HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

DATOS DE FILIACIÓN

Fecha: 15 febrero 2013

Nombres del paciente: Juan Manuel
Apellidos del paciente: Robledo Galvis
Sexo: Masculino
Edad: 1 año; 0 meses; 30 días
Etnia: Mestiza
Fecha de nacimiento: enero 15 del 2012
Documento de identidad: RN: 1060962891
Régimen de seguridad: Subsidiado
Otro tipo de seguridad social: Ninguno
Póliza o carnet No. : Ninguno
Religión: Católico
Lugar de nacimiento: Cartagena, Bolívar
Lugar de residencia: Turbaco
Dirección: Turbaco, Calle el Prado, frente a la tienda los Chamos
Teléfono: 301 742 59 23
Otros sitios donde ha vivido recientemente: Ninguno
Sitio de procedencia: Turbaco, Bolívar
Acompañante: Laura Lozano Parentesco: Madre
Centro hospitalario donde se realiza la atención: ESE Hospital Infantil Napoleón
Franco Pareja
Sala de hospitalización: Santa Clara
Fecha de hospitalización: 29 de Agosto de 2012
Fuente de la historia: Madre del paciente
Confiabilidad de las fuentes: Buena
Nombre de quienes elabora la historia:
 MIGUEL ANGEL BARRIOS CARMONA
 JENYFER PAOLA BARRIOS CELIN

MOTIVO DE CONSULTA
“Está apretado”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de sexo masculino, quien ingresa al servicio de urgencias del Hospital Infantil
Napoleón Franco Pareja el día 29 de Agosto de 2012 a las 23.05Hrs, con un cuadro
clínico de aproximadamente 3 días de evolución, consistente en tos seca asociada a
fiebre cuantificada en 38.5°C, manejada con paños húmedos, sin mejoría, por lo que
asiste a centro de salud en varias ocasiones, en donde es manejado con nebulizaciones,
oxigenoterapia y antipiréticos. El día anterior al ingreso se tornó con dificultad
respiratoria y fiebre persistente por lo que se decide remitir a esta institución donde
ingresa en horas de la noche y se maneja con oxígeno de alto flujo y nebulizaciones,
obteniéndose poca respuesta al tratamiento.

REVISIÓN POR SISTEMAS

SÍNTOMAS GENERALES
La madre del paciente refiere picos febriles no cuantificados desde hace 3 días, no tiene
predominio horario, además presenta astenia y adinamia.

CABEZA Y CUELLO
La madre del paciente niega cefalea, o cualquier otro tipo de dolor en estructuras
cefálicas. Niega parálisis facial, deformidades, movimientos involuntarios, sensación de
masas, pulsaciones anormales, edema, rigidez, alteración de la movilidad. No tiene
cambios en la contextura, distribución o color del cabello, tampoco piojos, caspa, o
dolor en cuero cabelludo.

- Ojos: no se refieren infecciones, irritación a una intensidad normal de luz, cambios

en la visión nocturna, lagrimeo en ausencia de llanto, sensación de resequedad en
los ojos, dolor ocular, sensación de cuerpo extraño, secreciones, ojo rojo, , edema
palpebral, ptosis palpebral, prurito, diplopía horizontal, diplopía vertical,
hemianopsia, escotomas, visión borrosa, daltonismo, coloración amarilla, violeta o
verde en la visión, macropsia, micropsia, nistagmos, alucinaciones visuales,
sensación de luz, colores u objetos. No usa anteojos ni lentes de contacto.

- Oídos: no se refieren alteraciones auditivas. El paciente no manifiesta dolor de

oídos, otorragia, otorrea, zumbidos, tinnitus, sensación de diferentes ruidos como
grillos, silbatos, campanas, supuraciones, infecciones, sensación de vértigo
subjetivo, vértigo objetivo, deformidades del pabellón auricular.
- Nariz: Refiere resfríos ocasionales, no se refiere dolor, hiposmia, anosmia, o
hiperosmia transitoria ni permanente. Tampoco percepción de olores anormales,
cacosmia, parosmia, prurito nasal, obstrucción nasal, secreciones, epistaxis,
desviación del tabique, rinitis, trastornos o dolor sinusales, estornudos aislados o en
crisis, aleteo nasal, masas, ni alteraciones de la fonación como rinolalia.
- Cavidad bucal y anexos: No se refiere halitosis, odontalgias, piorrea,
gingivorragia, abscesos dentarios, gingivitis, ptialismo, estomatitis, ardor o dolor en
la lengua, edema en la lengua, ulceras bucales, dificultad o dolor para masticar,
disfagia, dolor en garganta, dolor en glándulas salivales, sialorrea, xerostomía,
amigdalitis, abscesos periamigdalinos, disgeusia, geofagia, polifagia, hiporexia,
anorexia, pérdida del apetito.

- Tiroides y paratiroides: no se refiere alteraciones del tiroides, disfagia, disfonía,

cambios en la voz, dificultad para tragar, caída ni cambios en la contextura,
distribución o color del cabello, cambios recientes en el peso, sensibilidad excesiva
al frio o al calor, taquicardia, sudoración, temblor, palpitaciones, alteración del
patrón del sueño, cambios emocionales, cambios en los hábitos intestinales como
aumento de la frecuencia de las deposiciones o estreñimiento. Tampoco refiere dolor
espontaneo ni a la deglución, nódulos, ronquidos, disfagia.

- Faringe: no se refiere dolor en la garganta, no presenta dolor con la deglución, ni

disfagia, halitosis, o carraspera, no presenta tos.

- Laringe: no se refiere dolor laríngeo espontaneo ni con la deglución, tampoco

disfagia alta, signos de laringitis, movimientos inadecuados ni alteraciones de la voz
como afonía o disfonía, voz gangosa o nasal.

- Vasos y ganglios linfáticos: al interrogatorio no se expresan signos de dolor en

cadenas ganglionares, ni adenomegalias, o alteraciones de la sensibilidad,
consistencia, movilidad o número de los vasos o ganglios linfáticos, así como
tampoco pulsaciones ni ingurgitación yugular.

TÓRAX
Se refiere taquipenea, aumento del esfuerzo respiratorio, disnea y tos persistente. No se
refiere dolor ni alteración en la morfología de la tráquea, bronquios, pulmones y pleura.
Se niega vómitos, hemoptisis, cianosis, dolor retro esternal, costal, o intercostal,
sibilancias, estridores ronquidos, sudores nocturnos o cambios en la voz. Niega que se le
hayan practicado exámenes radiológicos.

Cardiovascular:
No se refiere, ortopnea, trepopnea, disnea paroxística nocturna, refiere dormir con una
almohada, niega presentar algún tipo de soplo cardiaco conocido, y conocer sobre los
valores de presión arterial que maneja; niega estar limitado en su actividad física por
problemas de tipo cardiovascular o insuficiencia cardiaca, asimismo, haber padecido
fiebre reumática, presentar nódulos cutáneos, erupciones, dolores articulares, dolores
del crecimiento, corea de Huntington, taquicardia, bradicardia, dolor opresivo, dolor
precordial in situ o irradiado, dolor de la pared, hematemesis, edema, cianosis peri bucal
o en extremidades, calambres, vértigo, lipotimia, síncope, hemorragias o hematomas.

GASTROINTESTINAL
Familiar refiere disminución del apetito desde hace aproximadamente 3 días, indica no
estar recibiendo actualmente algún tipo de dieta especial. No se refiere dificultad para
deglutir, excesiva producción de saliva, ardor lingual. También niega bruxismo, o
percibir dolor faríngeo al deglutir. Se niega dolor abdominal, regurgitación, náuseas o
vómito; tampoco, se ha percibido eructos, agrieras o ardor. No se ha notado la presencia
de hipo. Indica no presentar hematemesis, se refieren deposiciones de consistencia
disminuida con abundante moco.

APARATO GENITOURINARIO
No se refiere dolor o ardor renal al inicio, durante o al finalizar la micción. No presenta
alteraciones en el color y olor de la orina o turbidez. Se niega presencia de sangre en la
orina, pus. No se refieren secreciones uretrales, presencia de hernias inguinales,
inguinoescrotales, masas o dolor testicular, además presencia de lesiones cutáneas en
genitales como verrucosas, ulceraciones, vesículas o pústulas.

HEMOLINFOPOYÉTICO
No se refiere haber presentado palidez generalizada o localizada, molestias de la lengua
como ardor o dolor, enrojecimiento. Se niega inflamación de la cavidad bucal, lesiones
purpúricas, equimosis o hematomas, gingivorragia o hematuria franca. Manifiesta no
haber presentado hepato y/o esplenomegalia o presencia de adenopatías.

SISTEMA ENDOCRINO
Se refiere astenia, se niega pérdida de peso corporal, poliuria, polidipsia, polifagia,
obesidad. No se refiere sudoración, palpitaciones, taquicardia, cambios emocionales,
variaciones de peso, cambios en la piel y en el pelo, presencia de nódulos, bocio,
ronquidos, disnea, disfagia, exoftalmos, hirsutismo, vómitos, alteración de la
configuración facial y del tronco, hambre y sed desproporcionados, hipoglucemia,
disfonía entre otras.

SISTEMA NERVIOSO
No se refiere cefalea, niega la presencia de vómitos, vértigos, mareos, síncope, perdida
del conocimiento, desvanecimientos. Se niega tics, temblor, espasmo, contractura o
fasciculaciones. Se niega parálisis, debilidad general o localizada. Tampoco se refiere
alteraciones sensoriales tales como anestesias, hipoestesias, hiperestesias, neuralgias,
disestesias o parestesias, variaciones de la sensibilidad a la temperatura, el tacto o el
dolor, ni alteraciones de las sensaciones profundas como estereognosia, barognosia,
palestesia, barestesia o batiestesia. No se refiere alteraciones al degustar los alimentos,
ni en la percepción de los sabores de los mismos tales como ageusia, hipogeusia,
parageusia o disgeusia. También se niega anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia,
alucinaciones olfatorias. No ha tenido cambios en la audición, como hipoacusia,
paracusia, y que no percibe sonidos anormales como los zumbidos. En la visión
tampoco ha notado cambios. No se manifiestan alteraciones en las funciones motoras,
incluyendo la motilidad cinética voluntaria e involuntaria, tampoco manifiesta
alteración en la motilidad estática.
No se refieren alteración de los patrones de sueño. Dormir resulta ser en parte, solución
a la astenia y fatiga que presenta. No se refiere dificultad cuando camina, como
desplazamiento lateral o de alguna otra forma, o se le hace difícil iniciar la marcha o no
puede realizarla.

ANTECEDENTES PERSONALES
 Antecedentes prenatales: Madre niega que haber consumido tabaco, alcohol,
medicamentos (legales o no, prescritos o no) durante el embarazo. Anota que fue
fruto de un embarazo deseado, el cual tuvo una duración de 9 meses y que se
sometió a programas de control prenatal.
 Congénitas: Se niega la presencia de enfermedades cromosómicas como trisomía
21, malformaciones congénitas por anomalías cromosómicas, neoplasias, anomalías
sexuales como el síndrome de Klinnefelter, síndrome de Turner y hermafroditismo;
enfermedad de Von Gierke, galactosemia y la enfermedad de Dubin-Johnson;
albinismo, cretinismo familiar, síndrome suprarrenogenital.
 Enfermedades hereditarias: Se niega afecciones hereditarias como: sífilis, rubéola
congénita, toxoplasmosis congénita, diabetes materna, infección por
citomegalovirus, enfermedad hemolítica del recién nacido.
 Antecedentes perinatales y neonatales: No se manifiesta haber sufrido algún
trauma o daño cerebral por desproporción céfalo-pélvica o por uso de fórceps;
además se niega hipoxia por aspiración de líquido amniótico o mucosidades del
canal vaginal, por estrangulamiento del cordón umbilical durante el parto,
desprendimiento prematuro de placenta, o por hipertensión arterial materna;
síndrome de membrana hialina. Se niega además conjuntivitis gonocócica, fracturas.
El trabajo de parto tuvo una duración aproximada de 4 horas y no se empleo
analgesia obstétrica, su peso al nacer fue de 3200gr.
 Índice de APGAR: Al momento de nacer el paciente presentó un APGAR de 10.
 Antecedentes postnatales: Se niegan convulsiones, encefalopatía metabólica e
hipoglucemia. No ha padecido problemas con la alimentación, ni presentado
dificultad respiratoria, cianosis, ictericia, anemia, anomalías congénitas, infecciones.
Se niega irregularidades en el patrón de llanto, sueño, micción y defecación.
 Hospitalizaciones previas y motivos: Familiar del paciente refiere
hospitalizaciones por cuadros respiratorios a los 6 meses de edad, con resolución
favorable.
 Cirugías: se niegan procedimientos quirúrgicos.
 Accidentes: Se niega haber tenido traumas, fracturas, accidentes con pérdida de la
consciencia o heridas penetrantes.
 Inmunizaciones: Se afirma poseer hasta el momento esquema completo de
vacunación, no trae carnet de vacunación.

 Alergias y reacciones a medicamentos: Se niega haber presentado reacciones

alérgicas a substancias como: jabón, lana, polvo; alimentos como: huevos, pescado,
enlatados; medicamento conocidos como: penicilina, antiinflamatorios, sulfas; Se
niega el sufrir de asma o rinitis alérgica, niega padecer urticaria, dermatitis u otra
enfermedad de tipo alérgico. Niega intoxicaciones.
 Transfusiones: Se niega haber sido transfundido con sangre o derivados.
 Antecedentes de episodios anteriores de la enfermedad actual: Familiar refiere
episodio similar a los 6 meses de edad.
 Antecedentes socio-culturales, personalidad: madre del paciente manifiesta que
el niño es una persona calmada y serena, es muy amoroso con los integrantes de su
familia.
 Antecedentes familiares: Madre refiere sufrir de rinitis alérgica, niega algún
padecimiento en el padre del paciente. Ningún familiar del paciente presenta o ha
presento enfermedades hematológicas como: anemias, falciformía, hemofilia,
púrpura; enfermedades reumatológicas; enfermedades cardiovasculares como:
hipertensión, enfermedad coronaría; enfermedades gastrointestinales, problemas
renales, pulmonares; metabólicas como: diabetes, problemas tiroideos;
enfermedades neurológicas como: accidentes cerebro vasculares, malformaciones,
demencias, síndromes convulsivos, enfermedad de Parkinson, corea; enfermedades
psiquiátricas, alcoholismo, drogadicción, hipercolesterolemia. Tumores, cáncer,
tuberculosis, Infección por VIH.

EXAMEN FÍSICO

GENERAL Y APARIENCIA GENERAL

- Temperatura corporal (axilar): 38.5°C
- Frecuencia cardíaca: 140 latidos/min.
- Frecuencia respiratoria: 60 respiraciones/min.
- Saturación de oxígeno: 93%
- Peso actual: 8kg
 - Talla: 86cm.
- Valoración estado nutricional: buen estado musculonutricional

Apariencia general: Paciente de sexo masculino de edad aparente de 1 año, que

coincide con edad cronológica, fascies adolorida, triste, de actitud. No presenta
malformaciones evidentes. Está en los brazos de la madre, presenta una respiración
dificultosa se evidencia gran esfuerzo respiratorio, presenta tos, no edema, cianosis,
ictericia, petequias, temblores o movimientos involuntarios.
El lado derecho e izquierdo de la cara del paciente son simétricos, aparenta enfermedad
aguda, actualmente se encuentra lloroso.

PIEL Y MUCOSAS
A la inspección se observa en mi paciente una ligera palidez mucocutánea, no presenta
manchas purpúreas, equimosis o hematomas.

Higiene y lesiones: en general presenta una limpia piel, de color uniforme, con
pequeñas excoriaciones y cicatrices en los nudillos de los dedos de las manos, además
presenta un pequeño nevus en parte postero-superior del hemitórax izquierdo de forma
redonda, hipercrómico sin aparente elevación, no presenta lesiones en los pliegues
cutáneos, no se observan máculas, pápulas, tubérculos, nódulos, habones, vesículas,
ampollas, flictenas, pústulas, escamas, verrugas, fibromas, queratosis, petequias,
equimosis, entre otras. Al tacto tiene piel seca con regular estado de hidratación, de
superficie lisa, de turgencia elástica, suave, no hay presencia de edema.

CABEZA, CRÁNEO, CARA Y CUERO CABELLUDO

Normocéfalo, de cabello corto, con liso, color negro uniforme, brillante y con una
implantación androide. Observo un cuero cabelludo de color uniformemente claro, sin
ectoparásitos, nodulaciones, seborrea, descamación o cicatrices. El aspecto facial es
simétrico tanto en los pliegues como en la forma de las estructuras superficiales de la
cara, no se aprecian tics o contracturas anormales. A la palpación no es posible percibir
engrosamientos o áreas generadoras de dolor intenso o leve sobre las estructuras
cutáneas y óseas de la cara y el cráneo, puedo sentir con mis dedos el pulso de las
arterias temporales y faciales sin generar dolor o molestias a mi paciente.

Cejas y ojos: a la inspección las cejas de mi paciente son poco pobladas, de color
negro, separadas; la implantación de las cejas es fuerte. La forma de los ojos es
almendrada con ubicación simétrica en cada hemisferio de la cara. No se aprecian
signos de protrusión ocular anómala tales como el de Dalrymple, Stellwag, Von Graefe,
además la medición desde el ángulo externo del ojo hasta la proyección de la cornea,
arroja un resultado de 14 mm. La esclerótica es blanca, en la que se puede observar bien
la irrigación, sin hemorragias ni inyección conjuntival. La cornea es transparente, de
convexidad normal, simétricas en ambos ojos, no se aprecian cicatrices.
Por la carencia de un tonómetro apropiado, la presión intraocular la estimé haciendo uso
de la tonometría manual, no encontrando anormalidades. Las mucosas del párpado
inferior y superior tienen un tinte pálido que aparenta enfermedad, al examinar el iris de
estos son de color café obscuro y simétrico en ambos ojos, las pupilas son isocóricas
midiendo en estado basal unos 5 mm, siendo reactivos los reflejos fotomotor y
consensual.

PARATIROIDES
El paciente no manifiesta signos característicos de tetania, al realizar las maniobras
especificas hay ausencia del signo de Chvostek, del signo de Weiss, del signo de
Trousseau, del signo de Frankl Hochwart, del signo de Kahn y Fatta, tampoco presenta
el signo de Pool, el signo de Escherich, el signo de Schultze, el signo de Hoffmann, el
signo de Kashida, no experimenta hiperpnea provocada. No existe otra indicación de
presentar hipoparatiroidismo como uñas quebradizas, cataratas, cabello reseco, piel seca
y escamosa. No señala presencia de signos de hiperparatiroidismo como disminución de
la estatura, prurito en la piel.

FONDO DE OJO
Disco óptico de forma ovalada, bordes regulares, color naranja, excavación fisiológica
localizada centralmente, vasos retinianos íntegros con forma arqueada, las arterias
aparecen con un color rojo, las venas de un color levemente violáceo, relación arteria-
vena 2/3, se observa cruce venoarterioso en la arcada temporal inferior, no existen
hemorragias, exudados tumoraciones manchas desprendimientos ni irregularidades en
su superficie, la mácula posee bordes bien delimitados, color rojizo homogéneo, se
observa la fóvea de color más intenso, en fondo general se observa retina integra, de
color rojo/naranja heterogéneo.

NARIZ
El paciente presenta una nariz tipo achatada, ángulo nasofrontal y labial casi obtusos,
narinas y narices ligeramente hacia abajo, su forma y tamaño son normales, no indica
asimetrías ni deformidades, su base es normal acorde con su forma, perfil, orificios
nasales y fosas sin ninguna obstrucción, mucosa nasal húmeda y de color adecuado,
cornetes y tabique en posición acorde con la forma de la nariz, sin desviaciones,
perforaciones, pólipos ni ulceraciones. Ausencia de secreciones mucosas, purulentas o
sanguinolentas. Se evaluó la permeabilidad de cada fosa nasal, comprobando que es
buena. Se observaron estructuras como el vestíbulo, el septum y los cornetes tanto
inferior como medio, normales.

SENOS PARANASALES
No experimenta dolor a la palpación sobre los senos frontales, tampoco al aplicar
presión sobre los senos mastoideos o maxilares el paciente no muestra gestos de dolor.
Al aplicar la prueba de la transiluminación se observa que no existe alteración en estas
estructuras. No existe dolor al palpar sobre la porción interna de las cejas, a los lados de
la nariz, ni sobre los huesos maxilares debajo de las orbitas. La ortopercusión revela
sonidos normales, y se descartó sinusitis pidiéndole al paciente que bajara la cabeza
flexionando su tronco, este no presento acentuación de dolor.
BOCA Y FARINGE
Apariencia normal. Los labios son de color rosado pálido, tamaño acorde con las demás
estructuras de la cara, simétricos, se encuentran secos y no existe presencia de
infecciones por herpes o queilitis. Su dentadura está incompleta en número, en buen
estado, y en buena posición, con buena implantación y orden, el espacio entra los
dientes es adecuado, color del esmalte es un poco amarillento, no hay hemorragias ni
lesiones infecciosas. Las encías son de color rosáceo pálido, sin sangrados o piorrea, no
hay hipotrofia o hipertrofia gingival. Los carrillos se encuentran en buen estado de color
rosado, la mucosa de los labios es de color rosáceo al igual que la mucosa en general
ligeramente pálida, a nivel del velo del paladar y de las encías tampoco existe palidez
ni hemorragias, están húmedas con pigmentación normal y sin lesiones de ningún tipo,
ni ulceraciones, tampoco leucoplasias, petequias, ni manchas hiperpigmentadas o
hipopigmentadas.
La lengua es de tamaño acorde con la boca en general, con forma y movimientos
normales, simétrica. No presenta fasciculaciones ni temblor. Se encuentra humedecida
sin masas palpables, ulceraciones ni dolor a la exploración o movimientos. No está
irritada, enrojecida, no presenta ardor, ni dolor. Las papilas linguales no se encuentran
atrofiadas. Se observa que la cara inferior de la lengua esta húmeda, de color normal sin
lesiones ni infecciones.
Las glándulas salivales se encuentran en posición adecuada, al palpar cada una de ellas
se afirma que no poseen zonas de endurecimiento ni presentan dolor a la palpación, las
amígdalas están presentes con tamaño normal, no presenta exudados. La mucosa del
paladar tanto duro como blando es de color rosado sin lesiones ni hemorragias, la úvula
está centrada, es de tamaño y forma normal, sus movimientos van acorde con la
fonación. El aliento del paciente es caliente y no desagradable, muy mocoso.

OÍDOS
Pabellones auriculares bien implantados y simétricos, de forma y posición adecuadas, a
nivel del conducto auditivo externo se observa que no hay presencia de hemorragias ni
de secreciones purulentas o sanguinolentas, esta permeable, sin obstrucción por
cerumen, masas o forúnculos. No presenta dolor a la palpación ni lesión observable. La
región mastoidea tampoco presenta dolor, al presionar el trago hacia dentro tampoco
existe dolor. La otoscopia reveló la ausencia de infecciones, lesiones, hemorragias u
otras alteraciones del conducto auditivo, la membrana timpánica no presenta
perforaciones, abombamientos y se encuentra íntegro, de color adecuado. Los
huesecillos se encuentran en buena posición, íntegros y sin lesiones, la pars tensa y la
pars fláccida se encuentran en buen estado, sin abombamientos. Se alcanza a observar
que en el oído medio no hay líquidos o burbujas inadecuadas. En cuanto a la agudeza
auditiva no se encontró ni aumento ni disminución de esta. No hay presencia de
nistagmos.

ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR
De ambos lados se observa esta articulación simétrica, la zona no presenta lesiones y la
piel es de color acorde con el resto del cuerpo. El paciente puede realizar todos los
movimientos sin ningún problema, no presenta dolor y los realiza apropiadamente. No
existen ruidos al realizar los movimientos como crujidos. Y la fuerza para realizar estos
movimientos es muy buena.

CUELLO
El paciente tiene cuello promedio, de anchura normal, es central sin desviación ni
flexión o extensión, es simétrico, no presenta masas visibles, ni cicatrices. Las
pulsaciones son normales, las arterias no son tortuosas ni tienen alteraciones que den
apariencia de cuello de pollo, a la auscultación se verifica la ausencia de soplos, se
encuentra sincronizado con el pulso, no hay presencia de thrill. No hay ingurgitación
yugular. Los movimientos son adecuados, sin dolor ni contracturas musculares, la
tráquea es central. Las glándulas salivares no presentan irregularidad ni masas o dolor a
la palpación.
La laringe y la tráquea se observan en buena posición, con buena movilidad, sin dolor al
deglutir ni a la palpación.
El paciente mueve adecuadamente el cuello, tanto al realizar movimientos afirmativos o
de rotación de derecha a izquierda. Tampoco hay alteraciones en movimientos de
lateralización ni en los de circunducción.

TIROIDES
A la inspección no se observa desviación de la tráquea, los cartílagos, tanto tiroides y
cricoides se encuentran bien delimitados sin aumento en su volumen. El movimiento de
la tráquea al tragar es bueno, sin dolor ni desviaciones. A la palpación se encuentra la
glándula con tamaño normal, consistencia y sensibilidad adecuada, sin soplos, la
movilización de la glándula con la deglución son buenos. No presenta bocio, tiroiditis,
enfermedad de Graves-Basedow, ni adenomas. Tampoco existían masas de apariencia
neoplásica.

GANGLIOS LINFÁTICOS
No existen nódulos visibles a nivel de las regiones posterior, lateral ni anterior del
cuello, tampoco en región supraclavicular, submandibular y submentoniana hay
presencia de nódulos visibles. A la palpación de los ganglios linfáticos se encuentran
bien ubicados con número, tamaño, forma y consistencia normales. La sensibilidad de
los ganglios occipitales, suboccipitales y nucales es adecuada, al igual que la de los
ganglios retroauriculares o mastoides ni los preauriculares. Los cervicales posteriores y
superficiales, al igual que los de la cadena cervical profunda se encuentran en buen
estado. El ganglio tonsilar, el submaxilar y el submentoniano también se encuentran
bien ubicados, con buena sensibilidad, sin presencia de dolor ni crecimiento en tamaño.

TÓRAX
Se encuentra tórax simétrico tanto en su volumen como en su conformación, se
observan marcados tirajes intercostales y subcostales. No se observan abombamientos
de las paredes. Se encuentra clavículas y escapulas simétricas, movimientos
respiratorios normales consistentes en sucesiones rítmicas y fluidas de los
movimientos de expansión y retracción. Se encuentra una respiración toraco-
abdominal , no se aprecian zonas de cianosis, edema o circulación colateral, arañas
vasculares, manchas, nódulos o cicatrices, no se observa la utilización de músculos
accesorios de la respiración.
- Respiratorio: al palpar el frémito táctil se encuentra una buena transmisión de
las vibraciones vocales, además se encontró una buena elasticidad de la caja
torácica y expansión respiratoria de la zona de los vértices de las regiones
infraclaviculares y de las bases tanto en el plano anterior como el posterior, al
percusión simétrica en la región anterior, laterales y posterior del tórax se
encuentra una resonancia. Al auscultar los campos pulmonares se encuentra
hipoventilación global y crépitos de predominio izquierdo.

- Cardiovascular: en la inspección no presenta edema en miembros inferiores ni

signos de insuficiencia venosa como varices o microvarices. Tampoco se
observa latido epigástrico, de la punta, supraesternal, carotídeos o ingurgitación
yugular, ni presencia de coloraciones anormales.
Presenta un punto de máximo impulso ubicado en línea axilar anterior en quinto
espacio intercostal izquierdo, este es localizado, al palpar todo el precordio no se
encuentran latidos o pulsaciones anormales o presencia de thirll. A la percusión
se encuentra en mi paciente matidez absoluta y relativa a nivel del precordial
como región esternal. Al auscultar se halla una frecuencia cardiaca en 90 latidos
por minutos. Los ruidos cardiacos se encuentran rítmicos consistentes con la
onda de pulso, son ruidos únicos, no presentan desdoblamientos ni
reforzamientos en ninguno de los focos auscultatorios, no se encuentran soplos,
ni alteraciones anormales con cambios posturales o la respiración; además mi
paciente tampoco presenta choque de la punta.

Pulso arterial: se encuentran arterias lisas elásticas. Al revisar de manera comparativa

los pulsos no se aprecia anormalidades. Tampoco se aprecia tortuosidad de los vasos, ni
endurecimiento al evaluar los distintos pulsos como cubitales, humerales, axilares,
subclavios, carotideos, temporales, occipitales, femorales, poplíteos, tíbiales posteriores.
No se halla pulso paradójico.

Pulsos capilares: No se encuentran anormalidades en el llenado.

Mamas: a la inspección mi paciente presenta mamas simétricas, pezones

simétricamente orientados no se palpan masas ni se observan cicatrices ni vasos
dilatados. Tampoco se encuentran zonas hiperemias ni ulceradas ni salida de
secreciones por los pezones. Además no se palpan zonas hipertérmicas ni dolorosas en
esta zona se encuentra una piel de coloración y textura normal.
ABDOMEN
Se encuentró un abdomen plano, simétrico, de volumen normal, con normal tono
muscular. Masas o pulsaciones no visibles, movimientos peristálticos normales, no
dolor o protrusiones con la respiración espontánea ni con la tos provocada; piel intacta,
seca, sin manchas, lunares, petequias, cicatrices, estrías, circulación colateral,
equimosis, petequias y pliegues cutáneos. La posición y forma del ombligo es normal
así como su coloración, además se observa buena higiene. No se observa depresiones a
nivel epigástrico ni latidos vasculares anormales.

Al auscultar el abdomen percibo ruidos normales borgogeantes, de tono alto y

frecuencia regular en todos los cuadrantes. Se escucha como clics o gorgoteos regulares.
No encuentro ruidos vasculares, soplos, roces o frotes. A la percusión hallo sonoridad
del abdomen en su conjunto, normal. No hipertimpanismo ni hipotimpanismo, no signo
de la matidez cambiante.
En la palpación superficial del abdomen encuentro que no hay dolor, el abdomen es
depresible, tono normal, no hay resistencia a la palpación, no masas, hernias inguinales,
crural, umbilicales, epigástricas o hipogástricas, no ascitis. No hay dolor a la palpación
ni a la descompresión abdominal.
En la palpación profunda no hay presencia de dolor, no masas o aumento en el tamaño o
consistencia de los órganos intraabdominales. No presenta distención abdominal, ascitis
o zonas de fluctuación; tampoco sensación de chapoteo ni zonas o puntos dolorosos.
 Hígado: superficie lisa, consistencia firme. No sobrepasa el reborde costal de la
línea medioclavicular derecha. Borde inferior del hígado: firme, liso
uniformemente y no doloroso.
 Vesícula biliar: no palpable.
 Bazo: no palpable.
 Riñones: polo inferior palpable, no dolor a la palpación ni a la percusión de las
fosas renales, no soplos, masas ni agrandamiento.
 Páncreas: no se palpa, ni se perciben masas haciendo cuerpo con él. No hay
dolor a la palpación.
 Estómago: no palpable, no sensibilidad del área ni masas.
 Asas delgadas: difíciles de palpar.
 Colon:
o Ciego: no palpable; Apéndice: no se palpa, signo de Blumberg negativo.
Colon ascendente y descendente: palpables en su parte inferior, aspecto
cilíndrico, de consistencia blanda, superficie lisa, poco movible e
indoloro, sin masas. Colon trasverso: palpación de la parte media o
colgante, aspecto de cordón cilíndrico, de superficie regular e indoloro,
sin masas. Colon sigmoides: se percibe como un cilindro grueso,
consistencia firme, superficie lisa, movible. No se palpa materias fecales
ni masas. Ano y recto: no lesiones en piel, hemorroides, fisuras,
escoriaciones ni fistulas. No masas.

ESPALDA Y COLUMNA VERTEBRAL

Presenta columna vertebral y apófisis espinosas bien alineadas. Espalda sin manchas,
masas, tumefacciones, deformidades o cicatrices visibles. Hombros y escápulas
alineadas, simétricas y de igual altura. Pelvis alineada y simétrica. No se evidencia
aumento o disminución de la cifosis y/o lordosis fisiológicas. No hay presencia de
escoliosis ni giba. No hay dolor ni limitación al realizar movimientos de extensión,
flexión, rotación y/o abducción.

Columna cervical: Movimientos normales sin ningún tipo de dolor o limitación al

realizar extensión, flexión, abducción y/o rotación. A la palpación no se evidencian
zonas con masas, hipersensibilidad, espasticidad, tumefacción, rigidez y/o dolor en
músculos paravertebrales. Buen tono y fuerza muscular normal (5/5). A la percusión no
hay dolor en las apófisis espinosas, ni músculos paravertebrales a nivel cervical.

Columna dorsal: No se evidencia ningún tipo de dolor o limitación al realizar

movimientos de extensión, flexión, abducción y/o rotación. Movimientos costales
simétricos y normales. A la palpación no se evidencian zonas hipersensibles, masas,
espasticidad, tumefacción, rigidez y/o dolor en músculos paravertebrales de dicha
región. Buen tono y fuerza muscular normal (5/5). No se evidencia dolor al percutir
apófisis espinosas, ni en los músculos para vertebrales a este nivel.

Columna lumbosacra: Movimientos normales sin ningún tipo de dolor o limitación al

realizarlos. A la palpación no se evidencian zonas con masas, hipersensibilidad,
espasticidad, tumefacción, rigidez y/o dolor en músculos paravertebrales. Buen tono y
fuerza muscular normal (5/5). No hay presencia de puntos dolorosos al percutir apófisis
espinosas, ni músculos para vertebrales.

EXTREMIDADES
Extremidades simétricas, con igual longitud, perímetro y grosor, sin cicatrices,
manchas, masas, varices, tumefacciones ni deformidades visibles y/o palpables.
Desarrollo muscular normal, no hay presencia de hipertrofia o atrofia. Buen tono
muscular, sin signos debilidad, parestesia, parálisis, temblores, tumefacciones,
hipersensibilidad y/o fasciculaciones localizadas o generalizadas. Pulsos (axilar,
braquial, radial, cubital, femoral, poplíteo, tibial y pedio) presentes, simétricos en
amplitud, frecuencia, ritmo e intensidad y fácilmente perceptibles. Fuerza muscular
normal (5/5) y simétrica. No se evidencia edema, cianosis, rubor, dedos en palillo de
tambor, ni uñas en vidrio de reloj. No se encuentran deformidades en huesos y/o
articulaciones. Piel de textura y temperatura normal y simétrica, sin cambios o
diferencias con relación al resto del cuerpo.
Articulaciones: Alineadas y simétricas, sin deformidades óseas, tumefacciones, ni
masas. No hay limitación y/o dolor al realizar los movimientos. Músculos en buenas
condiciones, simétricos, sin manchas, masas, hipotrofia o atrofia, ni signos
inflamatorios como dolor, rubor o calor y no presentan debilidad, espasticidad, ni
fasciculaciones.
SISTEMA LINFÁTICO
Se palpan levemente un ganglio de la cadena cervical izquierda, de 1x1x1cm, de
consistencia firme, móvil, no doloroso y caliente, en las zonas adyacentes no hay
alteraciones aparentes. En el resto de cadenas ganglionares propias de la cabeza y del
cuello, axilares, torácicos, inguinales, epitrocleares, poplíteos, no se palpan ganglios o
alguna alteración linfática

SISTEMA NERVIOSO
Paciente de sexo masculino de 1 año edad, se encuentra consciente, vigil, totalmente
despierto y alerta, se encuentra irritable. A la evaluación del insight se aprecia que esta
disminuida, con respuesta emocional aplanada. Grado de atención adecuado para su
estado.

Expresión oral: Paciente no presenta dificultad para emitir la voz. Capacidad de

señalización indemne. No presenta desviación ni asimetría facial. No se aprecia afasia,
anartria, disartria, bradilalia, ecolalia, coprolalia, tartamudez, lenguaje incoherente,
afonía, disfonía, mogifonía, ronquera, voz bitonal.

Lenguaje expresivo o escrito: No se aprecian dificultades para la escritura con

significado.

Lenguaje verbal: Paciente hace uso de gestos y exteriorización de sus emociones con
tono de voz, expresión facial y ademanes en general de manera adecuada, no presenta
labilidad afectiva.

Escala de Glasgow: 15/15

Pares craneales:
 Olfatorio: fosas nasales permeables, con mucosa íntegra, no se evidencian procesos
inflamatorios. Cornetes y tabique nasal indemnes. Sensibilidad olfatoria íntegra.

 Óptico: paciente identifica objetos en la lejanía. A la campimetría comparativa no

se perciben defectos visuales. En la fundoscopia oftálmica se aprecia retina de color
rojo-anaranjado, superficie lisa, sin exudados, hemorragias, manchas, masas u otra
irregularidad; los vasos no se aprecian ingurgitados, de paredes lisas, sin
entrecruzamientos, reflejan la luz. La papila es de color más claro que el de la retina,
de forma redonda, bordes regulares, sin signos de papiledema; la mácula se aprecia
indemne.

 Oculomotores: Reflejo fotomotor directo, consensuado indemnes; pupilas

isocóricas, normoreactivas, en miosis mide aproximadamente 3 mm y en midriasis
5mm. Movimientos del párpado superior inalterados. La apertura palpebral es
simétrica, no se aprecia ptosis palpebral. La hendidura palpebral no se encuentra ni
 aumentada ni disminuida. Movimientos oculares indemnes, no se aprecia estrabismo
o diplopía.

 Trigémino: reflejo corneano ++, sensibilidad en cara inalterada, los músculos,

función masticatoria y movimientos de divulsión indemnes, se palpa el relieve de
los músculos temporales y maseterinos, se aprecian como normales.

 Facial: se aprecia simetría facial, no se perciben desviaciones comisurales,

lagrimeo, asimetría de la apertura palpebral. Músculo frontal, elevador del ala nasal,
orbicular de los párpados, orbicular de los labios, risorio, masticadores y cutáneos
del cuello de fuerza normal, no se halla signo de Bell. Sensibilidad indemne en la
zona de Ramsay Hunt. Función sensitiva auditiva y del gusto indemne.

 Vestibulococlear: Pabellón auricular bien implantado, flexible, conducto auditivo

permeable, no se aprecian secreciones o tapones cerosos, a la otoscopia se aprecian
estructuras auditivas internas íntegras. Agudeza auditiva normal, paciente percibe
sonidos de poca intensidad. El paciente no presenta vértigos, nistagmo, equilibrio
inalterado, capacidad de postura erguida indemne, no se aprecia lateralización a la
marcha.

 Glosofaríngeo: reflejo del vómito ++, sensibilidad en parte posterior de la lengua

indemne.

 Neumogástrico: cuerdas vocales sin alteraciones aparentes, no se aprecia ronquera

o voz bitonal. Reflejo carotídeo ++; úvula y paladar blando de posición central, no
hay alteraciones en la deglución de sólidos y líquidos.

 Espinal: trapecio y esternocleidomastoideos simétricos, de fuerza muscular 5/5.

 Hipogloso: movimientos linguales indemnes, fuerza muscular 5/5.

Motilidad: Extremidades simétricas, eutróficas, no se aprecian atrofias, contracturas o

deformidades. Motilidad cinética y estática sin alteraciones. Las extremidades caen al
ser soltadas, vencen la gravedad, y su caída se atenúa. No se evidencian alteraciones
posturales, movimientos involuntarios y fasciculaciones. Paciente en capacidad de
caminar, fuerza en cada grupo muscular de 5, simétricas.
 Musculatura facial: 5/5
 Musculatura cervical: 5/5
 Extremidades superiores: 5/5
 Extremidades inferiores: 5/5
 Tronco: 5/5

No se halla paresias leves ni otra alteración sensitivo-motora.

Tono muscular: observo a mi paciente en decúbito dorsal, con extremidades superiores
e inferiores simétricas y extendidas en la camilla donde se encuentra. Los músculos de
su esqueleto apendicular son blandos a la palpación, a la vez que hacen cierta
resistencia. El paciente no presenta hipertonía o hipotonía, ni tampoco tiene rigidez en
algún músculo. Además al realizar las maniobras para investigar por irritación
meníngea, mi paciente arrojó signo de Kerning inferior negativo, signo de Brudzinski
superior negativo.

Trofismo: mi paciente aparenta buen desarrollo muscular y simetría en las

extremidades. Al realizar la respectiva medición de los miembros superiores e inferiores
no presenta variación significativa así que se encuentran simétricas las mismas.
Asimismo, tampoco tiene hipertrofia o hipotrofia de algún segmento corporal.

Coordinación motora (taxia): se aprecia coordinación en sus movimientos, no hay

discinesias o torpeza en los movimientos. Al realizar dichos movimientos, puedo ir
viendo que mi paciente no presenta alteraciones aparentes a nivel del cerebelo, corteza
cerebral, vías vestibulares o rubrales, y para corroborar lo mismo continúo la
exploración.
Por otro lado la coordinación dinámica se encuentra bien, realiza bien la prueba dedo-
dedo, dedo-nariz, índice-índice, talón rodilla y además realiza bien la prueba para
evaluar la diadococinesia.

Praxia: realiza movimientos habituales de manera rápida y coordinada, sin temblor ni

movimientos anormales.

Movimientos anormales: no realiza movimientos anormales de ninguna de sus

extremidades ni en su rostro. No tiene temblor de reposo ni de intención. No presenta
fasciculaciones en ningún segmento corporal ni mioclonías. Tampoco tiene atetosis,
balismo, espasmos, tics, calambres o distonías.

Marcha: la marcha de mi paciente es acorde a la de su edad, sin ataxia. La marcha es

rápida. No observo movimientos coreicos, atetoicos, parkinsoniamos o de otra índole.

Reflejos: al buscar los reflejos del tallo encontramos reflejo fotomotor y consensual
presente, oculocefálicos indiferentes, reflejo nasal, corneano y maseterino normales,
asimismo que el nauseoso y el tusígeno.
Reflejos osteotendinosos encuentro reflejo bicipital ++, tricipital ++, radial ++, patelar +
+, aquileano ++, cutáneo-abdominales ++, reflejo cutáneo-plantar normal.

Sensibilidad: al explorar la sensibilidad táctil de se encuentra en buenas condiciones.

Percibe muy bien el dolor. También reconoce algunos objetos.

IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS
  Bronconeumonía no especificada

PLAN
1. Observación
2. DAD al 5%, 500cc más 19cc de Natrol más Katrol 7.5cc, pasar a 3cc/hora
3. Salbutamol 1.5cc, llevar a 28cc con SSN 0.9% y pasar en nebulización continua para 2
horas a 14cc/Hora
4. Metilprednislona 16mg IV/Hora y luego 8mg/6h
5. Oxígeno por Venturi al 35% a 7Litros por minuto
6. S/S, hemograma, PCR, Rx de tórax
7. Oximetría de pulso cada 4 horas
8. Control de signos vitales y avisar cambios
9. Revalorar

EVOLUCIONES

EVOLUCIÓN: LUNES 18 DE FEBRERO DEL 2013

Subjetivo: Paciente con cuadro clínico de aproximadamente 3 días de evolución

consistente en tos seca asociado a fiebre de 38.5°C, con dificultad
respiratoria por lo que han consultado al centro de salud en varias ocasiones
sin mejoría, en el día de hoy presenta exacerbación de la disnea que no
mejora con MNB por lo que remiten a esta institución
Objetivo: FC: 139lat/min; FR: 58resp/min; SAO2: 93% T: 37.2°C; Peso: 8Kg
Paciente en regulares condiciones generales, taquipneico, irritable, hidratado,
normocéfalo, mucosas húmedas, tórax con tirajes subcostales e intercostales
marcados, RsCsRs taquicárdicos, pulmones con sibilantes, roncus y crépitos
bilaterales, abdomen blando, depresible, no masas ni megalias. Extremidades
eutróficas sin edema. Pulsos periféricos de buena intensidad, llenado capilar
menos de 2 segundos. SNC sin déficits aparentes, ECG 15/15.
Análisis: Paciente masculino con cuadro de dificultad respiratoria marcada,
actualmente en manejo con nebulización continua con salbutamol, con poca
mejoría de patrón respiratorio, saturaciones aceptables, recibiendo oxígeno
por Venturi al 50%, gasometría arterial al ingreso: pH: 7.39, PO2:
81.1mmHg, PCO2: 37.1mmHg; HCO3: 22.3; Rx de tórax que muestra
infiltrados de predominio izquierdo. Signos de atrapamiento aéreo, se decide
inicio de sulfato de magnesio para manejo de cuadro broncoobstructivo
severo asociado a cuadro de neumonía.
Paraclínicos: Hemograma: Hb: 8.1gr/dL; HTO: 26.2%: PLT: 397.000; Neutrófilos: 44%;
Linfocitos: 56%
Plan: Adicionar Sulfato de Magnesio 20% ampolla, tomar 1.2 cc + 30cc de SSN
0.9%, pasar a 30cc/h

EVOLUCIÓN: MARTES 19 DE FEBRERO DEL 2013

Subjetivo: Paciente masculino de 1 año de edad con diagnóstico de neumonía + síndrome

broncoobstructivo severo + riesgo de falla ventilatoria
Objetivo: FC: 140lat/min; FR: 75resp/min; SAO2: 93% T: 36.5°C; Peso: 8Kg
Paciente en regulares condiciones generales, taquipneico, irritable, hidratado,
normocéfalo, mucosas húmedas, tórax con tirajes subcostales e intercostales
marcados, RsCsRs taquicárdicos, pulmones con sibilantes, roncus y crépitos
 bilaterales, abdomen blando, depresible, no masas ni megalias. Extremidades
eutróficas sin edema. Pulsos periféricos de buena intensidad, llenado capilar
menos de 2 segundos. SNC sin déficits aparentes, ECG 15/15.
Análisis: Paciente masculino con cuadro de dificultad respiratoria marcada, con poca
respuesta a manjo instaurado (Nebulización cintínua con salbutamol y sulfato de
magnesio, persiste taquipneico, SaO2 en límites, a pesar de recibir oxígeno por
Venturi al 50%, a quien se le solicitó UCIP para monitoreo continuo y por riesgo
de falla ventilatoria

EVOLUCIÓN: MARTES 4 DE SEPTIEMBRE DE 2012

Resumen de historia: Paciente de 1 año de edad con diagnóstico de NEUMONÍA
BACTERIANA NO ESPECIFICADA, en su quinto día de estancia hospitalaria, que consultó
al servicio de urgencias del HINFP por cuadro clínico consistente en DIFICULTAD
RESPIRATORIA, de 4 días de evolución caracterizado por tos seca, rinorrea hialina y fiebre
no cuantificada manejada con paños húmedos, sin mejoría, por lo que asiste a centro de salud
en varias ocasiones, en donde es manejado con nebulizaciones, oxigenoterapia y antipiréticos.
El día anterior al ingreso se tornó con dificultad respiratoria y fiebre persistente por lo que se
decide remitir a esta institución donde ingresa en horas de la noche y se maneja con oxígeno
de alto flujo y nebulizaciones, obteniéndose poca respuesta al tratamiento.
Debido a signos inminentes de falla respiratoria se remite a UCIP. En UCI, paciente en mal
estado general, con palidez mucocutánea generalizada, recibiendo oxígeno por venturi, FIO2
50%. Desaturado, taquipnéico. Tórax expansible con tirajes subcostales e intercostales. Se
auscultó hipoventilación derecha, crépitos y roncus bilaterales de predominio derecho. Se
determina que el cuadro respiratorio es compatible con proceso neumónico bilateral, que
requirió ventilación mecánica, la gasometría evidenció tendencia a la alcalosis respiratoria, se
inició cobertura antibiótica con cefotaxime y claritromicina para generar mayor cobertura
antibiótica a gérmenes atípicos. La Rx de tórax mostró consolidaciones neumónicas
bilaterales. Se indica transfusión de GRE debido a Hb (8g/dL) y HTO (26.2%). El paciente
presenta mejoría radiológica y gasimétrica, se disminuye sedación hasta suspender. Se realiza
extubación el 01/09/12, con buena tolerancia, el patrón respiratorio continúa en mejoría, con
FIO2 en descenso progresivo, SIR leve. Dado que el paciente presenta mejoría evolución
clínica satisfactoria, mejoría del patrón respiratorio, sin datos de SIR, tolerando O2,
alimentación, cefotaxime más claritromicina, no datos de SIRS, se decide trasladar a sala
general para continuar manejo antibiótico y seguimiento médico.

Subjetivo: Madre del paciente refiere que pasó buena noche, sin fiebre, dolor u otro
síntoma asociado.

Objetivo: FC: 110lat/min; FR: 42resp/min; T: 37.2°C; Peso: 8Kg

Paciente normocéfalo, consciente, activo, reactivo, en regulares condiciones
musculonutricionales mucosa oral húmeda, cuello móvil sin adenopatías,
tórax simétrico, expansible, no tirajes. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos,
pulmones con buena entrada de aire bilateral. Roncus ocasionales, abdomen
blando, depresible, no se palpan masas ni megalias. Extremidades eutróficas
sin edema. Pulsos periféricos de buena intensidad, llenado capilar menos de 2
segundos. SNC sin déficits aparentes, ECG 15/15.

Análisis: Paciente masculino egresado de UCIP por haber superado crisis respiratoria,
que se decide continuar hospitalizado para manejo médico en sala general,
continúa con antibióticos Cefotaxime, Claritromicina hasta completar
esquema de 10 días para cubrir gérmenes atípicos. Actualmente con
resolución casi completa del proceso respiratorio, aclaramiento de los campos
 pulmonares. Se continua destete de corticoides

Plan: 1. Dieta adecuada para la edad

2. Cefotaxime 600mg IV cada 6 horas - (Día 6/10)
3. Claritromicina 60mg IV cada 12 horas (Día 5/10)
4. Metilprednisolona 8mg IV cada 12 horas (Inició destete 3/9/12)
5. Monitoreo contínuo de signos vitales
6. Control de LA/LE – balance hídrico cada 6 horas

ANÁLISIS

Paciente masculino de 1 año de edad con diagnóstico de Bronconeumonía no

especificada, quien inicia con un cuadro clínico de 3 días evolución, consistente en tos
seca asociada a fiebre cuantificada en 38.5°C, que progresa en días posteriores a una
franca dificultad respiratoria. Al examen físico, se observó marcados tirajes
intercostales y subcostales y a la auscultación de campos pulmonares se encuentra
hipoventilación global y crépitos de predominio izquierdo. Asociado a esto, el paciente
sigue con presencia de picos febriles cuantificados en alrededor de 38, 5°C que no cede
a antipiréticos, no tiene predominio horario, asociado a astenia y adinamia. Por lo cual,
es manejado con nebulización continua con salbutamol, resultando con poca mejoría
del patrón respiratorio, saturaciones aceptables, recibiendo oxígeno por Venturi al 50%,
se le realiza Rx de tórax que muestra infiltrados de predominio izquierdo, signos de
atrapamiento aéreo, por lo cual se decide inicio de sulfato de magnesio para manejo de
cuadro broncoobstructivo severo asociado a cuadro de neumonía. Sin embargo, no hay
una respuesta al manejo instaurado, persistiendo la taquipnea y una saturación en el
limite 93% a pesar del manejo con oxigeno por Venturi al 50%: Teniendo en cuenta los
signos inminentes de falla respiratoria, se decide ingresar a UCIP donde se encuentra a
una paciente con tórax expansible con tirajes subcostales e intercostales, hipoventilación
derecha, crépitos y roncus bilaterales de predominio derecho, determinándose un cuadro
respiratorio compatible con proceso neumónico bilateral, que se soporto con Rx que
reporta consolidaciones neumónicas bilaterales, requiriendo ventilación mecánica, e
inició de cobertura antibiótica con cefotaxime y claritromicina para generar mayor
cobertura antibiótica a gérmenes atípicos. El paciente presenta mejoría radiológica y
gasimétrica, por lo cual se decide trasladar a sala general para continuar manejo
antibiótico hasta completar los 10 días y seguimiento médico.