INSTITUTO DE CIENCIAS Y

ESTUDIOS SUPERIORES DE SAN

LUIS POTOSI

HERIDAS
Proceso
Proceso
Proceso
enfermero
enfermero enen
enfermero
herida en
herida por
por
herida
arma por arma
arma blanca
blanca
Adriana Torres González
Lic. Enfermería 6ºA
Enfermería Medico Quirúrgica
Esther Elizabeth Loreto
Hernández
 INTRODUCCION

Heridas: Es toda perdida de la continuidad en la piel, secundaria a un traumatismo. Como

consecuencia de la agresión de este tejido existe riesgo de infección y posibilidad de
lesiones en órganos o tejidos adyacentes: Músculos, nervios, vasos sanguíneos, etc.

Herida por arma blanca

Las armas blancas son aquellos instrumentos utilizados como utensilios de ataque o de
defensa

A su vez estas y en función de la propia clasificación de las armas blancas según sus
características físicas, así como la forma, número, localización e intensidad e intensidad
de las lesiones podemos clasificarlas en:

1. Heridas punzantes o penetrantes: Provocadas por cualquier instrumento más o menos

largo, delgado, cilíndrico o redondo y con punta cuya profundidad es mayor que la
longitud de la herida en la piel y a veces más profundo incluso que la longitud de la hoja
debido al “fenómeno del acordeón” que se produce por el hundimiento de los tejidos por el
impacto o compresión

2. Heridas incisas o cortantes: Un agente cortante es un agente vulnerante que lesiona

seccionando y formando bordes limpios en piel y planos subyacentes por presión o por
deslizamiento

3. Heridas contusas o lesión por mecanismo contundente: El agente vulnerante tiene

bordes romos, lesiona de forma irregular desgarrando los tejidos, por impacto o
compresión

4. Heridas cortopunzantes o incisopunzantes: El agente vulnerante tiene características

cortantes y punzantes de forma que lesiona seccionando los tejidos de piel y planos
subyacentes. Pueden ser monocortantes, bicortantes o pluricortantes en función del
número de aristas de la parte lesiva

5. Heridas cortocontundentes o incisocontusas: El agente vulnerante tiene hoja de acero o

metal con bordes semiromos que lesiona separando tejidos y planos subyacentes de
forma ligeramente irregular por impacto, compresión o deslizamiento
CASO CLINICO

Datos generales

 Nombre del paciente: Alfonso Preciado Urbina

 Edad:30
 Estado Civil: Casado
 Ocupación: Agricultura

VALORACION

Entrevista

Paciente masculino de 24 años, buena capacidad motriz, la comunicación es fácil y fluida,

refiere no consumir tabaco, y alcohol cada fin de semana, sin consumo de sustancias
toxicas. Paciente ingresa a urgencias a las 4:00 am con aliento alcohólico, herido con un
arma blanca en el abdomen.

Antecedentes patológicos personales: No refiere antecedentes patológicos

Antecedentes patológicos familiares: Madre hipertensa desde hace 7 años.

Exploración física:

Paciente consciente, orientado, cabeza normo cefálica, movimientos oculares

espontáneos, pupilas anisocoricas, cuello simétrico, mucosa oral semihumeda, autonomía
respiratoria conservada, expansión del tórax de manera simétrica, área cardiaca sin
soplos, ruidos rítmicos y de buena intensidad.

Abdomen tenso, doloroso a la palpación superficial, dolor que se irradia de forma

generalizada de todo el abdomen.

Signos vitales

 Tension arterial: 110/70 mm/hg

 FC:95 Lpm
 FR: 17 Rpm
 Tº 36.5ºC
 SpO2: 90%
Valoración de la herida:

Herida por arma blanca

Dolor: 4/10 en escala de EVA

Localización: mesogastrio e hipogastrio

Tamaño de la herida: 15 cm de largo de mínimo grosor

Borde: Equimosis, puntos de incisión eritematosos

Base: Edematizado

Exudado: Sanguinolento en poca cantidad.

Inicio de la herida: La herida se ocasiono alrededor de las 3:00 am al estar en una fiesta
fue herido a nivel del abdomen bajo con un arma blanca

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

 Tension arterial: 110/70 mm/hg
Dolor  FC:95 Lpm
Angustia  FR: 17 Rpm
 Tº 36.5ºC
 SpO2: 90%
 Edema
 Exudado en la herida
 Herida con 15 cm de largo
 Aliento alcoholico
 Plan de cuidados de enfermería
DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA NOC ENFERMERIA
  Dolor agudo Control del dolor -Reconoce el -A veces
(1605) comienzo del 1400.- Manejo del dolor
demostró.
dolor (160502) Realizar una valoración
RELACIONADO CON:
Dominio 04: exhaustiva del dolor que
Agentes lesivos
Conocimiento y -Reconoce - Frecuentemente incluya la localización,
(físicos)MANIFESTADO
conducta de salud síntomas demostrado características, aparición
POR:
asociados al /duración frecuencia,
mascara facial e
Patrón dolor (160509) calidad, intensidad o
informe verbal. Gestos
01:Percepcion– gravedad del dolor y
de protección
manejo de la -Refiere -Siempre estuvo factores desencadenantes.
salud cambios en los Asegurarse que el paciente
síntomas al reciba los cuidados
personal analgésicos
(160513) correspondientes.
Evaluar la eficacia de las
medidas de alivio del dolor
en función de la respuesta
del paciente.

Plan de cuidados de enfermería

DIAGNOSTICO RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA INTERVENCIONES DE
DE ENFERMERIA
ENFERMERIA
  Riesgo de Integridad tisular: -Temperatura de - No 3590.-Vigilancia de la piel
infección piel y membranas la piel (110101) -Observar si hay
comprometido
mucosas (1101) enrojecimiento, calor extremo,
RELACIONADO
Dominio 02: Salud -Sensibilidad -No edema o drenaje de la piel y las
CON:
fisiológica. (110102) comprometido. mucosas
Aumento de la
Patrón -Valorar el estado de la zona de
exposición
02:Nutricional- -Integridad de la -Sustancialmente incisión, según corresponda.
ambiental a
metabolico piel (110113) comprometido -Observar si hay infecciones,
agentes
especialmente en las zonas
patógenos.
-Lesiones -Moderadamente edematosas
Traumatismo.
cutáneas comprometido -Observar si hay zonas de
Destrucción
(110115) presión y friccion
tisular
-Documentar los cambios en la
  piel y las mucosas.
DIAGNOSTICO RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA INTERVENCIONES DE
DE ENFERMERIA
ENFERMERIA
  Deterioro de la Curación de la -Secreción -Moderado 3660.-Cuidado de las heridas
integridad herida: por primera sanguinolenta de -Monitorizar las características
cutánea intención. (1102) la herida de la herida, incluyendo
Manifestado Dominio 02: Salud drenaje, color, tamaño y olor.
por: fisiológica. -Edema -Sustancial -Extraer el material incrustado,
Destrucción de Patrón 02: perilesional según sea necesario.
las capas de la Nutricional -Administrar cuidados del sitio
piel metabólico -Eritema cutáneo Escaso de incisión, según sea
circundante necesario.
-Aplicar un vendaje apropiado
RELACIONADO   al tipo de herida.
CON:
Factores
mecánicos

BIBLIOGRAFIA:
ClasificaciónDe. (2018, February). Clasificación de heridas. ClasificaciónDe.
https://www.clasificacionde.org/clasificacion-de-heridas/
Ecuador. (2014). Proceso enfermero de heridas. Slideshare.net.
https://es.slideshare.net/tamarageanina/pae-de-heridas