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Lesiones de la columna vertebral en adultos: definiciones, mecanismos y radiografías

Autores:
Amy Kaji, MD, PhD
Robert S Hockberger, MD, FACEP
Section Editor:
Maria Y Moreira, MD
Deputy Editor:
Jonathan Grayzel, MD, FAAEM
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso
de revisión por pares .

Revisión de literatura vigente hasta: sep 2018. | Este tema se actualizó por última vez el 11 de abril
de 2018.

INTRODUCCIÓN: esta revisión de tema describe las lesiones de la columna vertebral cervical, torácica y
lumbosacra, que incluyen fracturas, luxaciones y subluxaciones de las vértebras y lesiones en los
ligamentos de la columna vertebral. La importancia de reconocer y manejar las lesiones en la columna
vertebral se destaca por su asociación con la lesión de la médula espinal.

El tratamiento de las lesiones de la columna vertebral y otros problemas relacionados con la lesión de la
médula espinal se analizan en otra parte. (Consulte "Evaluación y manejo agudo de las lesiones de la
columna cervical en adultos" y "Lesión traumática aguda de la médula espinal" y "Anatomía y localización
de los trastornos de la médula espinal" y "Evaluación y manejo agudo de las lesiones de la columna cervical
en niños y adolescentes" y " Descripción general de la médula espinal cervical y las lesiones del nervio
periférico cervical en el niño o atleta adolescente " .)

EPIDEMIOLOGÍA : entre los pacientes incluidos en un gran registro de traumatismos, aproximadamente


el 3 por ciento de los pacientes con traumatismo cerrado tienen una lesión en la columna vertebral, como
una fractura o dislocación de la columna, y el 1 por ciento sufre una lesión de la médula espinal [ 1 ]. Las
tasas de lesiones de la columna vertebral informadas en otros estudios varían del 2 al 6 por ciento [ 2 ]. Es
probable que la incidencia sea significativamente mayor en pacientes con traumatismo craneal y en
aquellos que están inconscientes en la presentación. La fractura de la columna toracolumbar, incluidas las
fracturas de proceso transverso y espinosa, puede ocurrir hasta en un 8 a 15 por ciento de los pacientes
con traumatismo cerrado atendidos en centros de traumatismo mayor [ 3]]. Las fracturas adicionales no
contiguas de la columna vertebral son comunes en pacientes diagnosticados con una fractura de columna
después de un traumatismo contuso de alta energía [ 4 , 5 ]. Una revisión de más de 83,000 pacientes del
Banco Nacional de Datos de Trauma de los Estados Unidos diagnosticados con una fractura de la columna
vertebral informó que el 19 por ciento sufrió una fractura no contigua de la columna vertebral.

Una revisión sistemática de 13 estudios internacionales encontró una gran variación (hasta una diferencia
de tres veces) en la tasa de lesión de la columna vertebral entre las naciones, particularmente entre las
naciones desarrolladas y en desarrollo [ 6 , 7 ]. La mayoría de los estudios demuestran una distribución
bimodal de edad en la que el primer pico se encuentra en adultos jóvenes entre 15 y 29 años de edad y un
segundo pico en adultos mayores de 65 años. En los Estados Unidos, la edad promedio de las lesiones
aumentó de 29 años en la década de 1970 a 42 años en 2015 [ 1 ]. La mortalidad es significativamente
mayor en pacientes ancianos [ 8 ]. Las lesiones de la columna vertebral son más comunes en los
varones. (Ver "Traumatismo geriátrico: evaluación inicial y manejo" .)

Tenga en cuenta que las estadísticas de los registros de trauma pueden ser incompletas e inexactas, según
los criterios de inclusión, y pueden subestimar el número de pacientes con lesión de la columna
vertebral. Como ejemplos, las víctimas que mueren en el lugar del accidente y los pacientes cuyos déficits
neurológicos mejoran rápidamente no están incluidos.

Los accidentes relacionados con vehículos motorizados representan casi la mitad de todas las lesiones de
la columna vertebral [ 9 ], y el exceso de velocidad, la intoxicación por alcohol y la falta de uso de
restricciones son los principales factores de riesgo. Sin embargo, la causa más rápida de lesiones espinales
es el trauma violento, mientras que las lesiones por accidentes vehiculares están disminuyendo [ 1]. Los
ocupantes involucrados en un accidente de vuelco tienen un mayor riesgo de una lesión de la columna
cervical [ 10,11]. Otras causas comunes incluyen caídas, seguidas de actos de violencia (principalmente
heridas de bala) y actividades deportivas. Las caídas de los adultos mayores representan una proporción
creciente de lesiones de la columna vertebral, lo que refleja el envejecimiento de la población de muchos
países en desarrollo. El diagnóstico perdido o retrasado del traumatismo de la columna vertebral da como
resultado un aumento de 7.5 veces en la incidencia de lesiones neurológicas [ 9 ].

ANATOMÍA : la columna vertebral humana consta de 33 vértebras óseas: 7 cervicales, 12 torácicas, 5


lumbares, 5 sacras (fusionadas) y 4 coccígeas (generalmente fusionadas) [ 12 ]. Estas 26 unidades
individuales están separadas por discos intervertebrales y conectadas por una red de ligamentos. La
columna vertebral proporciona el soporte estructural básico del cuerpo y también protege la médula espinal,
que se extiende desde el cerebro medio caudalmente hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar y luego
continúa como la cauda equina.

Las imágenes y radiografías que muestran los detalles de la anatomía de la columna vertebral se
encuentran a continuación:

●Visión general de la anatomía de la columna vertebral ( figura 1 e imagen 1 )

●Anatomía vertebral ( figura 2 ).

●Vértebras cervicales ( figura 3 )

●Detalles de vértebras C1 y C2 ( figura 4 )

●Vértebras torácicas ( figura 5 )

●Articulaciones cervicales y ligamentos ( figura 6 ).

●Cráneo e interfaz de la columna cervical superior ( figura 7 )

Debido a su ubicación expuesta sobre el torso y su flexibilidad inherente, la columna cervical es la parte
más comúnmente lesionada de la columna vertebral. Dentro de la columna cervical, los sitios más comunes
de lesión son alrededor de la segunda vértebra cervical (C2 o eje) o en la región de C5, C6 y C7 [ 2 ].

En contraste, la columna torácica está rígidamente fija, ya que las costillas torácicas se articulan con los
respectivos procesos transversales y el esternón. Por lo tanto, se necesita una gran cantidad de fuerza
para dañar la columna torácica de un adulto por lo demás sano. En adultos mayores con osteoporosis o
pacientes con enfermedad ósea o lesiones metastásicas, un traumatismo menor puede ser suficiente para
causar una fractura por compresión.

La segunda región más comúnmente lesionada es la unión toracolumbar (TL). La orientación de las
articulaciones facetarias en la unión TL puede concentrar las fuerzas creadas por el impacto traumático en
este nivel [ 13 ]. En la unión TL, la columna vertebral cambia de una curva cifótica a una lordótica. El
noventa por ciento de todas las lesiones de la columna vertebral TL ocurren en la región entre T11 y L4. Sin
embargo, estas lesiones rara vez dan como resultado lesiones completas del cordón umbilical, ya que el
canal espinal es relativamente ancho en este nivel [ 14 ].

MECANISMOS DE LESIÓN : la lesión de la columna vertebral puede provocar lesiones en la médula


espinal o en el cerebro a través de varios mecanismos [ 15 ]:

●Transección: el traumatismo penetrante o contuso masivo que resulta en una lesión de la columna
vertebral puede seccionar toda o parte de la médula espinal; un trauma menos severo puede tener
efectos neurológicos similares al desplazar fragmentos óseos hacia el canal espinal o a través de una
hernia de disco. (Consulte "Lesión traumática aguda de la médula espinal" .)

●Compresión: cuando los pacientes ancianos con artrosis cervical y espondilosis extienden el cuello
por la fuerza, la médula espinal puede comprimirse entre una cresta vertebral anterior con artritis y un
ligamento cervical hipertrofiado ubicado posteriormente. Las lesiones que producen sangre dentro del
canal espinal también pueden comprimir la médula espinal. (Consulte "Trastornos que afectan la
médula espinal", sección "Hematoma epidural espinal" .)

●Contusión: pueden producirse contusiones de la médula espinal por dislocaciones óseas,


subluxaciones o fragmentos de fracturas.

●Compromiso vascular: debe sospecharse un daño vascular primario en la médula espinal cuando
existe una discrepancia entre un déficit neurológico clínicamente aparente y el nivel conocido de lesión
de la columna vertebral. Como ejemplo, cuando una dislocación cervical inferior comprime las arterias
vertebrales dentro de los orificios espinales de las vértebras, puede producirse una trombosis y una
disminución del flujo sanguíneo a través de la arteria espinal anterior. La arteria espinal anterior se
origina en ambas arterias vertebrales a nivel de C1. Esta lesión puede parecer erróneamente localizar
el nivel de C1 o C2 en lugar del sitio de la dislocación. (Consulte "Trastornos que afectan a la médula
espinal", sección "Infarto de la médula espinal" .)

Además, una serie de patrones de fracturas de la columna vertebral están estrechamente relacionados
con las lesiones de la arteria vertebral, que pueden causar un accidente cerebrovascular y una
discapacidad permanente si se retrasan el diagnóstico y las intervenciones apropiadas. Las lesiones
de interés incluyen fracturas asociadas con el desplazamiento hacia el foramen transverso, fracturas
que involucran tanto el atlas (C1) como el eje (C2), fracturas que involucran el foramen transversal y
subluxación de dos o más niveles vertebrales cervicales adyacentes. Las lesiones cerebrovasculares
se discuten en detalle por separado. (Consulte "Lesión cerebrovascular roma: mecanismos, detección
y evaluación diagnóstica" .)

Ciertas condiciones predisponen a los pacientes a la lesión de la columna cervical. Los pacientes con
síndrome de Down están predispuestos a la dislocación atlanto-axial; Los pacientes con artritis reumatoide
son propensos a la rotura del ligamento transverso de C2. (Consulte "Síndrome de Down: características
clínicas y diagnóstico" y "subluxación cervical en la artritis reumatoide" .)

LESIÓN DE LA COLUMNA ESPINAL CERVICAL


Cervical clasificación lesión columna vertebral - lesión de columna vertebral cervical aguda puede ser
clasificado de acuerdo con la estabilidad de la lesión, su ubicación, o el mecanismo (flexión, flexión-
rotación, la extensión, y la compresión vertical) ( tabla 1 ) [ 12,16 ] .

Para evaluar la estabilidad de las lesiones de la columna vertebral cervical por debajo de C2, se considera
que la columna está formada por dos columnas. La columna anterior está formada por cuerpos vertebrales
y discos intervertebrales, que se mantienen alineados por los ligamentos longitudinales anteriores y
posteriores. La columna posterior, que contiene el canal espinal, está formada por los pedículos, procesos
transversos, facetas articulares, láminas y procesos espinosos. El complejo del ligamento nucal
(ligamentos supraespinoso, interespinoso e infraespinoso), los ligamentos capsulares y el ligamentum
flavum mantienen la columna posterior en alineación.

Si se rompen ambas columnas, la columna cervical puede moverse como dos unidades independientes, y
existe un alto riesgo de causar o exacerbar una lesión de la médula espinal [ 16 ]. Por el contrario, si solo
se rompe una columna y la otra mantiene la integridad estructural, el riesgo de lesión de la médula espinal
es mucho menor.

Dislocación atlanto-occipital : las lesiones de flexión pura que afectan al atlas (C1) y al eje (C2) pueden
causar una dislocación atlantto-occipital o atlanto-axial inestable, con o sin una fractura de odontoide
asociada ( imagen 2 ).

Se utilizan varias medidas para determinar la presencia de dislocación de la articulación atlanto-occipital


en una radiografía lateral simple de la columna cervical; sin embargo, su precisión y confiabilidad
interobservador no están bien estudiadas en pacientes con traumatismo [ 17 ].

El intervalo de línea axial basión-posterior (BAI) y el intervalo basión-dental (BDI) demuestran relaciones
consistentes en adultos normales ( figura 8 ) [ 18 ]. Se determinan utilizando una línea trazada a lo largo
del borde posterior del cuerpo anterior de C2. Luego se dibujan dos líneas de esta línea: una perpendicular
a la base (es decir, la punta del clivus en la base occipital) y otra desde la base hasta la punta de las
guaridas. Una suma de estas dos líneas que se originan en la base superior a 12 mm sugiere una
dislocación de la articulación atlanto-occipital.

La relación de poderes se usa comúnmente para evaluar la dislocación atlanto-occipital ( figura 9 ). Se


define por la relación de BC: OA, donde BC es la distancia entre la base y el punto medio de la línea laminar
posterior de C1, y OA es la distancia entre el punto medio del margen posterior del foramen magnum
(opisthion) y el punto medio de la superficie posterior del arco anterior de C1 [ 19 ]. Un cociente mayor que
uno sugiere subluxación anterior.

Otro hallazgo radiológico que sugiere una dislocación atlanto-occipital es la alteración de la "línea basilar
de Wackenheim", una línea dibujada desde la superficie posterior del clivus hasta la punta odontoide
[ 20,21 ]. Normalmente, la extensión inferior de esta línea solo debe tocar el aspecto posterior de la punta
del odontoide. Si la línea es anterior o posterior a la punta odontoidea, esto sugiere una dislocación atlanto-
occipital.

Atlántico-axial dislocación - Rotary dislocación atlanto-axial es una lesión inestable, causada por un
mecanismo de flexión-rotación, visualiza mejor en las radiografías odontoideo de boca abierta o una
tomografía computarizada ( figura 10 ). La interpretación de las radiografías de odontoides merece una
cuidadosa atención, ya que puede haber una falsa asimetría positiva entre el proceso de odontoides y las
masas laterales de C1 si se gira el cráneo ( imagen 3 ). Cuando la radiografía revela estructuras craneales
basilares simétricas, una masa lateral magnificada unilateralmente confirma una dislocación C1-C2.
C1 (Atlas) fractures

Ráfaga (Jefferson) : la fractura de Jefferson de C1 es altamente inestable y se produce cuando se


transmite una fuerza de compresión vertical a través de los cóndilos occipitales a las masas laterales del
atlas ( imagen 4 e imagen 5 y figura 11 ). Esta fuerza impulsa las masas laterales hacia el exterior, dando
lugar a fracturas de los arcos anterior y posterior del C1, con o sin ruptura del ligamento transverso. La
interrupción del ligamento transverso determina la inestabilidad.

La hemorragia prevertebral combinada con la ruptura del ligamento transverso puede causar un aumento
en el espacio predental entre el C1 y el odontoide (dens) que se observa en la radiografía lateral. Un
espacio predental superior a 3 mm en adultos o 5 mm en niños es anormal [ 22 ]. En la proyección anterior-
posterior (AP) (vista de boca abierta u odontoides), las masas de C1 se encuentran laterales a los márgenes
exteriores de los pilares articulares de C2 ( imagen 6 ). La fractura de Jefferson puede ser difícil de
reconocer en una radiografía simple si hay un desplazamiento mínimo [ 23 ].

Se presume que el ligamento transverso está roto si el intervalo entre el atlas y las guaridas aumenta en
una radiografía lateral, o las masas laterales del atlas se extienden lateralmente más allá de las del eje en
la radiografía de odontoides. En tales casos, los médicos deben obtener una tomografía computarizada
(TC) de la columna cervical.

Arco posterior : una fractura del arco neural posterior de C1 resulta de la compresión de los elementos
posteriores entre el occipital y el proceso espinoso de C2 durante la extensión forzada del cuello. En la
radiografía lateral se observa una línea de fractura vertical a través del arco neural posterior ( imagen
7 ). Aunque mecánicamente estable debido a que el arco anterior y el ligamento transverso permanecen
intactos, esta fractura es potencialmente peligrosa debido a su ubicación. El desplazamiento anterior del
atlas mayor de 1 cm puede lesionar la médula espinal adyacente.

Fracturas del pedículo C2 (Eje) : la espondilolisis traumática de C2 (la llamada "fractura de ahorcado")
es una lesión inestable que se produce cuando el cervicocranio (el cráneo, el atlas y el eje funcionan como
una unidad) como resultado de una hiperextensión extrema de desaceleración brusca (es decir, extensión
forzada de un cuello ya extendido) ( imagen 8 y figura 12 ). Las fracturas pediculares bilaterales del eje
pueden ocurrir con o sin dislocación en esta circunstancia. Aunque esta lesión es inestable, el daño de la
médula espinal es a menudo mínimo porque el diámetro AP del canal neural es mayor en C2, y las fracturas
de pedículo bilaterales permiten la descompresión del canal espinal [ 24 ].

Fracturas de odontoides - flexión Forceful o extensión de la cabeza en una orientación anterior-posterior


(es decir, plano sagital), como podría ocurrir con una caída hacia delante sobre la frente, pueden dar lugar
a una fractura de la apófisis odontoides, también llamado el dens. Las fracturas pueden ocurrir por encima
de los ligamentos transversales (tipo I) o, más comúnmente, en la base del proceso odontoideo donde se
adhiere a C2 (tipo II) ( imagen 9 y figura 13 ). Las fracturas tipo I son estables. Aunque la lesión de la
médula espinal es poco común, las fracturas de odontoides de tipo II son inestables y complicadas por la
falta de unión en más del 50% de los pacientes tratados con inmovilización con chaleco de halo [ 25]]. La
ligera angulación de la fuerza puede ocasionar la extensión de la fractura a través de la parte superior del
cuerpo de C2 (tipo III) ( imagen 10 y figura 13 ). Las fracturas de tipo III son inestables mecánicamente, ya
que permiten que el odontoide y el occipital se muevan como una unidad. Las fracturas odontoides se ven
mejor en la radiografía de odontoides AP (es decir, vista de boca abierta) y causan hinchazón de tejidos
blandos prevertebrales en las radiografías laterales. Se debe tener precaución al interpretar la vista de boca
abierta como una línea radiográfica creada por el espacio entre los dos incisivos frontales que puede
confundirse con una fractura de dens.
Cuña anterior : la flexión enérgica de la columna cervical puede comprimir la parte anterior del cuerpo
vertebral, creando una fractura en la cuña anterior. Puede producirse inestabilidad espinal si las fracturas
en cuña anterior son graves (pérdida de más de la mitad de la altura del cuerpo vertebral anterior) o se
producen múltiples fracturas en cuña adyacentes ( imagen 11 e imagen 12 y figura 14 ).

En lesiones de flexión pura por debajo de C2, el fuerte complejo del ligamento nucal generalmente
permanece intacto, y la mayor parte de la fuerza se gasta en el cuerpo vertebral anteriormente, causando
una fractura de cuña simple [ 24 ]. Radiográficamente, la altura del borde anterior de la vértebra disminuye,
y hay una inflamación de los tejidos blandos prevertebral. Debido a que la columna posterior permanece
intacta, esta lesión generalmente es estable y rara vez se asocia con lesiones de la médula espinal.

Lágrima de flexión : una fractura de lágrima por flexión se produce cuando una flexión y compresión
severas hacen que un cuerpo vertebral colisione con el cuerpo de abajo, lo que lleva a un desplazamiento
anterior de un fragmento en forma de cuña (que se asemeja a una lágrima) de la porción antero-inferior de
la vértebra superior ( Imagen 13 y figura 15 ). Por lo general, se producen en la columna cervical inferior.

En las radiografías laterales simples, la vértebra fracturada parece estar dividida en un fragmento anterior
más pequeño y una pieza posterior más grande. La pieza más grande se desplaza posteriormente como
una unidad con la columna cervical superior en relación con las vértebras por debajo. El fragmento anterior
permanece típicamente alineado con las vértebras cervicales inferiores. Si no hay un desplazamiento
posterior de la columna superior, el ensanchamiento de los espacios interlaminares e interespinosos apoya
el diagnóstico de una fractura de lágrima por flexión [ 26 ].

La flexión anterior severa involucrada en esta lesión crea fuerzas de distracción en la columna cervical
posterior y la ruptura del ligamento longitudinal posterior. Por lo tanto, las fracturas de lágrima por flexión
son altamente inestables. Se asocian con el síndrome agudo de la médula cervical
anterior. (Consulte "Anatomía y localización de los trastornos de la médula espinal", sección "Síndrome de
la médula ventral (anterior)" ).

Lágrima de extensión : una fractura de lágrima de extensión se produce cuando la extensión abrupta del
cuello hace que el ligamento longitudinal anterior rechace el ángulo antero-inferior del resto del cuerpo
vertebral, produciendo un fragmento de forma triangular ( imagen 14 y figura 16 ). Esta lesión inestable se
encuentra con mayor frecuencia en C2, pero también puede ocurrir en C5 a C7 con accidentes de buceo y
puede asociarse con un síndrome del cordón central [ 15 ].

Aunque es similar en apariencia radiográfica a la fractura de lágrima por flexión, la vértebra involucrada en
una lesión por extensión de lágrima generalmente no pierde altura. Por el contrario, una vértebra con una
fractura de lágrima por flexión puede perder altura debido a la compresión [ 26 ]. (Consulte "Anatomía y
localización de los trastornos de la médula espinal", sección "Síndromes del cordón central" .)

Fracturas espinosas de proceso - fractura de la cuchara de arcilla, una fractura aislada de una de las
apófisis espinosas de las vértebras cervicales inferiores, es una lesión estable ( imagen 15 ). Su nombre
deriva de su presencia en los mineros de arcilla durante los años treinta. Hoy en día, esta fractura se ve
con más frecuencia después de un traumatismo directo del proceso espinoso y después de choques
automovilísticos que involucran una desaceleración repentina que resulta en una flexión forzada del cuello.

Fracturas por estallido : las lesiones por compresión vertical se producen en las regiones cervical y
lumbar cuando se ejercen cargas axiales en la columna vertebral. Estas fuerzas se aplican desde arriba (a
través del cráneo) o desde abajo (a través de la pelvis o los pies), y pueden hacer que una o más placas
terminales del cuerpo vertebral se fracturen. Cuando el núcleo pulposo del disco intervertebral se fuerza
en el cuerpo vertebral, el cuerpo se rompe hacia afuera, lo que resulta en una fractura por estallido. La
radiografía lateral muestra un cuerpo vertebral triturado y pérdida de altura vertebral, mientras que la
radiografía anterior-posterior (AP) muestra una fractura vertical característica del cuerpo vertebral ( imagen
16 ).

Aunque las fracturas técnicamente reventadas son "estables" ya que todos los ligamentos permanecen
intactos, los fragmentos de fractura desplazados posteriormente pueden impactar en la médula espinal y
causar un síndrome de la médula anterior. (Consulte "Anatomía y localización de los trastornos de la
médula espinal", sección "Síndrome de la médula ventral (anterior)" ).

Para reflejar este riesgo de lesión de la médula espinal, las fracturas por estallido se pueden clasificar como
inestables si se presenta cualquiera de los siguientes:

●Déficit neurológico asociado.

●Pérdida de más del 50 por ciento de la altura del cuerpo vertebral.

●Más de 20 grados de angulación espinal

●Compromiso de más del 50 por ciento del canal espinal [ 20 ]

Fracturas laminares : la mayoría de las fracturas laminares de la columna cervical están asociadas con
otras fracturas, como fracturas por estallido o dislocaciones de fractura, que generalmente determinan la
estabilidad de la lesión ( imagen 17 ) [ 27 ]. El patrón de la fractura a menudo refleja el mecanismo de
lesión. Se cree que las fracturas de la lámina vertical son el resultado de la carga axial, mientras que las
fracturas transversales a menudo representan fracturas por avulsión de la hiperflexión. Aunque son raras,
las fracturas aisladas de la lámina, que generalmente no están asociadas con la inestabilidad, pueden
tratarse de forma no operativa con inmovilización del collarín cervical [ 28 ].

Dislocaciones facetarias

Bilateral : las dislocaciones de las facetas bilaterales se producen cuando las fuerzas de flexión se
extienden en sentido anterior, lo que ocasiona la ruptura del anillo fibroso del disco intervertebral y el
ligamento longitudinal anterior, lo que produce una inestabilidad extrema. Las facetas articulares inferiores
de la vértebra superior pasan sobre las facetas superiores de la vértebra inferior, dando como resultado el
desplazamiento anterior de la columna vertebral. La lesión de la médula espinal completa resulta con mayor
frecuencia. Radiográficamente, el desplazamiento parecerá ser mayor que la mitad del diámetro
anteroposterior (AP) del cuerpo vertebral inferior con las facetas superiores anteriores a las facetas
inferiores, que se ve mejor en la vista lateral ( imagen 18 e imagen 19 ).

Unilateral : las dislocaciones facetarias unilaterales implican flexión y rotación. La rotación se produce
alrededor de una de las articulaciones facetarias; la dislocación ocurre en la articulación facetaria
contralateral, con la faceta superior moviéndose sobre la faceta inferior y descansando dentro del foramen
intervertebral ( imagen 20 ).

En una radiografía lateral simple, las dos masas laterales de las vértebras dislocadas pueden superponerse
parcialmente dando la apariencia de una corbata de lazo (los radiólogos pueden referirse a una pajarita o
un signo de diamante doble) ( imagen 21 ). Dado que la masa articular dislocada está bloqueada en su
lugar, esta es una lesión estable a pesar de la ruptura del complejo del ligamento posterior. La lesión de la
médula espinal rara vez ocurre después de una dislocación aislada de facetas unilaterales. Sin embargo,
las fracturas asociadas de la faceta o las estructuras circundantes pueden crear inestabilidad [ 29 ].
Lesiones de los ligamentos y SCIWORA : la definición de lesión de la médula espinal sin anomalías
radiográficas (SCIWORA) varía entre los estudios, pero a menudo se define como la presencia de déficits
neurológicos en la ausencia de lesión ósea en una serie de radiografías simples y técnicamente adecuadas.
escanear. Este patrón de lesión es más común en los niños y se ha atribuido a varias causas, incluidas las
lesiones de los ligamentos, el prolapso de los discos y la espondilosis cervical. (Consulte "Evaluación y
tratamiento agudo de las lesiones de la columna cervical en niños y adolescentes".)

Los médicos deben sospechar una lesión del ligamento cervical en el paciente lesionado que tiene dolor
severo persistente o parestesias o hallazgos neurológicos focales (p. Ej., Debilidad de la extremidad
superior) en ausencia de una fractura observada en radiografías simples o TC. Dichas lesiones pueden ser
inestables, aunque rara vez se asocian con daño neurológico permanente. La evaluación de la sospecha
de lesión ligamentaria o SCIWORA en adultos se discute por separado. (Consulte "Evaluación y
tratamiento agudo de las lesiones de la columna cervical en pacientes adultos", sección "Pacientes con
sospecha de lesión de la médula espinal o ligamentosa y una TC negativa" ).

LESIÓN DE COLUMNA ESPINAL DE THORACIC Y LUMBAR (TL)

Clasificación de la lesión de la columna vertebral TL : no existe un sistema de clasificación


universalmente aceptado para las lesiones de la columna toracolumbar que facilite la comunicación y ayude
a estandarizar los enfoques de tratamiento. Algunos de los esquemas de clasificación clínicamente
relevantes se describen aquí.

En contraste con el esquema de dos columnas para la lesión de la columna vertebral cervical, se puede
usar un esquema de tres columnas para describir las lesiones de la columna vertebral torácica y lumbar
(TL) [ 30 ]. Las tres columnas son anterior, media y posterior ( figura 17 ). La columna anterior incluye el
ligamento longitudinal anterior, el anillo fibroso y la mitad anterior del cuerpo vertebral. La columna media
comprende el ligamento longitudinal posterior, el anillo fibroso posterior y la mitad posterior del cuerpo
vertebral. La columna posterior incluye los ligamentos supraespinoso e interespinoso, así como la cápsula
articular facetaria.

De acuerdo con el esquema de tres columnas, la estabilidad se basa en la integridad de dos de las tres
columnas vertebrales. La inestabilidad de la columna vertebral puede inferirse cuando las radiografías
simples demuestran una pérdida del 50 por ciento de la altura vertebral o una angulación cifótica excesiva
alrededor de la fractura [ 31 ]. El ángulo está determinado por la intersección de dos líneas, una medida a
lo largo de la placa terminal superior del cuerpo vertebral, un nivel por encima de la fractura y la otra a lo
largo de la placa inferior del cuerpo vertebral un nivel por debajo [ 32]. Las fracturas por compresión con
más de 30 grados y las fracturas por estallido con más de 25 grados de angulación generalmente se
consideran inestables. La presencia de un déficit neurológico también indica inestabilidad espinal, ya que
la columna vertebral no ha protegido la médula espinal [ 33 ].

Se han realizado pocos estudios para validar el esquema de tres columnas. En un estudio biomecánico de
espinas humanas de cadáver, los investigadores descubrieron que la columna central era el principal
determinante de la estabilidad de la columna cuando se aplicaba tensión axial o de flexión [ 34 ].

Las lesiones TL se pueden dividir en cuatro patrones básicos: fracturas por compresión en cuña, fracturas
por estallido estables e inestables, lesiones por distracción por flexión y lesiones traslacionales. Todas
estas fracturas son el resultado de uno o más de los tres mecanismos de lesión: compresión axial,
distracción axial y traslación [ 30,35 ]. Una clasificación ampliamente utilizada para la lesión de la columna
vertebral TL combina una distinción entre los patrones de fractura mayor y menor utilizando el esquema de
tres columnas y los cinco patrones de lesión.
En 2005, el Spine Trauma Study Group introdujo un sistema de clasificación para lesiones toracolumbares
llamado Clasificación de gravedad de lesiones toracolumbares y puntuación de gravedad (TLICS). Esta
puntuación asigna valores numéricos a cada lesión en función de la morfología, el estado neurológico y la
integridad del complejo del ligamento posterior, que incluye el ligamento supraespinoso, el ligamento
interespinoso, el ligamentum flavum y las cápsulas de la articulación facetaria [ 36 ]. La puntuación de los
TLICS es la siguiente:

●Morfología de la lesión.

•Compresión = 1 punto

•Explosión = 1 punto

•Traslacional / rotacional = 3 puntos

•Distracción = 4 puntos

●Estado neurológico

•Intacto = 0 puntos

•Raíz nerviosa = 2 puntos

•cono Cord medular;

-Incompleto = 3 puntos

-Completa = 2 puntos

-Equidae = 3 puntos

●Complejo del ligamento posterior

•Intacto = 0 puntos

•Lesión sospechada / indeterminada = 2 puntos

•Lesionado = 3 puntos

La puntuación numérica total se utiliza para guiar el tratamiento. Una puntuación ≥5 sugiere inestabilidad y
la necesidad de tratamiento quirúrgico, mientras que una puntuación ≤3 sugiere estabilidad. Una
puntuación de 4 se considera indeterminada y se puede indicar un manejo operativo o conservador [ 37 ].

Debido a que el TLICS solo demuestra una confiabilidad entre evaluadores justo y está limitado en su
evaluación de las lesiones del complejo del ligamento posterior, se han propuesto esquemas de
clasificación adicionales, incluidos los TLICS modificados (mTLICS) [ 38 ], y el sistema de clasificación de
lesiones de la columna toracolumbar AOSpine [ 39 ]. En un pequeño estudio retrospectivo, el mTLICS tenía
mejores características de prueba que la versión original [ 38 ], mientras que el sistema AOSpine mostró
una fiabilidad moderada entre los evaluadores [ 39 ].

Las fracturas por compresión - cuña, o anterior, las fracturas por compresión representan el 50 y el 70
por ciento de todas las fracturas TL [ 35,40 ]. Por lo general, son el resultado de una falla de compresión
de la columna anterior bajo una carga axial aplicada en flexión. Las lesiones que no rompen el complejo
del ligamento posterior son estables. Se necesita una fuerza de rotación adicional para causar un patrón
de fractura inestable. Si hay compresión severa (> 50 por ciento de la altura vertebral), cifosis significativa
de fracturas (> 30 grados), un componente rotacional a la lesión, o fracturas por compresión en múltiples
niveles, entonces el complejo del ligamento posterior puede fallar y progresar hasta involucrar al medio
Columna, resultando en inestabilidad espinal ( imagen 22). Las fracturas con cualquiera de estas
características o una puntuación TLICS ≥4 justifican la obtención de imágenes con tomografía
computarizada (TC). La cifosis de fractura se describe anteriormente. (Ver 'Clasificación de lesión de la
columna vertebral TL' arriba.)

Las fracturas por compresión que presentan entre 10 y 40 por ciento de compresión se manejan caso por
caso en consulta con un cirujano de columna. Los hallazgos neurológicos o las lesiones concomitantes
justifican una evaluación exhaustiva. El tratamiento de la lesión de la columna vertebral se discute por
separado. (Consulte "Evaluación y tratamiento agudo de las lesiones de la columna cervical en pacientes
adultos" .)

Las fracturas simples en cuña muestran una compresión de menos del 10 al 30 por ciento y generalmente
no causan deterioro neurológico, ya que la columna central permanece intacta ( imagen 23 ). Estas
fracturas generalmente son el resultado de caídas, accidentes automovilísticos y, ocasionalmente,
convulsiones tónico-clónicas generalizadas [ 41 ]. Las lesiones asociadas son comunes y las fracturas con
frecuencia se producen en otros niveles de la columna vertebral.

Las fracturas por compresión simple en cuña se observan mejor en las radiografías laterales, que
demuestran la compresión anterior del cuerpo vertebral sin interrupción de la corteza posterior. La
radiografía anterior-posterior (AP) puede mostrar un aumento sutil en la distancia interespinosa si hay una
deformidad cifótica.

Es importante confirmar que los elementos posteriores permanecen intactos (es decir, sin subluxación
vertebral), ya que la integridad de la corteza posterior es lo que distingue la fractura por compresión de
cuña estable de la fractura inestable por estallido. Las radiografías estándar pueden no ser adecuadas para
evaluar la integridad de la corteza vertebral posterior.

En un análisis de 67 radiografías toracolumbares revisadas por dos radiólogos y dos ortopedistas, el 20


por ciento de las fracturas por estallido confirmadas por TC se diagnosticaron inicialmente como fracturas
en cuña [ 42 ]. Por lo tanto, la TC debe realizarse cuando las radiografías simples sugieren cualquier posible
compromiso de la corteza posterior en lo que parece ser una fractura por compresión en cuña. Tales
hallazgos incluyen líneas de fractura que se extienden hacia la corteza posterior y cualquier compresión de
la corteza posterior. Otras características sugerentes incluyen la pérdida de la altura vertebral posterior y
el ensanchamiento de la distancia interpedicular.

Las fracturas por estallido - fracturas por estallido comprenden aproximadamente el 14 por ciento de
todas las lesiones TL [ 40 ]. Son causados por fuerzas compresivas que fracturan la placa vertebral
vertebral y la presión del núcleo pulposo sobre el cuerpo vertebral ( imagen 24 e imagen 25 e imagen
26 ). Puede producirse una lesión en la médula espinal por la retropulsión de fragmentos óseos en el canal
espinal.

Las lesiones por estallido pueden ocurrir con o sin daño a los elementos posteriores; La participación del
elemento posterior aumenta el riesgo de déficits neurológicos [ 41 ]. Las fracturas por estallido se asocian
más comúnmente con caídas y colisiones de vehículos motorizados. Todas las fracturas por estallido deben
considerarse inestables, ya que en 42 a 58 por ciento de los pacientes se observan déficits neurológicos
[ 40 ].
Las fracturas por estallido pueden ser difíciles de visualizar y, a menudo, se diagnostican erróneamente
con una radiografía simple porque los fragmentos de hueso desplazados posteriormente a menudo se
encuentran al nivel de los pedículos [ 43 ]. Las radiografías laterales de fracturas por estallido pueden
demostrar una pérdida de la altura vertebral anterior y posterior, y pueden mostrar una línea de ligamento
longitudinal posterior distorsionada. Las radiografías AP pueden mostrar un ensanchamiento de la distancia
interpedicular (> 1 mm de diferencia entre las vértebras por encima y por debajo).

Las fracturas por estallido inestable a menudo se diagnostican erróneamente como fracturas de cuña
anteriores estables. En un ensayo retrospectivo, 6 radiólogos experimentados identificaron correctamente
solo 30 de 39 fracturas por estallido en 53 radiografías toracolumbares revisadas [ 44 ]. Recomendamos
que se obtenga una TC si hay compresión vertebral superior al 50 por ciento o si se sospecha una fractura
por rotura por cualquier motivo.

La flexión-distracción (cinturón de regazo) lesiones - lesiones flexión-distracción representan el 10


por ciento de todas las lesiones de columna vertebral TL y se producen más frecuentemente en pacientes
que llevan solamente un cinturón de regazo (es decir, hay una restricción en el pecho) durante el trauma
vehicular [ 45 ]. Si bien los déficits neurológicos son poco frecuentes, las lesiones intraabdominales
asociadas, como las perforaciones intestinales pequeñas y grandes, son más comunes. Puede haber una
señal de cinturón de seguridad ( foto 1 ). (Consulte "Evaluación inicial y manejo del traumatismo abdominal
cerrado en adultos" .)

Las fracturas al azar son representativas de la lesión por distracción por flexión ( imagen 27 e imagen
28 ). Clásicamente, el paciente lleva solo un cinturón de regazo, colocado incorrectamente sobre los
huesos de la pelvis. La desaceleración repentina durante una colisión provoca una flexión enérgica en el
cinturón de regazo, lo que conduce a una falla compresiva de las columnas anterior y media y un desgarro
en el ligamento longitudinal posterior. Las fracturas casuales a menudo se diagnostican erróneamente
como fracturas por compresión. Las perturbaciones ligamentosas puras también se producen y
representan del 10 al 25 por ciento de las lesiones por flexión-distracción [ 41 ].

En contraste con la región cervical, donde los procesos articulares son pequeños, planos y casi
horizontales, los procesos articulares en la región lumbar son grandes, curvados y casi verticales, y por lo
tanto, las dislocaciones de facetas unilaterales son raras. En su lugar, uno o ambos procesos articulares
se fracturan, y la vértebra superior se mueve hacia adelante, lo que resulta en un patrón inestable de
fractura-dislocación.

Los hallazgos radiográficos de las lesiones por flexión-distracción incluyen fracturas por compresión del
cuerpo vertebral y aumento de los espacios interespinosos posteriores causados por la distracción. Un
hallazgo característico es la mayor longitud del segmento vertebral como resultado de la distracción. El
desplazamiento es inusual, ya que el mecanismo no implica un componente rotacional o traslacional
significativo.

Las lesiones por flexión-distracción pueden perderse en las exploraciones de TC axiales de rutina, ya que
la interrupción está orientada en el plano horizontal. Por lo tanto, es importante obtener reconstrucciones
sagitales de imágenes de tomografía computarizada ( imagen 26 ) si se conoce un mecanismo de cinturón
de regazo o si se sospecha una lesión por distracción por flexión por otras razones (por ejemplo, presencia
de un signo de cinturón de seguridad abdominal, lesión intestinal conocida) [ 14 ]. Una revisión sistemática
encontró que las imágenes de TC reformateadas de estudios viscerales demostraron una mayor
sensibilidad y especificidad que las radiografías simples de TL para detectar lesiones de la columna
vertebral [ 46 ].
Lesión de la columna vertebral translacional : un traumatismo directo masivo en la espalda puede causar
la falla de las tres columnas de la columna vertebral de la columna vertebral que produce lesiones
traslacionales. Pueden ocurrir varios patrones de lesión, incluyendo fracturas-luxaciones rotacionales,
lesiones por cizallamiento y luxaciones vertebrales puras. La unión toracolumbar (T10 a L2) es el sitio más
común [ 47 ]. Los pacientes con una dislocación vertebral completa por traumatismo masivo casi
invariablemente demuestran déficits neurológicos.

Entre los pacientes a los que se les dio parapléjico por traumatismo en la TL, la mayoría sufrió una lesión
por fractura-dislocación ( imagen 29 e imagen 30 ). Aproximadamente del 26 al 40 por ciento de estos
resultan en déficits neurológicos permanentes [ 47 ]. La mayoría de los pacientes también sufren trauma
multiorgánico.

Las fracturas por cizallamiento y las dislocaciones puras provocan lesiones neurológicas graves, que
causan paraplejia completa en casi todos los pacientes. Las dislocaciones puras aparecen como un
desplazamiento completo de las vértebras superiores en relación con la que se encuentra debajo. Los
fragmentos de fractura creados por fuerzas de cizallamiento pueden alojarse en el canal espinal. La
tomografía computarizada es útil para evaluar estas lesiones porque cuantifica el grado de compresión de
la médula espinal.

Otros patrones de fractura TL - patrones de fractura de la columna vertebral menores representan el 14


por ciento de todas las lesiones TL e incluyen aislados fracturas de la apófisis transversal ( imagen 31 y la
imagen 32 ), fracturas de la apófisis espinosas ( imagen 33 ), fracturas de faceta o laminares, fracturas
bipedicular, y fracturas de La pars interarticularis. La mayoría de las fracturas espinales menores ocurren
en la región lumbar y son causadas por golpes directos. La contracción repentina de los músculos psoas
puede provocar una avulsión de un proceso transversal.

Mientras que las fracturas del proceso transversal se consideran estables, en traumas de alta velocidad
con frecuencia no ocurren de forma aislada. En un análisis retrospectivo de 28 pacientes que inicialmente
parecían haber fracturas aisladas de procesos transversales mediante radiografías simples, se encontró
que tres pacientes tenían fracturas por compresión y ruptura mediante tomografía computarizada [ 48 ]. Las
fracturas del proceso espinoso torácico alto pueden estar asociadas con una lesión del plexo braquial,
mientras que las fracturas del proceso espinoso lumbar y sacro pueden causar una lesión del plexo
lumbosacro. Para asegurar un diagnóstico y manejo apropiados de la lesión de la columna vertebral, se
debe obtener una TC cuando se observan fracturas de proceso transversal en las radiografías simples.

Cuando se asocia con una fractura por estallido, la presencia de fracturas laminares torácicas o lumbares
indica una inestabilidad potencial y una mayor gravedad de la lesión, debido a la mayor posibilidad de daño
en el saco dural posterior y compresión de las estructuras neurales entre los fragmentos laminares [ 49 ]. En
un estudio observacional de 146 pacientes, la presencia de una fractura laminar se asoció con un mayor
estrechamiento del canal espinal (47 versus 28 por ciento) y un puntaje medio más alto de gravedad de la
lesión (ISI) (17 versus 12) [ 50 ].

INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están
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allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los
pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

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de educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y en
las palabras clave de interés).

●Temas básicos (consulte "Educación del paciente: fractura de compresión vertebral (los conceptos
básicos)" y "Educación del paciente: fractura de cuello (los conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Eltraumatismo cerrado, especialmente las colisiones de vehículos motorizados, es la causa de la


mayoría de las lesiones de la columna vertebral. Aproximadamente el tres por ciento de los pacientes
con traumatismo contundente sufren tal lesión. Los pacientes mayores que caen también están en
riesgo. (Ver 'Epidemiología' arriba.)

●La columna cervical es la parte más comúnmente lesionada de la columna vertebral. Dentro de la
columna cervical, los sitios más comunes de lesión son alrededor de la segunda vértebra cervical (C2
o eje) o en la región de C5, C6 y C7. La anatomía de la columna vertebral y los mecanismos comunes
de lesión se describen en el texto. (Ver 'Anatomía' arriba y 'Mecanismos de lesión' arriba.)

● Lalesión asociada de la médula espinal o posiblemente el cerebro (debido a un compromiso


vascular) son consideraciones clínicas críticas y deben investigarse de inmediato. En ausencia de una
lesión medular o cerebral aparente, el grado de estabilidad de la fractura es la característica más
importante de cualquier lesión de la columna vertebral. La estabilidad de las lesiones vertebrales
comunes se describe en el texto y se resume en la tabla adjunta ( tabla 1 ). (Consulte "Lesión
traumática aguda de la médula espinal" y "Lesión cerebrovascular roma: mecanismos, detección y
evaluación diagnóstica" y "Lesión de la columna vertebral cervical" arriba y " Lesión de la columna
vertebral torácica y lumbar (TL)" .)

●Las diferencias en la estructura y la ubicación de las partes cervical y toracolumbar de la columna


vertebral provocan diferentes tipos de lesiones, aunque existe cierta superposición. La columna
vertebral cervical es susceptible a una amplia gama de fracturas, dislocaciones y lesiones de
ligamentos. Las fracturas por compresión son la lesión más común de la columna vertebral
toracolumbar.

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