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Tratamiento quirúrgico del cáncer

del colon izquierdo
I. Pirlet, N. Mercier, J.-M. Fabre

La cirugía laparoscópica del cáncer de colon no compromete los resultados cuando la rea-
lizan cirujanos que dominan la técnica y si se usa en tumores localmente no avanzados.
Ha permitido reducir la duración de la hospitalización y mejorar la comodidad postopera-
toria del paciente, sobre todo si se asocia a programas de rehabilitación rápida, y también
es posible que haya reducido la incidencia de complicaciones parietales y de adheren-
cias abdominales. Salvo en casos urgentes, el tratamiento quirúrgico de un cáncer del
colon izquierdo está indicado después de un estudio de extensión completo que conste
de una laparoscopia diagnóstica y una tomografía computarizada (TC) toracoabdomi-
nopélvica, que es preferible a la ecografía hepática con radiografía del tórax. La resección
oncológica mediante laparoscopia o laparotomía engloba un segmento cólico que pasa,
como mínimo, a 5 cm en sentido distal y proximal al tumor, todo el mesocolon contiguo,
con una ligadura proximal de los vasos de manera que permita una linfadenectomía
adecuada. Se recomienda analizar al menos 12 ganglios regionales. Cuando el tumor
sobrepasa la serosa cólica (T4) e invade un órgano adyacente, se aconseja realizar una
resección en «monobloque». La técnica laparoscópica no se recomienda en cirugía de
urgencia por perforación u oclusión debida a cáncer de colon o en tumores localmente
avanzados (T4). La prescripción de una inmunonutrición preoperatoria durante 5-7 días
se recomienda en todos los pacientes sometidos a cirugía digestiva oncológica mayor.
En los pacientes con desnutrición preoperatoria, debe continuarse en el postoperatorio
durante 1 semana o hasta la reanudación de la alimentación oral, asegurando al menos
el 60% de las necesidades nutricionales.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cáncer del colon izquierdo; Colectomía laparoscópica;

Colectomía por laparotomía

Plan ■ Colectomía izquierda por laparotomía 7

■ Situaciones especiales 7
■ Introducción 1 Cáncer oclusivo del colon izquierdo 7
■ Principios quirúrgicos 2 Cáncer perforado del colon izquierdo 9
Cáncer del ángulo izquierdo 9
■ Resultados de la cirugía 3 Colectomía por pólipo degenerado tras polipectomía
Morbimortalidad después de la cirugía abierta y endoscópica 9
laparoscópica 3
Contraindicaciones del acceso laparoscópico y
conversión 3
■ Preparación del paciente 3
Preparación del colon 3  Introducción
Profilaxis antibiótica 3
Inmunonutrición intraoperatoria 3 Las primeras descripciones de colectomía laparoscó-
Profilaxis tromboembólica 4 pica por cáncer se remontan a comienzos de la década
■
de 1990 [1, 2] . A partir de 1994, se iniciaron varios ensa-
Colectomía izquierda por vía laparoscópica 4
yos internacionales aleatorizados: el ensayo Conventional
Colocación del paciente, preparación, ubicación de
versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Patients with
los trocares 4
Colorectal Cancer (CLASICC) en Inglaterra, el ensayo
Tiempos quirúrgicos 4
europeo Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 30 > n◦ 1 > febrero 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(13)66642-8
E – 40-572  Tratamiento quirúrgico del cáncer del colon izquierdo
(COLOR) y el ensayo Clinical Outcomes of Surgical The-
rapy (COST) en Estados Unidos. La viabilidad técnica
y el respeto de las exigencias oncológicas se demostra-
ron en las primeras publicaciones [3–6] . A comienzos de la
década de 2000, los resultados preliminares de los ensa-
yos COLOR y COST demostraron que no había ninguna
diferencia entre colectomía laparoscópica y colectomía
convencional respecto a las exigencias oncológicas (longi-
tud de la pieza, número de ganglios analizados, márgenes
de resección), con ventajas a favor de la laparoscopia en
términos de reducción del tiempo de hospitalización, de
disminución de consumo de analgésicos, de reanudación
de la alimentación y de recuperación más rápida [7–9] . La
duración media de la intervención era significativamente
mayor con la laparoscopia.
En 2005, en el ensayo CLASICC se observó solo un
beneficio para la laparoscopia en lo referente a la reduc-
ción del tiempo de hospitalización en detrimento de una
prolongación de la duración de la intervención. La mor-
talidad y la morbilidad postoperatorias eran equivalentes
entre ambas técnicas [10] . En el ensayo COLOR, de 2005,
se observó una recuperación más rápida de las funciones
digestivas gracias a la laparoscopia [11] .
Muchos metaanálisis [12, 13] han confirmado:
• la ausencia de diferencia entre colectomía laparoscó-
pica o laparotomía en cuanto a la morbimortalidad
postoperatoria, según los criterios de una resección
oncológica;
• las ventajas de la cirugía laparoscópica respecto a una
recuperación más rápida, un menor consumo de anal-
gésicos y la reducción del tiempo de hospitalización;
• una duración mayor de la intervención para la
colectomía laparoscópica, sobre todo al inicio de la
experiencia.
En 2005, la base de datos Cochrane concluyó que «la
colectomía laparoscópica presentaba ventajas reales en los
pacientes seleccionados y que, aunque los resultados a
largo plazo eran equivalentes a los de la cirugía convencio-
nal, se debería preferir la vía de acceso laparoscópico» [14] .
En 2008, la base de datos Cochrane publicó estos resul-
tados a largo plazo mediante el análisis de 12 ensayos
aleatorizados que incluían 3.346 pacientes. No había nin-
guna diferencia significativa entre laparoscopia y cirugía
abierta para los parámetros siguientes: tasa de recidiva
tumoral local (5,2% frente al 5,6%), tasa de aparición de
metástasis a distancia (11,3% frente al 13,6%), mortali-
dad relacionada con la evolución tumoral (14,6% frente
al 16,4%), mortalidad global (20,4% frente al 23,6%),
tasa de eventración (7,99% frente al 10,9%), tasa de rein-
tervención por eventración (4% frente al 2,8%), tasa de
reintervención por bridas (1,1% frente al 2,5%) [15] .
Los resultados del ensayo CLASICC se publicaron en
2007 y después en 2010, con un seguimiento medio de
5 años para todos los pacientes. No se observaron diferen-
cias significativas en cuanto a la supervivencia global a los
5 años (55,7% para la laparoscopia frente al 62,7% para la
cirugía abierta), la supervivencia sin recidiva (64% frente
al 57,6%), la tasa de recidiva local y a distancia, así como
la tasa de implantación parietal. El estudio de la calidad
de vida no mostró diferencias significativas entre ambas
técnicas [16, 17] .
De forma paralela, los resultados del ensayo COST se
publicaron en 2004 y 2007, con un seguimiento medio
de 7 años, sin que se describiera ninguna diferencia entre
ambas técnicas en cuanto a la supervivencia global (76,4%
para la laparoscopia frente al 74,6% para la técnica
abierta), la supervivencia sin recidiva (69,2% frente al
68,4%) o la tasa de recidiva (19,4% frente al 21,8%) [18, 19] .
Este ensayo confirma de nuevo la «ausencia de inferio-
ridad de la cirugía laparoscópica» respecto a la cirugía
convencional en el tratamiento curativo del cáncer de
colon.
En 2009, se publicaron los resultados a largo plazo
del ensayo COLOR, con una mediana de seguimiento
2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
de 53 meses. La supervivencia global y sin recidiva a los
3 años fue del 81,8 y 74,2% para la colectomía laparoscó-
pica frente al 84,2 y 76,2% por vía convencional [20] .
Sólo Lacy et al describieron, en 2002 y después en
2008 (mediana de seguimiento de 95 meses), una mejora
de la supervivencia global para los pacientes operados
con laparoscopia. En el análisis multivariante, se iden-
tifican dos parámetros independientes que influyen de
forma significativa en la supervivencia global (la presencia
de extensión ganglionar y el tipo de la técnica quirúr-
gica). También se aprecia la misma tendencia si se tiene
en cuenta la supervivencia específica, en la que el aná-
lisis multivariante pone de manifiesto tres parámetros
independientes (N+, técnica quirúrgica y concentración
de antígeno carcinoembrionario preoperatorio > 2,8). De
nuevo, sólo los pacientes con tumores de estadio III pre-
sentan una mejoría significativa de supervivencia cuando
se operan con laparoscopia. La explicación podría radicar
en la preservación de la inmunidad celular, la atenuación
de la respuesta inflamatoria postoperatoria, la manipula-
ción tumoral mínima y la menor tasa de complicaciones
con la laparoscopia [21, 22] .
Por tanto, la cirugía laparoscópica del cáncer de colon
no compromete los resultados cuando la realizan ciru-
janos con experiencia técnica y en tumores localmente
no avanzados. Ha permitido reducir la duración de la
hospitalización y mejorar la comodidad postoperatoria
del paciente, sobre todo si se asocia a programas de
rehabilitación rápida, así como reducir la incidencia de
complicaciones parietales y de adherencias abdomina-
les [23] .
Por consiguiente, aunque la colectomía laparoscópica
se ha convertido progresivamente en la técnica de refe-
rencia, la colectomía por laparotomía denominada «por
vía convencional» sigue siendo una alternativa justificada
para los cirujanos con un dominio insuficiente de la téc-
nica laparoscópica.
 Principios quirúrgicos
A excepción de los casos urgentes, el tratamiento qui-
rúrgico de un cáncer del colon izquierdo está indicado
después de un estudio de extensión completo que conste
de una laparoscopia diagnóstica y una tomografía com-
putarizada (TC) toracoabdominopélvica, que es preferible
a una ecografía hepática con radiografía de tórax. En la
cirugía laparoscópica, debido a la pérdida de la palpación
manual, es fundamental conocer con la mayor precisión
posible la topografía del tumor, sobre todo cuando es
pequeño y no provoca ninguna retracción serosa o en
caso de pólipo degenerado tratado inicialmente mediante
polipectomía endoscópica. El marcado de la zona de poli-
pectomía con clips o mediante tatuaje puede mejorar la
localización de la zona diana, al igual que el uso de endo-
scopia intraoperatoria. La distancia entre el tumor y el
margen anal, medida durante la colonoscopia, no siem-
pre refleja la realidad anatómica. Hay que prestar atención
a los tumores situados en los dos extremos: ángulo cólico
izquierdo y unión rectosigmoidea, y no dudar en realizar
una TC del colon para una localización más precisa. En
todos los casos, se debe abrir de forma sistemática la pieza
quirúrgica para asegurarse de la presencia del tumor y para
evaluar los márgenes.
La resección oncológica incluye un segmento del colon
que pasa como mínimo a 5 cm en sentido distal y pro-
ximal al tumor, todo el mesocolon contiguo, con una
ligadura proximal de los vasos que permita una linfa-
denectomía adecuada. Se recomienda analizar al menos
12 ganglios regionales. El aislamiento del tumor con una
doble ligadura de exclusión (sin contacto) y la ligadura en
primer lugar de los vasos ya no están justificadas.

Cuando el tumor sobrepasa la serosa cólica (T4) e invade
un órgano adyacente (uréter, peritoneo parietal, asas de
intestino delgado, duodeno, páncreas), se aconseja rea-
lizar una resección en «monobloque» y, sobre todo, no
separar el órgano invadido del tumor cólico inicial para
evitar el riesgo de contaminar la cavidad abdominal con
células tumorales y favorecer el desarrollo de una carcino-
matosis peritoneal.
Para los tumores de la unión rectosigmoidea, la sección
distal se realiza en el recto supraperitoneal, a 5 cm bajo el
tumor. La disección rectal posterior pasa entre la fascia pél-
vica y rectal, lo que permite la resección parcial superior
del mesorrecto.
 Resultados de la cirugía
Morbimortalidad después de la cirugía
abierta y laparoscópica
La mortalidad postoperatoria (primeros 30 días) es equi-
valente tras la colectomía por laparotomía o laparoscopia.
Una publicación reciente realizada a partir de la base de
datos francesa (Programme de Médicalisation des Systè-
mes d’Information [PMSI]) ha mostrado una reducción
significativa de la mortalidad postoperatoria tras colecto-
mía laparoscópica por cáncer [24] .
Varios estudios aleatorizados y metaanálisis han demos-
trado una reducción de la morbilidad postoperatoria
global a favor de la laparoscopia [25] . Sin embargo, no se
han puesto de manifiesto diferencias respecto a las com-
plicaciones generales (infecciones pulmonares o urinarias,
complicaciones cardíacas y trombosis venosas profundas)
o la aparición de fístulas anastomóticas. Por el contra-
rio, algunos autores han descrito un mayor riesgo de
complicaciones intraoperatorias durante las colectomías
laparoscópicas y, en especial, la aparición de lesiones
intestinales [26] .
Contraindicaciones del acceso
laparoscópico y conversión
Los antecedentes cardiorrespiratorios ya no constituyen
contraindicaciones absolutas. Las consecuencias del neu-
moperitoneo (hipercapnia, reducción del retorno venoso,
disminución de la distensibilidad pulmonar) pueden
compensarse en su mayor parte con medidas anesté-
sicas simples y reduciendo la presión intraabdominal
por debajo de 12 mmHg [27] . Se ha demostrado que la
colectomía laparoscópica por cáncer no aumenta la mor-
bimortalidad postoperatoria en los pacientes de clases III
y IV de la American Society of Anesthesiologists (ASA) [28] .
La edad del paciente no influye en la elección de la vía
de acceso. La mortalidad y la morbilidad aumentan en los
pacientes mayores de 70 años, pero con independencia de
la vía de acceso escogida [29] .
La obesidad aumenta el riesgo de complicaciones pos-
toperatorias, con independencia de la vía de acceso
escogida. No es una contraindicación para la laparosco-
pia, pero el riesgo de conversión debido a las dificultades
técnicas de disección o a las dificultades ventilatorias es
mayor cuando el índice de masa corporal (IMC) es mayor
de 30.
El acceso laparoscópico no se recomienda en la cirugía
de urgencia por perforación u oclusión debido a cáncer de
colon en los tumores localmente avanzados (T4).
Los antecedentes quirúrgicos, incluso de procedimien-
tos realizados por laparotomía, no impiden un acceso
laparoscópico, pero obligan a menudo a efectuar tiempo
de adherenciolisis previa.
Las principales causas de conversión descritas en la lite-
ratura son las malas condiciones quirúrgicas (obesidad,
antecedentes quirúrgicos, hemorragias), la subestimación
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico del cáncer del colon izquierdo  E – 40-572
del volumen tumoral o la ausencia de referencias de la
neoplasia. La tasa de conversión es del 5-20%, depen-
diendo de las series y de la experiencia.
 Preparación del paciente
Preparación del colon
La preparación mecánica del colon ha sido una práctica
habitual, incluso imprescindible durante varias décadas,
basada en el principio de limitación de la contaminación
intraoperatoria por el contenido intestinal, lo que redu-
cía el riesgo de complicaciones infecciosas anastomóticas
o parietales. De forma tradicional, esta preparación se rea-
lizaba mediante la ingestión de laxantes osmóticos de tipo
polietilenglicol (PEG) o fosfato sódico [30, 31] . Los pacientes
toleran mejor este último, pero puede causar problemas
electrolíticos [32, 33] . Un ensayo francés también ha demos-
trado que una preparación con un senósido asociada a un
enema con povidona yodada diluida al 5% podía propor-
cionar un resultado mejor en términos de limpieza del
colon que el PEG, así como una mejor tolerancia en caso
de estenosis cólica [34] .
Sin embargo, la utilidad de esta preparación cólica ha
recibido numerosas críticas. Las recomendaciones de la
Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD), publica-
das en 2005 [35] respecto a los cuidados perioperatorios,
aconsejan que no se realice una preparación cólica mecá-
nica sistemática con PEG antes de la cirugía colorrectal
programada (grado A). Varios estudios aleatorizados [36–40]
así como un metaanálisis reciente [41] han demostrado la
ausencia de utilidad e incluso el carácter perjudicial de
esta preparación mecánica del colon respecto a la reduc-
ción de las fístulas anastomóticas o de las complicaciones
infecciosas parietales, con independencia del tipo de pre-
paración utilizada.
Profilaxis antibiótica
La cirugía cólica es una cirugía limpia (clase 1 de Alte-
meier) si no se abre el colon o, en la mayoría de los
casos, una cirugía contaminada (clase 2 de Altemeier) si
el colon se abre durante la intervención. Por tanto, se
realiza una profilaxis antibiótica en todas las colecto-
mías. Su objetivo es limitar la proliferación bacteriana y
el riesgo de infección del lecho quirúrgico [42] . Se debe
administrar 30 minutos antes del inicio de la interven-
ción y se debe repetir cada 2 horas durante la operación.
En Francia, las recomendaciones de la Société Française
d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) se actualizaron en
2010 y aconsejan el esquema siguiente para la cirugía
colorrectal: cefoxitina 2 g por vía intravenosa lenta, dosis
única (para cirugías > 2 h, reinyectar 1 g), aminopenici-
lina + inhibidor de betalactamasas 2 g por vía intravenosa
lenta, dosis única (para cirugías > 2 h, reinyectar 1 g). En
caso de alergia: imidazólico + gentamicina 1 g (perfusión)
5 mg/kg/día, dosis única.
Inmunonutrición intraoperatoria
La presencia de un proceso oncológico es un factor
de riesgo de desnutrición. La desnutrición preoperatoria
es un factor de riesgo independiente de morbimorta-
lidad postoperatoria en la cirugía oncológica cólica [43] .
Su detección, su evaluación y un soporte nutricional
terapéutico adecuado pueden reducir este riesgo de com-
plicaciones [44] . La inmunonutrición o farmaconutrición
consiste en utilizar sustratos no sólo por sus propieda-
des nutricionales, sino también por su función en la
respuesta a la inflamación, la inmunidad sistémica o
local (celular o humoral), la cicatrización y la síntesis
de sustancias endocrinas. Los productos más estudiados
3
E – 40-572  Tratamiento quirúrgico del cáncer del colon izquierdo
contienen una asociación de arginina, glutamina, ácidos
grasos poliinsaturados omega-3, nucleótidos y micronu-
trientes antioxidantes (vitaminas E y C, betacaroteno, zinc
y selenio).
La prescripción de una inmunonutrición preoperatoria
de 5-7 días se recomienda en todos los pacientes en caso
de cirugía digestiva oncológica mayor (grado A), por vía
oral si es posible o por vía enteral (sonda nasoyeyunal) si
no lo es [45] .
En los pacientes con desnutrición preoperatoria, se debe
continuar en el postoperatorio durante 1 semana o hasta
la reanudación de una alimentación oral que garantice al
menos el 60% de las necesidades nutricionales (grado A).
Los estudios han demostrado principalmente una
reducción de las complicaciones infecciosas postoperato-
rias y de la duración de la hospitalización y, de forma
secundaria, de la mortalidad en ciertos subgrupos de
pacientes.
Profilaxis tromboembólica
Debe tener en cuenta el riesgo relacionado con la pro-
pia intervención quirúrgica: la cirugía cólica se considera
una cirugía abdominal mayor, sobre todo en las lesiones
neoplásicas. También debe tener en cuenta el riesgo rela-
cionado con el paciente: obesidad, edad y antecedentes
personales. La suma del riesgo quirúrgico y del relacio-
nado con el paciente permite deducir el riesgo global.
Si no se realiza una prevención adecuada, el riesgo trom-
boembólico se estima en un 35% en la cirugía colorrectal,
con un 3% de embolias pulmonares mortales.
La cirugía de resección cólica por un cáncer se consi-
dera una cirugía abdominal mayor asociada a un riesgo
tromboembólico elevado que requiere la colocación de
medias antitrombóticas y la inyección de heparina de
bajo peso molecular en dosis altas si no hay insuficien-
cia renal. Se trata de una recomendación de grado A de
la SFAR. La prevención mecánica se puede realizar con
medias de compresión o con compresión neumática inter-
mitente (CNI). La CNI no ha demostrado ser eficaz en este
tipo de cirugía (recomendaciones de la SFAR de 2005).
En la cirugía abdominal mayor oncológica, la prolon-
gación de la profilaxis durante 1 mes en el postoperatorio
permite reducir un 50% las trombosis subclínicas sin
aumentar el riesgo hemorrágico.
 Colectomía izquierda por
vía laparoscópica
Colocación del paciente, preparación,
ubicación de los trocares
La colocación del paciente y del equipo quirúrgico se
muestra en la Figura 1. El paciente se sitúa en decúbito
supino, con las piernas separadas, ligeramente flexiona-
das, y los brazos a lo largo del cuerpo. Los movimientos
de la mesa de operaciones en posición denominada «de
Trendelenburg» y en rotación lateral se comprueban antes
de la colocación de los campos quirúrgicos para verificar
que el paciente no se deslice. Para ello, se recomienda uti-
lizar soportes para los hombros, protegidos para evitar los
puntos de compresión, o bien correas en cruz que sujeten
al paciente a la mesa de operaciones. La colocación de los
campos separa la región abdominal de la región perineal,
que debe quedar accesible para una anastomosis por vía
transanal. La colocación de una sonda nasogástrica y de
una sonda vesical no es sistemática.
4 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
a
4 1 3
5
2
b
c
Figura 1. Colocación del equipo y de los trocares. a. Ayudante;
b. cirujano; c. instrumentista; 1. T1: 10 mm; 2. T2: 5 mm; 3. T3:
5 mm; 4. T4: 5 mm; 5. T5: 12 mm.
Tiempos quirúrgicos
Creación del neumoperitoneo
Se recomienda la técnica de la laparoscopia abierta
lateroumbilical derecha, debido a su seguridad. Puede
utilizarse una aguja de Veress en los pacientes sin ante-
cedentes quirúrgicos. A continuación, la insuflación se
realiza progresivamente hasta alcanzar una presión de
12 mmHg. El primer tiempo quirúrgico debe consistir en
la exploración de la cavidad abdominal en busca de con-
traindicaciones para la intervención y/o de una extensión
locorregional o a distancia de la afección neoplásica: bús-
queda de carcinomatosis peritoneal, de lesiones hepáticas,
localización de la lesión neoplásica cólica. La exploración
permite apreciar el carácter fijo de la lesión, así como su
volumen y la posible invasión de los planos adyacentes.
Colocación de los trocares (Fig. 1)
Por lo general, utilizamos cinco trocares:
• uno de 10 mm (T1), situado en el ombligo o ligeramente
desplazado a nivel paraumbilical derecho, para la óptica
de 0◦ o de 30◦ según las preferencias;
• tres trocares de 5 mm para los instrumentos quirúrgicos
(pinza de prensión atraumática, tijeras monopola-
res, gancho, disector ultrasónico, aplicador de clips),
situados a nivel suprapúbico (T2), en el hipocondrio
izquierdo (T3) y en el flanco derecho (T4);
• un trocar de 12 mm en la fosa ilíaca derecha (T5) a
distancia de la espina ilíaca, para la grapadora lineal.
Movilización del ángulo izquierdo
Se debe realizar de forma sistemática para efectuar una
anastomosis sin tensión después de la resección de la pieza
quirúrgica. La movilización debe ser completa y debe rea-
lizarse en el primer tiempo para limitar el tamaño de la
laparotomía en caso de conversión. Una vez que se ha
rechazado el intestino delgado hacia el flanco derecho gra-
cias a la inclinación lateral de la mesa de operaciones, se
exponen el ángulo duodenoyeyunal y la vena mesentérica
inferior (Fig. 2). Para ello, la pinza situada en T3 trac-
ciona hacia arriba del mesocolon transverso izquierdo y la
situada en T2 tensa el mesocolon izquierdo hacia abajo.
El peritoneo parietal posterior se incide por detrás de la

Figura 2. Exposición de la vena mesentérica inferior.
Figura 3. Incisión del peritoneo parietal posterior.
Figura 4. Disección centrífuga.
vena mesentérica, iniciando la disección posterior y cen-
trífuga del ángulo izquierdo en el plano de despegamiento
de la fascia de Toldt izquierda, dejando detrás el pedículo
genital y el uréter izquierdo (Figs. 3 y 4).
Esta disección se prolonga lo más lejos posible bajo
esta tienda mesocólica, hasta llegar al surco parieto-
cólico izquierdo y al polo inferior del bazo. La vena
mesentérica inferior se controla en el borde inferior del
páncreas mediante la colocación de clips (Fig. 5) o por
coagulación-sección con un bisturí ultrasónico, seguido
por el descenso de la raíz del mesocolon transverso
izquierdo al borde inferior del páncreas.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico del cáncer del colon izquierdo  E – 40-572
Figura 5. Sección de la vena mesentérica inferior entre clips.
Figura 6. Incisión del ligamento coloparietal.
Figura 7. Unión con el plano de despegamiento posterior.
A continuación, el colon puede reclinarse hacia la línea
media, tensando el ligamento coloparietal, que se incide
de abajo hacia arriba (Figs. 6 y 7). De este modo, se llega
con facilidad al plano de disección posterior.
La movilización del ángulo izquierdo se finaliza con
la eliminación de las inserciones coloepiploicas. La pinza
situada en T3 tracciona del cuerno izquierda del epiplón
mayor y la situada en T2 desciende el ángulo izquierdo
(Fig. 8).
5
E – 40-572  Tratamiento quirúrgico del cáncer del colon izquierdo

Figura 8. Despegamiento coloepiploico.

Figura 10. Vaciamiento ganglionar. 1. Arteria mesentérica
superior; 2. ramos nerviosos del plexo hipogástrico superior.

Figura 11. Sección de la arteria mesentérica superior con gra-

Figura 9. Exposición de la arteria mesentérica inferior.
padora, a 2 cm del ostium aórtico.
Control de la arteria mesentérica inferior
La abertura del peritoneo parietal se continúa hacia
abajo para localizar el origen de la arteria mesentérica infe-
rior. Para ello, la pinza situada en T3 tracciona del muñón
de la vena mesentérica inferior y la situada en T2 hace lo
propio con el asa sigmoidea (Fig. 9).
Para realizar un vaciamiento ganglionar satisfactorio, la
arteria mesentérica inferior se diseca a lo largo de 2-3 cm
por debajo de la tercera porción del duodeno y se secciona
a alrededor de 2 cm de su origen sobre la aorta abdomi-
nal para conservar el plexo nervioso hipogástrico superior
(Fig. 10).
El control arterial se realiza a demanda con clips, liga-
duras o con una grapadora lineal de tipo vascular (Fig. 11).
En las lesiones sigmoideas bajas, es posible conservar
el pedículo cólico superior izquierdo mediante la sección
del tronco de las arterias sigmoideas.

Sección rectal
Debe precederse de la abertura del mesorrecto con bis-
turí ultrasónico para llegar a contactar con el recto a la
altura deseada. La unión rectosigmoidea se localiza gra-
cias a la desaparición de las bandeletas cólicas. La sección
del recto se facilita con una grapadora lineal angular, que
se introduce por T5. La grapadora, provista de un cargador
verde, se debe introducir en perpendicular al recto gracias
a la tracción de la unión con una pinza introducida por T2.
Se debe lograr una zona de sección limpia, sin angulación,
utilizando un mínimo de cargadores (Fig. 12). También
Figura 12. Sección de la unión rectosigmoidea con grapadora
lineal.
se puede introducir una grapadora semicircular por una
laparotomía suprapúbica corta, que servirá después para
la extracción de la pieza quirúrgica.
Anastomosis colorrectal
La pieza quirúrgica se extrae por una minilaparoto-
mía en posición suprapúbica o en la fosa ilíaca derecha,
cuyo trazo suele corresponder al de una cicatriz de

6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Figura 13. Colocación del yunque para una anastomosis late-
roterminal.
apendicectomía por vía de Mac Burney. Siempre debe pro-
tegerse la pared parietal mediante la colocación de una
sábana plastificada o de un separador anular. La lesión
tumoral se identifica por palpación y los márgenes de
resección deben medirse en la pieza en fresco.
Para los cánceres del asa sigmoidea o de la unión rec-
tosigmoidea, la sección cólica proximal se efectúa en el
colon descendente subangular. Para los cánceres del colon
descendente, la sección cólica se realiza en un punto más
proximal y, en ocasiones, en el colon transverso izquierdo.
La sección cólica se precede de la abertura del mesoco-
lon situado a ese nivel y de la hemostasia de la arcada
bordeante. Después de efectuar una bolsa de tabaco, el
yunque de la grapadora circular de un diámetro de al
menos 28 o 29 mm se introduce a nivel del extremo
proximal del colon. Se puede realizar una anastomosis
lateroterminal cuando la luz del colon es estrecha y para
minimizar el riesgo de estenosis anastomótica (Fig. 13).
A continuación, el colon y el yunque se reintroducen
en el interior del abdomen y la minilaparotomía se cierra
en dos planos aponeuróticos. El neumoperitoneo se resta-
blece. El cuerpo de la grapadora circular se introduce por
vía transanal después de realizar un lavado de la ampolla
rectal. El colon proximal con el yunque se desciende pro-
curando verificar la ausencia de torsión del mesocolon,
de interposición de apéndices epiploicos en la anastomo-
sis, así como de interposición de asas de intestino delgado
detrás de la anastomosis. Después de la perforación de la
pared rectal con el eje de la grapadora circular, el yunque
se encaja en el eje y se cierra. Se realiza la anastomosis
a través de la sutura y se retira la grapadora, tras lo que
se comprueba la hermeticidad mediante la inyección de
suero teñido con azul de metileno en la ampolla rectal o
con aire después de haber llenado la cavidad pélvica con
suero fisiológico.
Drenaje
En caso de anastomosis a nivel de la unión rectosig-
moidea o de la porción alta del recto y si no existen
dificultades técnicas, la colocación sistemática de un dren
carece de utilidad. Es algo opcional y debe colocarse si se
duda de la hermeticidad de la anastomosis. Se trata de un
drenaje no aspirativo (lámina, drenaje tubular).
 Colectomía izquierda por
laparotomía
La técnica clásica consiste en una laparotomía medial
que sobrepasa el ombligo o en una laparotomía transver-
sal. Los tiempos de la intervención son idénticos a los
de la colectomía por laparoscopia. La palpación manual
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico del cáncer del colon izquierdo  E – 40-572
permite una localización más fácil del tumor. La moviliza-
ción de los segmentos digestivos (ángulo cólico izquierdo,
colon descendente, unión rectosigmoidea) sigue los mis-
mos principios que los de la disección laparoscópica,
limitada a nivel posterior por el plano de la fascia prerre-
nal, a nivel medial por el borde derecho de la aorta, a nivel
lateral por el ligamento parietocólico y a nivel inferior por
la unión rectosigmoidea. El control vascular de la arteria
y de la vena mesentéricas inferiores se realiza con liga-
duras. La sección digestiva distal se efectúa a nivel de la
unión rectosigmoidea, para lo que la disección atraviesa
en horizontal la parte superior del mesorrecto hasta llegar
a la pared posterior del recto. La sección rectal es mecá-
nica o manual y sigue la línea prevista de anastomosis. Si
se efectúa una sección manual, hay que evitar una con-
taminación peritoneal. Es aconsejable colocar una pinza
digestiva en el colon a unos centímetros en sentido pro-
ximal a la zona de sección rectal y lavar el recto con una
solución de povidona yodada por vía transanal. El muñón
rectal se tensa con dos suturas que se pasan por los bordes
derecho e izquierdo del recto.
La sección cólica se sitúa al menos a 5 cm en sentido
proximal al tumor. En la mayoría de los casos, se realiza
de forma manual. Cuando se efectúa una anastomosis
colorrectal mecánica, se realiza una bolsa de tabaco en
el extremo cólico para sujetar el yunque de la grapadora
circular.
Los tiempos de la anastomosis colorrectal mecánica por
vía transanal mediante laparotomía son idénticos a los
efectuados por laparoscopia. Hay que verificar la ausencia
de tensión del colon descendido, la vascularización ade-
cuada del segmento cólico y la ausencia de rotación del
colon.
La anastomosis manual se realiza preferentemente con
hilos reabsorbibles de 3/0 mediante dos hemisuturas con-
tinuas que se pasan englobando todos los planos en el
recto y de forma extramucosa en el colon. La calidad de la
anastomosis se evalúa verificando los collaretes (en caso
de anastomosis mecánica) y mediante una prueba de her-
meticidad, que se lleva a cabo de forma sistemática.
Nunca se deja un dren de forma sistemática, pero se
recomienda cuando la disección ha sido laboriosa, si el
campo quirúrgico es hemorrágico (paciente que toma
antiagregantes plaquetarios) o si los tejidos son frágiles.
Se aplican varios puntos de peritonización entre el
borde del mesocolon izquierdo y el plano preaórtico, para
prevenir cualquier riesgo de incarceración del intestino
delgado.
 Situaciones especiales
Cáncer oclusivo del colon izquierdo
Elementos diagnósticos
La oclusión es una de las complicaciones más frecuentes
del cáncer de colon. El 7-29% de los cánceres colorrectales
se diagnostica en un estadio de oclusión [46, 47] , sobre todo
en pacientes ancianos, así como en tumores localizados
en el colon izquierdo. La oclusión es un factor pronós-
tico independiente, debido a la mayor morbimortalidad
postoperatoria asociada a la cirugía urgente [48, 49] y al peor
pronóstico oncológico [50] . La TC abdominopélvica es la
exploración de referencia para confirmar el diagnóstico
de oclusión, precisar la localización y buscar los signos
de perforación asociados (en especial, un diámetro cecal
superior a 10 cm). Si no existen contraindicaciones, la
inyección intravenosa de contraste permite detectar los
signos de sufrimiento intestinal secundarios y buscar las
posibles localizaciones secundarias. Se puede realizar un
enema opaco para precisar más las características del obs-
táculo. Si las condiciones lo permiten, una colonoscopia
corta realizada a baja presión puede permitir confirmar el
7
E – 40-572  Tratamiento quirúrgico del cáncer del colon izquierdo
origen neoplásico de la oclusión. Está contraindicada si
hay signos clínicos o radiológicos de perforación asocia-
dos.
Las consecuencias metabólicas de la oclusión (deshidra-
tación, trastornos iónicos) deben buscarse y corregirse.
Opciones terapéuticas
La dificultad del tratamiento del cáncer del colon
izquierdo con oclusión se relaciona con el carácter urgente
(lo que impide una preparación preoperatoria óptima
del paciente) y con el estadio a menudo avanzado de la
enfermedad. A diferencia de las oclusiones que se pro-
ducen en el colon derecho, que se tratan en su mayoría
mediante una colectomía derecha, que puede ampliarse
con una anastomosis ileocólica en un tiempo, existen
varias estrategias posibles, en uno o varios tiempos, para
las oclusiones neoplásicas cólicas izquierdas. La elección
de la intervención depende de la localización tumoral, de
su resecabilidad, del estado general del paciente y de sus
enfermedades concurrentes, así como de la experiencia
del cirujano.
Colostomía terminal proximal
La colostomía se realiza a nivel de la parte móvil del
colon situada en la zona proximal a la lesión (colon
sigmoide o colon transverso), tras identificar la ubica-
ción cutánea mediante una laparotomía electiva corta [51] .
Esta vía de acceso está contraindicada si se sospecha una
peritonitis por perforación diastática o una oclusión del
intestino delgado. El segmento cólico debe exteriorizarse
sin tracción. El mesocolon se atraviesa a ras de la serosa
cólica, procurando evitar cualquier lesión vascular del
meso, en especial de las arcadas bordeantes. A continua-
ción, se pasa una varilla o un dren rígido a través del
orificio realizado en el mesocolon, tras lo que el colon
se abre y se sutura a la piel con puntos separados de
hilo reabsorbible. Se debe verificar la permeabilidad de
los dos segmentos de la ostomía a través de la aponeu-
rosis mediante la introducción de un dedo sin dificultad
en cada uno de los extremos. Una vez realizada la colos-
tomía lateral, permite efectuar el estudio completo de la
enfermedad neoplásica, y sobre todo una colonoscopia
completa después de una preparación de los segmentos
distal y proximal a la ostomía para no pasar por alto
una o varias lesiones sincrónicas. Se trata de un procedi-
miento quirúrgico fácilmente reproducible, que permite
resolver con rapidez la oclusión, en pacientes a menudo
deshidratados y desnutridos, cuyo estado general con-
viene optimizar antes de realizar una cirugía de resección
oncológica adecuada. La resección del tumor suele reali-
zarse 8-15 días después durante la misma hospitalización,
englobando el segmento donde se ha realizado la ostomía
y restableciendo la continuidad en la misma intervención.
La ostomía puede dejarse para permitir, si es preciso, la rea-
lización de un tratamiento neoadyuvante o si la lesión no
es resecable.
Intervención de Hartmann
Consiste en realizar una resección segmentaria del
colon izquierdo que englobe el tumor sin restableci-
miento de la continuidad, grapando el muñón rectal
y dejando una ostomía terminal del colon proximal.
Esta intervención se realiza por una laparotomía medial
infraumbilical prolongada en sentido supraumbilical. Se
comienza mediante una exploración de la cavidad abdo-
minal para buscar lesiones secundarias. El tiempo de
despegamiento parietocólico izquierdo, la disección del
mesocolon, las secciones vasculares y el vaciamiento gan-
glionar son iguales en la colectomía izquierda clásica y
deben respetar los principios de la cirugía oncológica. El
despegamiento coloepiploico y el descenso del ángulo
cólico no son obligatorios si el tumor se localiza en el
colon sigmoide y si el colon proximal se puede abocar a
una ostomía sin tracción. La sección rectal se efectúa con
8 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
una grapadora lineal tras el lavado del recto. El muñón rec-
tal grapado se refuerza con una sutura continua. El colon
proximal se puede abocar a una ostomía directa a distan-
cia de un relieve óseo, suturándolo a la piel. Se deja un
dren en contacto con el muñón rectal.
La morbimortalidad postoperatoria y la supervivencia
a largo plazo parecen similares a las de una colosto-
mía primaria [52] . Sin embargo, el restablecimiento de la
continuidad digestiva sólo se puede plantear tres meses
después, lo que obliga al paciente al manejo de la ostomía
durante este período.
Resección-anastomosis protegida
La colectomía asociada a una anastomosis en un tiempo
obliga a realizar un lavado cólico peroperatorio por irri-
gación anterógrada del colon proximal, debido al mayor
riesgo de fístula anastomótica en presencia de un colon
distendido y lleno de heces. Este procedimiento es más
prolongado y no permite la exploración de posibles lesio-
nes sincrónicas. Esta intervención se debe reservar a casos
seleccionados, si no existen enfermedades concurrentes y
si se cuenta con un cirujano especializado y experimen-
tado [53, 54] .
Colectomía subtotal
Sólo está indicada en presencia de un sufrimiento isqué-
mico o de una perforación diastática del colon derecho o
si existe una segunda localización tumoral sincrónica en
el colon.
Se deben respetar las reglas de resección para la exéresis
del segmento cólico portador del tumor. El restableci-
miento de la continuidad se realiza en el mismo tiempo
quirúrgico mediante una anastomosis ileorrectal, lo que
reduce el riesgo de fístula anastomótica en un colon
lleno y distendido. Al igual que la colectomía segmenta-
ria con irrigación cólica intraoperatoria, esta intervención
posee la ventaja teórica de evitar al paciente una osto-
mía, incluso temporal. Por el contrario, evita el riesgo de
pasar por alto otra localización tumoral sincrónica. En un
estudio aleatorizado que comparó estas dos técnicas, se
observaron las mismas tasas de mortalidad y de morbili-
dad postoperatorias, así como la misma tasa de fístulas [55] .
Sin embargo, el resultado funcional a largo plazo de la
colectomía subtotal es peor, con un mayor número de
defecaciones al día, diarrea crónica y defecaciones noc-
turnas más frecuentes.
Stent
La colocación radiológica o endoscópica de un stent
cólico autoexpandible en caso de tumor cólico izquierdo
oclusivo se puede plantear con fines paliativos, si el tumor
es inoperable o irresecable, o con el fin de resolver la oclu-
sión de forma temporal y de poder realizar la colectomía
en un solo tiempo, después de preparar al paciente y de
efectuar un estudio oncológico completo o, en ocasiones,
de un tratamiento neoadyuvante [56–58] .
Las complicaciones potenciales de la colocación de
estos stents son la perforación (3,8%), la migración
(11,8%) y la recidiva de la oclusión (7,3%).
Recientemente, se han publicado dos estudios alea-
torizados y controlados, en los que se comparaba la
colocación de un stent preoperatorio frente a la cirugía
primaria de urgencia [59, 60] . No se demostró que hubiese
ventajas en términos de reducción del riesgo de realiza-
ción de una ostomía y se puso de manifiesto el riesgo de
perforación tumoral por la prótesis. Aún se desconocen
con detalle los resultados oncológicos a largo plazo.
En la actualidad, y salvo en las indicaciones paliativas,
la colocación de stents el preoperatorio debe reservarse a
situaciones seleccionadas.

Cáncer perforado del colon izquierdo
Perforación tumoral
La perforación es una complicación infrecuente del
cáncer de colon y se asocia a un pronóstico oncológico
desfavorable [61, 62] , debido principalmente al diagnóstico
de la enfermedad en un estadio tardío, pero sobre todo
a la morbimortalidad postoperatoria elevada de la ciru-
gía del cáncer de colon de urgencia, asociada a la de la
sepsis y de la peritonitis [63] . Se deben respetar las reglas
de resección oncológica si las condiciones locales lo per-
miten para mejorar la supervivencia a largo plazo del
paciente [64–66] . En caso de perforación del tumor primario,
se realiza una colectomía izquierda, respetando los már-
genes de resección y el vaciamiento ganglionar completo.
El restablecimiento de la continuidad digestiva suele estar
contraindicado, debido a las condiciones locales (perito-
nitis, carcinomatosis) y al estado general del paciente. El
procedimiento clásico consiste en realizar una colosto-
mía terminal proximal con abandono del muñón distal
según la técnica de Hartmann. Cuando es posible reali-
zar una ostomía en «cañón de escopeta» de los segmentos
proximal y distal, ofrece la ventaja teórica de facilitar el
restablecimiento futuro de la continuidad digestiva.
Perforación diastática
La otra situación que se puede encontrar es la perfora-
ción cólica a distancia del tumor primario, en la mayoría
de los casos por perforación diastática del ciego secun-
daria a un tumor oclusivo del colon proximal. En esta
situación, el tratamiento de elección sigue siendo la resec-
ción oncológica primaria del segmento cólico izquierdo,
englobando el tumor, con o sin extensión de la resección
al segmento perforado, sin restablecimiento de la con-
tinuidad. La elección depende del aspecto del colon en
el que se produce la perforación: si el colon derecho no
está isquémico, se puede exteriorizar con una ostomía. Si
existe una isquemia, está indicado realizar una colectomía
total o subtotal, englobando la zona perforada y la zona
tumoral.
Cáncer del ángulo izquierdo
Las especificidades de este tipo de resección se asocian
a las estrechas relaciones existentes entre el tumor y los
órganos adyacentes (en especial, el bazo), así como a la
realización al final de la intervención de una anastomosis
colocólica, en la mayoría de las ocasiones, manual.
Si la colectomía angular izquierda se programa por vía
laparoscópica, la colocación de los trocares (a excepción
del destinado a la óptica) es diferente:
• el segundo trocar (T2), de 5 mm, se coloca a nivel epi-
gástrico y permite introducir una pinza de prensión;
• el tercer trocar (T3), de 5 mm, también se sitúa en el
flanco izquierdo, a la altura del ombligo, lo más lateral-
mente posible;
• el cuarto trocar (T4), de 5 mm, se sitúa en triangulación
con el de la óptica y con T5, a nivel del flanco derecho
y a la altura de la línea mamilar;
• el quinto trocar (T5), de 12 mm, se coloca en la parte
baja del flanco derecho.
Una vez que se localizan el ángulo duodenoyeyunal y
la vena mesentérica inferior, la disección se comienza por
detrás de la vena, entre la fascia de Gerota a nivel posterior
y el mesocolon a nivel anterior, progresando de medial a
lateral para llegar al surco parietocólico izquierdo. A con-
tinuación, se localiza la arteria cólica superior izquierda
en su nacimiento de la arteria mesentérica inferior, tras
lo que se controla con clips. A su vez, la vena mesenté-
rica inferior se liga con clips y se secciona. Después, se
efectúa la sección del mesocolon izquierdo con el bisturí
ultrasónico, a nivel de la zona de sección cólica distal.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico del cáncer del colon izquierdo  E – 40-572
El mesocolon transverso se secciona en el borde superior
del páncreas, lo que permite acceder a la transcavidad de
los epiplones. A continuación, se completa la liberación
total del ángulo cólico izquierdo, mediante el despega-
miento coloepiploico y la liberación de la parte alta del
surco parietocólico izquierdo.
Se efectúa una minilaparotomía a nivel del flanco
izquierdo mediante una incisión transversa izquierda de
unos 6 cm. La pared abdominal se debe proteger mediante
la colocación de una sábana. A continuación, los dos
segmentos cólicos proximal y distal se exteriorizan. La pal-
pación del colon permite localizar la lesión y determinar
los márgenes de resección.
A continuación, el colon se secciona a nivel proximal
y distal respecto a la lesión, tras lo que se restablece la
continuidad, en la mayoría de las ocasiones mediante
una anastomosis colocólica terminoterminal con sutu-
ras continuas de hilos reabsorbibles. Pueden emplearse
otras opciones, en especial las anastomosis mecánicas con
una grapadora lineal, laterolaterales. En todos los casos,
la anastomosis debe efectuarse en unos extremos cólicos
bien vascularizados y sin tensión. El orificio del mesoco-
lon se cierra para evitar cualquier incarceración de asas de
intestino delgado detrás del colon.
Colectomía por pólipo degenerado tras
polipectomía endoscópica
La colectomía se recomienda siempre que la polipecto-
mía endoscópica por un pólipo degenerado se considere
insuficiente (polipectomía incompleta, invasión de la
zona de implantación, margen de resección limitado,
extensión a la submucosa sm2, sm3). En este caso, el pro-
blema es la localización de la lesión, sobre todo cuando
el paciente se opera por laparoscopia. Se pueden emplear
varias técnicas para facilitar esta localización: tatuaje con
tinta o con verde de indocianina [67] , clips endoscópicos,
endoscopia intraoperatoria [68] . En todos los casos, se reco-
mienda abrir la pieza quirúrgica para encontrar la cicatriz
de polipectomía y verificar los márgenes de resección.
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cedex 5, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Pirlet I, Mercier N, Fabre JM. Tratamiento quirúrgico del cáncer
del colon izquierdo. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2014;30(1):1-11 [Artículo E – 40-572].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico del cáncer del colon izquierdo  E – 40-572
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Información Informaciones Auto- Caso
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