“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

Universidad Nacional Mayor De San Marcos

Universidad del Perú. Decana de América

Facultad de Medicina

E.A.P. Obstetricia

Historia clínica

Docente

Obsta. Lara Valderrama, Rosa Elena

Alumna

Ramirez Arche, Diana

Curso

Atención y manejo clínico y quirúrgico en obstetricias

Lima, Perú

2021
 HISTORIA CLÍNICA

FECHA Y HORA: 29/05/2021 a las 8:30 am N° DE HC: 001

CENTRO DE SALUD: I-4

1. ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: AMVR
Edad: 26 años
Sexo: Femenino
Grupo sanguíneo: O
Factor Rh: Positivo
Domicilio: Jr. Huántar 238
Ocupación: Ama de cada
Estado Civil: Conviviente
Nº Hijos: 0
Grado de Instrucción: Superior técnico
Procedencia: San Ignacio - Cajamarca
Celular: 929598962
Tipo de seguro: SIS
Documento Nacional de identidad: 41454648
Religión: católica
Contacto de emergencia: Julia Rivera (madre) – Cel: 969392914
Tipo de interrogatorio y confiabilidad: Directo, confiable y cooperador

MOTIVOS DE CONSULTA
Paciente femenina acude al centro de salud acompañada de su madre
presentando “confusión hace 6 días, mareos, fatiga, malestar general,
irritabilidad y trastornos del sueño”

ENFERMEDAD ACTUAL
Inicio de la enfermedad: Hace 6 días
Curso de la enfermedad: Progresivo, confusión, fatiga, letargo, malestar,
mareos, irritabilidad y trastornos del sueño.
Molestia principal: Confusión
Tiempo de la enfermedad: 6 días

EMBARAZO ACTUAL
Gesta: 1
Prueba de HCG: Positivo, mismo día
FUM: 12-marzo del 2021
EG: 3 meses y 2 días
FEP: 17-12-2021
Control prenatal: Ninguno
Consulta anterior: Hace un año

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

• Piel y faneras: pálida y deshidrata desde hace 3 días
● Cara: facie pálida generalizada hace 2 días
● Boca: Labios resecos hace 2 días
● Marcha y movimiento: Letárgico, fatiga hace 2 días

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedad de su infancia: Niega
Enfermedad de su adolescencia: Niega
Enfermedad de su juventud: Niega
Enfermedad de la adultez: Niega
Clínicos: Niega
Quirúrgicos: Niega
Traumáticos: Niega
Psiquiátricos: Niega
Ginecológicos: Niega

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Hábitos tóxicos: Niega ingerir tabaco, alcohol, droga.
Hábitos fisiológicos:
• Alimentación: Demasiada comida chatarra.
• Recreación: Ver películas
• Crianza de animales y mascotas: Ninguno
Funciones biológicas:
• Apetito: Disminuido
• Orina: Normal
• Sed: Disminuida
• Sueño: Aumentado
• Deposiciones
Actividad física: Regular
Alergias: Niega
Medicación: Niega

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
• Uso de métodos anticonceptivos: No

ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Madre viva, 54 años / sobrepeso
• Padre vivo, 57 años / hipertensión arterial
 CONDICIONES SOCIO CULTURALES:
• Vivienda: Noble
• Servicios básicos: Sí
• Habitaciones: 2
• Personas: 2
• Ventilación: Sí
• Residencias anteriores: Niega
• Vestimenta: De acuerdo con su estado fisiológico
• Situación económica social: Independiente

2. EXAMEN FÍSICO O CLÍNICO GENERAL: POR REGIONES

SIGNOS VITALES: FC: 80 lpm pulso débil, PA: 110/70 mm Hg., FR: 17
rpm, T°: 36. 5ºC
PESO: 46 kg TALLA: 1.57 cm
CABEZA:
• Cráneo: Normal
• Cara: palidez, Ojos: simétricos, Nariz: respiración agitada, Boca:
labios pálidos.
• Cuello: normal
• Tórax:
- Auscultación: 110/70
- Frecuencia cardiaca con estetoscopio: 80 lpm

3. EXAMEN OBSTETRICO:
Abdomen:
• Auscultación: 110/70 mm Hg
• Palpación abdominal: Palpa útero a la altura del hipogastrio
• Mensuración de la altura uterina: 29 cm
• Dinámica uterina: normal

Abdomen: operación, cicatriz, quemadura

Genitales: secreción, hemorroides, ulcera

Extremidades superiores: sin anomalías

Extremidades inferiores: onicomicosis

4. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICO:
• Gestante primigesta con 12 semanas de embarazo
• No trabajo
● Presuntivo: Anemia moderada aguda, descompensada
 AYUDA DIAGNÓSTICA:
→ Examen de hemoglobina y ferritina
- Ferritina: 25 ng/mL
- Hemoglobina 7g/dl
- Hematocrito 21%

DIAGNÓSTICO FINAL:
• Gestante primigesta con 12 semanas de embarazo
• No trabajo
● Anemia moderada aguda, descompensada

5. PLAN:
• Hospitalización inmediata
• Hidratación
• Reposición hematológica

6. TRATAMIENTO:
• Cloruro de sodio: 1000 cc
• Pruebas cruzadas
• Trasfusión sanguínea
 AMVR
60039363 26
29/05/2021
0001

Julia Rivera (madre) – Cel: 969392914

41454648

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I-4 Jr. Huántar 238 Ana.R@gmail.com