

DATOS DE ALARMA:

DOLOR DE CABEZA, SANGRADO ABUNDANTE O CON MAL OLOR VIA VAGINAL, FIEBRE, DOLOR ABDOMINAL.

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE (RESPONSABLE):

NOTA DE CONFIRMACIÓN DE EGRESO:

SE CORROBORA CON RESUMEN CLINICO

FECHA DE EGRESO: / 04 / 2023 HORA DE EGRESO: : HRS

MOTIVO DE EGRESO: DESTINO DE EGRESO:

MEJORIA DOMICILIO
MOTIVO DIFERIMIENTO DE EGRESO: NINGUNO

SIGNOS VITALES:

T/A: MMHG FC: LPM FR: RPM T: °C

NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO: