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La paciente fue diagnosticada con cáncer de vesícula con metástasis al hígado en septiembre. Ahora presenta distensión abdominal y masa en el hipocondrio derecho. Solicita la biopsia de la masa hepática para determinar el origen de la lesión. El examen físico muestra buen estado general y signos vitales estables, así como distensión abdominal y masa palpable en el hipocondrio derecho.
La paciente fue diagnosticada con cáncer de vesícula con metástasis al hígado en septiembre. Ahora presenta distensión abdominal y masa en el hipocondrio derecho. Solicita la biopsia de la masa hepática para determinar el origen de la lesión. El examen físico muestra buen estado general y signos vitales estables, así como distensión abdominal y masa palpable en el hipocondrio derecho.
La paciente fue diagnosticada con cáncer de vesícula con metástasis al hígado en septiembre. Ahora presenta distensión abdominal y masa en el hipocondrio derecho. Solicita la biopsia de la masa hepática para determinar el origen de la lesión. El examen físico muestra buen estado general y signos vitales estables, así como distensión abdominal y masa palpable en el hipocondrio derecho.
Paciente con posible lesión neoplásica en hígado secundaria de
vesícula de probable origen maligno, en el momento con buena analgesia, sin dolor, tolerancia por vía oral hasta sólidos, familiar comenta que presenta inapetencia. Consulta porque ya se decidieron a realizar la biopsia.
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: En septiembre del presente año fue diagnosticada con
Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados, hasta hace 2 años aproximadamente; actualmente comenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.
Cigarrillo: Niega hábitos tabaquicos
Alcohol: ocasionalmente desde los 18 años. Actualmente no
consume.
Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas.
Café: refiere tomar café ocasionalmente.
Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, lea
grada ver televisión y departir con sus familiares.
Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 2
habitaciones, 1 baño, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con servicios públicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen teléfono fijo; refiere arroyos y basureros cercade la vivienda.
Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeñado como ama
de casa.
Punto de vista presente futuro: Optimista, planea recuperarse pronto
de su enfermedad para continuar con su vida cotidiana.
REVISION POR SISTEMAS
Síntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente 15
días. presenta debilidad generalizada, perdida de apetito y disnea, niega astenia, adinamia, fiebre, pérdida depeso, escalofríos e insomnio. Niega dolor abdominal.
Piel y faneras: No presenta cicatrices. Niega palidez mucocutánea
generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel, como eritema, petequias, equimosis, pápula, pústula, escamas, ronchas, vesícula, ampolla, liquenificación. No refiere prurito, triquiasis, distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia, onicomicosis.
Sistema Neurosensorial:
-Ojos: refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana.
Sistema cardiovascular: Presenta disnea de esfuerzos, niega dolor
precordial, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicación intermitente, varices, regurgitación yugular, frialdad cutánea, sincopes, pulsaciones anormales y circulación colateral.
Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominio
nocturno. Presenta disnea inspiratoria y espiratoria y bradipnea, niega taquipnea, polipnea, expectoración, hemoptisis, estertores audibles, disfonía, afonía.
Sistema gastrointestinal: Presenta distención abdominal, con
presencia de masa en hipocondrio derecho. Niega anorexia, pirosis, vómito, náuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, nódulos perianales, eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia, epigastralgia, acidismo, rumiacion, sitofobia, proctalgia, hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito generalizado.
Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria,
estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina, dificultad para la micción.
Sistema reproductor: Niega masas vulva y labios, alteraciones en
implantación del vello púbico, irritación a nivel genital, dolor genital, prurito genital, secreción uretral, tumefacción, sensación depeso.
Sistema músculo-esquelético: refiere no presentar anormalidades en la
marcha. Niega mialgias, artralgias, crujido articular, distonía, hipertonía muscular, nodulaciones o masas óseas y /o musculares, diástasis, lumbago.
Sistema endocrino: Niega pérdida del vello, infertilidad normal para su
edad, niega piel seca, irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel fría, intolerancia al frío o al calor, edema duro, melanodermia, hirsutismo, giba de búfalo, estrías violáceas cutáneas, dolor óseo, poliuria ,letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz otardío, cambios en la libido, cambios en la entonación de la voz.
Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor,
convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el estado de ánimo, convulsiones, lipotimias, desmayos.
EXAMEN FISICO
Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo,
espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional normolíneo, sin alteración en el estado músculo nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables y con presencia de venoclisis en antebrazo derecho.
Piel y faneras: A la inspección, piel de color mestizo, hidratada, se
notan líneas de acentuación facial. Cabello con abundantes canicies acorde con su edad y raza. A la palpación, piel normotérmica de textura gruesa y cabello de buena implantación.
Cabeza y cuello: A la inspección se observa normocefálica, simétrica,
sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie y sin signos de alopecia. A la inspección del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones. A la palpación de la cabeza, no se palpan nodulaciones ni hundimientoscraneanos, cabello de buena implantación, puntos dolorosos de Valleix ausentes. A la palpación del cuello, no se perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas ni musculares, no se aprecian cadenas ganglionares. Además por medio de maniobras de palpación del tiroides (De quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalías. A la auscultación de la cabeza no se auscultan soplos, mientras que ala del cuello, se aprecian soplo laringotraqueal y brónquiconormales.
Órganos de los sentidos:
Ojos: A la inspección no se observan lesiones primarias o secundarias
en piel de la región palpebral ni ptosis. No hay signos de triquiasis, distriquiasis, madarosis, pterigio, pinguecula, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora, no se palpan zonas dolorosas.
Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni
signos de lesiones como forúnculos, laceraciones ni foliculitis. Prueba del bisbiseo y voz hablada positivas, en ambos oídos. Nariz: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales.
Boca: A la inspección externa se observan labios con signos de
xerostomía y palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de tialismo, queilitis, sialorrea. Internamente, encías no congestivas y lengua lisa en región dorsal. Ausencia de gingivorragia, lesiones en carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia. y úvula normal.
Tórax: A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o
depresiones, visualización de puntos de referencia como clavículas, costillas, esternón, ángulo de Lewis, mamelones. Se observa cicatriz longitudinal, en línea esternal, que va desde región inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apéndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud. A la inspección activa, se observa respiración normal, con buena expansibilidad. A la auscultación, murmullo vesicular presente normal en ambos campos pulmonares, sin presencia de ruidos sobre agregados. Vibraciones vocales normales (broncofonía), sin presencia de egofonía, pectoriloquia ni pectoriloquia áfona.
Abdomen: a la inspección pasiva estática, se observa abdomen
asimétrico, globoso por distención abdominal, sin presencia de cicatrices. No se observa circulación colateral, ni alteraciones en la pilificacion .Ausencia de latido abdominal epigástrico visible y de movimientos peristálticos. A la inspección activa, no hay signos de diástasis de músculos rectos anteriores del abdomen, ni eventraciones ni hernias. A la auscultación, se obtienen 2 borborigmos en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda, 1 en hipogastrio, 3 en meso e epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda. A la percusión, matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda, timpanismo en las demás regiones del abdomen, prevalente en mesogastrio. A la palpación superficial, no hay signos de hipersensibilidad cutánea, ni de la pared en general. Normo temperatura y tonicidad disminuida de la pared abdominal.A la palpación profunda, abdomen blando, depresible, con masa en hipocondrio derecho que continua hasta cresta iliaca ipsilateral, no dolorosa. Signo de Bloomberg y Rovsing negativo. Puntos de Murphy, pancrático duodenal, de McBurney y ureterales negativos.
Sistema musculo-esquelético: A la inspección, no se evidencian
tumoración, masas, nódulos, tofos ni alteraciones anatómicas de las articulaciones.
Sistema neurológico: Estado de concienciaDe acuerdo a la evaluación
basada en la escala de Glasgow, se tiene un paciente consciente con una puntuación de 15/15.Examen mental-Orientación: el paciente esta orientada en persona, tiempo y lugar.-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria de manera lógica y adecuada.
Analisis
Paciente Femenina de 71 años de edad, con hallazgo abdominal de
gran tamaño, con sospecha de alta malignidad a la cual se le solicito TAC toracoabdominal simple y contrastado para estadificar lesión y definir características morfológicas de dicha masa. La paciente se encuentra estable sin signos de dolor y se está a la espera de los respectivos resultados para determinar el siguiente procedimiento por parte de cirugía general.