Estrategias Educativas para Promover El Razonamiento Diagnóstico Clínico (S)

Bowen, Judith L. M.D.
| Educational Strategies to Promote Clinical Diagnostic Reasoning | THE NEW ENGLAND

JOURNAL OF MEDICINE / N Engl J Med 2006;355:2217-25. | Traduccin: Dr. Fadi A. Wahab El F.
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ESTRATEGIAS EDUCATIVAS PARA PROMOVER EL RAZONAMIENTO CLNICO DIAGNSTICO

Los profesores clnicos difieren de los clnicos
de manera fundamental. Ellos deben fomentar al
mismo tiempo la atencin al paciente de alta calidad
y evaluar las habilidades clnicas y el razonamiento
de los alumnos con el fin de promover su progreso
hacia la independencia en el contexto clnico. Los
profesores clnicos deben diagnosticar tanto los
problemas clnicos del paciente, as como las
habilidades y destrezas del alumno.

Para evaluar las estrategias de razonamiento
diagnstico del aprendiz de manera eficaz, el maestro
debe tener en cuenta cmo los mdicos aprenden a
razonar en el entorno clnico. Los estudiantes de
medicina en un saln de clases, en general, organizan
el conocimiento mdico segn la estructura del plan
de estudios. Por ejemplo, si fisiopatologa se ensea
de acuerdo a los sistemas de rganos, entonces el
conocimiento del estudiante se organizar de manera
similar, y la remembranza se desencadena por
preguntas relacionadas a sistemas de rganos
especficos u otras pistas contextuales. En el mbito
clnico, la salud y el cuidado del paciente son el foco.
Los problemas clnicos pueden involucrar muchos
rganos y pueden estar embebidos en el contexto de
la historia y las preguntas del paciente. As, en el
mbito clnico, el recuerdo del estudiante de los
conocimientos de las ciencias bsicas del saln de
clases es a menudo lento, torpe, o ausente. Slo
despus de que los alumnos hacen nuevas conexiones
entre sus conocimientos y encuentros clnicos
especficos pueden tambin hacer conexiones fuertes
entre las caractersticas clnicas y el conocimiento
almacenado en la memoria. Este informe se centra en
cmo los profesores clnicos pueden facilitar el
proceso de aprendizaje para ayudar a los estudiantes a
hacer la transicin de ser novatos del diagnstico para
convertirse en expertos clnicos.

RAZONAMIENTO DIAGNSTICO
Hay un rico debate en curso acerca de nuestra
comprensin del complejo proceso de razonamiento
diagnstico clnico. En este informe, algunos de los
procesos bsicos involucrados en el razonamiento
clnico, tal como se entiende segn los conocimientos
actuales, se traducen en recomendaciones prcticas y
especficas para promover el desarrollo de fuertes
habilidades de razonamiento diagnstico en los
estudiantes. Las recomendaciones se ilustran
mediante la presentacin de un caso clnico. Los
profesores clnicos observan a los estudiantes
recopilando informacin de los pacientes, registros
mdicos, estudios imagenolgicos, resultados de
pruebas de laboratorio, y otros proveedores de
atencin mdica. Sobre la base de sus observaciones,
y a travs de la discusin de casos clnicos, los
maestros sacan conclusiones sobre el rendimiento de
los estudiantes, incluyendo sus procesos de
razonamiento. Un caso hipottico proporciona un
ejemplo de una conversacin que implica un paciente,
dos alumnos con diferentes niveles de experiencia, y
el profesor de clnica (vase el recuadro). En este
caso, un paciente con dolor de rodilla hace una visita
urgente a una prctica de atencin ambulatoria.
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Un residente principiante (con relativamente poca
experiencia con el problema de este paciente, que es
la gota) y un residente experto (quien esta familiar
con este problema, despus de haber visto a otros
pacientes con gota), cada uno independientemente
entrevistas al paciente, realiza un examen fsico,
presenta el caso a l profesor, y por separado, discute
el caso con el profesor. Como resulta evidente, el
residente experto ha transformado la historia del
paciente en un significativo problema (caso) clnico.
El residente novato tambin ha transformado la
historia del paciente, pero de forma menos elaborada.
Lo que el maestro escucha a los residentes difiere
sustancialmente de lo que el paciente les dijo.

El residente experto trajo dos conjuntos de
habilidades al encuentro con el paciente. En primer
lugar, este residente probablemente se form una
impresin temprana - una abstraccin mental - de la
historia del paciente. Aunque posiblemente
inconsciente de esta formulacin, la abstraccin
mental del residente influy en su estrategia
diagnstica. Guiado por su primera impresin, el
residente probablemente hizo una serie de preguntas,
y las respuestas del paciente guiaron tanto el
interrogatorio como la planificacin de un examen
fsico enfocado. El enfoque del residente implicaba
una bsqueda de informacin que se podra utilizar
para discriminar entre cualquier nmero de
explicaciones diagnsticas sobre el problema del
paciente. El residente novato podra no haber
formado una abstraccin mental del caso y
probablemente no estaba seguro de qu preguntas
plantearle al paciente.

En segundo lugar, la presentacin del caso
clnico del residente experto fue un resumen sucinto
de los hallazgos, proveyendo al profesor con un
cuadro clnico del paciente como se ve a travs de los
ojos del residente. Sobre la base de las presentaciones
de los casos, tanto por parte del residente experto
como por el novato, el maestro puede o no haber
tenido una idea firme de lo que estaba sucedindole al
paciente. En lugar de ofrecer una opinin, el maestro
pidi al residente experto que razonara en voz alta
sobre el caso, proporcionando as al maestro con
informacin clnica adicional sobre el paciente, as
como un considerable conocimiento de las
habilidades de razonamiento clnico del residente. El
profesor utiliz la misma estrategia con el residente
novato, y aunque el resultado agreg poca
informacin sobre el paciente, el maestro aprendi
algo sobre el razonamiento clnico limitado del
residente novato.

Los elementos clave del razonamiento
diagnstico clnico se muestran en la Figura 1. El
primer paso en el razonamiento diagnstico, que se
basa en el conocimiento, la experiencia y otros
factores contextuales importantes, es siempre la
adquisicin de datos. La adquisicin de datos,
dependiendo de la configuracin, puede incluir
elementos de la historia, los hallazgos del examen
fsico y los resultados de las pruebas de laboratorio y
estudios imagenolgicos. Otro paso inicial es la
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creacin de la abstraccin mental o "representacin
del problema," por lo general se da como un resumen
condensado en una oracin que define el caso en
concreto en trminos abstractos. Los clnicos pueden
no tener conciencia de este paso cognitivo. La
representacin del problema, a menos que sea
provocada en el mbito de la enseanza, es raramente
articulable. Ms bien, el maestro infiere el problema
de la representacin del estudiante basado en la
presentacin del alumno sobre el caso.

Para el caso utilizado como ejemplo, la
representacin del problema del residente experto, si
se hubiera suscitado, podra haber sido la siguiente:
"La aparicin aguda de un proceso recurrente
doloroso monoarticular, en un hombre de mediana
edad por lo dems sano." La representacin del
problema ilustra la transformacin de datos
especficos del paciente en trminos abstractos. "Ayer
por la noche" se convirti en "un inicio agudo," "He
tenido problemas de este tipo antes" se convirti en
"recurrente", "misma rodilla" se convirti en
"monoarticular", y la edad del paciente, el sexo y los
antecedentes mdicos se resumen como " un hombre
de mediana edad por lo dems sano. En esta
transformacin, la caracterizacin del problema
facilita la recuperacin de la informacin pertinente
de la memoria. El residente novato puede estar menos
capacitado que el residente experimentado en
elaborar una representacin ms exacta del problema.

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Cuando se le es solicitado por el profesor
razonar sobre el caso, el residente experto utiliz
calificativos semnticos abstractos para describir los
hallazgos del caso. Los calificadores semnticos estn
emparejados, son descriptores opuestos que se
pueden utilizar para comparar y contrastar las
consideraciones diagnsticas. El residente utilizo
implcitamente varios pares al considerar la hiptesis
para el diagnstico de gota: mltiples (no nico) y
episodios discretos (no continuos), de inicio abrupto
(no gradual), dolor severo (no leve), y una sola
articulacin (no mltiples articulaciones). El uso de
tales calificadores semnticos est asociado con un
fuerte razonamiento clnico.

Para crear una representacin del problema
concisa, apropiada y para razonar de manera sucinta,
el residente debe tener experiencia clnica con
pacientes similares y debe ser capaz de reconocer la
informacin que establece a la gota como el
diagnstico, mientras se descartan otras posibilidades.
La forma en que la experiencia clnica se almacena en
la memoria o bien facilita u obstaculiza la habilidad
de formular la representacin del problema. Los
clnicos expertos almacenan y recuerdan los
conocimientos como enfermedades, condiciones o
sndromes - "guiones de enfermedades" - que estn
conectados a las representaciones del problema. Estas
representaciones desencadenan la memoria clnica,
permitiendo al conocimiento relacionado volverse
accesible para el razonamiento. El conocimiento
recordado como un guin de la enfermedad tiene una
estructura predecible: las condiciones predisponentes,
la fisiopatolgico y las consecuencias clnicas (Fig.
2).

Construida en base a la exposicin a los
pacientes, los guiones de las enfermedades son ricos
en informacin clnica relevante. Sus contenidos
varan para cada mdico y entre mdicos. Algunos
guiones de la enfermedad son modelos conceptuales,
tales como grupos de enfermedades, mientras que
otros son recuerdos de representacin de sndromes
especficos. Con la experiencia, los mdicos tambin
almacenan recuerdos de pacientes individuales, y el
recuerdo de un paciente en particular suele
desencadenar la remembranza de conocimientos e
informacin relevante. La caractersticas clnicas
definitorias y discriminativas (Fig. 3) de una
enfermedad, condicin o sndrome, se convierten en
"puntos de anclaje" en la memoria. En el futuro, el
recuerdo de esas experiencias almacenadas expandir
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la habilidad del mdico para reconocer variaciones
sutiles pero importantes en casos similares.

Cuando se le solicita que razone en voz alta,
el residente novato enlisto una serie de posibles
causas de dolor de rodilla. El residente experto, sin
embargo, comparo y contrasto diversas hiptesis
relevantes - gota aguda, artritis infecciosa,
osteoartritis con seudogota y artritis reumatoide - e
incluy las caractersticas discriminativas de cada una
de estas posibilidades. Tal razonamiento puede
representar los procesos mentales de bsqueda y
verificacin de un guin de la enfermedad, con la
eliminacin de hiptesis de las enfermedades para las
cuales las caractersticas definitorias de un guin
especfico se encuentran ausentes. Estas
comparaciones a menudo tienen lugar en la mente del
clnico experto durante la fase de adquisicin de los
datos y forman la base de una estrategia enfocada
para el interrogatorio del paciente y para el examen
fsico. La recopilacin de datos adicional tiene un
propsito: es una bsqueda de las caractersticas
definitorias y discriminantes de cada guin de las
enfermedades que estn siendo consideradas.

Los mdicos familiarizados con la
presentacin clnica de la gota reconocern el patrn
de los sntomas y signos de la gota en la presentacin
del caso del residente experto. Tal razonamiento
clnico rpido no analtico, se asocia con la
experiencia con este tipo de problema, en este caso la
gota. Las caractersticas definitorias para un
diagnstico de gota se asocian en la memoria como
un guin de la enfermedad y, para algunos clnicos,
tambin estn asociados con recuerdos de pacientes
en particular. El acceso a estos recuerdos se activa
fcilmente cuando los hallazgos clnicos pertinentes a
la gota se encuentran presentes. El residente
experimentado reconoci el patrn de los sntomas y
signos de la gota y de manera selectiva accedi al
guin de la enfermedad construido sobre la base de la
experiencia.
La experiencia clnica del residente novato
con respecto a la gota era limitada, quiz los
conocimientos adquiridos en los casos anteriores de
gota no pudieron ser transferidos a la memoria. El
residente novato utilizo un mtodo ms lento, ms
deliberado de poner a prueba una hiptesis para este
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caso clnico, generando mltiples hiptesis plausibles
para la artritis aguda. La recopilacin de datos
adicional sera til bien sea para confirmar o para
descartar estas consideraciones diagnsticas de forma
analtica consciente.

Ambas estrategias de razonamiento no
analtico y analtico son eficaces y se utilizan de
forma simultnea, de manera interactiva. El
razonamiento no analtico, como se ejemplifica por
"el reconocimiento de patrones," es esencial para la
experticia diagnstica, y esta habilidad es desarrolla a
travs de la experiencia clnica. El razonamiento
analtico deliberante es la estrategia primaria cuando
un caso es complejo o mal definido, los hallazgos
clnicos son inusuales, o el mdico ha tenido poca
experiencia clnica con esa enfermedad en particular.
Los clnicos a menudo usan inconscientemente
mltiples estrategias combinadas para resolver
problemas clnicos, lo que sugiere un alto grado de
flexibilidad mental y de capacidad de adaptacin en
el razonamiento clnico.

Al incentivar al alumno a razonar en voz alta
o al evocar las dudas del alumno, el profesor clnico
puede descubrir el proceso de razonamiento utilizado
por el alumno. En la respuesta a las preguntas del
profesor sobre "Qu piensa usted?" "Qu le
desconcierta?" el razonamiento diagnstico dbil y
fuerte puede ser fcilmente distinguido. Como fue el
caso del residente novato en el ejemplo presentado,
los alumnos cuya discusin se encuentra pobremente
organizada, caracterizada por una larga y memorizada
listas de causas de sntomas aislados, o dbilmente
conectados a la informacin del caso, presentan un
razonamiento pobre. En ellos el conocimiento
almacenado no se conecta con el caso clnico actual,
debido bien sea a que carecen de la experiencia con
este tipo de casos o de los conocimientos bsicos
necesarios.

Los estudiantes con fuertes habilidades para el
razonamiento diagnstico a menudo usan mltiples
calificadores abstractos para discutir las
caractersticas discriminatorias de un caso clnico,
comparando y contrastando hiptesis diagnsticas
adecuadas y vinculando cada hiptesis a los hallazgos
del caso. La discusin entre un alumno as y el
profesor es a menudo bastante concisa y puede ser de
manera tan abreviada que su resultado, es decir el
diagnstico, suele parecer el resultado de un golpe de
suerte. En tales situaciones, el profesor puede tener
que realizar preguntas adicionales que pongan a
prueba el razonamiento o las incertidumbres del
alumno para asegurar de que el razonamiento, en
lugar de la suerte, fue el responsable de haber dado
con el diagnstico. Los clnicos con fuertes
habilidades diagnsticas pueden ampliar fcilmente
su forma de pensar.

RECOMENDACIONES PARA LOS
PROFESORES CLNICOS
Los profesores clnicos pueden utilizar varias
estrategias para promover el desarrollo de fuertes
habilidades para el razonamiento diagnstico. Las
recomendaciones que siguen se han extrado de
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investigaciones sobre cmo razonan los mdicos.
Aunque los profesores clnicos experimentados
reconocern la validez de algunas de estas
recomendaciones, muchas de estas ideas necesitan
todava ser sometidas a valoraciones empricas en el
entorno de la enseanza clnica.

La experiencia con los pacientes es esencial
para el establecimiento de nuevas conexiones en la
memoria entre el material aprendido y las
presentaciones clnicas, para el desarrollo de los
guiones de las enfermedades, y para
desarrollar la habilidad de razonar de
manera flexible con el uso del
razonamiento analtico y el
reconocimiento de patrones. Mientras los
alumnos escuchan las historias de los
pacientes, aprender a transformar estas
historias en presentaciones de casos,
desarrollando sus propios guiones de la
enfermedad, y aprender a razonar en base
a la informacin clnica, los maestros
pueden utilizar estrategias de instruccin
para casos especficos para ayudar a los
estudiantes a fortalecer sus destrezas
(Tabla 1).

Articulando la Representacin
de Casos Clnicos
El fracaso para generar una
representacin del problema apropiada
puede dar lugar a la generacin aleatoria de hiptesis
que se basan en hallazgos aislados del caso. Cuando
la presentacin o discusin de un caso es
desorganizada, el profesor puede pedirle al alumno
que resuma en una oracin el caso empleando
trminos abstractos. Sin embargo, ensear a los
alumnos a articular las representaciones de los casos
clnicos como una estrategia de enseanza aislada es
insuficiente. Ms bien, la representacin de estos
problemas debe ser vinculado con el tipo de problema
clnico - una conexin que facilite la recuperacin de
informacin pertinente de la memoria del estudiante
aprendiz.

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En el entorno de la enseanza, varios alumnos
con diferentes niveles de experiencia pueden estar
implicados en el mismo caso, y al inducir distintas
representaciones problemticas a los alumnos,
ayudar al profesor a entender sus diferentes
perspectivas y necesidades de aprendizaje. En los
casos clnicos complejos, mal definidos, puede ser
necesario considerar ms de una representacin del
problema. La discusin de las diferentes
representaciones del problema le ayudar a los
alumnos principiantes a apreciar la complejidad del
caso, as como su limitada comprensin para el
momento.

Los maestros deben articular sus propias
representaciones de los casos clnicos para demostrar
el tipo de resumen abstracto que ellos solicitan de sus
alumnos. Los maestros entonces pueden razonar en
voz alta, vinculando el resumen expuesto con sus
propios guiones de la enfermedad y resaltando las
caractersticas discriminantes que los mdicos buscan
en la historia y el examen fsico para la consideracin
de posibilidades diagnsticas apropiadas.

Estrategias para Comparar y Contrastar
Los estudiantes novatos a menudo generan
numerosos diagnsticos posibles para cada caso. Para
dar prioridades dentro de esa larga lista, ellos deben
ser alentados a comparar y contrastar diagnsticos
posibles sobre la base de la relacin entre los datos
clnicos concretos del caso, las presentaciones tpicas
para cada posibilidad diagnstica, y las
probabilidades relativas de los diferentes
diagnsticos. Obligar a los alumnos a dar prioridad a
la lista de posibilidades diagnsticas y a explicar sus
justificaciones les ayuda a crear vnculos entre los
hallazgos clnicos del caso y los diagnsticos
relevantes, fortaleciendo sus habilidades para
desarrollar guiones de las enfermedades pertinentes.

El desarrollo de elaborados guiones de la
enfermedad y del reconocimiento de patrones implica
el conocimiento de la presentacin tpica de un
problema, as como varias sobre presentaciones
atpicas o variaciones de la presentacin tpica. Es
importante para los estudiantes novatos que
comiencen creando en la memoria un prototipo de
anclaje de la presentacin tpica, en lugar de dar la
misma consideracin a una serie de posibilidades
indiferenciadas. Al principio de su formacin, los
estudiantes de medicina deben ser asignados a
evaluar pacientes con problemas comunes -
idealmente, problemas para los cuales existen
presentaciones prototpicas. Despus de que las
caractersticas del prototipo se han consolidado en la
memoria, la exposicin clnica adicional a problemas
similares puede ofrecer una base para la comparacin
con el caso prototipo, proporcionando a los
estudiantes con una apreciacin de los hallazgos
atpicos o sutiles.

Expectativas Variantes de acuerdo al Nivel
de Desarrollo
Las expectativas del profesor sobre las
evidencias de un razonamiento fuerte deben variar de
acuerdo a la etapa de formacin del alumno, pero el
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nivel de desarrollo del alumno esta a menudo ms
relacionada con el grado de experiencia clnica con el
caso en cuestin, que al ao de su formacin. Los
residentes del primer ao, por ejemplo, pueden tener
habilidades de razonamiento clnico que son tan
avanzadas como las de los residentes de aos
superiores cuando se trata de problemas clnicos
comunes que vean con frecuencia cuando estos eran
estudiantes de medicina. Por lo tanto, aunque la etapa
de formacin es en parte til para el profesor en
cuanto a la determinacin de las expectativas de los
roles de los alumnos, estrategias especficas de
interrogacin son necesarias para comprobar la
comprensin y exponer las incertidumbres de los
estudiantes de cualquier nivel. Varias estrategias
pueden ser utilizadas, pero las preguntas abiertas son
especialmente tiles para la evaluacin de las
habilidades de razonamiento clnico del alumno.
Usando este u otros marcos similares, los profesores
clnicos pueden evaluar el rendimiento de un
estudiante sobre la base del rendimiento previsto en
los diferentes niveles de desarrollo de su formacin.

Proporcionando Retroalimentacin
Cognitiva
El profesor debe proporcionar al alumno con
retroalimentacin cognitiva especfica. El maestro
debe sealar la informacin diagnstica significativa
entre los datos del caso, identificar hallazgos
redundantes o irrelevantes, y resaltar las
caractersticas discriminatorias, incluyendo su peso
relativo o importancia para sacar conclusiones en
cuanto al diagnstico correcto. Cuando un alumno
sugiere una posible, pero no plausible consideracin
diagnstica, el profesor puede pedir al alumno
describir las caractersticas clave de un caso
prototpico y luego comparar el prototipo con los
hallazgos del caso en cuestin.

Fomentando Hbitos de Lectura tiles
Los alumnos deben ser alentados a leer acerca
de los problemas de sus pacientes de una manera que
promueve el razonamiento diagnstico, en lugar de
leer acerca de los temas en forma de memorizacin
rutinaria y sin contexto. La organizacin del
conocimiento almacenado en la memoria facilita la
remembranza de conceptos clave para su aplicacin
en el siguiente caso clnico relevante. Para mejorar la
organizacin del conocimiento y la comprensin, los
estudiantes novatos deben leer acerca de, al menos,
dos hiptesis diagnsticas, al mismo tiempo (por
ejemplo, la gota y la artritis infecciosa), comparar y
contrastar sus similitudes y caractersticas
discriminantes. Los profesores clnicos deberan
fomentar la lectura que promueva la
conceptualizacin en lugar de la memorizacin y que
proporcione a los estudiantes la oportunidad de
compartir lo que han aprendido, poniendo a prueba lo
que se ha entendido suficientemente bien como para
ser explicado y reforzando la importancia del
aprendizaje autodirigido.

Algunas bibliografas mdicas estn mejor
organizadas que otros para fomentar el aprendizaje
mediante la comparacin y el contraste de las
consideraciones diagnsticas. El uso juicioso de la
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literatura original, incluso por los principiantes, puede
ser una herramienta de aprendizaje clnico eficaz
sobre todo cuando esta proporciona importantes
principios organizativos nuevos o puntos de vista
fisiopatolgicos que an no han permeado los libros
de texto. Se debe alentar a los estudiantes a identificar
progresivamente los temas ms amplios y complejos,
explorarlos ms profundamente, y aplicar los
principios de la medicina basada en la evidencia para
llegar a las respuestas.

En resumen, los profesores pueden promover
el desarrollo del razonamiento diagnstico al mismo
tiempo que diagnostica tanto el trastorno del paciente
como las habilidades del alumno. Para ello, sin
embargo, deben tener una apreciacin de la teora y la
prctica del aprendizaje clnico y una comprensin
acertada del problema clnico en cuestin. Dicha tarea
requiere que el profesor acompae al estudiante a la
cabecera de la cama del paciente o a la sala de
examinacin y realizar una evaluacin independiente
del paciente y, al mismo tiempo, evaluar el estado de
desarrollo y la habilidad para el razonamiento clnico
del alumno. Garantizar la calidad de la atencin al
paciente y el modelado de profesionalidad mientras
se fomenta las capacidades y habilidades del
razonamiento diagnstico constituyen el verdadero
arte de la enseanza clnica.

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