Lesión traumática aguda de la médula espinal

INTRODUCCIÓN La lesión de la médula espinal se ha convertido en una epidemia

en la sociedad moderna. A pesar de los avances logrados en la comprensión de la

patogenia y las mejoras en el reconocimiento y el tratamiento tempranos, sigue siendo un
evento devastador, que a menudo produce una discapacidad grave y permanente. Con
una incidencia máxima en adultos jóvenes, la lesión traumática de la médula espinal (TSCI)
sigue siendo un problema costoso para la sociedad; Los gastos médicos directos
acumulados durante la vida de un paciente oscilan entre 500 000 y 2 millones de dólares
estadounidenses [ 1 ].
Este tema revisa TSCI aguda. La anatomía y localización clínica de la enfermedad de la
médula espinal, otras enfermedades que afectan a la médula espinal y las complicaciones
crónicas de la lesión de la médula espinal se discuten por separado. (Consulte "Anatomía y
localización de los trastornos de la médula espinal" y "Trastornos que afectan a la médula
espinal" y "Complicaciones crónicas de las lesiones y enfermedades de la médula
espinal" ).
Los problemas relacionados con la lesión de la columna vertebral y los ligamentos también
se tratan por separado. (Ver "Lesiones de la columna vertebral en adultos: definiciones,
mecanismos y radiografías" y "Evaluación y tratamiento inicial de las lesiones de la
columna cervical en adultos" y "Evaluación de la lesión de la columna torácica y lumbar" ).

EPIDEMIOLOGÍA La mayoría de los datos demográficos y epidemiológicos

relacionados con TSCI en los Estados Unidos han sido recopilados por el Modelo de
Sistemas de Atención de Lesiones de la Médula Espinal y son publicados por el Centro
Nacional de Estadísticas de Lesiones de la Médula Espinal [ 2 ]. En los Estados Unidos, la
incidencia de TSCI en 2010 fue de aproximadamente 40 por millón de personas por año, o
aproximadamente 12.400 al año [ 3 ], con aproximadamente 250.000 sobrevivientes vivos
de TSCI en los Estados Unidos en julio de 2005. Se informan cifras similares en Canadá
[ 4 ]. La incidencia en los Estados Unidos es más alta que en la mayoría de los demás
países.
Las causas de TSCI en los Estados Unidos son [ 3 ]:
●Accidentes de vehículos motorizados: 48 por ciento
●Caídas: 16 por ciento
●Violencia (especialmente heridas de bala): 12 por ciento
●Accidentes deportivos: 10 por ciento
●Otro: 14 por ciento
Las estadísticas difieren algo en otros países. En Canadá y Europa occidental, el TSCI
debido a la violencia es raro, mientras que en los países en desarrollo, la violencia es aún
más común [ 5,6 ]. Los soldados desplegados en conflictos armados también tienen un
riesgo sustancial de TSCI [ 7 ].
Se han identificado factores de riesgo para TSCI. Antes de 2000, la víctima más frecuente
era un hombre joven con una edad media de 22 años. Desde entonces, la edad media ha
aumentado en los Estados Unidos a 37 años en 2010 [ 3 ], presumiblemente como un
reflejo del envejecimiento de la población. Los hombres continúan representando entre el
77 y el 80 por ciento de los casos [2, 3, 5, 6 , 8 ]. El alcohol juega un papel en al menos el
25 por ciento de TSCI [ 1,9 ]. La enfermedad espinal subyacente puede hacer que algunos
pacientes sean más susceptibles a TSCI [ 1,10 ]. Estas condiciones incluyen:
●Espondilosis cervical
●Inestabilidad atlantoaxial
●Afecciones congénitas, p. Ej., Cordón atado
●Osteoporosis
●Artropatías espinales, incluida la espondilitis anquilosante o la artritis reumatoide
(consulte "Manifestaciones clínicas de la espondiloartritis axial (espondilitis
anquilosante y espondiloartritis axial no radiográfica) en adultos", sección
"Manifestaciones neurológicas" y "Subluxación cervical en la artritis reumatoide" .

FISIOPATOLOGÍA La mayoría de las lesiones de la médula espinal se producen en

asociación con lesiones de la columna vertebral. Estos pueden incluir uno o más de los
siguientes [ 1 ]:
●Fractura de uno o más de los elementos óseos.
●Luxación en una o más articulaciones
●Desgarro de ligamento (s)
●Rotura y / o hernia del disco intervertebral
La lesión refleja la fuerza y la dirección del evento traumático y la caída posterior, que
produce la flexión, rotación, extensión y / o compresión patológicas de la columna, así
como la vulnerabilidad anatómica de los elementos espinales individuales. La mayoría de
las lesiones vertebrales en adultos implican tanto fracturas como luxaciones [ 1 ]. El tipo
de lesión tiene implicaciones para la estabilidad de la columna vertebral y el riesgo de una
mayor lesión de la médula espinal (tabla 1). (Ver "Lesiones de la columna vertebral en
adultos: definiciones, mecanismos y radiografías" ).
Los mecanismos que rodean la lesión de la propia médula espinal a menudo se discuten
en términos de lesión primaria y secundaria. La lesión primaria se refiere al efecto
inmediato del trauma, que incluye fuerzas de compresión, contusión y lesión por
cizallamiento en la médula espinal. En ausencia de sección medular o hemorragia franca
(ambas relativamente raras en lesiones no penetrantes), la médula espinal puede parecer
patológicamente normal inmediatamente después del traumatismo. Las lesiones
penetrantes (p. Ej., Heridas por arma blanca o por arma de fuego) suelen producir una
sección completa o parcial de la médula espinal. Sin embargo, un fenómeno cada vez más
descrito es una lesión de la médula espinal después de una herida de bala que no entra en
el canal espinal [ 11 ]. Presumiblemente, la lesión de la médula espinal en estos casos es el
resultado de la energía cinética emitida por la bala.
Por lo general, sigue un mecanismo secundario y progresivo de lesión de la médula, que
comienza en minutos y evoluciona durante varias horas después de la lesión [ 1,12-
15 ]. Los procesos que propagan este fenómeno son complejos y no se comprenden
completamente [ 16 , 17 ]. Los posibles mecanismos incluyen isquemia, hipoxia,
inflamación, edema, excitotoxicidad, alteraciones de la homeostasis iónica y apoptosis
[ 1,16,18 ]. El fenómeno de lesión secundaria a veces se manifiesta clínicamente por
deterioro neurológico durante las primeras 8 a 12 horas en pacientes que inicialmente
presentan un síndrome de cordón incompleto.
Como resultado de estos procesos secundarios, el edema de la médula espinal se
desarrolla a las pocas horas de la lesión, se vuelve máximo entre el tercer y sexto día
después de la lesión y comienza a remitir después del noveno día. Esto es reemplazado
gradualmente por una necrosis hemorrágica central [ 19 ].

PRESENTACIÓN CLÍNICA Un paciente con una lesión de la médula suele tener dolor

en el sitio de la fractura de la columna. Esta no siempre es una característica confiable

para excluir a TSCI. Los pacientes con TSCI a menudo tienen lesiones cerebrales y
sistémicas asociadas (p. Ej., Hemotórax, fracturas de extremidades, lesión intraabdominal)
que pueden limitar la capacidad del paciente para informar sobre el dolor localizado
[ 1,8 ]. Estos también complican la evaluación inicial y el manejo de los pacientes con TSCI
y afectan el pronóstico.
Aproximadamente la mitad de las TSCI afectan la médula cervical y, como resultado, se
presentan con cuadriparesia o cuadriplejía [ 2,6 ]. La gravedad de los síndromes medulares
se clasifica mediante la escala de la Asociación Estadounidense de Lesiones Espinales
(ASIA) (Tabla 2) [ 20 ].
Lesión completa de la médula  :  en una lesión completa de la médula (ASIA grado A),
habrá una zona rostral de niveles sensoriales preservados (p. Ej., El C5 y los dermatomas
superiores se salvaron en una fractura-luxación C5-6), sensación reducida en el siguiente
caudal. nivel, y sin sensación en los niveles inferiores, incluyendo ninguno en los
segmentos sacros, S4-S5. De manera similar, habrá una potencia muscular reducida en el
nivel inmediatamente debajo de la lesión, seguida de una parálisis completa en los
miotomas más caudales. En la etapa aguda, los reflejos están ausentes, no hay respuesta a
la estimulación plantar y el tono muscular es flácido. Un hombre con TSCI completo puede
tener priapismo. El reflejo bulbocavernoso suele estar ausente. Ocurre retención urinaria
y distensión de la vejiga. (Consulte "Anatomía y localización de los trastornos de la médula
espinal", sección sobre '.)
Lesión incompleta  :  en las lesiones incompletas (grados B a D de ASIA), hay varios grados
de función motora en los músculos controlados por los niveles de la médula espinal caudal
a la lesión. La sensibilidad también se conserva parcialmente en los dermatomas debajo
del área de la lesión. Por lo general, la sensación se conserva en mayor medida que la
función motora porque los tractos sensoriales están ubicados en áreas más periféricas y
menos vulnerables del cordón. El reflejo bulbocavernoso y la sensación anal suelen estar
presentes.
La incidencia relativa de lesión medular incompleta versus completa ha aumentado
durante el último medio siglo [ 1 ]. Esta tendencia se ha atribuido a la mejora de los
sistemas de atención inicial y recuperación que enfatizan la importancia de la
inmovilización después de una lesión. (Consulte 'Evaluación y tratamiento iniciales'
a continuación).
Síndrome del cordón central  :  un síndrome agudo del cordón central, caracterizado por
un deterioro motor desproporcionadamente mayor en las extremidades superiores en
comparación con las inferiores, disfunción de la vejiga y un grado variable de pérdida
sensorial por debajo del nivel de la lesión, se describe después de un traumatismo
relativamente leve en el contexto de un cuadro espondilosis cervical
[ 21,22 ]. (Consulte "Mielopatía cervical espondilótica", sección sobre "Presentación
clínica" y "Mielopatía cervical espondilótica", sección "Pacientes con deterioro
agudo" y "Anatomía y localización de trastornos de la médula espinal", sección sobre
"Síndromes de la médula central" ).
Síndrome de la médula anterior  : las  lesiones que afectan los dos tercios anterior o
ventral de la médula espinal, sin afectar las columnas dorsales, suelen reflejar una lesión
de la arteria espinal anterior. Cuando esto ocurre en TSCI, se cree que esto representa
más a menudo una lesión directa de la médula espinal anterior por un disco retropulso o
fragmentos de hueso en lugar de una ruptura primaria de la arteria espinal
anterior. (Consulte "Anatomía y localización de los trastornos de la médula espinal",
sección sobre "Síndrome de la médula ventral (anterior)" ).
Parálisis transitoria y choque espinal  -  Inmediatamente después de una lesión de la
médula espinal, puede haber una pérdida fisiológica de toda la función de la médula
espinal caudal al nivel de la lesión, con parálisis flácida, anestesia, ausencia de control del
intestino y la vejiga y pérdida de la actividad refleja [ 23,24 ]. En los hombres,
especialmente aquellos con una lesión de la médula cervical, puede desarrollarse
priapismo. También puede haber bradicardia e hipotensión que no se deben a causas
distintas a la lesión de la médula espinal. Este estado fisiológico alterado puede durar de
varias horas a varias semanas y, a veces, se denomina choque espinal.
Creemos que esta pérdida de función puede ser causada por la pérdida de potasio dentro
de las células lesionadas en el cordón y su acumulación dentro del espacio extracelular,
causando una transmisión axonal reducida. A medida que los niveles de potasio se
normalizan dentro de los espacios intracelulares y extracelulares, este choque espinal
desaparece. Las manifestaciones clínicas pueden normalizarse, pero suelen ser
reemplazadas por una paresia espástica que refleja una lesión morfológica más grave de la
médula espinal.
Una parálisis transitoria con recuperación completa se describe con mayor frecuencia en
pacientes más jóvenes con lesiones deportivas. Estos pacientes deben someterse a una
evaluación para detectar una enfermedad espinal subyacente antes de volver a jugar.

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIALES

En el campo  :  la evaluación primaria de un paciente con trauma en el campo sigue el
esquema de priorización ABCD: Vía aérea, Respiración, Circulación, Discapacidad (estado
neurológico). Si el paciente tiene una lesión en la cabeza, está inconsciente o confundido,
o se queja de dolor espinal, debilidad y / o pérdida de la sensibilidad, entonces se debe
suponer una lesión espinal traumática. Se debe tener mucho cuidado para permitir el
menor movimiento posible de la columna para evitar más lesiones en la médula. Las
técnicas para minimizar el movimiento de la columna incluyen el uso de movimientos de
balanceo y un tablero para la transferencia y colocación de un collarín cervical rígido
[ 25 ]. Este tema se analiza en detalle por separado. (Consulte "Atención prehospitalaria
del paciente adulto con traumatismo" ).
En el departamento de emergencias  - La  gerencia en el departamento de emergencias
continúa priorizando la evaluación y estabilización siguiendo el esquema ABCD. Las
prioridades potencialmente mortales relacionadas con otras lesiones, como hemorragia
sistémica, dificultades respiratorias o un neumotórax, pueden tener prioridad sobre la
lesión de la médula espinal. (Ver "Manejo inicial del trauma en adultos" ).
●Los signos vitales, incluidos la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el estado
respiratorio y la temperatura, requieren un control continuo. La capnografía puede
proporcionar un método útil para monitorear el estado respiratorio en el
departamento de emergencias. (Consulte "Monitoreo de dióxido de carbono
(capnografía)" ).
●El paciente con una lesión de la médula cervical alta puede respirar mal y puede
requerir la succión o intubación de las vías respiratorias. Puede ser necesario un
soporte mecánico respiratorio; aproximadamente un tercio de los pacientes con
lesiones cervicales requieren intubación dentro de las primeras 24 horas [ 26 ]. La
intubación de secuencia rápida con inmovilización espinal en línea es el método
preferido cuando se requiere una vía aérea con urgencia. Si el tiempo no es un
problema, la intubación con un laringoscopio de fibra óptica flexible puede ser una
opción más segura y eficaz. (Consulte "Intubación de secuencia rápida para adultos
fuera del quirófano" ).
●La hipoxia ante una lesión medular puede afectar negativamente el resultado
neurológico. La oxigenación arterial debe controlarse y complementarse según sea
necesario.
●La hipotensión puede ocurrir debido a la pérdida de sangre por otras lesiones o
debido a la acumulación de sangre en las extremidades que carecen de tono
simpático debido a la alteración del sistema nervioso autónomo (choque
neurogénico). La hipoperfusión prolongada puede afectar negativamente el
pronóstico. Puede ser necesaria la elevación de las piernas, la posición dependiente
de la cabeza, el reemplazo de sangre y / o agentes vasoactivos.
●Hasta que se haya descartado una lesión en la columna (ver 'Imágenes'
a continuación), se debe mantener la inmovilización del cuello y el cuerpo utilizando
collarín cervical, correas, cinta y bloqueos. El casco atlético debe dejarse puesto.
●Debe completarse un examen neurológico lo antes posible para determinar el nivel
y la gravedad de la lesión, los cuales afectan el pronóstico y el tratamiento
(consulte "Anatomía y localización de los trastornos de la médula espinal", sección
 sobre "Localización clínica" ). Se debe incluir una evaluación del estado mental y la
función de los pares craneales, ya que muchos pacientes con TSCI también han
sufrido una lesión en la cabeza.
●Se debe controlar al paciente para detectar distensión de la vejiga mediante
palpación o ecografía. Se debe insertar un catéter urinario lo antes posible, si no se
hizo previamente, para evitar daños debido a la distensión de la vejiga.

IMAGEN Las imágenes de la columna cervical a menudo se realizan en pacientes

traumatizados independientemente de la sospecha de TSCI. Los pacientes que presentan

síntomas de TSCI requieren imágenes, generalmente con tomografía computarizada (TC),
para mostrar daño óseo. Si se dispone de imágenes de resonancia magnética (MRI),
siempre que la columna esté estabilizada, se puede realizar una MRI para mostrar la
extensión del daño de la médula espinal, ya que la médula espinal rara vez se ve bien con
la tomografía computarizada.
Evaluaciones de detección  : si  bien tradicionalmente se requería un conjunto completo
de radiografías de la columna cervical en todos los pacientes con traumatismos antes de
que se pudiera extraer un collarín cervical, ahora los pacientes se estratifican en
categorías de alto y bajo riesgo según las reglas de decisión clínica. Se asume que los
pacientes que no son clínicamente evaluables para TSCI debido a obnubilación o confusión
tienen un TSCI hasta que se demuestre lo contrario. Las indicaciones para los estudios de
detección de imágenes y la elección adecuada de las pruebas se analizan en detalle por
separado. (Consulte "Imágenes de adultos con sospecha de lesión de la columna
cervical" y "Evaluación y tratamiento inicial de las lesiones de la columna cervical en
adultos" ).
Radiografías simples  - Después del examen neurológico, las radiografías simples
proporcionan una evaluación rápida de la alineación, las fracturas y la inflamación de los
tejidos blandos y, en general, son el primer método de evaluación de la sospecha de lesión
traumática vertebral o de la médula espinal. Un juego completo de radiografías de cuello
uterino incluye proyecciones de odontoides anteroposterior, lateral y con la boca
abierta. Las proyecciones oblicuas pueden ser necesarias si se sospecha una masa lateral o
una lesión o daño en las facetas. Todas las vértebras cervicales y la parte superior de la
vértebra T1 deben visualizarse si es posible. En varones musculosos con una lesión en el
cuello, tirar de los hombros hacia abajo tirando de las muñecas hacia abajo en línea recta
y hacia los pies puede permitir una mejor visualización de las vértebras cervicales
inferiores. Se debe realizar una vista de nadador si los niveles cervicales inferiores y la
parte superior de T1 no se visualizan adecuadamente.27,28 ].
Los signos y síntomas neurológicos de la lesión de la columna cervical en el contexto de
radiografías simples normales justifican estudios de imagen adicionales.
Los pacientes que tienen dolor en las áreas torácica o lumbar, especialmente con un
déficit neurológico apropiado, también requieren radiografías simples laterales,
anteroposteriores y, a veces, oblicuas de la columna torácica, la región lumbar o
ambas. Tales lesiones de la columna, especialmente con un déficit neurológico, requieren
más imágenes.
Tomografía computarizada  : las  series de casos prospectivos informan una mayor
sensibilidad de la TC helicoidal para detectar fracturas de columna en comparación con las
radiografías simples; esto es particularmente cierto para las fracturas de la columna
cervical [ 28-33 ]. Este estudio también se puede realizar sin mover al paciente de la
posición supina. Cuando se requiere una tomografía computarizada de la cabeza para
descartar una lesión en la cabeza, puede resultar más rentable y eficiente utilizar la
tomografía computarizada de la cabeza también como parte del estudio de imagen inicial
del cuello.
Todas las anomalías en el cribado de radiografías simples o TC se siguen con una
tomografía computarizada más detallada del área en cuestión, con cortes finos de 2 mm
según sea necesario. Las áreas que no se visualizan bien en las películas simples también
deben ser objeto de imágenes adicionales. Esta prueba es muy sensible para definir
fracturas óseas en la columna. Debido a que la CT es más sensible que las radiografías
simples, los pacientes que se sospecha que tienen una lesión espinal y tienen radiografías
simples normales también deben someterse a una CT. La TC también tiene ventajas sobre
las radiografías simples para evaluar la permeabilidad del conducto raquídeo. La
tomografía computarizada también proporciona alguna evaluación de los tejidos blandos
paravertebrales y quizás también de la médula espinal, pero es inferior en ese aspecto a la
resonancia magnética.
Mielografía  :  cuando se dispone de resonancia magnética, la mielografía con medios de
contraste solubles rara vez o nunca se usa, pero sigue siendo una alternativa en
combinación con la tomografía computarizada cuando no se puede realizar la resonancia
magnética y se sospecha un compromiso del canal espinal.
Imágenes por resonancia magnética  :  no se han definido las indicaciones de la RM en la
evaluación de la TSCI aguda [ 34,35 ].
La principal ventaja de la RM es que proporciona una imagen detallada de la médula
espinal, así como de los ligamentos espinales, los discos intervertebrales y los tejidos
blandos paraespinales que es superior a la TC y más sensible para detectar el hematoma
epidural [ 34,36-39]. Sin embargo, la CT es mejor que la MRI para evaluar las estructuras
óseas. En ausencia de una sección del cordón o hemorragia intramedular, la MRI no es
perfectamente sensible al daño del cordón en las primeras etapas de TSCI. La resonancia
magnética tiene otras desventajas: está contraindicada en el contexto de un marcapasos
cardíaco y cuerpos extraños metálicos, el equipo de soporte vital puede ser incompatible
con la realización de la resonancia magnética y el paciente está encerrado durante el
estudio, lo que puede suponer algún riesgo para la monitorización de los signos vitales. y
para mantener una vía aérea. En algunos centros, la resonancia magnética no siempre
está disponible debido a problemas de recursos y personal.
No obstante, si el estado clínico del paciente lo permite, la RM puede proporcionar
información valiosa que complementa a la TC con respecto a la extensión y el mecanismo
de la lesión de la médula espinal, que puede influir en el tratamiento y el pronóstico
[ 34,40,41 ]. La RM también está indicada en pacientes con TC negativa que se sospecha
que tienen TSCI, con el fin de detectar lesiones ocultas de ligamentos o discos o
hematomas epidurales [ 42 ]. En una revisión sistemática de series de casos notificadas, se
descubrió que el 5,8 por ciento de las personas con una tomografía computarizada
negativa que se sometieron a una resonancia magnética tenían una lesión traumática de
la columna [ 43]. Si bien se ha sugerido que los pacientes no alertas requieren RM además
de TC para excluir TSCI, una serie de casos sugiere que si se observa que los pacientes
obnubilados tienen movimientos motores normales en todas las extremidades, la TC es
suficiente en esta población [ 44 ].
Lesión de la médula espinal sin anomalías radiográficas  :  una categoría de TSCI llamada
lesión de la médula espinal sin anomalías radiográficas (SCIWORA) se originó antes del uso
de la resonancia magnética y se remitió a pacientes con mielopatía sin evidencia de lesión
vertebral traumática en radiografías simples o TC. Dado que la resonancia magnética
proporciona imágenes superiores de la médula espinal, puede detectar lesiones en la
médula que existen a pesar de la aparente ausencia de anomalías óseas [ 45 ]. No
obstante, varios pacientes con SCIWORA tampoco tienen una lesión detectable en la RM
[ 46 ].
Una explicación común de este fenómeno es la deformación ligamentosa transitoria, que
permite una ligera deformación ósea espinal, seguida de una reducción espontánea. Esto
se describe con más frecuencia en niños que tienen músculos paraespinales débiles,
ligamentos espinales elásticos y tejidos blandos laxos, que no protegen la médula espinal
de la fuerza, pero también se ha descrito en adultos. (Consulte "Lesión de la médula
espinal sin anomalías radiográficas (SCIWORA) en niños", sección sobre
"Epidemiología" y "Evaluación y tratamiento inicial de las lesiones de la columna cervical
en adultos", sección sobre "Sospecha de lesión de la médula espinal sin anomalías
radiográficas" e "Imágenes de adultos con sospecha de lesión de la columna cervical ",
sección sobre '
Otros posibles mecanismos de SCIWORA incluyen hernia de disco intervertebral oculta
radiográficamente, hemorragia epidural o intramedular, émbolos fibrocartilaginosos de un
disco intervertebral que se ha roto en la arteria radicular y disección aórtica traumática
con infarto de la médula espinal. La resonancia magnética es invaluable para el
diagnóstico de estas condiciones.
La evaluación diagnóstica de este fenómeno en el paciente obnubilado se analiza en
detalle por separado. (Consulte "Imágenes de adultos con sospecha de lesión de la
columna cervical", sección "Evaluación adicional con imágenes por resonancia
magnética" ).

ADMINISTRACIÓN

Atención médica  : los  pacientes con TSCI requieren atención médica intensiva y una
monitorización continua de los signos vitales, el ritmo cardíaco, la oxigenación arterial y
los signos neurológicos en la unidad de cuidados intensivos [ 47,48 ]. Varias
complicaciones sistémicas y neurológicas son frecuentes en los primeros días y semanas
después de la TSCI, contribuyen sustancialmente al pronóstico y son potencialmente
evitables o mejoradas con una intervención temprana [ 48 ].
Aquí se analiza el tratamiento de problemas médicos específicos de la lesión de la médula
espinal. La atención médica general del paciente traumatizado se revisa en otro
lugar. (Consulte "Descripción general del manejo hospitalario del paciente adulto con
trauma" .)
Complicaciones cardiovasculares  : el  choque neurogénico se refiere a la hipotensión,
generalmente con bradicardia, atribuida a la interrupción de las vías autónomas en la
médula espinal que causa una disminución de la resistencia vascular. Los pacientes con
TSCI también pueden sufrir un shock hemodinámico relacionado con la pérdida de sangre
y otras complicaciones. Se cree que una presión arterial adecuada es fundamental para
mantener una perfusión adecuada en la médula espinal lesionada y, por lo tanto, limitar la
lesión isquémica secundaria. Aunque con pocos datos empíricos de apoyo, las guías
recomiendan actualmente mantener las presiones arteriales medias de al menos 85 a 90
mmHg y usar líquidos intravenosos (IV), transfusiones y vasopresores farmacológicos
según sea necesario [ 48-51 ]. El mantenimiento de la presión arterial
intraoperatoriamente también es importante. (Ver"Manejo inicial del shock NO
hemorrágico en el trauma del adulto" y "Anestesia para adultos con lesión aguda de la
médula espinal" .)
Los pacientes con lesiones múltiples a menudo reciben grandes cantidades de líquidos por
vía intravenosa por diversas razones. El exceso de líquidos provoca una mayor inflamación
del cordón y un mayor daño. Por lo tanto, la administración de líquidos, la producción de
orina y los niveles de electrolitos deben monitorearse cuidadosamente.
La bradicardia puede requerir estimulación externa o la administración de atropina . Esta
complicación suele ocurrir en lesiones cervicales altas y graves (C1 a C5) en las dos
primeras semanas después de la TSCI [ 52,53 ].
La disreflexia autonómica suele ser una complicación posterior de la TSCI, pero puede
aparecer en el ámbito hospitalario y requiere un tratamiento agudo [ 54 ]. Este fenómeno
se caracteriza por hipertensión paroxística episódica con cefalea, bradicardia, rubor y
sudoración. (Consulte "Complicaciones crónicas de las lesiones y enfermedades de la
médula espinal", sección sobre "Disreflexia autónoma" ).
Las complicaciones respiratorias  -  Las complicaciones pulmonares, incluyendo
insuficiencia respiratoria, edema pulmonar, neumonía, y la embolia pulmonar, son la
categoría más frecuente de complicaciones durante la hospitalización aguda después de
TSCI y contribuyen sustancialmente a la morbilidad y la mortalidad [temprano 36,48,55-
57 ]. La incidencia de estas complicaciones es más alta con lesiones cervicales más altas
(hasta 84 por ciento), pero también son comunes con lesiones torácicas (65 por ciento).
La debilidad del diafragma y de los músculos de la pared torácica da lugar a una alteración
del aclaramiento de las secreciones, tos ineficaz, atelectasia e
hipoventilación. (Consulte "Cambios fisiológicos respiratorios después de una lesión de la
médula espinal" ).
Los signos de insuficiencia respiratoria inminente, como aumento de la frecuencia
respiratoria, disminución de la capacidad vital forzada, aumento de la pCO 2 o disminución
de la pO 2 , indican intubación y ventilación urgentes con soporte de presión positiva
[ 36,57,58 ]. El manejo de las vías respiratorias puede ser difícil en pacientes con lesión de
la columna cervical debido a la inmovilización y las lesiones asociadas en la cara, la cabeza
o el cuello. (Consulte "Evaluación y tratamiento inicial de las lesiones de la columna
cervical en adultos", sección sobre "Tratamiento de las vías respiratorias" ).
La traqueotomía se realiza dentro de los 7 a 10 días, a menos que la extubación sea
inminente. Los pacientes con lesiones más graves de la médula cervical (p. Ej., Grado A de
la American Spinal Injury Association [ASIA]) tienen una probabilidad especial de requerir
una traqueotomía [ 59 ]. El momento de la traqueotomía en pacientes que no pueden o es
poco probable que abandonen el soporte ventilatorio se discute por
separado. (Consulte "Descripción general de la traqueotomía", sección sobre "Momento
de la traqueotomía" ).
Con el objetivo de prevenir la atelectasia y la neumonía, se debe instituir la fisioterapia
torácica lo antes posible; los pacientes también pueden necesitar una aspiración frecuente
de las vías respiratorias. (Consulte "Complicaciones respiratorias en el paciente adulto con
lesión crónica de la médula espinal", sección sobre "Insuficiencia
respiratoria" y "Complicaciones respiratorias en el paciente adulto con lesión crónica de la
médula espinal", sección sobre "Infección pulmonar" ).
Tromboembolismo venoso y embolia pulmonar  :  la trombosis venosa profunda (TVP) es
una complicación común de TSCI, que ocurre en 50 a 100 por ciento de los pacientes no
tratados, con la mayor incidencia entre 72 horas y 14 días [ 60,61 ]. El nivel y la gravedad
de TSCI claramente no tienen un impacto en el riesgo de TVP; todos los pacientes deben
recibir tratamiento profiláctico. Esto se analiza por separado. (Ver "Complicaciones
respiratorias en el paciente adulto con lesión crónica de la médula espinal", sección sobre
"Tromboembolia venosa" ).
Otras complicaciones médicas
●Control de dolor. Después de las lesiones de la columna vertebral, los pacientes
suelen necesitar alivio del dolor. (Ver "Control del dolor en el paciente adulto
críticamente enfermo" ).
Cuando se utilizan opiáceos con propiedades sedantes potenciales, la necesidad de
controlar el dolor debe equilibrarse con la necesidad de una evaluación clínica
continua, especialmente en pacientes con traumatismo craneoencefálico
concomitante. El dolor a menudo se reduce mediante la realineación y la
estabilización de la fractura cervical mediante cirugía u ortesis externa
(consulte "Descompresión y estabilización" a continuación).
●Úlceras de decúbito. Las úlceras por presión son más frecuentes en las nalgas y los
talones y pueden desarrollarse rápidamente (en cuestión de horas) en pacientes
inmovilizados [ 48 ]. Los tableros deben usarse solo para transportar pacientes con
lesión espinal potencialmente inestable y deben descontinuarse lo antes
posible. Después de la estabilización de la columna, se debe voltear al paciente de
lado a lado (enrollar el tronco) cada dos o tres horas para evitar úlceras por
presión. Mientras tanto, se deben utilizar camas giratorias diseñadas para el paciente
con lesión de la médula espinal, si están disponibles.
●Cateterismo urinario. Inicialmente, se debe utilizar un catéter urinario permanente
para evitar la distensión de la vejiga. Tres o cuatro días después de la lesión, debe
sustituirse por cateterismo intermitente, ya que esto reduce la incidencia de
infecciones de la vejiga [ 48 ]. Se recomienda la evaluación urológica con seguimiento
 regular para todos los pacientes después de la TSCI [ 62 ]. (Consulte "Complicaciones
crónicas de lesiones y enfermedades de la médula espinal", sección sobre
"Complicaciones urinarias" ).
●Ulceración por estrés gastrointestinal. Los pacientes con ITSC, en particular los que
afectan a la médula cervical, tienen un alto riesgo de ulceración por estrés [ 63 ]. Se
recomienda la profilaxis con inhibidores de la bomba de protones al ingreso durante
cuatro semanas [ 56 ]. (Ver "Úlceras por estrés en la unidad de cuidados intensivos:
diagnóstico, manejo y prevención" ).
●Íleo paralítico. La motilidad intestinal puede permanecer en silencio durante unos
días o semanas después de la TSCI. Los pacientes deben ser controlados para
detectar ruidos intestinales y evacuación intestinal, y no deben ingerir alimentos o
líquidos hasta que se restablezca la motilidad [ 64 ].
●Control de temperatura. Los pacientes con una lesión de la médula espinal cervical
pueden carecer de control vasomotor y no pueden sudar debajo de la lesión. Su
temperatura puede variar con el medio ambiente y debe mantenerse.
●Recuperación funcional. La fisioterapia y la fisioterapia deben iniciarse lo antes
posible. También es mejor ofrecer asesoramiento psicológico a pacientes y familiares
lo antes posible.
●Nutrición. La alimentación enteral o parenteral debe proporcionarse unos días
después de la TSCI [ 48 ].
Glucocorticoides  : la  metilprednisolona es el único tratamiento que se ha sugerido en
ensayos clínicos para mejorar los resultados neurológicos en pacientes con TSCI agudo no
penetrante. Sin embargo, la evidencia es limitada y su uso se debate [ 65 ].
Eficacia  :  la evidencia con respecto a la eficacia de los glucocorticoides en la TSCI aguda
es limitada y, para muchos, poco convincente.
En experimentos con animales, la administración de glucocorticoides después de una
lesión de la médula espinal reduce el edema, previene la depleción de potasio intracelular
y mejora la recuperación neurológica [ 19,66 ]. Los mejores resultados se observaron con
la administración dentro de las primeras ocho horas después de la lesión [ 13 ]. Algunos
autores creen que el principal efecto de la metilprednisolona sobre la recuperación de la
médula espinal fue la inhibición de la peroxidación de lípidos, y que la administración
tardía de esteroides puede tener poco efecto sobre la peroxidación de lípidos e interferir
con los procesos regenerativos [ 67 ].
Dos ensayos controlados aleatorios ciegos han estudiado la eficacia de la terapia con
glucocorticoides en pacientes con TSCI agudo:
●El National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS) II
comparó metilprednisolona (30 mg / kg IV, seguido de 5,4 mg / kg por hora durante
23 horas más), naloxona y placebo en 427 pacientes con TSCI aguda [ 67 ]. Al año, no
hubo diferencias significativas en la función neurológica entre los grupos de
tratamiento. Sin embargo, dentro del subconjunto de pacientes tratados dentro de
las ocho horas, los que recibieron metilprednisolona tuvieron una mejora modesta en
la recuperación motora en comparación con los que recibieron placebo. Las
infecciones de heridas fueron algo más comunes en pacientes que recibieron
metilprednisolona.
 ●NASCIS III comparó tres grupos de tratamiento: metilprednisolona administrada
durante 48 horas, metilprednisolona administrada durante 24 horas y mesilato de
tirilazad (un potente inhibidor de la peroxidación de lípidos) administrado durante 48
horas en pacientes con TSCI agudo completo o incompleto [ 68]. Los 499 pacientes
recibieron un bolo intravenoso inicial de 30 mg / kg de metilprednisolona y fueron
tratados dentro de las ocho horas de TSCI. Para los pacientes tratados dentro de las
tres horas, no hubo diferencias en los resultados entre los grupos de tratamiento al
año. Para los pacientes tratados entre tres y ocho horas, 48 horas de
metilprednisolona se asoció con una mayor recuperación motora pero no funcional
en comparación con otros tratamientos. Los pacientes que recibieron la infusión de
metilprednisolona de mayor duración tuvieron sepsis y neumonía más graves en
comparación con la infusión de menor duración; la mortalidad fue similar en todos
los grupos de tratamiento [ 69 ].
Un metaanálisis de NASCIS II con otros dos ensayos pequeños (uno positivo y otro
negativo) concluyó que la metilprednisolona administrada dentro de las ocho horas
posteriores a la lesión de la médula espinal resultó en una mejor recuperación motora
[ 70 ].
Muchos médicos han expresado su preocupación por las complicaciones de la terapia con
glucocorticoides en dosis altas, en particular las infecciones, en este contexto. Sin
embargo, en el Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS), un estudio de
cohorte prospectivo no aleatorizado, los pacientes que sufrieron una complicación tenían
menos probabilidades de haber recibido tratamiento con glucocorticoides en el momento
de la presentación que aquellos que no la padecieron [ 71 ]. Además, la terapia con
glucocorticoides se asoció con mejores resultados neurológicos independientemente del
momento de la intervención quirúrgica.
Si bien la administración de glucocorticoides se ha convertido en un tratamiento estándar
en muchos centros para pacientes con TSCI agudo [ 13 ], otros expertos no están
convencidos [ 72-75 ]. El efecto beneficioso de la metilprednisolona en comparación con el
placebo se considera vinculado a un análisis de subgrupos post hoc en un estudio (NASCIS
II), aunque los investigadores afirman que el tratamiento temprano versus tardío era una
hipótesis a priori [ 73,76]. Los tiempos de corte de ocho horas y tres horas se han
considerado arbitrarios. La ganancia real en las puntuaciones motoras observadas en los
pacientes tratados puede interpretarse como marginal. Algunos médicos también creen
que se han subestimado los posibles efectos adversos de la administración de
glucocorticoides, en particular con la administración más prolongada de 48 horas [ 72 ]. La
mayoría de las recomendaciones de no usar esteroides se basan en metanálisis de
informes anteriores más que en series de casos cuidadosamente controladas. Sin
embargo, todavía hay neurocirujanos que administran glucocorticoides a pacientes con
TSCI agudo en vista de investigaciones previas con animales, especialmente porque se
puede hacer muy poco después de esta devastadora lesión.
Directrices de la sociedad y uso en la práctica  :  en 2013, basándose en la evidencia
disponible, la Asociación Estadounidense de Cirujanos Neurológicos y el Congreso de
Cirujanos Neurológicos declararon que no se recomienda el uso de glucocorticoides en la
lesión aguda de la médula espinal [ 77 ]. Las declaraciones de posición de la Asociación
Canadiense de Médicos de Emergencia, respaldadas por la Academia Estadounidense de
Medicina de Emergencias, coinciden en que el tratamiento con glucocorticoides es una
opción de tratamiento y no un estándar de tratamiento [ 78-80 ]. Un consorcio de
medicina de la médula espinal concluyó de manera similar que "no existe evidencia clínica
para recomendar definitivamente" el uso de la terapia con esteroides [ 81 ].
El uso de glucocorticoides en este contexto parece estar disminuyendo. En una encuesta
de 2006 de 305 neurocirujanos en los Estados Unidos, el 91% utilizó glucocorticoides para
tratar a pacientes con TSCI no penetrante dentro de las ocho horas posteriores a la lesión
[ 75 ]. Por el contrario, una encuesta de 2008 de cirujanos de columna canadienses
encontró que el 76 por ciento no prescribía glucocorticoides, incluso mientras que el 76
por ciento había informado de haber administrado metilprednisolona cinco años antes
[ 82 ]. Una encuesta de 2013 de instituciones en Alemania y una encuesta de 2014 de la
Cervical Spine Research Society informaron que un poco más de la mitad de los médicos
usan glucocorticoides en dosis altas para la TSCI aguda [ 83,84 ].
Contraindicaciones  : la  metilprednisolona se ha asociado con un aumento de la
mortalidad en pacientes con lesión cerebral traumática (TCE) de moderada a grave y no
debe administrarse a pacientes con TSCI y TBI de moderada a grave
asociada. (Consulte "Tratamiento de la lesión cerebral traumática aguda moderada y
grave", sección sobre "Glucocorticoides" ).
Hay pocos datos sobre el uso de metilprednisolona en lesiones penetrantes. Sin embargo,
los estudios retrospectivos sugieren una mayor tasa de complicaciones y ninguna
evidencia de beneficio [ 85-87 ]. La mayoría de los médicos no utilizan glucocorticoides
para las lesiones penetrantes de la médula espinal.
De manera similar, es posible que los resultados de los estudios NASCIS II y III no se
apliquen a las personas con trauma multisistémico, en quienes el riesgo de complicaciones
es probablemente mayor que aquellos con una lesión medular aislada. Los pacientes con
traumatismos multisistémicos no se excluyeron específicamente de estos ensayos, pero es
posible que hayan estado algo infrarrepresentados [ 69 ].
Descompresión y estabilización  :  actualmente no existen normas sobre la función, el
momento y el método de la descompresión vertebral en la lesión aguda de la médula
espinal [ 18 ]. Las opciones incluyen reducción cerrada mediante tracción y
procedimientos quirúrgicos abiertos. Las características radiológicas de las lesiones de la
columna vertebral asociadas con la inestabilidad se presentan en la tabla y se analizan por
separado (tabla 1). (Ver "Lesiones de la columna vertebral en adultos: definiciones,
mecanismos y radiografías" y "Evaluación de la lesión de la columna vertebral torácica y
lumbar" ).
Reducción cerrada  :  para la fractura de la columna cervical con subluxación, los métodos
de reducción cerrada son una opción de tratamiento. Las fracturas torácicas y lumbares
no responden a los métodos de tratamiento cerrados.
Esta técnica implica el uso de tracción longitudinal con pinzas para el cráneo o un casco de
halo. Se aplica un peso inicial de 5 a 15 libras; esto se incrementa en incrementos de 5
libras, tomando radiografías laterales después de aplicar cada incremento. Cuanto más
rostral es la dislocación, menos peso se utiliza, por lo general aproximadamente de 3 a 5
libras por nivel vertebral. Si bien a veces se usan pesos de hasta 70 libras, sugerimos que
después de aplicar 35 libras, se observe a los pacientes durante al menos una hora con
radiografías repetidas de la columna cervical antes de aumentar el peso con cautela. La
administración de un relajante muscular o analgésico, como diazepam o meperidina ,
puede ayudar a facilitar la reducción.
La reducción cerrada puede obviar la cirugía y promover una mejoría neurológica en
algunos casos. Los primeros informes plantearon la inquietud de que la reducción cerrada
en el contexto de la rotura o hernia discal asociada tiene el potencial de exacerbar la
lesión neurológica [ 88,89 ]. Sin embargo, series de casos prospectivas más recientes y una
revisión de la literatura sistémica sugieren que esto probablemente no sea una
preocupación importante [ 90-92 ]. En una serie de 82 pacientes con lesiones por
subluxación cervical, se logró una reducción cerrada rápida temprana en el 98 por ciento,
fracasando solo en dos pacientes que requirieron reducción quirúrgica abierta [ 90]. El
tiempo medio para lograr la reducción fue de dos horas. Se observaron hernias y roturas
de disco en el 46 por ciento de las imágenes por resonancia magnética (IRM) posteriores
al procedimiento, pero no afectaron el resultado neurológico.
Cirugía  : los  objetivos de la intervención quirúrgica en TSCI incluyen la reducción de las
dislocaciones, así como la descompresión de los elementos neurales y la estabilización de
la columna. No existen directrices basadas en la evidencia con respecto a las indicaciones
o el momento de la cirugía en TSCI [ 93 ]. En general, el tratamiento específico de las
lesiones de la columna cervical, torácica y lumbar y de la médula espinal depende en gran
medida de la experiencia personal del cirujano y de las normas de práctica en su centro.
Indicaciones  : las  indicaciones para la cirugía de la columna cervical incluyen compresión
medular significativa con déficits neurológicos, especialmente aquellos que son
progresivos o que no son tratables o no responden a la reducción cerrada, o una fractura
o dislocación vertebral inestable (tabla 1) [ 94 ]. Los pacientes neurológicamente intactos
se tratan de forma conservadora a menos que haya inestabilidad de la columna
vertebral. La mayoría de las lesiones penetrantes requieren exploración quirúrgica para
asegurarse de que no haya cuerpos extraños incrustados en el tejido y también para
limpiar la herida para prevenir infecciones.
Definir las indicaciones quirúrgicas para las fracturas toracolumbares cerradas ha sido algo
más desafiante, en parte debido a las dificultades para definir la inestabilidad espinal en
estas lesiones. La clasificación de Denis basada en la anatomía basada en un modelo de
tres columnas de estabilidad espinal tiene una utilidad clínica algo limitada, ya que no se
adapta claramente a todos los tipos de fracturas [ 95 ]. La puntuación de gravedad de la
lesión toracolumbar se ha propuesto como una alternativa y utiliza un sistema de
puntuación de tres variables: la morfología de la lesión, la integridad del complejo
ligamentoso posterior y el estado neurológico del paciente (Tabla 3) [ 96,97 ]. Una
puntuación total de menos de cuatro indica una lesión no operatoria; más de cuatro, una
lesión operatoria; y cuatro, una lesión que es operativa a discreción del cirujano. Este
algoritmo tiene una buena fiabilidad intra e interevaluador [ 98 ]. La eficacia clínica del
propio algoritmo queda por evaluar de forma prospectiva.
Momento  :  el momento de la intervención quirúrgica no está definido y sigue siendo algo
controvertido [ 48 ]. Algunos estudios clínicos y en animales sugieren que el alivio
temprano de la compresión de la médula espinal (dentro de las ocho horas) conduce a un
mejor resultado neurológico [ 18,99-103 ]. Sin embargo, informes clínicos más antiguos
sugirieron que la cirugía temprana conducía a un aumento de las complicaciones médicas
y un peor resultado neurológico, quizás como un reflejo de la vulnerabilidad del cordón
con lesión aguda [ 104-106 ]. Estudios más contemporáneos sugieren que las tasas de
complicaciones médicas son en realidad más bajas en los pacientes que se someten a una
cirugía temprana, lo que permite una movilización más temprana y reduce la duración de
la estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital [ 107-113 ].
Un ensayo asignó al azar a pacientes con TSCI cervical completo o incompleto a cirugía
"temprana" (dentro de las 72 horas) o "tardía" (más de cinco días) y no encontró
diferencias significativas en la mejora del grado ASIA o las puntuaciones motoras entre los
dos grupos [ 114 ]. Una revisión sistemática analizó los datos publicados con respecto al
momento de la descompresión quirúrgica y concluyó que la descompresión temprana,
dentro de las 72 horas, se puede realizar de forma segura, sin aumentar las
complicaciones sistémicas [ 99 ]. No se pudo determinar un impacto en el resultado
neurológico de la cirugía temprana versus tardía a partir de los datos disponibles. Puede
ser que 72 horas representen un tiempo límite demasiado tarde para definir la cirugía
temprana.
Un metaanálisis que incluyó pacientes de series de casos no aleatorizados comparó los
resultados neurológicos en 1687 pacientes con TSCI [ 115 ]. Aquellos que recibieron
cirugía descompresiva dentro de las 24 horas tuvieron un mejor resultado que aquellos
tratados de manera conservadora o con cirugía tardía. Un análisis de homogeneidad
sugirió que los datos de este análisis no eran fiables para los pacientes con TSCI
completo. El ensayo STASCIS no aleatorizado, publicado posteriormente, comparó los
resultados de los que se sometieron a cirugía dentro de las 24 horas (media de 14,2 horas)
después de la lesión con aquellos cuya cirugía se realizó más tarde (media de 48,3 horas)
[ 116]. Después de ajustar por el tratamiento con glucocorticoides y la gravedad de la
lesión, hubo 2,8 veces más probabilidades de mejorar los resultados con la cirugía
temprana. La mortalidad y las complicaciones fueron similares en ambos grupos de
pacientes.
La mayoría de los médicos consideran que el deterioro de la función neurológica después
de un TSCI incompleto es una indicación para realizar la cirugía lo antes posible si no hay
contraindicaciones (p. Ej., Choque hemorrágico, discrasias sanguíneas).
El papel de la cirugía temprana con un TSCI completo (ASIA grado A) es discutible dado el
mal pronóstico general de estos pacientes. Si bien muchos cirujanos operan para
estabilizar la columna, la mayoría pospone la cirugía a un período de tiempo menos
inmediato. Sin embargo, muchas series muestran que un pequeño porcentaje de estos
pacientes puede mejorar, y es posible que los beneficios potenciales de la descompresión
quirúrgica en este grupo puedan maximizarse mediante una cirugía más temprana que
tardía [ 49 ].
En una encuesta de 2010 de cirujanos de columna, la mayoría (> 80 por ciento de 971
encuestados) informó una preferencia por descomprimir la columna dentro de las 24
horas posteriores a la TSCI [ 117 ]. La mayoría de los cirujanos prefieren intervalos de
tiempo más cortos (de 6 a 12 horas) para ciertas lesiones, incluida la TSCI cervical
incompleta. Un informe de 2011 de un panel de expertos coincidió con este enfoque
[ 103 ].
Aspectos técnicos  :  no todos los casos quirúrgicos requieren descompresión y no todos
los casos de descompresión requieren instrumentación y fusión. Los aspectos técnicos de
la cirugía se adaptan al caso individual.
El manejo anestésico de los pacientes con una lesión aguda de la médula espinal se
presenta por separado. (Consulte "Anestesia para adultos con lesión aguda de la médula
espinal" ).
Tratamientos de investigación  -  Una serie de estrategias están siendo investigados como
posibles tratamientos de LTME aguda [ 16 ] pero en la actualidad no se recomiendan
[ 112 ]. Entre otros, estos incluyen:
●Enfriamiento de la médula espinal [ 118-120 ]
●Estimulación eléctrica [ 121 ]
●Macrófagos autólogos [ 122 ]
●Hormona liberadora de tirotropina [ 123 ]
●Agentes neuroprotectores (p. Ej., Riluzol , minociclina , factor de crecimiento de
fibroblastos básico) [ 124 ]
●Factores de crecimiento neuronal [ 18 ]
●Factor estimulante de colonias de granulocitos [ 125 ]
Los gangliósidos son compuestos endógenos en las membranas celulares, que se cree que
tienen el potencial de proteger las células nerviosas y promover el crecimiento de
axones. El tratamiento con gangliósido GM-1 se ha estudiado en dos ensayos clínicos
aleatorizados. En un estudio, 34 pacientes fueron tratados dentro de las 72 horas
posteriores a la TSCI durante 18 a 32 días. El tratamiento se asoció con una mayor
probabilidad de mejorar en al menos dos grados en comparación con el placebo
[ 126 ]. Sin embargo, en un ensayo de seguimiento de 797 pacientes con TSCI, no hubo
diferencias entre el placebo y los pacientes tratados en una medida de resultado similar
[ 127 ]. Los gangliósidos no se recomiendan en el tratamiento de TSCI [ 128 ].

PRONÓSTICO Las tasas de muerte temprana después de la admisión por TSCI

oscilan entre el 4 y el 20 por ciento [ 1,4,129-132 ]. La edad del paciente, el nivel de lesión
de la médula espinal y el grado neurológico predicen la supervivencia. Las lesiones
sistémicas graves, la lesión cerebral traumática (TCE) y la comorbilidad médica también
aumentan la mortalidad [ 131-133 ]. En comparación con las lesiones de la médula espinal
en la médula torácica o inferior, los pacientes con lesiones C1 a C3 tienen un riesgo de
muerte 6,6 veces mayor, las lesiones C4 a C5 un riesgo 2,5 veces mayor, y C6 a C8 un
riesgo 1,5 veces mayor [ 55 ]. Los sobrevivientes de TSCI también tienen una esperanza de
vida reducida. (Consulte "Complicaciones crónicas de las lesiones y enfermedades de la
médula espinal", sección sobre "Esperanza de vida" ).
Las tasas de mejora de la puntuación motora también están relacionadas con la gravedad
inicial y el nivel de la lesión [ 134-136 ]. Los mayores grados de mejoría se observan en
aquellos con lesión incompleta y también en aquellos sin comorbilidades significativas o
complicaciones médicas, como infecciones [ 137,138 ]. Entre los pacientes con TSCI
completo (grado A de la American Spinal Injury Association [ASIA]), mejoran del 10 al 15%,
y del 3% al grado D de ASIA [ 36 ]; menos del 10 por ciento será ambulatorio al cabo de un
año [ 136]. Entre los pacientes con un grado B inicial de ASIA, el 54 por ciento se recupera
al grado C o D, y el 40 por ciento recupera alguna capacidad ambulatoria. La
deambulación independiente es posible para el 62 y el 97 por ciento de los pacientes con
un grado ASIA inicial de C y D, respectivamente. La mayor parte de la recuperación en
pacientes con TSCI incompleta tiene lugar en los primeros seis meses [ 139 ]. Las
expectativas generales para la recuperación funcional basadas en el nivel motor se
describen en la tabla (tabla 4) [ 140 ]. Estos asumen un TSCI completo y sin complicaciones
(ASIA grado A) seguido de intervenciones de rehabilitación apropiadas en un individuo
sano y motivado.
Los pacientes con TSCI corren el riesgo de sufrir una serie de complicaciones
médicas. Estos se analizan en detalle por separado. (Consulte "Complicaciones crónicas de
las lesiones y enfermedades de la médula espinal" ).