INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN VERACRUZ NORTE

VERACRUZ, VERACRUZ

CETOACIDOSIS DIABÉTICA PLACES DE ENFERMERÍA

TEMA:

VILLEGAS ARREDONDO LAILA JESSICA

PRESENTA:

L.E. CLAUDIA CHAPARRO GORDILLO

DOCENTE:

VERACRUZ, VER., 29 DE MARZO DE 2021.

 CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Se define por la triada de hiperglicemia, cetonemia y acidosis metabólica.

EPIDEMIOLOGÍA

La CD ocurre más frecuentemente en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1), sin

embargo, una tercera parte de los casos se pueden atribuir a diabetes mellitus tipo 2 (DM2).

Según datos de UK National Diabetes audi, en Gran Bretaña la incidencia de personas con

DM1, que desarrollan CD al año es del 3,6%, mientras que en Norteamérica el porcentaje

ronda el 3%. En cuanto a la mortalidad se ha visto reducida al 0,4% en Norteamérica y

a<1% en la Gran Bretaña, mientras que en países como la India la mortalidad ronda,

aproximadamente, el 30%. Entre los individuos con mayor riesgo para desarrollar CD se

encuentran aquellos con altos niveles de hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c), aquellos

con una duración prolongada de la diabetes, adolescentes y niñas.

FISIOPATOLOGÍA

La CD es el resultado del metabolismo anormal de carbohidratos, proteínas, grasas, así

como desarreglos en la homeostasis de líquidos y electrolitos. El eje principal en la

patogenia de la CD es una disminución en la acción de la insulina en presencia de altas

cantidades de hormonas contrarreguladoras como lo son el glucagón, epinefrina,

norepinefrina, hormona de crecimiento y el cortisol. Dicha elevación en estas hormonas

(especialmente el glucagón) contribuye a una aceleración en procesos como la

glucogenolisis y la gluconeogénesis siendo esta última la principal responsable de la

hiperglicemia en la CD. Los aumentos en la relación glucagón: insulina causa elevaciones

en las enzimas gluconeogénicas: fructasa 1,6 bifosfatasa, fosfoenolpiruvato carboxicinasa,

la piruvato carboxilasa y la glucosa 6 fosfatasa resultando en una producción de glucosa

hepática excesiva. La insulinopenia provoca la disminución en la utilización de glucosa por

parte de los tejidos periféricos especialmente el músculo. La función renal conservada se

encarga de que los pacientes no tengan hiperglicemias altas por tanto se observa glucosuria

en la orina, sin embargo, cuando dicha función se deteriora por la enfermedad, la fructosa

induce una diuresis osmótica lo que resultara en una depleción de volumen y en la

disminución de las tasas de filtración glomerular, impidiendo la excreción de cargas de

glucosa adicionales. A nivel del tejido adiposo la falta de insulina y el desbalance en las

hormonas contrarreguladoras disminuyen la actividad de la coenzima hepática malonil A,

encargada de modular el movimiento de los ácidos grasos a las mitocondrias. Los niveles

bajos resultantes de malonil CoA estimulan la enzima carnitin O palmitoiltransferasa 1,

encargada de la oxidación de los ácidos grasos libres a cuerpos cetónicos (acetoacetato y β

hidroxibutirato) con la posterior aparición de cetonemia y acidosis. El glucagón y la

hiperglicemia, a falta de insulina, aumentan la cetonemia y promueven diuresis osmótica,

ocasionando hipovolemia, descenso en la filtración glomerular y pérdida de electrolitos

como: sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro y fosfato. Los cuerpos cetónicos (CC) son

ácidos fuertes, cuando se presentan en cantidades abundantes pueden causar acidosis

metabólica con brecha aniónica aumentada al mermar las reservas corporales de

bicarbonato que funcionan como buffers. Como respuesta a la acidosis, el potasio pasará

del espacio intracelular al extracelular por medio de la bomba intercambiadora H-K, lo que

tendrá como resultado un potasio sérico normal o elevado, sin embargo, el déficit corporal

de este electrolito es severo. La patogénesis del EHH difiere de la CD ya que en estos

pacientes se observa un mayor grado de deshidratación lo que se atribuye a una diuresis

osmótica más seria. En esta condición existen niveles circulantes de insulina hepática

mayores a los vistos en la CD; así como concentraciones más bajas de cortisol, hormona de

crecimiento y glucagón.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La presentación clínica de la CD es frecuentemente aguda (de horas a días), siendo más

común en personas jóvenes y en pacientes que tienen diabetes mellitus tipo 1, sin embargo,

se puede manifestar en personas con DM2. Las manifestaciones iniciales de la CD son

usualmente la fatiga, la poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. Las complicaciones

gastrointestinales son comunes, especialmente el dolor abdominal, los vómitos y las

náuseas. A nivel neurológico, los pacientes pueden estar alerta, pero, a su vez, se puede

observar letargia y estupor en dos tercios de los casos y pérdida de conciencia en un 25%.

Entre los signos que deben buscarse, mediante el examen físico, se encuentran: datos de

deshidratación (mucosas secas, pobre turgencia de la piel), respiración de Kussmaul y

taquicardia; en casos más severos se observa hipotensión y shock. El aliento frutal es una

manifestación característica de esta patología. El EHH, a diferencia de la cetoacidosis

diabética, tiene un inicio más insidioso (días a semanas), se manifiesta en pacientes con

mayor edad y, usualmente, es más común en pacientes con DM2. Los signos y síntomas

son muy parecidos a los vistos en la CD, sin embargo, los datos de deshidratación son más

graves y hay ausencia de aliento afrutado y de la respiración de Kussmaul.

 RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
DATOS ANALISIS Y DIAGNOSTICO DETERMINACION
SIGNIFICATIVOS AGRUPACION DE ENFERMERO Y DE FACTORES
DATOS PROBLEMA RELACIONADOS O
INTERDEPENDIENTE DE RIESGO
Fatiga Patrón 1: Percepción DX.Interdependiente Hiperglucemia S/A
Poliuria manejo de la salud: Cetoacidosis
Polidipsia diabética
Polifagia Problema de Salud:
Pérdida de peso  Diabetes
Dolor abdominal Mellitus I y II
Vómitos
Náuseas
Letargia Patrón 2: Nutrición – DX. Enfermero Déficit de volumen
Estupor metabólico. de líquidos
Pérdida de  Polidipsia relacionado con
Conciencia  Polifagia pérdida importante
Deshidratación  Perdida súbita del volumen de
Mucosas secas de peso líquidos
Pobre turgencia de  Nauseas manifestado por
la piel  Vómitos Alteración de la
Respiración de turgencia de la piel,
 Hiperglicemia
Kussmaul perdida súbita de
 Deshidratación
Taquicardia peso, sequedad de
 Mucosa oral
Hipotensión la piel, sequedad de
seca
Shock mucosas.
Aliento frutal  Poca turgencia
Glucosuria de la piel
Diuresis osmótica  Aliento frutal
Acidosis
metabólica
Patrón 3: Eliminación DX. Enfermero Deterioro de la
 Poliuria eliminación urinaria
 Glucosuria relacionado con
 diuresis multicausalidad
osmótica manifestado por
 Dolor Poliuria, glucosuria.
abdominal

Patrón 4: Actividad y DX. Enfermero Deterioro de la

ejercicio. ventilación
 Respiración de espontanea
Kussmaul relacionado con
alteración en el
  Taquicardia metabolismo
 Hipotensión manifestado por
 Shock Aumento de la
 Fatiga frecuencia cardiaca,
 acidosis disnea, uso
metabólica creciente de los
músculos
accesorios.

DX. Enfermero Riesgo de confusión

Patrón 6: cognitivo aguda como lo
perceptual. demuestra
deshidratación,
 Letargia
deterioro del
 Estupor
funcionamiento
 Pérdida de
metabólico,
conciencia
desequilibrio
electrolítico
 PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICOS OBJETIVO ACTIVIDADES EVALUACIÓN
Hiperglucemia S/A DOMINIO II CAMPO 2 Concentración
Cetoacidosis Salud fisiológica Fisiológico complejo sanguínea de
diabética CLASE AA CLASE G glucosa con
Respuesta Control de Desviación leve del
Terapéutica electrolitos y acido- rango normal,
 2300 Nivel de base. Cetonas en orina
glucemia  2120 Manejo de con Desviación
la hiperglucemia moderada del rango
 1911 Manejo normal
ácido-base
acidosis .
metabólica

Deterioro de la DOMINIO II CAMPO 2 Profundidad de la

ventilación Salud Fisiológica Fisiológico: complejo respiración con
espontanea CLASE E CLASE K Desviación leve del
relacionado con Cardiopulmonar Control respiratorio rango normal,
alteración en el  0403 Estado  3120 Intubación Utilización de
metabolismo respiratorio: y estabilización músculos accesorios
manifestado por Ventilación de la vía área. Uso moderado.
Aumento de la  3550
frecuencia cardiaca, Monitorización
disnea, uso creciente respiratoria
de los músculos
accesorios.

Déficit de volumen de DOMINIO: II Campo 2 Turgencia cutánea

líquidos relacionado Salud fisiológica Fisiológico: complejo Levemente
con pérdida CLASE: G CLASE G comprometido,
importante del Líquidos y Control de Membranas
volumen de líquidos electrolitos. electrólitos y ácido- mucosas húmedas
manifestado por  0602 base Levemente
Alteración de la Hidratación comprometido.
 2080 Manejo de
turgencia de la piel,
líquidos y
perdida súbita de
electrolitos
peso, sequedad de la
 1920
piel, sequedad de
Monitorización
mucosas.
del equilibrio
acido base

Deterioro de la
eliminación urinaria Cantidad de orina
relacionado con DOMINIO II CAMPO I Levemente
multicausalidad Salud filológica Fisiológico Básico comprometido,
manifestado por CLASES F CLASE B Claridad de la orina
Poliuria, glucosuria. Eliminación Control de la Levemente
 0503 eliminación comprometido
Eliminación  0590 manejo
Urinaria dela eliminación
urinaria
Riesgo de confusión
aguda como lo Conciencia
demuestra DOMINIO II CAMPO II Levemente
deshidratación, Salud fisiológica Fisiológico: complejo comprometido
deterioro del CLASE J CLASE I Orientación cognitiva
funcionamiento Neurocognitiva Control Neurológico Levemente
metabólico,  0909 Estado  2620 comprometido
desequilibrio neurológico. monitorización
electrolítico neurológica
 NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: Patrón Funcional Alterado: Patrón 1: Percepción - Manejo de la salud
Tercer nivel Medicina critica UCIA PLAN DE CUIDADOS
DOMINIO: 11 Seguridad y protección RESULTADOS ESPERADOS PUNTUACIÓN
CLASE: 2 Lesión física INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN DIANA
DOMINIO: CLASE: AA
DIAGNOSTICO DE ENFERMEÍA Salud Fisiológica Respuesta
Terapéutica
Problema interdependiente (PES)
1. Desviación grave de Mantener Aumentar
Concentración rango normal
Hiperglucemia Secundario a cetoacidosis diabética manifestado sanguínea de glucosa 2. Desviación sustancial 2 4
por cetonas en la orina. 2300 Nivel de glucemia de rango normal
3. Desviación moderada
del rango normal
Cetonas en orina 4. Desviación leve del 1 3
rango normal.
5. Sin desviación del
rango normal.
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO 2 Fisiológico: complejo CLASE G Control de electrólitos y ácido-base CAMPO: 2 Fisiológico: complejo CLASE: G Control de electrólitos y ácido-base

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 2120 Manejo de la hiperglucemia INTERVENCIÓN INTERDEPENDIENTE: 2120 Manejo de la hiperglucemia
ACTIVIDADES:

• Vigilar la glucemia, si está indicado.

• Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefalea.
• Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en orina, según indicación.
• Comprobar la gasometría arterial y los niveles de electrólitos y betahidroxibutirato, según disponibilidad.
• Monitorizar la presión arterial ortostática y el pulso, si está indicado.
• Administrar insulina, según prescripción.
• Potenciar la ingesta oral de líquidos.
• Monitorizar el balance hídrico (incluidas las entradas y salidas), según corresponda.
• Mantener una vía i.v., si lo requiere el caso.
• Administrar líquidos i.v., si es preciso.
• Administrar potasio, según prescripción.
• Consultar con el médico si persisten o empeoran los signos y síntomas de hiperglucemia.
• Ayudar en la deambulación si hay hipotensión ortostática.
• Facilitar la higiene bucal, si fuera necesario.
• Identificar las causas posibles de la hiperglucemia.
• Anticiparse a las situaciones en las que aumentarán las necesidades de insulina (enfermedad intercurrente).
• Restringir el ejercicio cuando los niveles de glucosa en sangre sean >250 mg/dl, especialmente si hay cuerpos cetónicos en la orina.
• Instruir al paciente y sus allegados en la prevención, reconocimiento y actuación ante la hiperglucemia.
• Fomentar el autocontrol de la glucemia.
• Ayudar al paciente a interpretar la glucemia.
• Revisar los registros de glucemia con el paciente y/o la familia.
• Instruir sobre la prueba de cuerpos cetónicos en orina, si resulta oportuno.
• Instruir sobre las indicaciones e importancia de la prueba de cuerpos cetónicos en orina, si corresponde.
• Instruir al paciente para que comunique al personal sanitario los niveles moderados o altos de cuerpos cetónicos en la orina.
• Instruir al paciente y sus allegados acerca de la actuación con la diabetes durante la enfermedad, incluyendo el uso de insulina y/o antidiabéticos orales, control de la ingesta de
líquidos, reemplazo de los hidratos de carbono y cuándo debe solicitarse asistencia sanitaria profesional, según corresponda.
• Proporcionar ayuda en el ajuste de un régimen para evitar y tratar la hiperglucemia (aumento de insulina o antidiabético oral), si está indicado.
• Facilitar el seguimiento del régimen de dieta y de ejercicio.
• Realizar análisis de la glucemia a los miembros de la familia.
REFERENCIAS
1. Herdman, TH. NANDA Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2015- 2017. Editorial Elsevier. Barcelona: 2015.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 5ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2013
3. McCloskey D.j,Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (NIC) 6ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2013
PRESENTA DOCENTE: FECHA DE ELABORACIÓN:
VILLEGAS ARREDONDO LAILA JESSICA L.E. CRAPARRO GORDILLO CLAUDIA 27/03/2021
 NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: Patrón Funcional Alterado: Patrón 4: Actividad y ejercicio.
Tercer nivel Medicina critica UCIA PLAN DE CUIDADOS
DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO RESULTADOS ESPERADOS PUNTUACIÓN
CLASE: 4 RESPUESTA CARDIOPULMONAR INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN DIANA
DOMINIO: CLASE: E
DIAGNOSTICO DE ENFERMEÍA Salud Fisiológica Cardiopulmonar
1. Desviación grave de
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Profundidad de la rango normal Mantener Aumentar
respiración 2. Desviación sustancial
1 4
de rango normal
Estado respiratorio: Ventilación 3. Desviación
Deterioro de la ventilación espontanea relacionado con
moderada del rango
Alteración en el metabolismo manifestado por aumento de la normal
frecuencia cardiaca, disnea, uso creciente de los músculos 4. Desviación leve del
accesorios. rango normal.
5. Sin desviación del 1 3
rango normal
Utilización de músculos 1. Grave
accesorios 2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO 2 Fisiológico: complejo CLASE K Control respiratorio CAMPO: 2 Fisiológico: complejo CLASE: K Control respiratorio

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 3120 Intubación y estabilización de la vía área. INTERVENCIÓN INTERDEPENDIENTE: : 3120 Intubación y estabilización de la vía área.
ACTIVIDADES:

Realizar el lavado de las manos.

• Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
• Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vía aérea orofaríngea o nasofaríngea.
• Colocar al paciente y su cabeza según sea adecuado.
• Aspirar la boca y la orofaringe.
• Insertar la vía aérea oro/nasofaríngea, asegurándose de que alcanza la base de la lengua, colocando la lengua en posición adelantada.
• Fijar con esparadrapo la vía aérea oro/nasofaríngea en su sitio.
• Observar si hay disnea, ronquidos o ruido inspiratorio cuando la vía aérea oro/nasofaríngea está colocada.
• Cambiar la vía aérea oro/nasofaríngea diariamente e inspeccionar la mucosa.
• Insertar una mascarilla laríngea, según corresponda.
• Insertar una vía aérea obturadora del esófago (EOA), según corresponda.
• Auscultar para ver si hay sonidos esofágicos bilaterales antes de inflar el balón esofágico de la EOA.
• Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto de tubo endotraqueal (TE) o cánula de traqueostomía.
• Seleccionar vías aéreas artificiales con balones de gran volumen y baja presión.
• Restringir la inserción de tubos endotraqueales y traqueostomías a personal cualificado y con experiencia.
• Animar a los médicos a colocar TE por vía orofaríngea, según corresponda.
• Ayudar en la inserción del TE reuniendo el equipo de intubación y el equipo de emergencia necesarios, colocar al paciente, administrar los medicamentos ordenados, y vigilar al
paciente por si aparecieran complicaciones durante la inserción.
• Ayudar en la traqueostomía de emergencia preparando el equipo de apoyo adecuado, administrando los medicamentos, disponiendo un ambiente estéril y observando si se
producen cambios en el estado del paciente.
• Explicar al paciente y a la familia el procedimiento de intubación.
• Hiperoxigenar al paciente con oxígeno al 100% durante 3-5 minutos, según corresponda.
• Auscultar el tórax después de la intubación.
• Observar el movimiento sistemático de la pared torácica.
• Monitorizar la saturación de oxígeno (Sp02) mediante pulsioxi- metría no invasiva y detección de C02.
• Monitorizar el estado respiratorio, según corresponda.
• Inflar el balón endotraqueal/traqueostomía con una técnica de mínimo volumen oclusivo o de mínima fuga.
• Fijar el TE/traqueostomía con cinta adhesiva, una cinta cruzada o un dispositivo de estabilización comercial.
• Marcar el TE en la posición de los labios o fosas nasales, utilizando las marcas de centímetros del TE, y documentarlo.
• Verificar la colocación del tubo con una radiografía de tórax, asegurando la canulación de la tráquea 2-4 cm por encima de la carina.
• Minimizar la palanca y tracción de la vía aérea artificial colgando las tubuladuras del ventilador en soportes cenitales, utilizando montajes flexibles de catéter y codos giratorios,
y sujetando los tubos durante los giros, succión y desconexión/reconexión del ventilador.

REFERENCIAS
1. Herdman, TH. NANDA Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2015- 2017. Editorial Elsevier. Barcelona: 2015.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 5ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2013
3. McCloskey D.j,Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (NIC) 6ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2013
PRESENTA DOCENTE: FECHA DE ELABORACIÓN:
VILLEGAS ARREDONDO LAILA JESSICA L.E. CRAPARRO GORDILLO CLAUDIA 27/03/2021
 NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: Patrón Funcional Alterado: Patrón 4: Actividad y ejercicio.
Tercer nivel Medicina critica UCIA PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO RESULTADOS ESPERADOS

CLASE: 4 RESPUESTA CARDIOPULMONAR INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
DOMINIO: CLASE: E DIANA
DIAGNOSTICO DE ENFERMEÍA Salud Fisiológica Cardiopulmonar
1. Desviación grave de
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Profundidad de la rango normal Mantener Aumentar
respiración 2. Desviación sustancial de
rango normal 1 4
Deterioro de la ventilación espontanea relacionado con 3. Desviación moderada
Estado respiratorio: Ventilación
Alteración en el metabolismo manifestado por aumento de la del rango normal 1 3
4. Desviación leve del
frecuencia cardiaca, disnea, uso creciente de los músculos
rango normal.
accesorios. 5. Sin desviación del rango
normal
1. Grave
Utilización de músculos 2. Sustancial
aesorios 3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO 2 Fisiológico: complejo CLASE K Control respiratorio CAMPO: 2 Fisiológico: complejo CLASE: K Control respiratorio

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 3550 Monitorización respiratoria INTERVENCIÓN INTERDEPENDIENTE: 3550 Monitorización respiratoria
ACTIVIDADES:

 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

 Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
 Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
 Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y
patrones atáxicos. Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados (p. ej. Sa02, Sv02, Sp02) siguiendo las normas del centro y según esté
indicado.
 Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes de riesgo (p. ej., obesos
mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de problemas respiratorios que requieran oxigenoterapia, extremos de edad) siguiendo las normas del
centro y según esté indicado.
 Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
 Realizar percusión en las zonas anterior y posterior del tórax desde los vértices hasta las bases de forma bilateral.
 Observar la ubicación de la tráquea.
 Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
 Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
 Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
 Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.
 Vigilar los valores de las PFR, sobre todo la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima, volumen espiratorio forzado en un segundo (VEMS) y VEMS/CVF, según disponibilidad.
  Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones inspiratorias y las disminuciones de volumen corriente, según corresponda.
 Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
 Observar los cambios de Sa02, Sv02 y C02 teleespiratorio y los cambios de los valores de gasometría arterial, según corresponda.
 Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
 Anotar aparición, características y duración de la tos.
 Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
 Realizar una monitorización intermitente frecuente del estado respiratorio en pacientes de riesgo (p. ej., tratamiento con opiáceos, recién nacidos, ventilación mecánica,
quemaduras faciales o torácicas, trastornos neuromusculares).
 Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.
 Observar si se producen cuadros de disfonía o cambios de voz cada hora en pacientes con quemaduras faciales.
 Monitorizar la presencia de crepitación, si es el caso.
 Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.
 Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de la barbilla o de pulsión mandibular, si se precisa.
 Colocar al paciente en decúbito lateral, según se indique, para evitar la aspiración; girar al paciente en bloque si se sospecha una lesión cervical.
 Establecer esfuerzos de reanimación, si es necesario.
 Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.

REFERENCIAS
1. Herdman, TH. NANDA Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2015- 2017. Editorial Elsevier. Barcelona: 2015.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 5ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2013
3. McCloskey D.j,Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (NIC) 6ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2013
PRESENTA DOCENTE: FECHA DE ELABORACIÓN:
VILLEGAS ARREDONDO LAILA JESSICA L.E. CRAPARRO GORDILLO CLAUDIA 27/03/2021

 NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: Patrón Funcional Alterado: Patrón 2: Nutricional metabólico

Tercer nivel Medicina critica UCIA PLAN DE CUIDADOS
DOMINIO: 2 Nutrición RESULTADOS ESPERADOS PUNTUACIÓN
CLASE: 5 Hidratación INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN DIANA
DOMINIO: CLASE: G
DIAGNOSTICO DE ENFERMEÍA Salud Fisiológica Líquidos y
electrolitos
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: 1. Gravemente Mantener Aumentar
Turgencia cutánea comprometido
2. Sustancialmente 2 4
Déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdida importante del comprometido
0602 Hidratación
volumen de líquidos manifestado por Alteración de la turgencia de la 3. Moderadamente
piel, perdida súbita de peso, sequedad de la piel, sequedad de mucosas. comprometido
Membranas mucosas 4. Levemente 1 4
húmedas comprometido
5. No comprometido
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO 2 Fisiológico: complejo CLASE G Control de electrólitos y ácido-base CAMPO: 2 Fisiológico: complejo CLASE:

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 2080 Manejo de líquidos y electrolitos INTERVENCIÓN INTERDEPENDIENTE: : 2080 Manejo de líquidos y electrolitos
ACTIVIDADES:

 Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.

 Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
 Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento de la hiperhidratación o de la deshidratación (p. ej., crepitantes en la auscultación pulmonar, poliuria/oliguria,
cambios conductuales, crisis comiciales, saliva espumosa o espesa, ojos edematosos/ hundidos, respiración rápida y superficial).
 Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de líquidos o electrólitos alterados (hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio), según corresponda.
 Pesar a diario y valorar la evolución.
 Administrar líquidos, si está indicado.
 Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos orales según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar una pajita para beber y agua fresca), si resulta
oportuno.
 Reponer líquidos por vía nasogástrica, si está prescrito, en función de las salidas, según corresponda.
 Irrigar las sondas nasogástricas con suero salino fisiológico, según las normas del centro y como esté indicado.
 Proporcionar agua libre con la alimentación por sonda, según las normas del centro y como esté indicado.
 Administrar fibra según prescripción al paciente alimentado por sonda para reducir la pérdida de líquidos y electrólitos causada por la diarrea.
 Minimizar el número de fragmentos de hielo consumidos o la cantidad de ingesta oral en pacientes con sondas gástricas conectadas a un aspirador.
 Minimizar la ingesta de alimentos y bebidas con efectos diuréticos o laxantes (p. ej., té, café, ciruelas, suplementos de fitoterapia).
 Mantener un ritmo adecuado de infusión i.v., transfusión de sangre o enteral, sobre todo si no está regulada por una bomba.
 Asegurarse de que la solución i.v. que contenga electrólitos se administra a un ritmo constante, según corresponda.
 Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad sérica y gravedad específica de la
orina). Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento de BUN, disminución de hematocrito y aumento
de los niveles de osmolalidad urinaria).
 Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los niveles de PVC, PAM, PAP y PECP, según disponibilidad.
 Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
 Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
 Restringir la ingesta de agua libre en presencia de hiponatremia dilucional con niveles séricos de Na menores de 130 mEq/1.
 Proceder a la restricción de líquidos, si es oportuno.
 Vigilar los signos vitales, según corresponda.
 Corregir la deshidratación preoperatoria, si es el caso.
 Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
 Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
 Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrólitos específico (baja en sodio, con restricción de líquidos, renal y sin adición de sal).
 Administrar el suplemento de electrólitos prescrito, según corresponda. Administrar resinas quelantes o excretoras de electrólitos de acuerdo con la prescripción, según
corresponda.
 Observar si se producen efectos secundarios (p. ej., náuseas, vómitos, diarrea) del suplemento de electrólitos prescrito. Explorar las mucosas bucales, la esclera y la piel del
paciente por si hubiera indicios de alteración del equilibrio hidroelectrolítico (sequedad, cianosis e ictericia).
 Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de hidroelectrolítico persisten o empeoran.
 Instaurar medidas para controlar la pérdida excesiva de electrólitos (descanso intestinal, cambio del tipo de diurético o administración de antipiréticos), según sea el caso.
 Instaurar medidas de descanso intestinal (restringir ingesta de alimentos o líquidos y disminuir la ingesta de productos lácteos), si corresponde.
 Administrar glucosa de acción rápida con hidratos de carbono de acción prolongada y proteínas para el control de la hipoglucemia aguda, si es el caso.
 Preparar al paciente para la diálisis (ayudar con la colocación del catéter para diálisis), cuando sea preciso.
 Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).
 Fomentar una imagen corporal positiva y la autoestima, si se expresan inquietudes como resultado de la excesiva retención de líquidos, cuando proceda.
 Ayudar a los pacientes que tengan deterioro de las condiciones mentales o físicas (p. ej., disfagia, deterioro cognitivo, discapacidad psíquica, reducción de la fuerza física o la
coordinación) a lograr el equilibrio de líquidos adecuado.
 Ayudar a los pacientes que tengan secuelas indeseables del régimen terapéutico prescrito (p. ej., pacientes con miedo de sufrir polaquiuria o incontinencia debido a que los
diuréticos limitan su in ingesta de líquidos) a lograr el equilibrio de líquidos adecuado.
 Informar al paciente y la familia sobre el fundamento de las restricciones de líquidos, las medidas de hidratación o la administración suplementaria de electrólitos, según
corresponda.
REFERENCIAS
1. Herdman, TH. NANDA Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2015- 2017. Editorial Elsevier. Barcelona: 2015.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 5ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2013
3. McCloskey D.j,Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (NIC) 6ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2013
PRESENTA DOCENTE: FECHA DE ELABORACIÓN:
VILLEGAS ARREDONDO LAILA JESSICA L.E. CRAPARRO GORDILLO CLAUDIA 27/03/2021

 NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: Patrón Funcional Alterado:Patrón 2: Nutricional metabólico

Tercer nivel Medicina critica UCIA PLAN DE CUIDADOS
DOMINIO: 2 Nutrición RESULTADOS ESPERADOS PUNTUACIÓN
CLASE: 5 Hidratación INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN DIANA
 DOMINIO: CLASE: G
DIAGNOSTICO DE ENFERMEÍA Salud Fisiológica Líquidos y
electrolitos
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: 1. Gravemente Mantener Aumentar
Turgencia cutánea comprometido
2. Sustancialmente 2 4
Déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdida importante del comprometido
0602 Hidratación
volumen de líquidos manifestado por Alteración de la turgencia de la 3. Moderadamente
piel, perdida súbita de peso, sequedad de la piel, sequedad de mucosas. Membranas mucosas comprometido
húmedas 4. Levemente 1 4
comprometido
5. No comprometido
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO 2 Fisiológico: complejo CLASE G Control de electrólitos y ácido-base CAMPO: 2 Fisiológico: complejo CLASE:
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 1920 Monitorización del equilibrio acido base INTERVENCIÓN INTERDEPENDIENTE: : 2080 Manejo de líquidos y electrolitos
ACTIVIDADES:

 Obtener muestras para el análisis de laboratorio del equilibrio acido base (p. ej., gasometría arterial, orina y suero) en las poblaciones de riesgo, según corresponda.
 Obtener muestras secuenciales para determinar las tendencias.
 Analizar las tendencias de pH sérico en los pacientes que tengan afecciones que incrementan el pH (p. ej., pacientes con hiperventilación, pacientes diabéticos o con
cetoacidosis alcohólica, pacientes sépticos).
 Analizar las tendencias de pH sérico en poblaciones de riesgo (p. ej., pacientes con compromiso del estado respiratorio, insuficiencia renal, diabetes mellitus, diarrea o vómitos
prolongados, síndrome de Cushing).
 Observar si el pH arterial está en el rango alcalino o ácido de la media (7,35-7,45).
 Observar si el nivel de PaC02 indica acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria o normalidad.
 Observar si el nivel de HCO3 indica acidosis metabólica, alcalosis metabólica o normalidad.
 Analizar las tendencias de pH sérico junto con las tendencias de PaCÜ2 y HCO3 para determinar si la acidosis o alcalosis está compensada o descompensada.
 Observar si la compensación es pulmonar, metabólica o amortiguada por los tampones fisiológicos.
 Identificar las posibles etiologías antes de tratar los desequilibrios acidobásicos, pues es más eficaz tratar la etiología que el desequilibrio.
 Identificar la presencia o ausencia de un hiato aniónico (mayor de 14 mEq/1), que indica una mayor producción o una menor excreción de productos ácidos.
 Monitorizar la presencia de signos y síntomas de déficit de HCO3 y de acidosis metabólica (p. ej., respiración de Kussmaul-Kien, debilidad, desorientación, cefalea, anorexia,
coma, pH urinario menor de 6, nivel de HCO3 plasmático menor de 22 mEq/1, pH plasmático menor de 7,35, exceso de base menor de —2 mEq/1, hiperpotasemia asociada y
posible déficit de C02).
 Monitorizar las causas de acidosis metabólica (p. ej., ingestión de metanol o etanol, uremia, cetoacidosis diabética, cetoacidosis alcohólica, ingestión de paraldehído, acidosis
láctica, sepsis, hipotensión, hipoxia, isquemia, desnutrición, diarrea, insuficiencia renal, hiperalimentación, hiperparatiroidismo, toxicidad por salicilatos, ingestión de
etilenglicol).
 Monitorizar la presencia de signos y síntomas de exceso de HCO3 y de alcalosis metabólica (p. ej., entumecimiento y hormigueosde las extremidades, hipertonicidad muscular,
respiraciones superficiales con pausas, bradicardia, tetania, pH urinario mayor de 7, nivel de HC03 plasmático mayor de 26 mEq/1, pH plasmático mayor de 7,45, exceso de
bases mayor de 2 mEq/1, hipopotasemia asociada y posible retención de C02).
 Monitorizar las causas de alcalosis metabólica (p. ej., diuréticos, emesis, sonda nasogástrica, posthipercapnia, deficiencia de potasio, ingestión de álcalis, síndrome de Cushing,
hiperaldos- teronismo, hipocloremia, ingestión excesiva de fármacos que contienen HC03).
 Monitorizar la presencia de signos y síntomas de déficit de PaC02 y alcalosis respiratoria (p. ej., suspiros y bostezos frecuentes, tetania, parestesias, fasciculaciones musculares,
palpitaciones, hormigueos y entumecimiento, mareo, visión borrosa, diaforesis, sequedad de boca, crisis comiciales, pH mayor de 7,45, PaC02 menor de 35 mmHg,
hipercloremia asociada y posible déficit de hco3).
 Monitorizar las causas de alcalosis respiratoria (p. ej., hiperventilación, exceso de ventilación mecánica, hepatopatía, embarazo, septicemia, dolor, lesiones del SNC y fiebre).
 Monitorizar la presencia de signos y síntomas de un nivel excesivo de PaC02 y acidosis respiratoria (p. ej., temblor de las manos al extender los brazos, confusión, somnolencia
con progresión a coma, cefalea, enlentecimiento de la respuesta verbal, náuseas, vómitos, taquicardia, extremidades sudorosas y calientes, pH menor de 7,35, nivel de PaC02
mayor de 45 mmHg, hipocloremia asociada y posible exceso de HC03).
 Monitorizar las causas posibles de acidosisrespiratoria (p. ej., obstrucción de la vía respiratoria, depresión de la ventilación, depresión del SNC, enfermedad neurológica,
enfermedad pulmonar crónica, enfermedad musculoesquelética, traumatismo torácico, infección, SDRA, insuficiencia cardíaca, ingestión aguda de opiáceos y uso de fármacos
depresores respiratorios). Comparar el estado actual con el previo para detectar mejorías o deterioro del estado del paciente.
 Iniciar y/o cambiar el tratamiento médico para mantener los parámetros del paciente dentro de los límites indicados por el médico, usando los protocolos establecidos.
REFERENCIAS
1. Herdman, TH. NANDA Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2015- 2017. Editorial Elsevier. Barcelona: 2015.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 5ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2013
3. McCloskey D.j,Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (NIC) 6ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2013
PRESENTA DOCENTE: FECHA DE ELABORACIÓN:
VILLEGAS ARREDONDO LAILA JESSICA L.E. CRAPARRO GORDILLO CLAUDIA 27/03/2021

 NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: Patrón Funcional Alterado: Patrón 3: Eliminación

Tercer nivel Medicina critica UCIA PLAN DE CUIDADOS
DOMINIO: 3 Eliminación E Intercambio RESULTADOS ESPERADOS PUNTUACIÓN
CLASE: 1 Función Urinaria INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN DIANA
DOMINIO: CLASE: F
DIAGNOSTICO DE ENFERMEÍA Salud Fisiológica Eliminación
1. Gravemente Mantener Aumentar
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Cantidad de orina comprometido
2. Sustancialmente 1 4
Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con comprometido
0503 Eliminación Urinaria
multicausalidad manifestado por Poliuria, glucosuria. 3. Moderadamente
Claridad de la orina comprometido
4. Levemente 1 4
comprometido
5. No comprometido
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO 1 Fisiológico: Básico CLASE B Control de la eliminación CAMPO: 1 Fisiológico: Básico CLASE: B Control de la eliminación
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 0590 Manejo de la eliminación urinaria INTERVENCIÓN INTERDEPENDIENTE: : 0590 Manejo de la eliminación urinaria
ACTIVIDADES:

 Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
 Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
 Identificar los factores que contribuyan a episodios de incontinencia.
 Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
 Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según corresponda.
 Enseñar al paciente/familia a registrar la diuresis, según corresponda.
 Insertar supositorios uretrales, si procede.
 Obtener una muestra a mitad de la micción para el análisis de orina, según corresponda.
 Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infección del tracto urinario.
 Enseñar al paciente a obtener muestras de orina a mitad de la micción al primer signo de reaparición de los síntomas y signos de infección.
 Enseñar al paciente a responder inmediatamente a la urgencia de orinar, según corresponda.
 Enseñar al paciente a beber 250 mi de líquido con las comidas, entre las comidas y al anochecer.
 Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al baño, según corresponda.
 Enseñar al paciente a vaciar la vejiga antes de los procedimientos pertinentes.
 Registrar la hora de la primera micción después del procedimiento, según corresponda.
 Restringir los líquidos, si procede.
 Enseñar al paciente a observar los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
REFERENCIAS
1. Herdman, TH. NANDA Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2015- 2017. Editorial Elsevier. Barcelona: 2015.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 5ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2013
3. McCloskey D.j,Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (NIC) 6ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2013
PRESENTA DOCENTE: FECHA DE ELABORACIÓN:
VILLEGAS ARREDONDO LAILA JESSICA L.E. CRAPARRO GORDILLO CLAUDIA 27/03/2021
BIBLIOGRAFÍA:

1. Herdman, TH. NANDA Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2015- 2017. Editorial

Elsevier. Barcelona: 2015.

2. McCloskey D.j,Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (NIC) 6ª. Edición.

Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2013

3. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 5ª. Edición.

Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2013

4. Phillips Morales O, Quesada Vargas M, Esquivel Rodríguez N. Emergencias hiperglicémicas. Rev

Med Sinergia. Costa Rica: 2020: 5 (2); ISSN:2215-4523 / e-ISSN:2215-5279. Disponible en:

file:///C:/Users/lenovo/Downloads/Dialnet-EmergenciasHiperglicemicas-7399125%20