Anatomía patológica del Sistema Nervioso Central – SNC

UABP 9.

Reacciones de las neuronas frente a las agresiones.

La lesión neuronal puede ser un proceso agudo (consecuencia de falta de oxígeno, glucosa, o de un
traumatismo) o de curso más lento (a menudo se asocia con el agregado anómalo de proteínas, como
sucede en las enfermedades cerebrales degenerativas).

El término lesión neuronal aguda (neurona roja) alude a un espectro de cambios que acompañan a la
hipoxia/isquemia aguda del SNC u otras agresiones agudas en las neuronas.

 Las neuronas rojas son evidentes 12-24 hs después de un daño hipóxico/isquémico irreversible.
 Se reduce el tamaño del cuerpo celular.
 Picnosis del núcleo, desaparición del nucléolo.
 Pérdida de la sustancia de Nissl.
 Eosinofilia intensa del citoplasma.

El término lesión neuronal subaguda y crónica (degeneración) alude a la muerte neuronal que se produce
como consecuencia de una enfermedad progresiva de cierta duración. La pérdida celular con frecuencia
afecta de forma selectiva a grupos de neuronas relacionadas a nivel funcional y se acompaña de gliosis
reactiva. La pérdida celular en muchas de estas ocasiones sucede por apoptosis, y la gliosis es mejor
indicador en estadios precoces.

La reacción axónica es un cambio observado en las neuronas durante la regeneración del axón. Se reconoce
mejor en las células del asta anterior de la médula espinal, cuando los axones motores se cortan o lesionan
de forma grave.

 Se produce un aumento de la síntesis de proteínas.

 Aparición de gemaciones axónicas.
 Aumento de tamaño y redondeo del cuerpo celular.
 Desplazamiento del núcleo hacia la periferia.
 Redondeo y aumento de tamaño del nucléolo.
 Dispersión de la sustancia de Nissl.

La lesión neuronal puede asociarse con la aparición de inclusiones neuronales como manifestación del
envejecimiento (acumulaciones intracitoplásmicas de lipofucsina, proteínas o hidratos de carbono),
inclusiones intranucleares o intracitoplásmicas anómalas por infecciones víricas (cuerpos de Cowdry en
infecciones herpéticas, cuerpos de Negri en la rabia o inclusiones por infección por CMV).

Algunas enfermedades neurodegenerativas del SNC se asocian con inclusiones en el citoplasma de las
neuronas (ovillos neurofibrilares en la enfermedad de Alzheimer y los cuerpos de Lewy en la enfermedad de
Parkinson).

Reacciones de los astrocitos frente a las agresiones.

La gliosis es el indicador histopatológico más importante de las lesiones del SNC, y se caracteriza por
hipertrofia e hiperplasia de los astrocitos.

o Los núcleos aumentan de tamaño y aparecen vesiculosos.

o Se desarrolla un prominente nucléolo.
o El citoplasma se expande y adopta un tono rosa brillante.
 o Desde ese citoplasma se extienden prolongaciones sólidas que emiten ramificaciones gruesas. Estas
células pasan a llamarse astrocitos gemistocíticos.
o Las lesiones celulares agudas como la hipoxia, la hipoglucemia y las lesiones tóxicas se manifiestan
con tumefacción celular.

Astrocito Alzheimer tipo II: Célula de la sustancia gris con núcleo grande, cromatina central de coloración pálida, una
gotícula de glucógeno intranuclear y prominente membrana nuclear y nucléolo. Se describe en pacientes con
hiperamoniemia, por hepatopatía crónica, enfermedad de Wilson o trastornos del metabolismo de la urea.

Otros tipos de lesión celular conducen a la aparición de cuerpos de inclusión citoplásmicos.

 Fibras de Rosenthal: Se encuentran típicamente en regiones con gliosis crónica de larga evolución. Son
estructuras alargadas, gruesas e irregulares intensamente eosinófilas, localizadas en las prolongaciones de los
astrocitos y constituidas por proteínas de shock térmico y ubicuitina. Son características del astrocitoma
pilocítico.
 Cuerpos amiláceos: Estructuras laminares, redondeadas, positivas para PAS, constituidas por
glucosaminoglucanos y proteínas. Se encuentran en las prolongaciones terminales de los astrocitos. Se cree
que representan un cambio degenerativo de los mismos.
 Cuerpos de Lafora: Se encuentran en el citoplasma de las neuronas en la epilepsia mioclónica.

Reacciones de la microglía frente a las agresiones:

Las células de la microglía actúan como macrófagos residentes en el SNC. Son células fagocíticas. Responden
ante una agresión de la siguiente forma:

 Proliferación.
 Desarrollo de núcleos elongados.
 Formación de agregados alrededor de pequeños focos de necrosis (nódulos de la microglía).
 Congregación alrededor de los cuerpos celulares de las neuronas que están muriendo
(neuronofagia).

Reacciones de otras células gliales frente a las agresiones.

La lesión o la apoptosis de las células de la oligodendroglia es una característica de los trastornos

desmielinizantes adquiridos y la leucodistrofia. En la leucoencefalopatía multifocal progresiva, los
oligodendrocitos pueden mostrar inclusiones víricas. En la atrofia multisistémica, inclusiones
citoplasmáticas de α-sinucleína.

Las células ependimarias no se asocian a patrones de reacción específicos. Cuando proliferan los astrocitos
subependimarios en la inflamación o dilatación ventricular, aparecen pequeñas irregularidades en las
superficies ventriculares (granulaciones ependimarias).

Edema cerebral, hidrocefalia e hipertensión intracraneal y herniación.

La presión de la cavidad craneal puede aumentar en tres situaciones clínicas frecuentes: edema cerebral,
aumento del volumen de LCR y lesiones del tipo masa que se expandan focalmente.

Edema cerebral: Acumulación de líquido en el parénquima cerebral, consecuencia del aumento de la salida
de líquido desde los vasos o de las lesiones de distintas células del SNC. Hay dos mecanismos principales por
los que se forma un edema en el cerebro:

- Edema vasógeno: Aumento del líquido extracelular, que se produce cuando se altera la integridad
de la barrera hematoencefálica y aumenta la permeabilidad vascular, lo que permite la
 extravasación de líquido. Puede ser localizado (adyacente a focos de lesión o tumores) o
generalizado (como se observa tras una lesión isquémica).
- Edema citotóxico: Aumento de líquido intracelular como consecuencia de la lesión de las
membranas de las neuronas, células de la glía o endoteliales, como podría suceder luego de una
lesión hipóxica/isquémica generalizada o después de un trastorno metabólico que impida mantener
el gradiente iónico normal en la membrana celular. El edema citotóxico se ve en casos de
intoxicaciones por fármacos como el dinitrofenol (“pastilla quemagrasas”), hexaclorofeno
(antiséptico) e isoniazida, en el síndrome de Reye, la hipotermia severa, las etapas iniciales de la
isquemia cerebral, ciertas encefalopatías, hipoxia, infarto de miocardio y algunos tumores.

En el edema generalizado, la circunvoluciones se ven aplanadas, los surcos están estrechados y las cavidades
ventriculares comprimidas. Al expandirse la masa encefálica, el cerebro puede herniarse.

Hidrocefalia: Acumulación de líquido cefalorraquídeo excesivo dentro del sistema ventricular. La mayoría de
los casos de hidrocefalia son consecuencia de una alteración en el flujo y la reabsorción del LCR; la
producción excesiva del mismo es una causa poco frecuente que se encuentra en los tumores del plexo
coroideo. El aumento del volumen de LCR expande los ventrículos y puede incrementar la PIC.

Si se desarrolla una hidrocefalia en la primera infancia, se produce un incremento del tamaño de la cabeza, a
raíz de que las suturas craneales no están cerradas. Se pone de manifiesto con el aumento del perímetro
cefálico. Pasado este período, la hidrocefalia se asocia a la expansión de los ventrículos con aumento de la
PIC.

- Hidrocefalia no comunicante u obstructiva: Se da por una obstrucción en la comunicación del

sistema ventricular con el espacio subaracnoideo, en relación con una masa en el tercer ventrículo.
- Hidrocefalia comunicante: Se produce cuando el flujo del LCR se ve bloqueado después de su salida
del sistema ventricular.
- Hidrocefalia ex vacuo: Ocurre cuando hay daño en el cerebro ocasionado por un ACV o una lesión
traumática. En estos casos, puede haber una verdadera contracción (atrofia o emaciación) del tejido
cerebral.
- Hidrocefalia de presión normal: Ocurre comúnmente en las personas ancianas y está caracterizada
por muchos de los síntomas asociados con otras condiciones que ocurren más a menudo en los
ancianos, tales como pérdida de memoria, demencia, trastorno patológico al andar, incontinencia
urinaria y una reducción general de la actividad normal del individuo.

HEC y herniación: La herniación es el desplazamiento del tejido cerebral por debajo de los pliegues durales
rígidos (la hoz y la tienda) o a través de los agujeros del cráneo en relación con un aumento de la PIC.

La herniación se suele asociar a un efecto de masa que puede ser difuso (edema generalizado) o focal
(tumores, abscesos o hemorragias).

o Herniación por debajo de la hoz (cíngulo): Se produce cuando la expansión unilateral de un

hemisferio cerebral desplaza a la circunvolución del cíngulo por debajo de la hoz. Se puede asociar a
la compresión de la arteria cerebral anterior y sus ramas.
o Herniación transtentorial (unciforme o temporal mesial): La cara medial del lóbulo temporal se
comprime frente al borde libre de la tienda del cerebelo. Compromete al par craneal III, provocando
dilatación pupilar y alteración de los movimientos oculares del lado de la lesión. Puede comprimir la
arteria cerebral posterior, provocando lesión isquémica del territorio irrigado por la misma, incluido
el territorio de la corteza visual primaria.
o Herniación de las amígdalas: Se refiere al desplazamiento de las amígdalas cerebelosas a través del
agujero magno. Este patrón de herniación es potencialmente mortal ya que provoca la compresión
 del tronco del encéfalo y compromete los centros vitales respiratorios y cardíacos en el bulbo
raquídeo.

Traumatismos.

Las fuerzas físicas asociadas a los traumatismos craneales pueden provocar una fractura de cráneo, una
lesión parenquimatosa y daño vascular. Estas tres lesiones pueden coexistir.

Fracturas craneales: Una fractura en la cual el hueso se desplaza dentro de la cavidad craneal en una
distancia superior al grosor del hueso se llama fractura de cráneo desplazada. La incidencia relativa de las
fracturas entre los distintos huesos craneales se relaciona con el patrón de las caídas. Los síntomas referidos
a los pares craneales inferiores o a la región cervicobulbar y la presencia de hematomas orbitarios o
mastoideos alejados del lugar del impacto plantean la sospecha de una posible fractura de la base del
cráneo. Las fracturas que atraviesan suturas se llaman diastásicas.

Lesiones parenquimatosas:

- Conmoción: Síndrome clínico que cursa con alteración de la conciencia secundaria a un traumatismo
craneal que típicamente se debe a un cambio en el momento de la cabeza (la cabeza en movimiento queda
detenida de forma súbita por un impacto contra una superficie rígida). El cuadro neurológico típico incluye
una disfunción neurológica transitoria de aparición instantánea, una parada respiratoria temporal y la
pérdida de reflejos. Aunque la recuperación neurológica es completa a menudo persiste una amnesia del
episodio.

- Lesión parenquimatosa directa: Las contusiones y laceraciones son lesiones cerebrales causadas por la
transmisión de energía cinética al cerebro. Una contusión es análoga al bien conocido hematoma asociado a
los traumatismos cerrados, mientras que una laceración es una lesión producida por la penetración de un
objeto y el consiguiente desgarro del tejido.

Las contusiones cerebrales son lesiones traumáticas del cerebro habitualmente causadas por un impacto directo y
violento en la cabeza. Las laceraciones cerebrales son desgarros del tejido cerebral causados por un cuerpo extraño
o la penetración de un fragmento de hueso por fractura de cráneo.

Un golpe sobre la superficie del cerebro transmitido a través del cráneo condiciona un desplazamiento
rápido del tejido con rotura de los canales vasculares y hemorragia consecuente, lesión tisular y edema.

Una persona que sufre un golpe en la cabeza puede desarrollar una contusión en el lugar del impacto ( lesión
por el golpe) o en el lado opuesto al impacto (lesión por contragolpe). Al corte histológico, las contusiones
son lesiones con forma de cuña cuya base más ancha se encuentra más cerca del punto de impacto. Las
lesiones traumáticas antiguas en la superficie del cerebro tienen un aspecto macroscópico característico, se
trata de parches amarillos o marrones, deprimidos y retraídos, que afectan a las crestas de las
circunvoluciones sobre todo en las zonas que sufren lesiones por contragolpe. Estas lesiones reciben el
nombre de placas amarillas, que pueden convertirse en focos epilépticos.

- Lesión axónica difusa: Las lesiones traumáticas también se dan en la sustancia blanca. Entre los hallazgos
microscópicos hay tumefacción axónica, sugestiva de lesión axónica difusa y lesiones hemorrágicas focales.
El daño axónico difuso se caracteriza por tumefacción axónica diseminada y normalmente asimétrica que
aparece a las pocas horas de la lesión y puede persistir mucho tiempo más. Posteriormente se reconocen
muchas células de la microglía en las zonas afectadas y luego se observa la degeneración de las vías
afectadas.

El daño axonal difuso puede definirse clínicamente como una pérdida de la conciencia que dura > 6 h en
ausencia de una lesión específica focal.
Lesiones vasculares traumáticas: Se producen por traumatismos directos con rotura de la pared vascular,
que se asocia a hemorragias en diversas localizaciones anatómicas.

 Hematoma epidural: Las arterias durales, especialmente la arteria meníngea media, son vulnerables
a una lesión traumática, sobre todo en las fracturas de la porción temporal. Cuando el vaso se ha
desgarrado, la sangre extravasada puede separar la duramadre de la superficie interior de la bóveda
craneal. El hematoma en expansión tiene un contorno interno liso, que comprime la superficie
cerebral. Provoca síntomas neurológicos de evolución rápida y constituye una urgencia
neuroquirúrgica.
 Hematoma subdural: Cuando se separan las dos capas de la duramadre y se acumula allí la sangre
de una hemorragia, se crea el “espacio subdural”. Las venas emisarias tienen un riesgo
especialmente alto de desgarrarse en su trayecto a través de las capas de la dura y son el origen del
sangrado en la mayor parte de los casos de hematoma subdural.

El hematoma subdural agudo aparece macroscópicamente como una colección de sangre coagulada reciente
que sigue el perfil de la superficie cerebral sin extenderse hacia la zona profunda de los surcos. El cerebro
subyacente se encuentra aplanado y el espacio subaracnoideo está a menudo limpio. Con el tiempo se
degrada y organiza el hematoma, y el tejido conjuntivo hialinizado resultante se une a la duramadre
formando membranas subdurales.

Los hematomas subdurales sintomáticos se manifiestan habitualmente en las primeras 48 hs después de la

lesión. Se presentan como cefalea y confusión. Es típico el daño neurológico lentamente progresivo aunque
puede producirse una descompensación aguda.
Secuelas de los traumatismos craneales:

 Hidrocefalia postraumática: Se da por obstrucción en la reabsorción del LCR por hemorragia en los espacios
subaracnoideos.
 Encefalopatía traumática crónica: Forma de demencia que aparece después de traumatismos craneales
repetidos. Los cerebros afectados suelen estar atróficos, con aumento del tamaño ventricular, y presentan una
acumulación de ovillos neurofibrilares que contienen proteína tau con una disposición característica, que
afecta a la corteza frontal y temporal superficial.
 Epilepsia postraumática.
 Riesgo de infección.
 Trastornos psiquiátricos.

Lesiones medulares: La mayor parte de las lesiones medulares se asocian al desplazamiento transitorio o
permanente de la columna vertebral. El nivel del daño medular determina la magnitud de las alteraciones
neurológicas. La fase aguda incluye hemorragia, necrosis y tumefacción axónica en la sustancia blanca
circundante. La médula se adelgaza por encima y por debajo de la lesión.

Enfermedades cerebrovasculares.

Las enfermedades cerebrovasculares - que se dan por una lesión cerebral secundaria a una alteración del
flujo- se pueden clasificar de acuerdo a su etiología en isquémicas o hemorrágicas. Desde una perspectiva
fisiopatológica, se considera que la enfermedad cerebrovascular corresponde a dos procesos:

- Hipoxia, isquemia e infarto secundarios a una alteración del riego y oxigenación del tejido del SNC,
por embolia o trombosis. El proceso puede ser global o focal, y las manifestaciones clínicas vienen
condicionadas por la región del cerebro afectada.
- Hemorragia secundaria a una ruptura de vasos del SNC. Entre las etiologías más frecuentes se
destacan la hipertensión y anomalías vasculares (aneurismas y malformaciones).
El cerebro es un tejido muy aeróbico, por lo cual el factor limitante en su funcionamiento es el oxígeno. Se
puede ver privado de oxígeno por varios mecanismos: hipoxia causada por una PO 2 baja, deterioro de la
capacidad de transporte; o isquemia, tanto transitoria como permanente, causada por la interrupción del
flujo circulatorio normal. El cese de flujo puede deberse a una reducción de la presión de perfusión como
sucede en la hipotensión, o a la obstrucción de un vaso de pequeño o de gran calibre. Cuando se reduce el
flujo de una región del cerebro, la supervivencia del tejido en riesgo depende de la circulación colateral, de
la duración de la isquemia y de la magnitud de la misma. Estos factores determinan la localización
anatómica exacta y el tamaño de la lesión, y en consecuencia, la deficiencia clínica.
En la isquemia se agota el ATP y se pierde el potencial de membrana esencial para la actividad neuronal. En relación a
estos cambios aumenta la concentración de calcio citoplásmico, lo que activa una cascada de procesos enzimáticos que
contribuyen a la lesión celular. El agotamiento de la energía metabólica asociado a la isquemia puede condicionar la
liberación inadecuada de neurotransmisores excitadores de tipo aminoácido, como el glutamato, que permite la
entrada de un exceso de iones calcio a través de los receptores NMDA.

En la región de transición entre el tejido necrótico y el cerebro normal se encuentra una zona de tejido en
riesgo denominada “zona de penumbra”. Es posible rescatar esta región de la lesión mediante diversas
intervenciones.

Isquemia cerebral global: La isquemia cerebral global se produce cuando existe una reducción generalizada
de la perfusión cerebral, como ocurre en la parada cardíaca, el shock o la hipotensión severa. Cuando es
leve, se puede producir solo un estado confusional transitorio con recuperación completa sin lesiones
tisulares irreversibles. Cuando es intensa, se produce la muerte neuronal diseminada. Los pacientes que
sobreviven quedan a menudo en un estado vegetativo persistente. Otros cumplen con los criterios clínicos
de muerte cerebral, con signos de lesión cortical difusa irreversible (EEG isoeléctrico o plano) y daños en el
tronco del encéfalo. Cuando se agrega respiración mecánica a estos pacientes el cerebro experimenta un
proceso de autólisis con licuefacción gradual hasta llegar al denominado “cerebro de respirador”.

En la isquemia global el cerebro se encuentra edematoso, con circunvoluciones amplias y surcos

estrechados. Los cambios microscópicos iniciales se producen entre 12 y 24 hs después de la agresión,
afectan a las neuronas (“neuronas rojas”) y se caracterizan por microvacuolización, eosinofilia citoplasmática
y picnosis y cariorrexis de los núcleos. Más tarde aparece un infiltrado de neutrófilos. Los cambios
subagudos (hasta 2 semanas posteriores a la lesión) consisten en la necrosis del tejido, entrada de
macrófagos, proliferación vascular y gliosis reactiva. La reparación se caracteriza por la eliminación de todo
el tejido necrótico, la pérdida de la arquitectura normal del SNC y la gliosis. La distribución de la pérdida
neuronal habitualmente es irregular, con conservación de algunas capas y destrucción de otras, en un patrón
que se denomina necrosis seudolaminar.

Isquemia cerebral focal: Se produce tras una reducción o interrupción del flujo en una zona localizada del
cerebro por una oclusión arterial o hipoperfusión. Cuando la isquemia se mantiene aparece un infarto en el
territorio del vaso comprometido. La enfermedad vascular oclusiva cuya gravedad es suficiente para
producir un infarto cerebral puede deberse a la embolización de origen lejano, a una trombosis in situ o a
diversos tipos de vasculitis.

La embolia al cerebro puede tener diversos orígenes. Los trombos murales cardíacos son una de las fuentes
más frecuentes. El siguiente factor en importancia son las trombosis de origen arterial, con mayor frecuencia
a partir de placas ateromatosas dentro de las arterias carótidas. Los infartos embólicos afectan con mayor
frecuencia al territorio de la arteria cerebral media y la incidencia es similar en los dos hemisferios.

Los individuos afectados presentan una disfunción cerebral generalizada con alteraciones de las funciones
corticales superiores y la conciencia, a menudo sin signos de localización.
Las oclusiones trombóticas suelen asociarse con una ateroesclerosis con ruptura de placa. Las localizaciones
más frecuentes son la bifurcación carotídea, el origen de la arteria cerebral media y ambos extremos de la
arteria basilar.

Los procesos inflamatorios que afectan a los vasos pueden producir también estenosis luminal, con oclusión
de la misma e infarto cerebral, por ejemplo, las vasculitis infecciosas (sífilis y TCB), infecciones oportunistas
en inmunodeprimidos (aspergilosis y CMV) o las vasculitis autoinmunes.

Otros trastornos que pueden producir trombosis e infarto (y hemorragia intracraneal) son los estados de
hipercoagulabilidad, los aneurismas disecantes de arterias extracraneales y el abuso de drogas.

Los infartos se pueden dividir en dos grandes grupos, basados en la presencia de hemorragia. Dado que
aparecen por una pérdida de riego, a menudo en las fases iniciales son no hemorrágicos.

El manejo clínico de los pacientes con estos dos tipos de infarto es muy distinto, dado que el tratamiento
trombolítico está contraindicado en los infartos hemorrágicos.

El aspecto macroscópico de un infarto no hemorrágico cambia con el tiempo: durante las primeras 6 horas
de lesión irreversible el tejido se modifica poco, pero a las 48 hs se torna pálido, blando y tumefacto y se
difumina la unión corticomedular. Entre los días 2 y 10 el cerebro se torna friable y los límites entre el tejido
normal y el afectado se vuelven más claros a medida que se resuelve el edema. Entre el día 10 y la semana
3, el tejido se licua, dejando finalmente una cavidad llena de líquido recubierta por un tejido gris oscuro que
se expande hasta que se reabsorbe todo el tejido muerto.

Al microscopio, la reacción tisular evoluciona con la siguiente secuencia:

- Después de las primeras 12 hs predomina el cambio isquémico neuronal (neuronas rojas) y el edema
citotóxico y vasogénico. Las células endoteliales y gliales se vuelven edematosas y las fibras
mielínicas comienzan a desintegrarse.
- Hasta las 48 horas aumenta de forma progresiva la migración de neutrófilos, que luego cede dando
paso a las células fagocíticas mononucleadas, derivadas de los monocitos circulantes. Se activa la
microglía.
- Pueden aparecer astrocitos reactivos desde la primera semana posterior a la lesión (gliosis) y
desarrollar una extensa red de extensiones citoplasmáticas.
- Después de varios meses se reduce la respuesta de los astrocitos, dejando una trama de fibras gliales
mezclada con capilares nuevos y tejido conjuntivo perivascular.

Las características y la evolución temporal de los infartos hemorrágicos son paralelas a las de un infarto
isquémico, aunque se añaden la extravasación y reabsorción sanguíneas.

Características clínicas: las deficiencias que produce un infarto se asocian a la distribución anatómica del
mismo más que a su causa. Los síntomas aparecen a menudo de forma rápida, y evolucionan durante horas.
La gravedad de los síntomas puede reducirse, porque se revierte la zona de penumbra isquémica y por la
resolución del edema local asociado.