Está en la página 1de 5

Clase # 3 (Cirugía Pediátrica)

ESTENOSIS PILÓRICA HIPERTRÓFICA (NEONATO/RECIÉN NACIDO)


Es la causa más frecuente de vómitos de etiología obstructiva en lactantes, pero se manifiesta casi
exclusivamente en RN a partir de la segunda semana de vida. Hay hiperplasia e hipertrofia interna y externa
de las fibras musculares a nivel de la válvula pilórica (entre el estómago y el duodeno).

En condiciones normales, los recién nacidos suelen vomitar con bastante frecuencia, pero en esta
entidad los vómitos son muy característicos y como la evolución de la enfermedad es gradual (Por la
hipertrofia de las fibras musculares), así mismo lo son las manifestaciones clínicas.

Se presenta en 8.8 - 9 de cada 1000 nacidos vivos, con una relación 5:1 más en varones que en
hembras. Anteriormente se le conocía con el nombre de Enfermedad del lactante vomitador, debido a que el
diagnóstico se realizaba de forma muy tardía cuando ya la estenosis estaba muy desarrollada.

 ETIOLOGÍA:
La causa no se encuentra bien determinada, pero se piensa que es multifactorial con influencias
hereditarias y ambientales postnatales:
 Estrés materno durante el tercer trimestre del embarazo.
 Desprendimiento de Placenta.
 Antecedentes familiares (sobre todo si es la madre).
 Ser primogénito varón.
 Grupos sanguíneos B y O + son predisponentes para desarrollar la enfermedad.

 ETIOPATOGENIA:
Desconocida. Entre las teorías más aceptadas tenemos:
 Herencia: La forma de herencia es poligénica, modificada por el sexo.
 Hormonal: Se ha relacionado con alteración en la secreción de hormonas gastrointestinales, tales
como: gastrina-Secretina, enteroglucágon y somatostatina.
 Defecto del Núcleo central del Vago.
 Neuropéptidos: Disminución de Sintetasa de Óxido Nítrico (factor relajante, por lo tanto impide la
relajación).
 Efecto Mecánico: Mucosa redundante (el paso de los alimentos edematiza la mucosa y se cierra la luz
del píloro).

 CLÍNICA:
 Vómitos Progresivos: que comienzan a partir de la segunda semana de vida, con contenido
alimentario, sin bilis. Son en proyectil (incluso a través de fosas nasales), postprandiales, se presentan
en los 30 a 60 minutos posteriores a la alimentación, de manera que el niño nunca queda saciado. El
niño comienza con intolerancia a la leche maternizada, posteriormente a la materna y luego al agua,
hasta llegar al estado en que el niño vomita todo lo que come (si come 100 veces, 100 veces vomita).
 Estreñimiento: El niño evacua una vez al día e incluso no evacúa, porque come pero no se está
nutriendo debido a que los alimentos no alcanzan a pasar al intestino, y como no hay paso de los
alimentos, los nutrientes no son absorbidos, lo que conlleva a deshidratación y desnutrición.
 Pérdida de peso: Dado que el paciente no se nutre de forma adecuada, pierde peso, o más bien deja
de ganarlo.
 Onda Peristáltica Visible.
 Vómitos en Borra de Café: (hematemesis): Puede ocurrir por una gastritis erosiva, o producto de la
fuerza de los vómitos como consecuencia del desgarro de la mucosa esofágica.
 Ictericia: (2 a 5%) A expensas de la bilirrubina Indirecta. Es muy rara y ocurre por liberación de
glucocorticoides en ayuno, lo que impide la conjugación de la bilirrubina (Por déficit de la glucoronil
transferasa). Es considerada una manifestación temprana de padecer Síndrome de Gilbert.

 EXAMEN FÍSICO:
A la inspección, si el diagnóstico es temprano, se observan buenas condiciones generales. Si el paciente
lleva semanas con la patología se observa un paciente flaco, desnutrido e incluso deshidratado. En ambos
casos hay aumento del estado de alerta e irritabilidad (siempre lloran porque tienen hambre), se encuentra
pálido y con cierto grado de anemia.
En el examen de abdomen se observan Ondas peristálticas “En reloj de Arena”, en el hemiabdomen
superior de izquierda a derecha. La onda muere en el sitio donde esta el píloro, y allí se logra palpar la Oliva
Pilórica (se encuentra por debajo del hígado, a la derecha del borde externo del recto anterior derecho del
abdomen).
Se siente como una masa Lisa, móvil, Pequeña, de consistencia cartilaginosa, no dolorosa de
aproximadamente 2 cm de diámetro. Para palparla, el examinador se debe colocar del lado izquierdo del
paciente colocando la mano derecha en el dorso del niño; y palpar suavemente con la punta de los dedos
índice y medio izquierdo, iniciando la palpación en la parte inferior del borde externo recto anterior derecho y
seguir en sentido ascendente hasta el reborde costal, la oliva usualmente se palpa equidistante entre el
ombligo y el reborde costal derecho. Es importante que el niño esté tranquilo, ya que si está llorando la Oliva
no puede palparse.

 DIAGNÓSTICO:
 Clínica:
o Vómitos a partir del 8vo día de vida
o Presencia de factores predisponentes
o Palpación de Oliva Pilórica (Parámetro más importante junto a los estudios por imágenes, con esta
maniobra se confirma el diagnóstico)
 Laboratorio: (No confirma la enfermedad ni la descarta, solo orienta la terapéutica) Alcalosis metabólica
hipocalemica e hipocloremica (por grandes pérdidas de ácido clorhídrico e hidrogeniones a través de los
vómitos), hipopotasemia, aciduria Paradójica (pH sérico alcalino y pH urianario ácido), hemoglobina
disminuida.
 Estudios por Imágenes:
o RX simple de Abdomen: Anteroposterior y de pie se observa poco gas a nivel del intestino. El
estómago se encuentra dilatado y un gran nivel hidroaereo a nivel de la cámara gástrica si el niño
acaba de comer.
o Ultrasonido: “Signo de la Diana” en un corte transversal se ven anillos concéntricos con diferente
ecogenicidad que semejan una diana de tiro al blanco. También se debe pedir al ecografista las
dimensiones de la Oliva Pilórica en una visión longitudinal (se confirma el diagnóstico si se obtienen
las siguientes medidas: Longitud del canal pilórico > 16 mm, grosor muscular ≥ 4 mm, diámetro entre
las serosas superior e inferior > 14 mm, radio > 7 mm y luz del píloro < 2 mm), puede observarse
también la protrusión del píloro hacia el duodeno y al antro gástrico (Conocido como hombros del
píloro), también con el paciente en ayuno, se le ordena comer justo antes de realizar el ecograma y se
puede observar que el paso de alimento a través del píloro se encuentra disminuido y la actividad del
estómago se encuentra aumentada.
o Tránsito digestivo superior: Se utiliza en pacientes en los que no se palpa la oliva y el Ultrasonido no
es concluyente (Es una indicación relativa en los casos de obstrucción intestinal parcial, jamás
completa) debe realizarse con el paciente en posición semisentada. A través de este estudio pueden
observarse signos radiológicos directos e indirectos.
 Signo de la Cuerda Pilórica o signo del riel del ferrocarril (signo Radiológico Directo) en el
cual se ve una insinuación del material de contraste cuando pasa a través del canal pilórico.
 Como signos radiológicos indirectos se observa dilatación de la cámara gástrica, Ondas de
Contracción Gástrica (como nudos) y Retardo del Tránsito Intestinal (porque tarda en
eliminar el material de contraste). Tiene riesgo de broncoaspiración por el material de
contraste. Entre otros signos indirectos pueden nombrarse:
 Signo de la mama y/o del pezón producido por una onda de contracción a nivel del
antro gástrico e insinuación del material de contraste en el extremo más proximal del
canal pilórico.
 Signo del tres invertido Producido por el relieve que ocasiona el píloro hipertrófico
en el antro gástrico
 Signo de la sombrilla que se produce por el paso de escaso material de contraste que
al llegar al duodeno se esparce, semejando un paraguas.

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Con todas las patologías que cursan con vómito; todo paciente menor de un año de edad presenta
reflujo gastroesofágico (se diferencian porque en el reflujo el paciente mejora al sentarse y con tratamiento
médico, los vómitos por causa del reflujo se inician desde el primer día de vida, son en escasa cantidad y no
siempre vomita), Intolerancia a fórmulas lácteas, mala técnica de alimentación, hipertensión endocraneana,
membrana pilórica incompleta, hiperplasia suprarrenal congénita.

 TRATAMIENTO:
 Médico: Hidratación, descompresión gastrointestinal (con sonda nasogástrica), corrección del
desequilibrio hidroelectrolítico, corrección de la anemia, antibioticoterapia.
o Hay países donde se utiliza sulfato de atropina para relajar la musculatura pilórica (ya que
consideran la enfermedad como autoresolutiva).
 Quirúrgico: Pilorotomía.
ESTENOSIS PILÓRICA HIPERTRÓFICA

Manifestaciones Vómitos en proyectil. 2da Estreñimiento Pérdida de peso


Clínicas semana de vida
Valoración Física Oliva pilórica palpable Ondas peristálticas visibles
Historia Clínica
Ultrasonido Oliva pilórica, signo de la diana,
dimensiones
Diagnóstico Radiología Abdominal Dilatación de cámara gástrica
Radiología con contraste Cuerda pilórica, signos indirectos
Laboratorio Alcalosis metabólica hipocloremica e
hipocalemica
Preoperatorio Corrección de desequilibrio
hidroelectrolítico, descompresión
Tratamiento gástrica, corrección de anemia, control
de infecciones
Operatorio Pilorotomía

También podría gustarte