Citlalli Ponce Morales

Lic. Enfermería 6ºA

Enfermería Medico Quirúrgica
Esther Elizabeth Loreto Hernández
A 18 de Marzo del 2021
INTRODUCCION

El término shock es asignado a un trastorno generalizado de flujo sanguíneo, que origina

un abastecimiento inadecuado de oxígeno a los tejidos.

El shock se da por diversas causas: clínicas, gineco-obstétricas, y quirúrgicas. Parra

establece que el shock hipovolémico es la complicación principal en pacientes poli
traumatizados. Se denota que cuando es por hemorragia no controlada causa el 30% al
40% de la mortalidad en traumas y por encima del 80% de muertes dentro de quirófano, al
actuar de manera y tiempo correcto puede evitarse la muerte.

El shock hipovolémico es la pérdida sanguínea o de líquidos considerable del organismo,

alrededor de la quinta parte del volumen total correspondiente al 20 % de la cantidad de
líquidos, ocasionando que el corazón sea incapaz de bombear la sangre idónea a las
diversas partes del cuerpo, resultado del descenso del volumen sanguíneo transvascular a
esto se lo denomina hipovolemia, esto provoca que el gasto cardiaco baje, llevando así a
la decadencia de la presión de llenado sistémico.

Factor de riesgo:

Shock hipovolémico hemorrágico: Se da por sangrado, lo que ocasionará la pérdida de

eritrocitos, puede tener origen externo: por sangrado gastrointestinal o vaginal, operatorio,
alguna lesión traumática, o de origen interno.

Shock hipovolémico no hemorrágico: se da a consecuencia de deshidratación, por carencia

general de volumen de líquido corporal o por desplazamiento de líquido, desde el espacio
intravascular hacia el extracelular, ya sea por diarrea, vómitos, por quemadura o alguna
patología que provoque la pérdida de agua y electrolitos.
Clasificación:

Clase I Clase II Clase III Clase IV

 Perdida  Pérdida sanguínea  Pérdida  Pérdida sanguínea
sanguínea < a de 15% a 30% y de sanguínea de mayor a 40% y
15% y < a 750m 750ml a 1500 ml. 30% a 40% y mayor a 2000 ml.
 FC < 100 Lpm.  FC de 100 a 120 1500 ml a 2000  FC >140 Lpm
 Diuresis mayor Lpm ml.  Diuresis mínima
a 30ml/h  Diuresis de 20-  FC de 120 a 140  Presión sanguínea
30ml/h Lpm disminuida en
 Diuresis de 5-15 mayor medida.
ml/h,

Fisiopatología:

El shock hipovolémico comienza con el declive del gasto cardiaco como efecto de una
perturbación hemodinámica, ya que una disminución del volumen de la sangre causa la
caída de la presión venosa sistémica y el llenado cardiaco, lo que se expresa con la
reducción del volumen de la parte final de la presión diastólica lo que origina hipotensión
generalizada con el subsecuente descenso de la presión del paso de sangre por los vasos
sanguíneos, lo que ocasiona que no llegue sangre suficiente a los tejidos, el oxígeno
desciende a nivel crítico provocando isquemia celular.

Fases del shock hipovolémico

Fase 1: Disminución del calibre de un vaso o anoxia isquémica, estrechez arteriolar,

cerramiento de esfínter pre y post capilar abertura de shunt arteriovenoso causa descenso
de la presión hidrostática capilar.

Fase 2: Manifestación de la zona vascular, el requerimiento de oxigeno celular indica la

abertura de los capilares, lo cual es señal de menor sangre circulante que lleva a una
reducción de la presión venosa central y por consiguiente a la disminución del gasto
cardiaco. El metabolismo celular pasa de aerobio a anaerobio iniciando el acumulo de ácido
láctico y potasio en el espacio intersticial.
Fase 3: La acidez del medio, más la disminución de la velocidad circulatoria, conducen el
incremento de la viscosidad de la sangre, que beneficia la coagulación intravascular con
consumo de factores de coagulación y liberación de enzimas líticas que conducen a la
autolisis.

Fase 4: Choque irreversible. Se producen fibrinolisinas que conllevan a la necrosis con daño
orgánico en la relación a la extensión del proceso

Triada letal:

Acidosis: El sangrado excesivo ocasiona que el oxígeno de los tejidos disminuya debido a
la caída del gasto cardiaco y anemia. El desenlace de la acidosis es: Coagulación
intravascular dispersa por inactivación de varias enzimas de la cascada de la coagulación,
descenso de la contractibilidad miocárdica, arritmias ventriculares, extensión del tiempo de
protrombina y tiempo parcial de tromboplastina, decaimiento de la actividad del factor V de
la coagulación.

Hipotermia: La señal de cambio de temperatura en las vísceras es proporcional al flujo

sanguíneo, la perdida de calor es por conducción térmica de órganos localizados a más de
5cm de la piel, la disminución de temperatura de los órganos profundos es por flujo
sanguíneo entre la temperatura corporal y el gasto de oxígeno, como consecuencia de esto
se presenta: depresión cardiaca, elevación de la resistencia vascular sistémica, arritmias,
descenso de la frecuencia de filtración glomerular y fallo de la absorción del sodio, reducción
de la distensibilidad pulmonar, acidosis metabólica, depresión del sistema nervioso central.

Coagulopatia: Es un trastorno del sistema de coagulación que funciona de manera

deficiente, es decir la sangre es incapaz de coagularse a consecuencia de un fallo en los
factores de coagulación por depleción, dilución o inactivación.
 CASO CLINICO

Datos generales:

 Nombre del paciente: Ángel Medina Contreras

 Sexo: Masculino
 Fecha de nacimiento: 30-enero-1963
 Estado civil: Soltero
 Edad: 58 años

VALORACION

Motivo de ingreso del paciente:

Hombre edad aparente de 60 años, ingresado en cirugía general, presenta cuadro de

hipotensión, sangrado en herida quirúrgica, pérdida de conciencia. Al momento de ingresar
se procede a intubar y canalizar vía central.

Antecedentes personales: Síndrome depresivo, dispepsia, fumador, bronquitis crónica, sin

reacciones alérgicas. Intervención quirúrgica de colecistectomía el día 1 de abril del 2021
recibiendo el alta 10 días después de la operación.

Historia actual: Reingresa a Urgencias el día 24 de abril del 2021 al presentar drenaje
purulento a través de la herida quirúrgica, presentando un deterioro progresivo del estado
general. Se le realiza TAC de abdomen, después de los resultados, se le traslada a
quirófano de urgencia para hemostasia de la arteria hepática derecha.

Signos vitales:

 Tensión arterial: 70/40mmhg

 Frecuencia cardiaca: 130 Lpm
 SpO2: 100%
 Tº: 35.6ºC

Exploración física:
El paciente esta frio, sudoroso, pálido, obnubilado, agitado, presenta dolor abdominal,
presenta abdomen distendido y en la herida de la laparotomía se observa drenaje hemático
y coágulos.

Después de la intervención que se le realiza el paciente:

Regresa frio y pálido, sedado y adaptado a ventilación mecánica invasiva. Con las
siguientes constantes vitales:

 T/A: 95/45 mmHg

 FC: 128 lpm
 Tº:35.5ºC
 SpO2: 100%

Exploración física después de la intervención:

Herida quirúrgica cubierta de sangre fresca

 3 drenajes Penrose
 1 Drenaje Redón (derecho)

 Los drenajes muestran abundante sangre.

 Sonda nasogástrica en bolsa se puede observar restos biliosos abundantes en el
contenido.

DATOS OBJETIVOS: DATOS SUBJETIVOS:

 Tensión arterial: 70/40mmhg (Hipotenso)  Dolor

 Frecuencia cardiaca: 130 Lpm  Inapetente
 SpO2: 100%  Debilidad
 Tº: 35.6ºC (hipotérmico)  Preocupación
 Piel y membranas deshidratadas
 Disminución de diuresis.
 Herida quirúrgica infectada con presencia de líquido
seropurulento
 Drenaje con liquido hemático, después de la
segunda intervención realizada de emergencia
 Sudoración, palidez, agitado.
 Restos biliosos en bolsa para sonda nasogástrica.
VALORACIÓN POR PATRONES

1.-Percepcion/ control de la salud

 Nunca antes había sentido algún malestar, hasta que acudió al médico por la
ictericia.

2.- Nutricional y metabólico.

 Generalmente comía de todo, después de la segunda intervención se encontraba

sin apetito
 Se le recomendó mantener una dieta pobre en grasa.
 Al ingresar a Unidad de cuidados intensivos se le dio dieta absoluta y sonda
nasogástrica en sifón, la bolsa muestra restos biliosos abundantes (800ml en las
primeras 24hrs) con el pasar de los dias esto fue disminuyendo.
 Piel y membranas mucosas deshidratadas. Integras y limpias.
 Peso de 80kg y altura de 180cm

3.-Eliminacion:

Fecal no alterada. Deposición de aspecto normal diariamente.

Urinaria. El paciente tiene una sonda vesical nº16. Su función era medición de diuresis la
cual se encontraba disminuida durante la primera hora. Se logró resolver con la medicación
y el aporte de líquidos.

4.-Actividad y ejercicio:

 Independiente y trabajador, activo hasta la primera intervención realizada.

 No practicaba ningún deporte, corría los fines de semana.
 Fumador y bronquítico crónico
 Estuvo intubado en la UCI, donde se necesitó aspirado de secreciones de 2-3 veces
al día. Respecto a la movilidad se realizaron leves cambios posturales y cama
incorporada a 30 y 45º
 El baño se realiza en la cama necesitando ayuda total en todo momento.

5.-Sueño/ descanso

 No alterado
 Durante 1 semana permanece sedado
6.-Cognitivo/ Perceptual.

 Sin alteraciones sensoriales

 Dolor agudo, se corrigio en el ingreso con la administración de analgésicos en
perfusión continua.
 Después de analgesia no presento dolor

7.-Autocontrol/ autoconcepto:

 Se muestra preocupado, piensa que no volverá a estar sano.

8.-Función y relaciones:

 Se relaciona con familiares, amigos y compañeros sin problema.

 Apoyo incondicional.

9.-Sexualidad / reproducción

 No valorable.

10.-Afrontamiento / tolerancia al estrés

 Apático, pasivo, responde solo monosílabas, pesimista

11.- Valores y creencias.

 No valorables

DIAGNOSTICO

Al llegar a urgencias: Shock hipovolémico hemorrágico, después de TAC se le traslada a

quirófano de urgencia para realizar hemostasia a la arteria hepática

El segundo diagnóstico es: Postoperatorio de hemoperitoneo masivo.

PLANEACION

 Regular la temperatura del paciente entre 36 y 37 ºC.

 Estabilizar la presión arterial, así como la frecuencia cardiaca lo cual nos indicara
que existe una irrigación normal de los tejidos.
 Detener hemorragia
 Manejar el dolor que el paciente manifiesta
  Valorar y vigilar que las secreciones no obstaculicen las vías respiratorias.
 Evitar la ansiedad al paciente, colocándolo en un ambiente tranquilo.
 La mucosa oral debe de estar húmeda e intacta.
 El paciente no debe presentar ningún tipo de infección.

EJECUCION

-Se canalizo y mantuvo las vías venosas (subclavia y 2 periféricas de gran calibre)

-Se le anestesio al paciente con Midazolam 0.1mg para proceder a intubar.

-Administración de hemoderivados a su ingreso 3 concentrados de hematíes, 6 de

plaquetas y 3 unidades de plasma.

-Se le dio antibioticoterapia para evitar infecciones, así como protector gástrico y vitamina
K intravenoso. Para ayudar a disminuir la hemorragia

-Insulina rápida de acuerdo a las glucemias que presentaba el paciente.

-Se le administro noradrenalina 0.3mcg ya que el paciente estaba hipotenso.

-Se mantuvo por medios físicos al paciente con una temperatura adecuada.

-Se administró oxigenoterapia con mascarilla tipo Venturi, Y después con gafas nasales

-Colocación de sonda Foley para controlar la diuresis ya que era escasa.

-Se realizó sondaje nasogástrico, conectándolo o a sifón y midiendo los restos.

-Se realizó control estricto de líquidos.

-Se realizó aspirado de secreciones 2-3 veces al día.

-Se realizaron cambios de posición a 30 y 35º.

-Administración de analgesia en perfusión continua para el alivio del dolor.

-Realización estudios de laboratorio, se vigilaron los niveles de coagulación, así como la

hemoglobina.

-Se realizó retirada de apósitos manchados y se realizó cura estéril del lugar de la herida
quirúrgica: Se lavó con suero fisiológico y desinfectante (clorhexidina 0.5%) y se colocó un
parche protector en la zona perilesional y así evitar la maceración de la herida.
- Los drenajes que tenía el paciente se medían cada 12 horas y se anotaban las
características: siendo estos los primero días sanguinolentos, después serosos y
progresivamente más escasos.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA NOC ENFERMERIA

Disminución del Perfusión -Diaforesis profusa - Desviación Manejo del Shock: Volumen
gasto cardiaco tisular: (40505) moderada. (4258)
cardiaca
-Administrar líquidos
(0405)
RELACIONADO intravenosos como cristaloides y
CON: Dominio 02: -Presión
sanguínea - Desviación grave coloides isotónicos, según
Salud del rango normal corresponda.
Alteración del ritmo sistólica (40517)
fisiológica.
cardiaco. -Monitorizar los estudios de
Patrón coagulación, incluyen el tiempo
MANIFESTADO
01:Percepcion -Presión -Desviación de protrombina(PT), el tiempo
POR:
–manejo de la sanguínea moderada del de tromboplastina parcial (TTP),
Taquicardia salud diastólica (40518) rango normal el fibrinógeno, los productos de
degracion /escisión de fibrina y
recuento de plaquetas, según
-Taquicardia -Moderadamente corresponda.
(40521) comprometido
-Controlar la perdida súbita de
sangre, deshidratación grave o
hemorragia persistente.
-Controlar signos y síntomas de
shock hipovolémico.
-Monitorizar los estudios de
laboratorio (lactato sérico,
equilibrio acido básico, perfiles
metabólicos y electrolitos).
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA NOC ENFERMERIA

Riesgo de infección Severidad de -070304 Esputo - No comprometido Manejo de las vías aéreas
la infección purulento artificiales (3180)
(0703) -No comprometido
-070306 Piuria -Realizar lavado de manos
RELACIONADO Dominio 02:
CON: - No comprometido -Usar el equipo de protección
Salud -070307 Fiebre
personal (guantes, gafas y
Defensas primarias fisiológica. -Levemente
-070308 Dolor, mascarilla).
inadecuadas: rotura Clase H: hipersensibilidad comprometido.
de la piel Respuesta -Comprobar el color, cantidad y
-Hipotermia -Sustancialmente consistencia de las secreciones.
inmune comprometido.
-Proporcionar cuidados a la
Patrón 01:
tráquea cada 4-8 horas según
Percepción-
corresponda: limpiar cánula
manejo de la
interna, limpiar y secar la zona
salud
alrededor de la estoma y
cambiar la sujeción.
-Inspeccionar la piel alrededor
de la estoma traqueal por si hay
drenaje, enrojecimiento,
irritación y hemorragia.

1
 Plan de cuidados de enfermería

DIAGNOSTICO DE RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA ENFERMERIA

Déficit del volumen Severidad de la 041301 Pérdida de - Levemente Disminución de la

de líquidos pérdida de sangre visible 4 comprometido hemorragia (4020)
sangre (0413)
041306 Distensión -Observar la cantidad y
RELACIONADO Dominio 02: -Gravemente naturaleza de la pérdida de
abdominal (1
CON: Salud fisiológica. comprometido sangre
041309
Pérdida importante Clase -Gravemente -Monitorizar presión arterial
Disminución de la
del volumen de E:cardiopulmonar comprometido y los parámetros
P.arterial Sistólica
líquidos. hemodinámicos, si están
(1
disponibles.
MANIFESTADO
041312 Pérdida del -Sustancialmente
POR: Registrar el nivel de
calor corporal (2 comprometido
hemoglobina/ hematocrito
Sequedad de las
041313 Palidez de antes y después de la
mucosas
membranas pérdida de sangre.
-Gravemente
cutáneas y mucosas comprometido -Monitorizar el estado
(1 hídrico, incluida entradas y
salidas.
041316
-Gravemente
Disminución de la -Monitorizar la función
comprometido
Hemoglobina (1 neurológica.
-Realizar una prueba de
sangre oculta en todas las
excreciones y observar la
presencia de sangre en el
vómito, esputo, heces, orina,
drenaje nasogástrico y de
las heridas.
BIBLIOGRAFIA

García, M. P. P., Pérez, M. V., & Carrión, J. R. (2012). Plan de Cuidados en el Shock
Hipovolémico. Revista Ene de Enfermería, 4(1).

Carrillo Viche, T. S. (2018). Proceso de atención de enfermería en riesgo de shock

hipovolémico mediante enfoque nanda noc y nic.