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UNIVERSIDAD DE NAVOJOA

ESCUELA DE ENFERMERIA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
INICIALES NOMBRE DEL PACIENTE: _VAJ_ _ NÚM. AFILIACIÓN: _______ EDAD: _ 79_ SEXO: _F_ _ CAMA: __212__
DX:_TCE____________________________________________________________________________________________________.
Servicio: __MI Especialidad: _NEURO_____

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA N.A.N.D.A.


CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

Dominio: 11.- Seguridad/Protección Resultados Indicadores: Escala de Medición: Puntuación


Clase: 01.- Infección Dominio: 04.- Conocimiento Diana =
y conducta de la salud
Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos
191314.- Traumatismos craneales 1---2 Mantener
(00004) Clase: T.- Control de riesgo y abiertos 3
seguridad 191316.- Deterioro de la movilidad 1---2
Aumentar
191320.- Nivel de conciencia 6
Severidad de la lesión física disminuido 1--2
(1913)
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIÓNES DE ENFERMERÍA (NIC)
Campo: 04.- Seguridad Clase: V.- Control de riesgos Campo: 04.- Seguridad Clase: V.- Control de riesgos
INTERVENCIÓN: Manejo ambiental: Seguridad (6486) INTERVENCIÓN: Vigilancia: Seguridad (6654)
FUNDAMENTACIÓN DE LA ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN DE LA ACTIVIDADES
INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN
- Identificar las necesidades de - Vigilar el ambiente para ver si hay
Poder ofrecerle al paciente un seguridad, según la necesidad Es fundamental una reunión peligro potencial
ambiente de seguridad, permitirá física y cognoscitiva del paciente. objetiva y continuada y análisis de - Proporcionar el nivel adecuado de
que su estancia no sea incómoda y la información acerca del paciente supervisión/vigilancia para vigilar al
- Identificar los riesgos de
peligrosa paciente y permitir las acciones
seguridad en el ambiente y del ambiente para utilizarla en la
terapéuticas, si es necesario.
- Eliminar factores de peligro del promoción y mantenimiento de la
- Academia.edu seguridad.
paciente.
- Mundoenfermero.com
EVALUACIÓN: INDICADOR (ES):
1. 1--2 Puntuación
2. 1--2 Diana:
La paciente se encuentra bajo una total vigilancia para prevenir cualquier riesgo posible. 3.1--2 6
Total:2--6
UNIVERSIDAD DE NAVOJOA
ESCUELA DE ENFERMERIA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
INICIALES NOMBRE DEL PACIENTE: _VAJ_ _ NÚM. AFILIACIÓN: _______ EDAD: _ 79_ SEXO: _F_ _ CAMA: __212__
DX:_TCE____________________________________________________________________________________________________.
Servicio: __MI Especialidad: _NEURO_____

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA N.A.N.D.A.


CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

Dominio: 11.- Seguridad/Protección Resultados Indicadores: Escala de Medición: Puntuación


Clase: 06.- Termorregulación Dominio: 02.- Salud Diana =
fisiológica
Hipotermia r/c traumatismo m/p temperatura corporal
80018.- Disminución de la 1---3 Mantener
por debajo del rango normal (00006) Clase: I.- Regulación temperatura cutánea 2
metabólica
1---3 Aumentar
80020.- Hipotermia 6
Termorregulación
(0800)

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIÓNES DE ENFERMERÍA (NIC)


Campo: 02.- Fisiológico: Complejo Clase: M.- Termorregulación Campo: 02.- Fisiológico: Complejo Clase: M.- Termorregulación
INTERVENCIÓN: Regulación de la temperatura (3900) INTERVENCIÓN: Tratamiento de la hipotermia (3800)
FUNDAMENTACIÓN DE LA ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN DE LA ACTIVIDADES
INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN
- Comprobar la temperatura al - Monitorizar la temperatura del
Es indispensable la consecución y el menos cada 2 horas El principio básico para el tratamiento paciente
mantenimiento de la temperatura - Observar el color y la de la hipotermia, de cualquier causa, - Cubrir con mantas
corporal dentro del margen normal. es restaurar la temperatura corporal - Monitorizar el color y la temperatura
temperatura de la piel
de la piel
- Observar y registrar si hay del enfermo.
- Nanda.es signos y síntomas de
hipotermia - Sspa.es

EVALUACIÓN: INDICADOR (ES):


1. 1---3 Puntuación
2. 1---3 Diana:
Se han tomado las medidas necesarias para regular la temperatura del paciente y ha 3. 6
Total: 2---6
presentado mejoría.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
INICIALES NOMBRE DEL PACIENTE: _VAJ_ _ NÚM. AFILIACIÓN: _______ EDAD: _ 79_ SEXO: _F_ _ CAMA: __212__
DX:_TCE____________________________________________________________________________________________________.
Servicio: __MI Especialidad: _NEURO_____

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA N.A.N.D.A.


CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

Dominio: 11.- Seguridad/Protección Resultados Indicadores: Escala de Medición: Puntuación


Clase: 02.- Lesión física Dominio: 01.- Salud Diana =
funcional
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c
20401.- Ulceras por presión 1---2 Mantener
inmovilización física (00047) Clase: C.- Movilidad 2
20414.- Movimiento articular 1---2
Consecuencias de la Aumentar
4
inmovilidad: Fisiológicas
(0204)
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIÓNES DE ENFERMERÍA (NIC)
Campo: 01.- Fisiológico: Básico Clase: C.- Control de inmovilidad Campo: 04.- Seguridad Clase: V.- Control de riesgos
INTERVENCIÓN: Cuidados del paciente encamado (0740) INTERVENCIÓN: Prevención de ulceras por presión (3540)
FUNDAMENTACIÓN DE LA ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN DE LA ACTIVIDADES
INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN
- Mantener la ropa de cama - Vigilar estrechamente cualquier zona
Están encaminados a prevenir la limpia, seca y libre de arrugas Es necesario, intervenir, cuidar y enrojecida
seguridad, fomentar la comodidad y - Subir las barandillas disminuir la incidencia de UPP, es - Eliminar la humedad excesiva de la
a la prevención de complicaciones por ello que se realizan las piel
- Vigilar el estado de la piel
en el paciente que no puede - Inspeccionar la piel de las
- Ayudar con las actividades de la intervenciones de enfermería.
levantarse de la cama. prominencias óseas y demás puntos
vida diaria de presión
- Hno.oaxaca.gob.mx - Mantener la ropa de cama limpia,
- Portalesmedicos.com
seca y sin arrugas

EVALUACIÓN: INDICADOR (ES):


1. 1---2 Puntuación
2. 1---2 Diana:
Se han aplicado medidas para prevenir UPP, se seguirán utilizando durante la estancia 3. 4
Total: 2---4
hospitalaria
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DX:_TCE____________________________________________________________________________________________________.
Servicio: __MI Especialidad: _NEURO_____

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA N.A.N.D.A.


CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

Dominio: 04.- Actividad/Reposo Resultados Indicadores: Escala de Medición: Puntuación


Clase: 02.- Actividad/Ejercicio Dominio: 01.- Salud Diana =
funcional
Deterioro de la movilidad física r/c deterioro cognitivo
20401.- Ulceras por presión 1---2 Mantener
m/p limitación de movimientos (00085) Clase: C.- Movilidad 3
20414.- Movimiento articular 1---2
Consecuencias de la Aumentar
6
inmovilidad: Fisiológicas 1---2
20418.- Trombosis venosa
(0204)
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIÓNES DE ENFERMERÍA (NIC)
Campo:02.- Fisiológico: Complejo Clase: N Control de la perf. Tisular Campo: 02.- Fisiológico: Básico Clase: L.- Control de la piel/heridas
INTERVENCIÓN: Precauciones circulatorias (4070) INTERVENCIÓN: Vigilancia de la piel (3590)
FUNDAMENTACIÓN DE LA ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN DE LA ACTIVIDADES
INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN
- Realizar valoración de la - Valorar el estado de la piel
Es importante mantener una buena circulación periférica Se debe realizar una recogida y - Observar si hay zonas de presión y
circulación en el paciente, para evitar - Evitar lesiones en zona afectada análisis de datos del paciente con fricción
trombosis o alguna complicación el propósito de mantener la - Observar si hay infección
- Evitar infecciones en heridas
circulatoria. - Utilizar herramienta para identificar
integridad de la piel y de las
riesgos de UPP
membranas mucosas.
- Prezi.com

EVALUACIÓN: INDICADOR (ES):


1. 1---2 Puntuación
2. 1---2 Diana:
Se aplicaron medidas para prevenir riesgos relacionados con la inmovilidad del paciente. 3.1---2 6
Total: 3---6
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Servicio: __MI Especialidad: _NEURO_____

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA N.A.N.D.A.


CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

Dominio: 11.- Seguridad/Protección Resultados Indicadores: Escala de Medición: Puntuación


Clase: 06.- Termorregulación Dominio: 02.- Salud Diana =
fisiológica
Termorregulación ineficaz r/c traumatismo m/p
80018.- Disminución de la 1---3 Mantener
reducción de la temperatura corporal por encima del Clase: I.- Regulación temperatura cutánea 2
límite normal (00008) metabólica
1---3 Aumentar
80020.- Hipotermia 6
Termorregulación
(0800)

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIÓNES DE ENFERMERÍA (NIC)


Campo: 01.- Fisiológico: Básico Clase: E.- Fomento de la comodidad física Campo: 02.- Fisiológico: Complejo Clase: M.- Termorregulación
INTERVENCIÓN: Aplicación de calor o frio (1380) INTERVENCIÓN: Regulación de la temperatura (3900)
FUNDAMENTACIÓN DE LA ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN DE LA ACTIVIDADES
INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN
- Seleccionar método de - Comprobar la temperatura al menos
Su principal objetivo es regular la estimulación (bombilla radiante) Es indispensable la consecución cada 2 horas
temperatura del organismo - Evaluar y documentar la y el mantenimiento de la - Observar el color y la temperatura de
respuesta a la aplicación de temperatura corporal dentro del la piel
- Nanda.es calor/frio margen normal. - Observar y registrar si hay signos y
síntomas de hipotermia
- Nanda.es
EVALUACIÓN: INDICADOR (ES):
1. 1---3 Puntuación
Se aplicaron medidas para aumentar la temperatura de la paciente y de esta manera regularla 2. 1---3 Diana:
3. 6
Total: 2---6