TRAUMA MAXILOFACIAL / FRACTURAS

Casi siempre se ven pacientes de esta naturaleza (la foto), con traumas
multisistémicos, que no solamente presentan lesiones en cara, sino que se pueden
acompañar por trauma raquimedular, torácico, abdominal cerrado, con heridas por
armas de fuego o fracturas de huesos largos. Un politraumatizado.

CARA:
Hay estructuras especiales, inmersas en un mundo de lesiones que puede
presentar el paciente: los cantos internos, laterales o los externos, la región
palpebral, el globo ocular, los pabellones auriculares, el rádix nasal y el tabique, así
como la parte alveolo dentaria del maxilar superior y el maxilar inferior, que es la
férula natural de la cara.

Si no hay traumatismos que afecten la región frontal, el paciente presenta

lesiones menores, como mucho lesiones del periostio. Para evaluar a los pacientes
con traumatismos de cara, hay que aplicar el ABC.

Si hay alteraciones del sensorio y heridas en la cabeza, se solicita una

radiografía para determinar si hay lesión del periostio. Cuando la hay, algunas veces
se sospecha la existencia de un traumatismo con fractura del cráneo o cualquier
hueso de la cara. Esto se ve radiológicamente como un abombamiento, porque el
periostio, que es como una fascia muscular, se “levanta” del hueso.

En las fracturas en la región frontal, se debe prestar especial atención a dos

estructuras que están a cada lado del rádix nasal, que son los senos frontales.
Estos se comunican con el meato medio, con las estructuras de la nariz y con los
senos maxilares. Los senos frontales son cavidades neumáticas.

¿Puede haber lesión de la pared anterior del seno maxilar? Sí, pero no se considera una
lesión grave. Es deformante, pero sin mayor gravedad.

Se dice que un paciente con rinosinusitis tiene afectación de los senos frontales, los senos
maxilares y meatos de la nariz.
 En el tercio medio de la cara se encuentra la nariz, que es la parte más
prominente de la cara y puede afectarse de diversas maneras. La fractura nasal
siempre se manifestará desde el punto de vista clínico en tres formas posibles: las
desviaciones laterales, el aplastamiento o una fractura nasofrontoetmoidal, donde
hay un aplastamiento del dorso nasal y puede haber abombamiento de la bóveda.
Existe dificultad para respirar que puede estar acompañada de epistaxis o
rinorraquia; porque cuando existe una fractura de este tipo, se presenta lesión de
la lámina cribosa del etmoides y esto permite que se filtre el LCR a través de la
lámina rota, hay lesión de la dura madre y se sospecha en casos con fracturas en
la base del cráneo, como el caso del Le Fort III.

Lo más interesante de las fracturas del tercio medio facial es el hematoma

periorbitario y unas entidades que se denominan telecanto traumático e
hipertelorismo.

El telecanto traumático es la distancia aumentada entre los cantos internos y

casi siempre se presenta en las fracturas de tercio medio facial, sobre todo en la
nasofrontoetmoidal. También puede aparecer en Le Fort II, en la fractura de malar
con rotación interna y externa, en la fractura en trípode, en la fractura del techo de
la órbita o la fractura de reborde orbitario con minuta del piso de la órbita con
fractura maxilo-malar (I dunno).

El hipertelorismo es la distancia aumentada entre las dos pupilas por

desplazamiento de las órbitas, que puede verse sobre todo en fracturas Le Fort II.

Los tratamientos de la fractura nasal se basan en un taponamiento con un

hemostático, casi siempre un lavado con solución fisiológica helada para producir
vasoconstricción y el paciente debe tener la cabeza inclinada hacia atrás para
colocar el taponamiento anterior.

Si el sangrado viene de las coanas se hace un taponamiento posterior, con

una sonda de Folley.
 Lo que sangra en la parte interna es la mucosa, producto probablemente del
colapso del hueso hacia la misma (los huesos nasales son láminas muy delgadas y
filosas). El sangrado no se debe confundir con el proveniente del septum nasal, que
tiene en su parte interna un cartílago que es continuación del hueso etmoidal arriba
y el vómer abajo.

En el caso de la lesión de la mucosa, con una solución de epinefrina se logra el

taponamiento nasal.

Cuando hay una fractura nasofrontoetmoidal combinada con una fractura del
septum nasal, se debe prestar especial atención porque el sangrado puede venir
de las meninges, combinado con la rinorraquia.

MALAR:
Es un hueso triangular con tres uniones: maxilo-malar, cigomático-malar y
fronto-malar. Los tres lugares de unión son susceptibles a fracturas de acuerdo al
mecanismo de producción del impacto. Como un 45% de las fracturas en esta
estructura son en trípode, con las tres uniones rotas. También puede haber rotación
externa por fractura de la unión maxilo-malar con la cigomático-malar. De acuerdo
a la fuerza del impacto, una fractura en estas dos uniones puede causar que el
hueso se vaya hacia adentro. Adicionalmente puede haber una fractura del piso de
la órbita, que empieza en el reborde orbitario y se extiende hacia atrás, hacia el
cono orbitario con alteraciones del globo ocular como enoftalmos, porque al
romperse el piso de la órbita, los elementos formes, la grasa preorbitaria y la sangre
se van al seno maxilar. En el caso contrario, donde estos elementos protruyan
sobre la órbita, hay exoftalmo. Los fragmentos óseos pueden entrar (block-in) o
salir (block-out) de la órbitra.

Lo ideal es solicitar una radiografía de Waters, con el paciente acostado boca

abajo sobre con la punta de la nariz y la frente pegados al chasis, para que el rayo
entre por la región occipital y reflejar así todas las estructuras de la cara.
 Hay un signo prácticamente patognomónico de las fracturas en trípode, que es
una equimosis periorbitaria con una hemorragia subconjuntival (Según él, esto pasa
en un 90% de las fracturas en trípode y, en otras fracturas del malar, en un 50%).

FRACTURAS DE Le Fort

• Le Fort I: Es una fractura alveolo-palatina del maxilar superior. Esta inicia su

trazo a nivel de la región alveolo dentaria del maxilar superior. La lesión en
esta zona produce que el trazo de fractura, pase prácticamente por la región
alveolo dentaria del maxilar superior, la espina nasal, pase por debajo de las
coanas, se extienda por toda la bóveda palatina, hacia atrás rompe la apófisis
pterigoides del esfenoides y llega finalmente a la fosa pterigomaxilar. Se
presenta el signo de la gaveta.

En estos pacientes hay sangrado, hay neutroclusión, distroclusión o

mesioclusión, puede presentar mordida abierta, choque prematuro de los
dientes. Se les hace imposible cerrar la boca porque la bóveda palatina
descendió y cae sobre la arcada dentaria inferior.

• Le Fort II: Es una fractura piramidal de la cara, se extiende prácticamente de

los huesos lagrimales. Casi siempre hay fractura del rádix nasal e
inmediatamente baja y rompe la bóveda ósea de la nariz para alcanzar el
hueso lagrimal, rompiéndolo para continuar a la rama ascendente del maxilar
superior, rompe el reborde infraorbitario, puede haber fractura del piso de la
órbita en forma con minuta o en un solo trazo y posteriormente alcanza la
cara anterior del seno maxilar junto con el piso del seno maxilar de ambos
lados, sigue a la apófisis pterigoides y llega a la fosa pterigomaxilar.

El paciente parece tener una cara de plato, redonda completamente,

aplastada. También va a tener alteraciones visuales y hematomas.
• Le Fort III: Es una disyunción craneofacial. En estos pacientes todos los
huesos del cráneo se desprenden de los huesos de la cara. Por lo tanto,
tendrá cara de asno porque se verá alargada.

El trazo de la fractura casi siempre alcanza la región cigomático-malar, el

techo de la órbita, el rádix nasal, rompe la nariz y se extiende hacia el otro lado
haciendo lo mismo, rompe el techo de la órbita, cigomático-frontal, fronto-
malar y pasa por el reborde infraorbitario rompiendo igualmente las estructuras.
Separando las estructuras de arriba de las de abajo. Casi siempre (90%) los
pacientes tienen fractura de base de cráneo, por lo que requieren pasar por
UCI antes de iniciar el proceso de reconstrucción por cirugía plástica.

MANDÍBULA:
Son menos frecuentes que las de tercio medio. Aquí se clasifican según la
región de la mandíbula donde se da la fractura.

Casi siempre el cóndilo se sale de la cavidad glenoidea del temporal en caso

de luxaciones, pero también hay lesiones que pueden traer como consecuencia
fractura del cóndilo, sobre todo en niños que caen “de mentón”.

En este tipo de lesiones se debe prestar mucha atención porque el trauma está
en el mentón, pero la fractura es condilar. Los niños tienen su núcleo de crecimiento
allí y si éste se atrofia por traumatismo, la mandíbula no crece más nunca.

En el adulto puede haber mordida abierta o cruzada, porque si sólo está

afectado un cóndilo, por la acción de los músculos pterigoideos internos, externos
y laterales, el otro cóndilo se mantendrá fuera de su área y casi siempre irá a la
parte anterior y chocará con el arco cigomático, porque éste le pasa por encima.

Estos casos no son muy frecuentes (30%) y en el adulto se ve muy poco y casi
siempre son unilaterales acompañadas con otro tipo de fracturas de la mandíbula,
como tampoco se pueden otras fracturas asociadas: nasales, Le Fort, etc.
 Otro lugar donde se pueden dar fracturas en la mandíbula, es en la región
subcondílea, su zona más delgada y con un espesor de 8 a 10mm. Casi siempre
se fractura con el cóndilo (90%), es muy raro que sea única. Las heridas por armas
de fuego que atraviesan esta zona pueden fracturar esta zona.

En la región de las ramas, que es más gruesa, también pueden presentarse

fracturas, pero no son tan frecuentes. Los trazos de fractura pueden ser de distinta
naturaleza: oblicuos, horizontales, verticales o en tallo verde.

En el ángulo mandibular es importante diagnosticar dos tipos de fractura, las

que son favorables y las que no. Esto tiene que ver con la acción muscular. El
músculo masetero se inserta en la parte superior, en el borde inferior del arco
cigomático y se extiende lateralmente hacia el ángulo mandibular. Ahí se inserta,
da una vuelta y envuelve el ángulo mandibular. En oposición al masetero se
encuentran los músculos del piso de la boca, como el digástrico, el milohioideo, el
platisma, que llevan el maxilar hacia abajo.

Cuando el masetero se lleva los fragmentos de la fractura hacia arriba y los

pone en aposición, juntándolos, la fractura será favorable y en caso de que los
músculos del piso de la boca los separen, será desfavorable.

FRACTURAS PARASINFISARIA:
Que se encuentran a cada lado de la sínfisis mentoniana. La región
parafinfisaria está entre el ángulo y la sínfisis mentoniana, es decir, en la región del
cuerpo.
 El diagnóstico de las fracturas por traumas maxilofaciales se hace con la
radiografía de Waters. También se puede utilizar una radiografía panorámica de
maxilar inferior. Es muy importante solicitarlo para el paciente politraumatizado.

Se pueden hacer TAC pero sólo para quienes lo vayan a interpretar, para
fracturas no.
TRATAMIENTO:
• ABC.
• Vigilar escala neurológica.
• Apoyo de Oftalmología y ORL para la evaluación completa.