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Generalidades
Es una enfermedad de origen entérica
caracterizada fundamentalmente, por
manifestaciones generales:
Fiebre, onanubilaciones, molestias
abdominales, esplenomegalia y
leucopenia con intensa desviación a la
izquierda
Puede causar complicaciones graves
como enterorragia y perforación
Se da solo en la especie humana y no en
otros animales, por lo que ofrecen buenas
posibilidades de erradicación.
Generalidades
El agente etiológico
es casi siempre la
Salmonela Typhy,
que son bacilos
gram (-)
anaeróbicos y
móviles que tiene
forma característica
de no fermentar la
lactosa
Géneros:
S. Paratyphi
S. Tiphymurium
S. Shotmuelleri
S. Hirschfeldi
Epidemiología
La enfermedad se
transmite por un
mecanismo de
contagio fecal-oral
análoga al cólera,
disentería y otras
infecciones
intestinales
Suele llegar al tubo
digestivo por medio
de alimentos
contaminados
sucios de
portadores sanos,
que la manipulan o
por contactos con
Epidemiología
Sin embargo la máxima importancia
epidemiológica corresponde a los
portadores sanos, y asean transitorios
(En la convalecencia de la
enfermedad) ó remanentes que van
diseminando los bacilos (pacientes
con patología de vesícula biliar,
frecuentes en mujeres mayores de 40
años.
Epidemiología
Ocasionalmente los portadores
parecen alojar a los bacilos en el
colon
La transmisión de la enfermedad
depende del número de bacilos
ingeridos: Cifras de 103 raras veces
producen la enfermedad o muy leve.
Cifras de 107 la ocasionan en el 50%
de los casos y cifras de 109 la
ocasionan en el 95%.
La tifoidea predomina en países de
condición socioeconómica
insuficiente
Patogenia
El bacilo de fiebre tifoidea penetra en el
organismo por las últimos 25 cm de Ileon
distal, donde al parecer se une a receptores
específicos que existen en el 5% de las
microvellosidades.
Para llegar al intestino tiene que salvar
primero, el obstáculo gástrico, donde el pH
ácido destruye un buen número de bacilos y
después de resistir el efecto bactericida de la
flora normal del intestino delgado, por eso es
importante la magnitud del inóculo.
Después de atravesar la mucosa intestinal
sin ocasionar lesión epitelial, ni
manifestaciones clínicas (solamente algunas
Patogenia
Los bacilos alcanzan los folículos linfáticos,
en donde se multiplican, luego llegan a la
corriente sanguínea originado una
bacteremia precoz asintomática (al cabo de
24 a 72 horas de ingerir los bacilos).
Esta bacteremia cede rápidamente porque
las salmonelas son fagocitadas por las
células del sistema mononuclear fagocítico.
Sin embargo las salmonelas no son
destruidas sino que se multiplican en el seno
de estas células y vuelven a pasar a la
sangre en ondas sucesivas ocasionando una
segunda fase bactericémica prolongada, esta
vez sintomática, que disemina todos los
Cuadro Clínico
El período de incubación es de 1 a 2
semanas, aunque puede variar entre 3
y 60 días, según la cantidad de
salmonelas ingeridas.
Durante el período podrómico que
dura poco más o menos una semana,
puede haber excepcionalmente algún
período diarréico transitorio, cefalea y
epistaxis pero lo más común es que
sea subclínico
El principio de la enfermedad se hace
accesible por elevación de
temperatura y sensación de calor,
siendo extraordinariamente raros que
Cuadro Clínico
En el cuadro clínico de la F.
Tifoidea se distinguen cuatro
períodos:
El período de incremento febril o
primera semana de la enfermedad
que se caracteriza por:
Fiebre casi continua que lentamente
aumenta día a día.
Actuación del estado general
Cefalea intensa
Sensación de calor
Profundo malestar general que le
obliga a guardar cama.
Lengua saburral (sucia en el centro
encefálico bordes y frentes)
Cuadro Clínico
Puede haber aumento del volumen del
bazo
Bradicardia relativa
La tos es seca frecuente en el 60%, lo
cual sugiere proceso respiratorio
El hábito intestinal no suele alterarse o
hay estreñimiento
El dolor abdominal ya sea difuso o más
a menudo localizado en fase ilíaca
derecha, es muy común, lo mismo que
el gorgoteo en la misma zona, que se
atribuye a tifoatonía con presencia de
líquido en el ciego
Cuadro Clínico
En el 2º período o 2ª semana de la
enfermedad:
La temperatura es continua y oscila
entre 39 y 40oC
Como síntoma característico a
principios de la segunda semana brota
en la piel del tronco y tórax la roseola o
mancha.
En este segundo período los enfermos
suelen estar somnolientos o
estuporosos, deliran y sufren insomnio.
La cara ofrece rubicundez difusa y
ocasionalmente indicios de cianosis.
Al auscultar el torax es corriente
advertir roncus y sibilancias y en los
procesos graves, procesos
bronconeumónicos en los lóbulos
Cuadro Clínico
El pulso es dicroto
El abdomen suele hallarse abombado y sobre
todo en los casos graves el meteorismo es
grande.
Las disposiciones pueden adquirir carácter
diarréico 4 v/d y es diarrea tífica de origen ileal
que suele ser en dolor.
En otras ocasiones hay estreñimiento fertenaz
Generalmente aumenta el volumen del bazo,
parece difícil su evolución por el meteorismo.
Cuando la esplenomegalia es palpable llama la
atención por ser muy blanda
Proteinuria ligera, con algunos cilindros
hialinos es muy frecuente y depende de una
glomerulonefritis muy leve por complejos
inmunes
Cuadro Clínico
La 3ª semana es el momento
crítico del curso de la
enfermedad
Con frecuencia empiezan los
indicios de mejoría
A veces sobrevienen
complicaciones
La fiebre hasta entonces inicia
grandes remisiones matutinas
La mejoría se traduce por
desaparición del estupor limpieza
de la lengua, reducción de la
esplenomegalia, del meteorismo,
Cuadro Clínico
Al entrar en la 4ta semana y en los
casos más leves y si no hay
complicaciones, llega el período
final llamado de defervecencia. En
el cual se observa:
Descenso escalonado y gradual de la
To
La fiebre cede poco a poco por lisis, lo
que requiere por termino medio
aproximadamente otra semana, luego
sigue la convalescencia y dura varias
semanas y se caracteriza por la mejoría
notable.
Pueden presentarse recidivas que se
presentan después de un intervalo
Cuadro Clínico
Estas recidivas son de temer por
la frecuencia de ciertos síntomas,
como la esplenomegalia a pesar
de la defervescencia
La causa de la recidiva puede ser:
] Insuficiente producción de Ac
] Tratamiento antibacteriano
inadecuado
] Presencia del bacilo o germen
causales en las vías biliares, tubo
digestivo y recto del sistema
mononuclear fagocítico.
Datos Hematológicos y
Diagnóstico de Laboratorio
Las principales son las
siguientes:
La velocidad de sedimentación
globular no suelen estar muy
aceleradas alrededor de 40mm la 1ª
hora.
Hay anemia normocítica
normocrómica moderada.
En los primeros días de la
enfermedad, hay a veces
leucocitosis moderada.
En un 80% los glóbulos blandos
descienden instaurándose la
Datos Hematológicos y
Diagnóstico de Laboratorio
Solamente en un 20% restante el No
de leucocitos es normal
Lo más característico del
hemograma de la F. Tifoidea es la
intensa derivación a la izquierda de
la misma
Aparición de muchos neutrófilos de
núcleos de cayado que ha menudo
iguala o supera los de núcleo
segmentado
La ausencia de eosinófilos es la
regla, aunque hay excepciones
No es raro de que exista cierta
Datos Hematológicos y
Diagnóstico de Laboratorio
A veces se constata elevación de la
fosfatasa alcalina
El aumento de las transaminasas si existe
es moderado
En pocas ocaasiones puede haber
hiperbilirrubinemia con ictericia.
El diagnóstico de Laboratorio de la
Enfermedad que es definitiva se establece
por el aislamiento del germen casi
siempre por hemocultivos.
Aunque son útiles las ceroaglutininas o se
le clasifica reacción de Widal en especial a
partir de la 2ª o 3ª semana de la
enfermedad, en que el hemocultivo a
menudo es ya negativo o cuando se ha
administrado cloranfenicol u otros
Datos Hematológicos y
Diagnóstico de Laboratorio
Durante la 1ª semana de la enfermedad el
hemocultivo es positivo en más del 90%,
este se reduce al 75% en la 2da semana y
al 60% en la 3ª semana y al 40% en la 4ª
semana.
El cultivo de médula ósea es útil
ocasionalmente pues a veces puede ser
positivo aún después de iniciado el Tx.
El cultivo de médula ósea es útil
ocasionalmente pues a veces puede ser
positivo aún después de iniciado el Tx.
En cuanto al coprocultivo, se positiviza
hacia la 2da o 3ª semana, que es cuando
el bacilo se defiende de las moléculas
linfoides intestinales
Datos Hematológicos y
Diagnóstico de Laboratorio
El cultivo de orina es positivo durante la 3
a semana de la enfermedad en el 30 a 40%
de los pacientes.
El título de aglutininas contra los
antígenos somático (o) y flagelos H de
positivización hacia el principio de la
segunda semana y aumenta con el paso
de los días.
Las Aglutininas anti O son predominantes
del tipo IgM, mientras que los dirigidos
contra el antígeno H son IgG, este hecho
explica que la supuesta frente el antígeno
o sea más precoz y constante y a la vez
más pasajera, persistiendo de 6 a 12
Datos Hematológicos y
Diagnóstico de Laboratorio
Cifras superiores de A: 160 o más o el aumento al
cuadruple de los iniciales, en frecuencia de un
cuadro clínico evocador. Son prácticamente
patognomónicos
El valor Dx de las aglutininas anti H es escaso
porque estas aglutininas se hallan elevadas
bastantes meses después de la vacunación y
pueden aumentar de forma inespecífica durante
diversas infecciones por bacilos entéricos gram (-)
El inconveniente de las seroaglutininas es que
aparte de sus reacciones algo tardías, no siempre
son positivas, de modo que su negatividad o falta
de ascenso al cuadruple de su título, no excluyen
el Dx de la enfermedad
Diagnóstico
Se interrogará, sobre la
epidemiología
Nunca se dejará de preguntar si
entre 7 y 15 días antes comieron
ostras o moluscos y si residieron
en zonas endémicas de F.
Tifoidea.
El Dx diferencial hay que
establecerlo con:
Tuberculosis miliar con o sin
meningitis
Paludismo, brucelosis, rickettsiosis,
con algunas formas de septicemias
que cursan con colecistectopatías o
Tratamiento Específico
El cloranfenicol sigue siendo en
opinión de muchos autores el Tx
de elección de F. Tifoidea
Su dosis inicial es de 50 mg/kg/d,
repartidos en cuatro tomas c/6 h,
una vez conseguida la
defervecencia se reduce la dosis a
30 mg/kg/d, hasta completar 14 días
de Tratamiento
En caso de que no pueda utilizarse
la vía oral se administrarán 1 gr c/12
h, por vía EV.
La mejoría subjetiva es potente y a
las 48 horas de iniciado el Tx,
consiguiéndose la apirexia general
Tratamiento Específico
Con respecto al riesgo de anemia aplásica
por cloranfenicol es menor de un caso de
25,000.
El Tx con cloranfenicol no erradica los
portadores sanos y permite las recidivas.
Son países como México, Vietnam, Indica,
se han reportado resistencia al
Cloranfenicol y en estos casos se recurre
a otros antibióticos como Ampicilina o
Clotrimoxazol.
La aminoxacilina derivada de la
ampicilina, de mejor absorción oral, es
también eficaz, en el Tx de la F. Tifoidea,
como se excreta por la bilis y se reduce
mucho el número de portadores sanos y
así como las recidivas de la enfermedad, a
Tratamiento Específico
El cotrimoxazol (80mg de
trimetroprim y 400mg de
sulfametoxazol) es también muy útil
para el tratamiento de F. Tifoidea, es
bactericida como la amoxacilina,
por lo que impide casi la
persistencia de portadores sanos,
se da a dosis de 2 tab. Cada 12
horas durante 14 días y es capaz de
producir mielodefacción transitoria.
Complicaciones
Distinguiremos
Las entericas propias sobre todo de la 3ª
semana
Dependen de los procesos anatómicos
entéricos
Se desprenden las partes necróticas de los
folículos linfoides y placas linfáticas del
intestino delgado
Se forman úlceras y originan enterorragia y
perforación
La hemorragia por corrosión de un vaso en una
úlcera ocurre en el 15 a 20% de los casos no
tratados
En la actualidad y con la terapéutica
Complicaciones
Las debidas a la duración de la
enfermedad y a la toxemia
Si el número se ha reducido con el Tx con
antibiótico, ya que se acorta el proceso en una
semana y se anulan las posibilidades de su
presentación a lo largo del prolongado proceso
febril de antes.
Las debidas a localizaciones específicas
Como miocarditis, encefalitis, nefritis, hepatitis
Complicaciones a causa de la terapéutica
La más grave es la anemia aplásica
Mortal en la mitad de los casos y que aparece
en una de cada 250 o 40 mil pacientes tratados
con cloranfenicol.
La ampicilina y la amoxacilina pueden producir
unas reacciones de hipersensibilidad como
exantema
El cotrimoxazol produce depresión medular
transitoria y alteracciones de las pruebas
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