CETOACIDOSIS

DIABÉTICA
¿QUÉ DEBEMOS SABER Y HACER?
Wladimir Vélez Ruiz
Doctor en Medicina
Especialista en Endocrinología
wladimirvelezruiz@gmail.com
@wladimirendocrinologo
dr_wladimir_velez_endocrino
Criterios diagnósticos de diabetes mellitus

 Glucosa plasmática en ayunas ≥126 mg/dL*

 Glucosa venosa a la 2da hora postcarga con 75g de glucosa anhidra (PTOG) ≥200
mg/dL*
 Glucosa venosa al azar ≥200 mg/dL + síntomas cardinales de hiperglucemia
 HbA1c ≥6,5% (NGSP)*

Standards of medical care in Diabetes. Diabetes Care. ADA. 2021.

Emergencias hiperglucémicas

 Crisis hiperglucémicas
 Endocrinopatías más frecuentes en el paciente con diabetes mellitus (DM)

Hiperglucemia severa, aislada o simple (HS) (con o sin cetosis)

Cetoacidosis diabética (CAD)
Síndrome hiperosmolar hiperglucémico no cetósico (SHHNC)

Hyperglycemic Crisis. Ronald Van Ness-Otunnu. The Journal of Emergency Medicine. Vol 45, No. 5, pp 797-805, 2013
Cetoacidosis diabética: Definición

 Complicación aguda de la diabetes mellitus.

 Déficit de insulina y aumento de las hormonas contrarreguladoras.

Acidosis
metabólica

Hiperglucemia Cetosis

CAD

Protocolo de manejo para diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. 2019
Cetoacidosis diabética: Incidencia

 Ocurre con mayor frecuencia en pacientes jóvenes y con DM1.

 El número acumulado de casos en pacientes con DM2 representa al menos un
tercio de todos los casos.
 Ocurre como debut de la diabetes en un 30 – 40% de los niños con DM1, y en
cerca del 20 % de los pacientes adultos (DM2 de novo)
 Afecta a ambos sexos por igual.
 Es considerada una complicación con alta morbimortalidad, cuyo pronóstico
depende de un diagnóstico oportuno y de un tratamiento adecuado, evitando las
complicaciones subsecuentes y su recurrencia.

Protocolo de manejo para diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. 2019
Cetoacidosis diabética: Fisiopatología

Hiperglucemia ↓ gluconeogénesis y
glucogenolisis

↑ insulina ↓ glucagón

↑ captación de glucosa
en músculo y tejido
adiposo
Cetoacidosis diabética: Fisiopatología

Aumento de hormonas
Deficiencia de insulina
contrarreguladoras

Metabolismo anormal:
carbohidratos, lípidos,
proteínas, agua y electrolitos

Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Hyperglyceamic crisis in diabetes. Diabetes Care. 2004 (Supp 1):S94-102
Alteraciones Endocrinas del Paciente Hospitalizado. Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo. 2017.
Cetoacidosis diabética: Fisiopatología

↑↑ Lipólisis Oxidación de los AGL Cetogénesis Acidosis metabólica

Insulinodeficiencia
absoluta

↑ Hormonas
contrarreguladoras ↑ Gluconeogénesis Pérdida de electrolitos
Hiperglucemia Glucosuria
↑ Glucogenólisis y agua

Nyenwe ea, Kitabchi AE. The evolution of DKA: an update od its etiology, pathogenesis and managemente. Metabolism. 2016;65(4):507-21
Cetoacidosis diabética: Factores precipitantes

 Infecciones (45%)
 Terapia antidiabética inadecuada (20%)
 Transgresión dietética.
 Medicamentos: glucocorticoides, diuréticos tiazídicos, agentes simpaticomiméticos,
antipsicóticos de segunda generación, inhibidores de los SGLT2, etc.
 Procesos inflamatorios: colecistitis, pancreatitis aguda, etc.
 Isquemia o infarto: infarto agudo de miocardio, enfermedad cerebrovascular, etc.
 Situaciones de estrés: psicológico (familiar, escolar, laboral, etc.), traumatismos, cirugía, etc.
 Intoxicación: etanol, cocaína, etc.
 Diagnóstico no conocido de diabetes mellitus.

Protocolo de manejo para diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. 2019
Alteraciones Endocrinas del Paciente Hospitalizado. Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo. 2017.
Cetoacidosis diabética: Cuadro clínico

Factor
CAD
precipitante

Protocolo de manejo para diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. 2019
Cetoacidosis diabética: Cuadro clínico
Cetoacidosis diabética: Signos de alarma en TRIAJE

HIPERGLUCEMIA
+
Dolor abdominal
Náuseas y/o vómitos
Taquipnea
Alteración del estado mental
Cetoacidosis diabética: Cuadro clínico

Hiperglucemia Acidosis
Cetosis
Insulinopenia metabólica
• Poliuria • Dolor abdominal • Respiración de
• Polidipsia difuso con defensa Kussmaul
• Polifagia • Náuseas
• Pérdida de peso no • Vómitos
intencional • Aliento o fetor
cetósico (afrutado)

Protocolo de manejo para diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. 2019
Cetoacidosis diabética: Cuadro clínico
Mecanismo
Síntomas Signos
fisiopatológico
Astenia
Hiperglucemia Sin signos apreciables
Malestar general

Deshidratación:
Poliuria Mucosas secas
Diuresis osmótica Nicturia Signo del pliegue +
Polidipsia Hipotensión arterial
Taquicardia
Náuseas Vómitos
Cetosis Dolor abdominal difuso con defensa Fetor cetósico
abdominal
Exceso de CO2
Sin síntomas apreciables Respiración de Kussmaul
sanguíneo
Alteración del nivel de conciencia
Hiperosmolaridad Somnolencia
Coma

Pérdidas electrolíticas Parestesias Arritmias cardiacas

Hipercatabolismo Pérdida ponderal Pérdida de grasa y músculo

Severe hyperglycemia, DKA, and HHS. Endocrine and Metabolic Medical Emergencies. Endocrine Society. 2014.
Cetoacidosis diabética: Diagnóstico

Acidosis
metabólica
Hiperglucemia con anión
GAP
Cetosis CAD
elevado
Cetoacidosis diabética: Criterios diagnósticos

Hiperglucemia >250 mg/dL

Acidosis • pH ≤7,3
metabólica • HCO3 <18 mmoL/L

• Cetonemia
Cetosis • Cetonuria
Cetoacidosis diabética: Estudios complementarios

Glucosa Cetonuria RX tórax

Urea, creatinina EMO EKG
Electrolitos Urocultivo
Gasometría arterial/venosa
Cetonemia
Biometría hemática
HbA1c
PCR o VSG
Hemocultivo
Amilasa, lipasa
Cetoacidosis diabética: Estudios complementarios

Cetonemia Cetonuria
Interpretación 3β-hidroxibutirato Acetoacetato
(mmoL/L) (-/++++)
No cetosis ≤0,4 -

Cetosis ligera 0,5 – 0,9 +

Cetosis moderada 1,0 – 2,9 ++

Cetosis grave ≥3,0 +++/++++

Cetoacidosis diabética: Fórmulas

- Anión GAP (brecha aniónica): Valor normal: 8 – 12 mEq/L

- Osmolaridad plasmática efectiva: Valor normal: 275 – 295 mOsm/kg

- Sodio corregido por hiperglucemia: Valor normal: 135 – 145 mEq/L

Cetoacidosis diabética: Clasificación
Leve Moderada Severa
Glucemia
>250 >250 >250
(mg/dL)
pH 7,25 – 7,30 7,0 – 7,24 <7,00

Bicarbonato
15 - 18 10 a 14,9 <10
(mEq/L)
Cetonemia Positiva Positiva Positiva

Cetonuria Positiva Positiva Positiva

Osmolaridad plasmática
efectiva Variable Variable Variable
(mOsm/kg)
Anión GAP
>10 >12 >12
(mEq/L)
Estado mental Alerta Somnolencia Estupor
Cetoacidosis diabética: Diagnóstico diferencial

No todo los pacientes con cetoacidosis, tienen

CAD.
 Emergencias hiperglucémicas: ¿Cómo diferenciarlas?
Acidosis Acidosis
Ayuno CAD Alcohol Salicilatos SHHNC
láctica urémica
Alta o Normal o
Glucemia Normal Alta Normal Normal Alta
normal baja

pH Normal Bajo Bajo Leve bajo Variable Variable Normal

Glucosuria - ++ - - - - ++

Leve a Normal o
Cetonemia Leve + Normal Normal Normal
moderada leve
Leve Leve
Anión GAP Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Normal
aumento aumento

Osmolaridad Normal Aumentada Normal Aumentada Normal Normal Aumentada

Insulinoterapia. Una travesía de principio a fin. Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo. 2020
 Emergencias hiperglucémicas: ¿Cómo diferenciarlas?
CAD
Hiperglucemia
SHHNC
severa Leve Moderada Severa
Glucemia
>250 >250 >250 >250 >600
(mg/dL)
pH >7,3 7,25 – 7,30 7,0 – 7,24 <7,00 >7,3
Bicarbonato
>15 15 - 18 10 a 14,9 <10 >15
(mEq/L)
Cetonemia Variable Positiva Positiva Positiva -/+
Cetonuria Variable Positiva Positiva Positiva -/+

Osmolaridad
plasmática efectiva <320 Variable Variable Variable >320
(mOsm/kg)

Anión GAP
Normal >10 >12 >12 Variable
(mEq/L)
Estado mental Alerta Alerta Somnolencia Estupor/coma Estupor/coma
Insulinoterapia. Una travesía de principio a fin. Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo. 2020
Cetoacidosis diabética: Definir pronóstico

Predicting the hyperglycemic crisis death (PHD) score: a new decision rule for emergency and critical care. Am J Emerg Med. Mayo 2013
Cetoacidosis diabética: Tratamiento

Prevenir y/o
corregir las
anormalidades
hidroelectrolíticas

Objetivos

Restaurar el Corregir la
volumen acidosis y la
intravascular hiperglucemia
Cetoacidosis diabética: Tratamiento (Aspectos a tener en cuenta)

 Primero: Hidratar.
 Verificar diuresis (mínimo 50 mL/hora) para iniciar reposición de K.
 El 30% de los pacientes pueden tener los niveles elevados de K.
 Amilasa sérica elevada en un 21-59% de pacientes con CAD.
 No se justifica reposición rutinaria de bicarbonato.
 Corregir niveles de natremia en relación a Na corregido por glucemia.
 En muy pocas ocasiones se requiere reposición de fósforo.
 Biometría anormal si leucocitosis ≥ 25.000 y 10% bandas (neutrófilos
inmaduros)
Cetoacidosis diabética: Tratamiento (Pilares fundamentales)

Corrección de
trastornos
Hidratación Insulina
hidroelectrolítico
s

Nature Reviews Endocrinology; 12, 222-232. 2016 (Tomada de Conferencia Dr. Carlos Builes)
Cetoacidosis diabética: Manejo inicial

 Ingreso hospitalario:

Sala de observación de Emergencias, y posteriormente a sala de hospitalización de Medicina

Interna: si paciente presenta CAD leve, alerta y capaz de tolerar fluidos orales, o

UCIM o UCI: si paciente presenta CAD moderada a severa, con trastorno metabólico más grave
con marcadores de severidad, alteración del estado de conciencia, comorbilidades (IAM, sangrado
gastrointestinal o sepsis)

 Evaluación y manejo del ABCDEs: vía aérea, respiración, circulación, nivel de conciencia,
examinación.

 Monitoreo cardiorrespiratorio continuo.

 Oxigenoterapia, en caso de requerirlo

 Canalización de accesos venosos, de preferencia central (calibre ≥16G)

 Sondaje nasogástrico y/o vesical, en caso de requerirlo

Severe hyperglycemia, DKA, and HHS. Endocrine and Metabolic Medical Emergencies. Endocrine Society. 2014.
Cetoacidosis diabética: Marcadores de severidad

Variable Marcador de severidad

Estado mental Escala de Glasgow <12
<92% con uso de aire ambiente
Saturación de O2 (asumiendo que función respiratoria basal
es normal)
pH venoso/arterial <7,1
Hipopotasemia <3,5 mEq/L
Potasio
Hiperpotasemia >6 mEq/L
Presión arterial sistólica <90 mm Hg
Pulso >100 o <60 latidos por minuto
<0,5 mL/kg/hora u otra evidencia de daño
Ritmo diurético
renal agudo
Cetonemia >6 mmoL/L
Bicarbonato <5 mmoL/L (5 mEq/L)
Anión GAP >16 mEq/L

Severe hyperglycemia, DKA, and HHS. Endocrine and Metabolic Medical Emergencies. Endocrine Society. 2014.
Cetoacidosis diabética: Medios de tratamiento

Hidratación Potasio Insulina Bicarbonato Fosfato

Cetoacidosis diabética: Hidratación

Solución salina fisiológica 0,9%

Inicial IV
1000 – 1500 mL
(1era hora)
(15 – 20 mL/kg/hora)

Subsecuente Depende del estado de la volemia

del paciente
(a partir de la 2da hora)
 Cetoacidosis diabética: Hidratación subsecuente

Hipovolemia ligera o moderada: Shock

Hipovolemia
250 – 500 mL/hora hipovolémic
severa
(4 – 14 mL/kg/hora) o

Si glucemia ≤200
mg/dL:
Si sodio Si sodio
corregido normal corregido bajo: Solución salina
Dextrosa 5% en fisiológica 0,9%
o alto: Expansores de
Solución salina IV plasma
(0,9% o 0,45%) a
Solución salina Solución salina 1000 mL/hora
0,45% 0,9%
150 – 250
mL/hora.
Cetoacidosis diabética: Potasio (Cloruro de potasio)

Contener en lo posible la
<3,3 mEq/L administración de insulina
Administrar 20 – 40 mEq/hora

3,3 – 5,3 mEq/L Administrar 20 – 30 mEq/hora

No administrar
>5,3 mEq/L Control cada 2 horas

OBJETIVO: Potasio sérico entre 4 – 5 mEq/L

Cetoacidosis diabética: Insulina (Vías de administración)

Intravenosa

Subcutánea
CAD ligera
Neurológicamente alerta
Tolerancia a vía oral adecuada
De elección
(sin náuseas ni vómitos)
pH >7,0
Bicarbonato ≥10 mmoL/L
Cetoacidosis diabética: Insulina (Tipos)

Humanas Análogos

Regular Lispro

Aspart

Glulisina
Cetoacidosis diabética: Insulina (Modo de administración)

Intravenosa
• Bolo inicial: 0,1 UI/kg IV ¿?
• Perfusión continua: 100 UI de insulina rápida en 100 mL
de solución salina 0,9% (equivalente a 1 UI de insulina
por cada 1 mL de solución salina)

Subcutánea
• Región periumbilical
Cetoacidosis diabética: Insulina (Dosis)

Intravenosa
• Perfusión continua: 0,1 UI/kg/hora.
Si la glucemia no disminuye en al menos 50 –
75 mg/dL (10%) en la primera hora, duplicar la
dosis.

Cuando se logre niveles de glucemia ≤200

mg/dL:
a) Ajustar la velocidad de infusión de la
Dextrosa.
b) Disminuir la dosis de la perfusión de insulina a
la mitad (0,02 - 0,05 UI/kg/hora)
c) Mantener la glucemia en rango de 150 – 200
mg/dL.
Cetoacidosis diabética: Insulina (Dosis)

Subcutánea
• Bolo inicial: 0,3 UI/kg
• Mantenimiento: 0,2 UI/kg cada 2 horas.
Si la glucemia no disminuye en al menos 50 – 75
mg/dL en la cada 2 horas, duplicar la dosis.

Cuando se logre niveles de glucemia ≤200 mg/dL:

a) Ajustar la velocidad de infusión de la Dextrosa.
b) Disminuir la dosis de insulina a 0,05 - 0,1 UI/kg
cada 2 horas.
c) Mantener la glucemia en rango de 150 – 200
mg/dL
Cetoacidosis diabética: Bicarbonato

• pH arterial ≤6,9.
Indicaciones • Hiperpotasemia potencialmente mortal.

• Diluir 100 mmol/L (100 mEq) de HCO3 en 400 mL de Agua estéril,

junto a 20 mEq de KCl.

Reposición
• Administrar en infusión intravenosa en 2 horas.
• Realizar control de HCO3 cada 2 horas.
• Repetir la infusión de HCO3 cada 2 horas hasta lograr un pH ≥ 7,0.
• Realizar control de potasio sérico cada 2 horas.
Cetoacidosis diabética: Fosfato

• UK: síntomas de debilidad de los

músculos esqueléticos respiratorios.
Indicaciones • ADA: disfunción cardíaca, anemia,
depresión respiratoria o una fosfatemia
<1 mg/dL (0,32 mEq/L).

• Diluir 20 – 30 mmoL de Fosfato sódico

Reposición o potásico en 1L de la solución
utilizada.
Cetoacidosis diabética: Monitoreo

• IV: cada 1 hora

Glucemia capilar • SC: cada 2 horas

• Cada 2 horas
Cetonemia • Si no hay disponibilidad:
pH venoso, HCO3 y anión GAP

Electrolitos
Gasometría • Cada 2 – 4 horas
venosa
Cetoacidosis diabética: Monitoreo
Cetoacidosis diabética: Criterios de resolución

Glucemia <200 mg/dL + 2 de los 3 siguientes criterios:

Anión
pH HCO3 GAP
>7,3 ≥15 mmoL/L ≤12 mEq/L

Alteraciones Endocrinas del Paciente Hospitalizado. Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo. 2017.
Cetoacidosis diabética: Reevaluación posterior a resolución

 Iniciar alimentación vía oral si paciente tolera.

Si tolera: iniciar insulinoterapia SC:

Esquema: Múltiples dosis (basal/bolus)

Dosis: 0,5 a 0,8 UI/kg/día, ajustando posteriormente sus necesidades.

Distribución:
50% Insulina de acción intermedia (NPH) o análogos de insulina de acción prolongada
(glargina, detemir o degludec*)

50% Insulina de acción rápida (regular) o análogos de insulina de acción rápida, dividida en
3 dosis para las 3 comidas principales.

 Si no tolera: mantener insulinoterapia IV.

Vélez W. Protocolo de atención de la CAD. Hospital General IESS Santo Domingo. 2020.
Cetoacidosis diabética: Consideraciones adicionales

 Evaluar y gestionar los motivos de la falta de adherencia a la insulina (si es aplicable):

- Considerar esquemas de insulina alternativos.
- Facilitar el tratamiento a los pacientes con trastornos psiquiátricos no tratados
o mal controlados.
- Referir a los pacientes con trastornos por consumo de sustancias o alcohol a
los programas de tratamiento.
 Proporcionar educación sobre el manejo apropiado de días de enfermedad (si
corresponde) y derivar al paciente a un programa educativo en diabetes formal después
del alta hospitalaria.
 En cualquiera de los escenarios, de manera dinámica, debe adicionalmente identificarse
el factor precipitante y tratarlo en la medida posible previo a la decidir el destino del
paciente.
 Durante la hospitalización o posterior al alta, el paciente debe ser remitido a consulta
especializada de diabetes mellitus (Endocrinología o Medicina Interna).