Lesiones Centrales

Lesiones Centrales

• El cerebro y  la médula espinal poseen una grandiosa plasticidad por

lo que si hay un daño en cualquiera de las dos estructuras, hay
posibilidades de que se pueda  regenerar y recuperar, logrando
grandiosos resultados de recuperación sensoriomotora a nivel
anatomofisiológico gracias a la fisioterapia. Tras una lesión, la
fisioterapia se encargará de  prevenir las complicaciones respiratorias
y circulatorias, además del cuidado de las zonas de presión, el
mantenimiento del rango articular y el fortalecimiento de la
musculatura total o parcialmente inervada. En este artículo podrán
encontrar las distintas lesiones que pueden ocurrir en la médula, sus
consecuencias y tratamiento fisioterapéutico.
Enfermedades y lesiones de la Médula
espinal
• La lesión medular es producto de  alteraciones de etiología variable
(congénito, traumático, infeccioso, tumoral o secundario a
enfermedades sistémicas), que producen disfunciones  motoras,
sensitivas o autónomas, que a su vez trae consecuencias psicosociales
tanto para la persona como para su familia, siendo así generadora de
importantes procesos de discapacidad.
Paraplejía

• La paraplejía se trata de una parálisis de ambos miembros inferiores

que ocurre por debajo de los segmentos cervicales, cuya afectación
de los segmentos dorsales, lumbares y sacros, dependen del nivel de
lesión, afectando el tronco, extremidades inferiores y órganos
pélvicos, respectivamente.
 Clasificación de la paraplejía
• Las lesiones medulares pueden ocurrir en cualquier nivel del raquis y estar acompañada de
trastornos esfinterianos, sensitivos, motores parciales o completos, reflejos, genitales y
tróficos.
• Paraplejias progresivas: ocasionadas generalmente por un meningioma, tumor intramedular
(ependimoma, astrocitoma), metástasis vertebral, absceso epidural, mal de Pott, angioma
vertebral, poliomielitis, polirradiculoneuritis de Guillain-Barré, esclerosis en placas, mielitis
post-infecciosa, polineuritis idiopática, esclerosis combinada, meningomielitis sifilítica.
• Paraplejía aguda: inicia de forma repentina, se originan por un traumatismo lumbar (el más
común), isquemia por trombosis de la arteria espinal anterior, ateromatosis de las arterias
espinales de origen aórtico, aneurisma aórtico, hematomegalia (espontánea o traumática),
hernia de disco extruida en el canal raquídeo que comprime la cola de caballo y por
hematoma epidural raquídeo (postraumático o secundario a la ingestión de
anticoagulantes)
• En el niño pueden ocurrir paraplejía espástica hereditaria o paraplejía espasmódica familiar,
traumatismo obstétrico y malformación congénita o mielomeningocele.
Según el tono muscular y reflejos:
• Paraplejía fláccida: se trata de la ausencia total del tono muscular,
tornando los músculos blandos e inertes y no posee reflejos
tendinosos. Las lesiones medulares centrales que se acompañan de
esta característica, sobre todo en los primeros días  que siguen a la
lesión, se llaman fase de shock espinal.
• Paraplejía espasmódica: es una parálisis a menudo parcial de los
músculos que origina contracturas y reflejos tendinosos exagerados,
es el resultado de una lesión a un nivel superior al de la motoneurona
periférica.
El parapléjico que no se recupera pasa por
tres fases:
1.Fase de shock espinal: es una paraplejía completa y fláccida, que
implica retención urinaria e intestinal que puede durar hasta 6
semanas
2.Fase de actividad en flexión: con reaparición y luego exageración de
los reflejos tendinosos que dura de 6 meses a un año.
3.Fase de actividad refleja progresiva en extensión: aparece en la raíz
de los miembros y es definitiva
Para identificar el nivel de la lesión medular usualmente se toma en cuenta el
número de la primera metámera dañada donde existe un desfase anatómico
justo entre esta  metámera y la vértebra dañada. En otros casos, la paraplejía
suele designarse en relación con la última metámera conservada. A
continuación se explica los niveles de las lesiones medulares y las respectivas
actividades que puede realizar el paciente.

• Lesiones cervicales inferiores: comer, afeitarse, escribir, peinarse, vestirse,

desvestirse solo, cambios de posición sentado a acostado, desplazamiento
de la cama a la silla de ruedas, la marcha está excluida
• Lesiones altas o medias de la columna dorsal: desplazamiento en silla de
ruedas, marcha limitada y pendular
• Lesiones dorsales bajas y lumbares bajas: marcha solo con aparatos más o
menos complejos
Problemas médicos que pueden sobrevenir al
parapléjico:
• Escaras
• Espasticidad
• Dolores´
• Fracturas con problemas de consolidación
• Problemas intestinales
• Hipotensión
• Hiperreflexia
• Problemas ortopédicos como escoliosis,
 Tetraplejías (cuadriplejías)
• Se trata de la parálisis de los cuatro miembros como resultado de una
lesión a nivel de la médula cervical. Puede ser incompleta (menos severo)
o completa (de recuperación improbable o limitada) que puede estar
acompañada de trastornos neurodegenerativos graves. Los problemas
respiratorios en las lesiones altas deben, a veces, tratarse al comienzo con
asistencia respiratoria de emergencia. Existe  una hiperreflexia exagerada
en el sistema simpático  a diversas estimulaciones como la hipertensión
paroxística, cefaleas, congestión nasal, entre otros. La lesión se produce
en los segmentos cervicales de la médula espinal (C1-C8). Este daño
compromete a extremidades superiores, tronco, extremidades inferiores y
órganos pélvicos. Si el compromiso es superior a C4, el individuo no puede
respirar por sí mismo
Espina bífida

• Es una anomalía congénita muy común, que consiste en el desarrollo

anormal de las vértebras a nivel de las láminas y de la apófisis
espinosa, por lo que varios arcos posteriores no quedan cerrados. La
región lumbosacra es la más afectada, siguiéndole la región
dorsolumbar y raramente la región dorsal y vertebral.
Las anomalías asociadas como las nerviosas, meníngeas, cutáneas y tumorales, dan a lugar a
numerosas variedades, entre ellas:

• Espina bífida oculta: Se trata de la dehiscencia de las láminas vertebrales

 sin modificación de las meninges ni de su contenido. Generalmente no
tiene consecuencias neurológicas, es asintomática y, por lo tanto, se
diagnostica a menudo tardíamente. Sin embargo, durante el crecimiento
y en la adultez hay trastornos asociados, como por ejemplo, la lumbalgia.
El crecimiento en la adolescencia puede dar origen a incontinencia con
paresia de los miembros inferiores y alteración sensitiva
• Espina bífida quística: Existe una brecha ósea, una herniación de las
meninges o del tejido neural que forma una bolsa llena de líquido, algo
voluminoso y muy visible. El líquido de la bolsa divide a la espina bífida
quística en dos formas:
• a)     Meningocele: posee una brecha ósea que afecta el arco posterior y la bolsa, bien
epitelizada, contiene líquido cefalorraquídeo, en principio sin ningún elemento nervioso. En
general, no aparecen trastornos nerviosos ni cutáneos
• b)    Mielomeningocele: la brecha ósea es muy grande abarcando varias vértebras dejando
pasar la bolsa con el líquido cefalorraquídeo y los elementos nerviosos (raíces raquídeas y
un segmento de la médula espinal en un estado de desarrollo inconcluso). La hernia puede
estar epidermizada o ulcerizada. Siempre está acompañada de trastornos neurológicos muy
diversos, por su localización preferencial lumbosacra provoca trastornos de la inervación en
miembros inferiores, urinaria y rectal. Muchas veces se observa hidrocefalia congénita o
post-operatoria y alteraciones del desarrollo psicomotor. La corrección quirúrgica debe ser
precoz, con la finalidad de cerrar las meninges (a menudo la duramadre) y recubrir la lesión
con piel para evitar la necrosis de la hernia con la consecuente infección y meningitis.
• b)    Mielomeningocele: la brecha ósea es muy grande abarcando varias vértebras dejando pasar la
bolsa con el líquido cefalorraquídeo y los elementos nerviosos (raíces raquídeas y un segmento de la
médula espinal en un estado de desarrollo inconcluso). La hernia puede estar epidermizada o
ulcerizada. Siempre está acompañada de trastornos neurológicos muy diversos, por su localización
preferencial lumbosacra provoca trastornos de la inervación en miembros inferiores, urinaria y rectal.
Muchas veces se observa hidrocefalia congénita o post-operatoria y alteraciones del desarrollo
psicomotor. La corrección quirúrgica debe ser precoz, con la finalidad de cerrar las meninges (a
menudo la duramadre) y recubrir la lesión con piel para evitar la necrosis de la hernia con la
consecuente infección y meningitis.
Esclerosis en placas

Es una afección que se caracteriza por un proceso de desmielinización de la sustancia blanca del
sistema nervioso central. Estas lesiones provocan trastornos psicomotrices, de la sensibilidad,
visión, y de los esfínteres.
Los principales signos clínicos son:
• Espasticidad
• Fatiga
• Debilidad muscular
• Parestesias
• Desequilibrio
• Ataxia
• Nistagmo
• Diplopía
La esclerosis en placas afecta principalmente al adulto joven, y su evolución es lenta dura entre 20 y
30 años, en algunos casos según la gravedad tiende a aparecer en cuestión de meses y varios años.
Se distinguen 4 estados de invalidez motora según (Claude Bru):
Estadio 1:
• Independencia total
• La actividad profesional está permitido
Estadio 2:
• Signos neurológicos como parálisis, trastornos del tono, incoordinación, pérdida del equilibrio
• Semiindependencia
Estadio 3:
• Déficit motor, cerebeloso, vestibulares
• Marcha imposible, independencia del sillón
Estadio 4:
• Trastornos neurológicos motores (oculares, fonación, deglución, esfínteres)
• Trastornos tróficos (escaras, desclasificación, retracciones)
• Trastornos ortopédicos
• Trastornos circulatorios (edema, flebitis)
• Trastornos psíquicos
• Yace en cama
• El desenlace fatal viene por complicaciones infecciosas, renales o pulmonares
Enfermedad o Ataxia  de Friedreich

• Es el tipo más frecuente entre las heredodegeneraciones

espinocerebelosas y aparece en la adolescencia.  Es un proceso
neurodegerativo predominante a nivel de la marcha y que afecta
principalmente el haz espinocerebeloso, el cordón posterior y, a
veces, la vía piramidal. Provoca el síndrome cerebeloso, síndrome
radiculocordonal posterior y síndrome piramidal con deformaciones
ortopédicas como la cifoescoliosis y pie cavo, también hay trastornos
neuromotores como la sordera, temblores, degeneración retiniana,
trastornos cardíacos, y evoluciona progresivamente hasta producir
invalidez rápidamente.
Esclerosis lateral amiotrófica (enfermedad de Charcot)

• Afecta al adulto desde los 50 años, en su mayoría sexo masculino, es

una degeneración del sistema nervioso motor que se asocia a lesiones
periféricas y piramidales. Ataca a menudo los nervios craneanos y el
bulbo raquídeo, los daños ocurren de forma fragmentada. Hay
exageración de reflejos tendinosos, puede hallarse parálisis
espasmódica. El desenlace fatal   puede durar de 2 a 4 años cuando
mucho.
Siringomielia

• Es una enfermedad del adulto, generalmente masculino,

caracterizada por la presencia de una cavidad intramedular que va
desde la médula cervical hasta la lumbar, el recorrido puede variar.
Puede asociarse con hendiduras bulbares (siringobulbia) y también
una malformación de Arnold-Chiari.la cavidad intramedular afecta la
sustancia gris y comprime la sustancia blanca ocasionando paraplejía
espástica, trastornos tróficos, anestesia.
Tabes o ataxia locomotriz

• Esclerosis de los cordones posteriores de la médula, trae consigo

ataxia, trastornos de la sensibilidad profunda, del trofismo, y
psíquicos. Además, puede producir artropatías, dolores fulgurantes y
necrosis ósea centrales asociadas a hiperostosis. Es de origen sifílico
de evolución lenta, con parálisis de miembros inferiores.
 Acropatía ulceromutilante (enfermedad de Thévenard)

• Enfermedad familiar o esporádica, que comienza en la infancia y

evoluciona muy lentamente, el cual se caracteriza por trastornos
tróficos, sensitivos, ulceraciones de los tegumentos y osteólisis.
Complicaciones
Las personas que sufrieron una lesión medular generalmente presentan
una gran probabilidad de sufrir complicaciones como el  dolor crónico,
 problemas cardiopulmonares, entre otras, es por ello, que el
fisioterapeuta debe  enfocarse no solo en la lesión medular sino
también debe abordar dichas complicaciones para lograr una grandiosa
 recuperación.
• Respiración: cualquier lesión de la médula espinal localizada en o por encima de los segmentos C3, C4
y C5 puede afectar a la respiración.
• Neumonía: las complicaciones respiratorias, principalmente a consecuencia de la neumonía, son la
causa principal de muerte.
• Desregulación cardiaca: las lesiones de la médula espinal en la región cervical vienen a menudo
acompañadas por inestabilidad de la presión arterial y arritmias cardíacas. -Coágulos sanguíneos:
Riesgo 3 veces mayor que el normal de contraer coágulos sanguíneos.
• ·Espasmos:  cuando la médula espinal sufre una lesión, la información proveniente del cerebro no logra
ser controlada, debido a que no puede regular la actividad refleja adecuadamente y por ende, los
reflejos son exagerados a tal punto de producir espasticidad.
• Disreflexia autónoma: ocurre cuando hay irritación, dolor o estímulos al sistema nervioso por debajo
del nivel de la lesión.
• Quemaduras: por la falta de sensibilidad y que se producen con suma frecuencia.
• Dolor Neurógeno: causado por los daños a los nervios de la médula espinal.
• Problemas intestinales y de la vejiga: sin la coordinación del cerebro, los músculos de la vejiga y de la
uretra no pueden trabajar juntos eficazmente y la micción se vuelve anormal.
• Función sexual y reproductiva:  la lesión medular generalmente afecta más a los hombres que en las
mujeres en este aspecto, las mujeres la mayoría de las veces siguen siendo fértiles y pueden concebir y
tener niños.
 Fisioterapia en las lesiones musculares
• El cerebro y  la médula espinal poseen una gran plasticidad, que
permite la posibilidad de regeneración y recuperación tras el daño de
éstas. Sin embargo, mientras esto pasa, existen repercusiones físicas
que hay que abordar en el área de rehabilitación. La médula espinal
puede estar lesionada de forma difusa o localizada dando origen a
una gran variedad de alteraciones que afectan principalmente la
columna vertebral o las meninges. Debe apreciarse la magnitud  de
las alteraciones, ya que ciertos principios de manejo son aplicables a
todos los pacientes con parálisis, mientras que su tratamiento puede
variar  de acuerdo a la enfermedad primaria.
 La fase más inmediata tras la lesión, la prevención de complicaciones respiratorias y circulatorias y
el cuidado de las zonas de presión. Juega un papel importante por lo que el fisioterapeuta deberá
realizar una valoración objetiva inicial de las funciones, identificar los aspectos que presentan
posibilidades de plantear problemas específicos y promover el tratamiento profiláctico. Será
importante:

• Mantener una vía aérea despejada y trabajar la respiración

• Mantenimiento del rango articular en todas las articulaciones
• Evitar el movimiento de la columna inestable que puede producir más daño
• Mantenimiento-fortalecimiento de la musculatura total o parcialmente inervada
• Se debe luchar contra el desequilibrio, la espasticidad, el tono y la hipoestesia.
• Cuidar la función vesical e intestinal
• Se debe incentivar a  la aceptación de la situación por parte del paciente y de sus familiares
• Como en las lesiones incompletas aparece una amplia gama de carencias en las actividades
funcionales, el tratamiento dependerá del grado de incapacidad y de los problemas físicos específicos.
• Tomar en cuenta que en las paraplejías la rehabilitación suele ser más funcional que analítica, el cual
dura aproximadamente entre 8 a 10 meses, en los pacientes que han sido tratado de forma inmediata
tras la lesión,  incluso puede prolongarse a dos años de tratamiento en pacientes con complicaciones
 urinarias, tegumentarias y rigidez articular.
 El tratamiento en PARAPLÉJICOS puede consistir en cuatro etapas:

1.      Cuidados y reeducación del paciente en cama: el tratamiento va desde

la 3era y 6ta semana, incluso durante la fase de shock espinal y antes de
la consolidación de la lesión traumática.
a)     En los cuidados generales se ha de tener mucha precaución cuando el
paciente se instale, esto ha de confortable y se debe estar vigilantes con los
puntos de fricción, de las actitudes viciosas y de las posibles complicaciones
como lo son:
• Cuando las escaras hacen acto de presencia o se quieren evitar, se debe dar vuelta al
paciente por lo menos cada dos horas y cambiar regularmente los puntos de apoyo
sobre las zonas de alto riesgo de aparición
• Se debe estar atentos a los cambios que pueden haber en la piel, realizar masajes
 reiteradamente
• La cama debe ser cómoda y adaptada a las condiciones del paciente
• Si en caso de estar en riesgo o en presencia de accidentes tromboembólicos y estasis
venosa se debe realizar movilizaciones pasivas de miembros inferiores por lo menos dos
veces al día, drenaje linfático en miembros inferiores y ejercicios respiratorios en
máxima amplitud
• En el caso de prevención de complicaciones pulmonares los ejercicios respiratorios han
de ser para desarrollar los músculos correspondientes
• También es de suma importancia realizar ejercicios estáticos espinales y mantener la
flexibilidad de la caja torácica.
• Para los trastornos digestivos e intestinales han de realizar percusiones en el abdomen,
 masajes abdominales, trabajar el diafragma, para así favorecer el tránsito intestinal.
b)    Para comenzar con la reeducación del paciente en cama, el fisioterapeuta debe realizar una
evaluación neurológica, articular, muscular y respiratoria, esto permite detectar con mayor exactitud
las deficiencias y complicaciones que puede tener el paciente en el momento. En esta etapa el
fisioterapeuta  debe:

• Realizar movilizaciones en especial los que no están afectados

• Mantener o recuperar la movilidad articular, guiando al paciente con posturas
adecuadas, realizando movilizaciones pasivas suaves, progresivas, prudentes varias
veces al día. La ergoterapia precoz facilita la vida del paciente en cama
• Luchar contra la espasticidad
• Desarrollar los músculos de las extremidades no afectadas, en especial los que se
emplean para la marcha según el nivel de lesión, con ejercicios isométricos con y/o sin
resistencia
• Estimular eléctricamente en caso de lesiones incompletas
• Enseñar cómo distribuir el peso corporal, elevando progresivamente la cabeza de la
cama siempre buscando la verticalización, el cual ayudará a la mineralización ósea y a
la adaptación del sistema cardiopulmonar.
 2.     Reeducación en posición sentada

En este caso, cuando el paciente ya ha ganado un poco más de confianza y

habilidad para realizar los pasos anteriores, se puede proceder progresiva y
cuidadosamente con la reeducación en sedente. A continuación se sigue con
los cuidados  de la primera etapa y además:
•Para la adaptación del sistema neurovegetativo se debe colocar al paciente  en posición sedente de forma
progresiva
•Se puede usar faja abdominal y medias para varices.
•Realizar ejercicios combinados  que involucren estar sentado-acostado
•Elegir un sillón estable y que se adapte al paciente para enseñar una correcta posición en la silla
•Fortalecer la musculatura por medio de un trabajo activo (tener cuidado de no empeorar el desequilibrio
muscular existente)
•Educar al paciente para levantarse del sillón con regularidad
•Reeducación del equilibrio es posición sedente
•Incentivar a la búsqueda de la  independencia
•Realizar movilizaciones pasivas constantemente
•Incentivar las posturas preventivas
•Realizar verticalizaciones y cargas progresivas del peso corporal
•La reeducación intestinal debe consistir en ajustar el  horario de las evacuaciones, realizar  masajes, ejercicios
respiratorios y abdominales
 3.     Reeducación para la marcha
• Para iniciar esta etapa, se debe haber superado las instrucciones anteriores, además, se debe hacer una evaluación del paciente y
verificar su capacidad para realizar la marcha. Además hay que explicarle el por qué y cómo se realiza la marcha, con la necesidad de
realizar diariamente varias verticalizaciones, aunque no sean funcionales. La finalidad de esta etapa es la de evitar el avance o aparición
de la osteoporosis, mejorar el tránsito intestinal, disminuir los riesgos de litiasis vesical y renal, lograr mayor independencia. La
reeducación se efectuará progresivamente en las barras paralelas. El tipo de marcha utilizado y la elección de los aparatos dependen del
nivel de la lesión:

•Nivel L4-L5: el paciente caminará sin ortesis, utilizando los dos bastones, con una marcha a cuatro o a dos
tiempos
•Nivel L3-L2-L1-T12: el paciente caminará con un aparato que abarca muslos y piernas, o con corsé para
estabilizar las rodillas en extensión, y utilizará la marcha a cuatro tiempos y/o pendular, siempre con los
bastones. Por encima de L3 la marcha ya no puede ser considerada funcional. Existen  dos orientaciones
con respecto a la marcha: unos se esfuerzan por poner de pie a todos los que  conservan la integridad de
los miembros superiores D2, y otros limitan a la posición sentada las actividades de todos los parapléjicos
cuyo nivel es superior a T12
•Nivel T10: el paciente utilizara la marcha pendular, casi siempre con corsé ortopédico para paliar la
insuficiencia de los abdominales
•Por encima de T10: se usan grandes aparatos y la marcha es pendular únicamente
4.   Luego del alta el fisioterapeuta debe:
• Verificar y prevenir las contracturas y actitudes viciosas
• Realizar ejercicios de verticalización y de marcha
• Ampliar las posibilidades funcionales por medio de ejercicios de utilización de
la silla de ruedas, se puede ayudar también a la conducción automovilística
• Supervisar la técnica de micción controlada y regularidad
• Masaje abdominal para la constipación y de los miembros inferiores
• Vigilar las complicaciones cutáneas, respiratorias, dolores, contracturas,
artritis, osteoporosis.
• Educar al paciente a tener una actividad física, tener los cuidados rigurosos al
estar en cama, examinarse la piel en la mañana y en la tarde.
5.   Se pueden realizar distintas técnicas:
• Estimular e incentivar a la práctica de deporte. En sillas de ruedas,
tiene una finalidad reeducativa pero también de entrenamiento y
diversión. Los deportes para un parapléjico pueden ser: natación, tiro
de arco, tenis de mesa,  juegos de lanzamiento, equitación, carrera de
sillas de ruedas, entre otros
• La hidroterapia se usa también para la reeducación, tiene efectos
analgésico, antiespasmódico, mejora la circulación y la capacidad
pulmonar.
• La electroterapia se puede usar por su efecto antálgico y
descontracturante.
 En las personas TETRAPLÉJICAS, la fisioterapia es muy parecida
a la de los parapléjicos. No obstante, deben señalarse ciertos
detalles importantes:

• Es una reeducación más prolongada, pues las lesiones altas exigen una tratamiento
de mantenimiento de por vida, dada la dependencia casi total del tetrapléjico.
• Son pacientes muy frágiles y se fatigan fácilmente
• La fisioterapia respiratoria y torácica debe ocupar un lugar importante en el
programa fisioterapéutico, aunque no haya un daño evidente en los músculos
respiratorios.
• Se debe trabajar los músculos de la cintura escapular que siguen siendo funcionales
• Se debe buscar un máximo de independencia
• Los daños de los miembros superiores y sus consecuencias funcionales dependerán
del nivel de la lesión o metámera afectada:
1.T1-C8: daño de la mano (interóseos, lumbricales), de ahí la dificultad
para realizar actos complejos y de precisión.
2.C8: daño de los dedos el cual no le permite hacer prensión,
compensado por el uso de los músculos radiales y/o una férula, que
permiten una autonomía funcional bastante satisfactoria
3.C7: afectación de la mano y el tríceps , el cual se le dificulta levantarse
del sillón sin ayuda y se emplea a menudo un sillón eléctrico
4.C6: los flexores del brazo y hombro se encuentran afectados por lo
que el paciente es dependiente totalmente, solo mueve la cabeza.
5.C5 y más altas: tiene problemas vitales por parálisis diafragmáticas.