Obstrucción intestinal

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

Obstrucción Intestinal en Niños

Definición:
Ocurre cuando hay una obstrucción mecánica, que impide la continuidad de la luz del
tracto gastrointestinal. Produce acumulación del contenido gastrointestinal y distensión
del segmento proximal al sitio de la obstrucción
La obstrucción del tracto gastrointestinal puede ser parcial o completa, su etiología
puede ser congénita o adquirida, puede ocurrir desde la cavidad oral hasta el ano. En la
presente guía se discutirán solo las ocurridas en el intestino.

Etiología:
La principal etiología en los niños mayores de 2 meses de edad es la obstrucción
intestinal por bridas, que ocurre casi siempre en pacientes con alguna cirugía abdominal
previa.
En todos los grupos de edad debe descartarse hernia inguinal encarcelada como causa
de la obstrucción, se discute en otra guía. En los niños sin cirugía abdominal previa, las
causas más frecuentes son:
En la primera semana de vida se manifiestan las causas congénitas. Las más frecuentes
son las atresias intestinales, enfermedad de Hirschsprung y malformaciones anorrectales
(cada una con una incidencia alrededor de 1/5000 nacidos vivos), adicionalmente puede
presentarse vólvulus secundario a malrotación intestinal. Deben manejarse en
instituciones de III Nivel que cuenten con cuidado intensivo neonatal.
En los lactantes sin cirugía previa entre los 3 y 24 meses de edad, la principal causa es
la invaginación intestinal que se discute en otra guía.
Los otros pacientes sin cirugía previa pueden obstruirse por remanentes
onfalomesentéricos (divertículo de Meckel p.ej.), tumores, bridas o estenosis intestinal
por procesos inflamatorios intestinales previos (enterocolitis) y menos frecuentemente,
infestaciones masivas por áscaris.

Diagnóstico:
Se realiza por el cuadro clínico pero requiere confirmación con radiografías de abdomen
(o ECO según su posible etiología).
Clínico:
El cuadro típico es vómito, cólico, ausencia de deposición y distensión abdominal:
Vómito. Si la obstrucción es antes de la ampolla de Vater (en la segunda porción del
duodeno) es de contenido alimenticio. Si la obstrucción es posterior a la misma, el
vómito puede ser bilioso.
Ausencia de flatos y deposición es un signo característico en las obstrucciones totales,
en las parciales pueden estar presentes pero en general, son más escasos de lo usual.
Distensión abdominal: ocurre si hay suficientes asas intestinales dilatadas. Por esta
razón, es poco probable que ocurra en obstrucciones que comprometan el duodeno o las
primeras asas de yeyuno. En algunos pacientes con vómito pertinaz, la distensión puede
estar ausente al momento de la presentación pues a causa del mismo, se desocupan
parcialmente las asas intestinales.
Dolor abdominal tipo cólico, está asociado a la distensión de las asas intestinales, y al
peristaltismo aumentado de las mismas para tratar de “vencer” la obstrucción, por esto
es más frecuente en obstrucciones luego del ángulo de Treitz. En los niños con

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abdomen agudo asociado, debe sospecharse un vólvulus intestinal que por su gravedad
debe manejerse como una emergencia quirúrgica.

Las bridas obstructivas (que son la etiología más frecuente) se presentan generalmente a
nivel de yeyuno-íleon (muy raramente en el colon), por esta razón cursan con vómito
bilioso, cólico, distensión abdominal y ausencia de flatos y deposición.
En el examen físico se encuentra un paciente con deshidratación, algún grado de dolor y
distensión abdominal y si la obstrucción es a nivel de yeyuno-ileon se ausculta aumento
del peristaltismo en etapas iniciales. De acuerdo a las diferentes etiologías puede
palparse masa abdominal, en este caso debe tratar de aclararse si se trata de materia
fecal por una impactación. Hay que revisar las regiones inguinales para descartar una
hernia encarcelada y la posición del ano para descartar malformación anorrectal.
Paraclínico:
Deben tomarse hemograma y PCR para tener un nivel de hemoglobina y un parámetro
de referencia en el conteo leucocitario que sirva para comparaciones posteriores.
Debe descartarse desequilibrio hidroelectrolítico mediante electrolitos séricos y si se
sospecha alteración del estado ácido-base deben tomarse adicionalmente gases
arteriales. En pacientes con deshidratación importante debe verificarse el
funcionamiento renal mediante BUN y creatinina.
En lactantes menores debe solicitarse glicemia pues sus reservas de glucógeno son
escasas y pueden requerir aportes parenterales de glucosa.
La radiografía (serie de abdomen) ofrece las proyecciones necesarias para establecer el
diagnóstico de obstrucción intestinal mecánica. Se observan asas intestinales delgadas
dilatadas (se identifican por la presencia de válvulas conniventes, que se observan como
“pila de monedas”), con niveles hidroaéreos “en escalera” dentro de la misma asa. En
caso de obstrucciones parciales puede observarse gas “distal” (gas en el recto, la mejor
proyección para evidenciarlo es la lateral, se obsderva aire en el recto por delante del
sacro). En los lactantes menores es difícil diferenciar radiológicamente las asas delgadas
de las gruesas, pues en este grupo de edad, el colon no tiene austras en las radiografías y
la diferenciación puede tratar de establecerse por la posición de las mismas.

Diagnóstico diferencial:
Es importante diferenciar las obstrucciones intestinales del cuadro de íleo, en estos
casos hay historia de deposiciones generalmente diarreicas al inicio de los síntomas, hay
peristaltismo lento a la auscultación abdominal y los niveles hidroaéreos en la
radiografía pueden estár “en escalera”, pero NO dentro de la misma asa intestinal.
Generalmente puede visualizarse gas tanto a nivel de yeyuno-íleon como del colon (este
último se identifica por la presencia de austras). Con alguna frecuencia los electrolitos
muestran hipokalemia.
Otras entidades con clínica similar pero mucho más raros, son los cuadros de
Pseudobstrucción intestinal (o enfermedades parecidas al Hirschsprung, se llaman
pseudobstrucción porque la clínica y la radiología son similares a una obstrucción
mecánica, pero esta no está presente), en estos pacientes generalmente hay historia de
estreñimiento desde la infancia y antecedente de impactación fecal. Su diagnóstico y
manejo es muy diferente y no se discute en esta guía.

Tratamiento:

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Hay que suspender la vía oral e iniciar hidratación endovenosa con cristaloides
inicialmente en bolos de 20cc/kg. En los lactantes menores pueden requerirse aportes
adicionales de dextrosa.
En casos de vómito bilioso o distensión abdominal, es necesario colocar sonda
nasogástrica (SNG) a drenaje.
De acuerdo al estado general del paciente y al leucograma se inician antibióticos, pues
en muchos casos de obstrucción intestinal, se presenta traslocación microbiana. Se usa
un esquema que cubra gérmenes gram negativos aerobios y anaerobios (como en
apendicitis, ver guía).
Por el estrés de su enfermedad y el ayuno de varios días al que generalmente está
sometido el niño, debe protegerse la mucosa gástrica con omeprazol (1mg/Kg/día) o
ranitidina (3-5mg/Kg/día).
Si hay dolor intenso puede utilizarse una dosis baja de dipirona (20-30mg/Kg dosis) o
tramadol (1mg/kg/dosis) mientras se espera que empiece a mejorar el niño con el
manejo médico.
Debe revalorarse el niño cada 6 a 12 horas de forma clínica y según el criterio,
nuevamente con laboratorios o radiografías de abdomen para decidir si se puede
continuar el manejo médico o requiere cirugía por no respuesta al mismo. Con el
manejo médico inicial, en muchos pacientes se aclara la conducta a seguir: retirar la
SNG e iniciar vía oral en los que mejoran o llevar a cirugía los que empeoran o siguen
sin cambios. Sin embargo, hay un grupo de pacientes que presenta mejoría parcial
inicial pero luego siguen estables, estos niños se benefician de la administración de
medio de contraste por la SNG (meglumina diluída con SSN en proporción de 1:1) y
tomar una Rx abdomen control en 4 a 6 horas para ver la progresión del mismo y definir
si la obstrucción es parcial o completa (en este caso no se observa avance del medio de
contraste).
Los pacientes que ingresan signos de irritación peritoneal, con perforación intestinal por
clínica o radiología, los que tienen masa dolorosa palpable en el abdomen, que
presentan dilatación severa y aislada de un asa intestinal en la radiografía, deben
llevarse a laparotomía una vez se estabilicen desde el punto de vista hidroelectrolítico,
sin esperar el resultado del manejo médico.
Cirugía:
En caso de no haber cirugía previa, se realiza inicialmente una palpación abdominal
bajo anestesia, si se palpa masa, se realiza laparotomía mediana a ese nivel. En casos de
cirugía previa, se realiza una laparotomía mediana que comprenda la cicatriz anterior y
debe extenderse en uno de sus extremos para ingresar a la cavidad abdominal por un
lugar sin cicatriz. En los niños con antecedente de apendicectomía (por incisión de
Rockey Davis o vía laparoscópica), en los que no se palpa masa abdominal, la
distensión abdominal es leve y no tienen signos de sepsis, el abordaje puede realizarse
por laparoscopia (el 70% de los casos de obstrucción intestinal por bridas en estos
pacientes están causados por una brida única). Una vez se ingresa a la cavidad, se
resecan las bridas o la etiología que se encuentre como causa de la obstrucción.
Generalmente hay compromiso parcial o completo del epiplón, razón por la cual debe
resecarse en la mayoría de los casos. En casos de haber necrosis intestinal o cuando la
causa de la obstrucción hace parte de la pared intestinal (divertículo de Meckel p.ej.), se
reseca el segmento intestinal comprometido y se decide realizar anastomosis primaria o
algún tipo de ostomía de acuerdo al estado del paciente. Si hay un segmento intestinal
de longitud importante isquémico, con dudas de su viabilidad, no se reseca, se deja el
paciente con bolsa de laparostomía de Borraez para una segunda mirada en 24 a 48
horas. En este caso debe manejarse el paciente en cuidado intensivo.

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Postoperatorio:
El paciente se deja sin vía oral, con SNG a drenaje, analgesia con dipirona o tramadol,
omeprazol (o ranitidina) para prevenir aparición de lesiones pépticas por ayuno y estrés.
Los antibióticos se continúan por 24 horas si fue necesario realizar resección intestinal o
como tratamiento si había peritonitis. A medida que vaya resolviendo el íleo se retira la
sonda nasogástrica y se reinicia la vía oral. Si no hay resolución rápida del íleo (los
cinco a siete primeros días postoperatorios) se inicia Nutrición parenteral para evitar el
desplome nutricional.

Complicaciones:
Ileo: Es la complicación más frecuente, se maneja con suspención de la vía oral, SNG a
drenaje, líquidos endovenosos, corrección de alteraciones electrolíticas, omeprazol (si
hay sangrado por la SNG), metoclopramida en niños mayores y en los casos en los que
no se resuelva en la primera semana, es necesario iniciar nutrición parenteral.
Infección de la herida (ISO superficial): ocurre especialmente en casos en que es
necesario realizar resección intestinal. Si no hay compromiso aponeurótico se maneja
con curaciones.
Nueva obstrucción: Luego de la cirugía pueden ocurrir obstrucciones intestinales por
bridas después de la primera semana. Es importante que la familia sea informada y
entienda esta complicación antes de la cirugía. Cuando ocurre una nueva obstrucción
inestinal en la primera semana postoperatoria, puede tratarse de una invaginación
intestinal postoperatoria (generalmente a nivel del yeyuno-íleon).
Dehiscencia de la anastomosis: se manifiesta con íleo prolongado y signos de infección
intrabdominal. Requiere nueva cirugía, resección de la anastomosis previa y en la
mayoría de los casos, la creación de una ostomía a ese nivel.

Bibliografía (pendiente)

Juan Javier Valero H.

Cirujano Pediatra

Juan Valero