Trauma Fronto Orbitario

Frontal

• Anatómicamente hablando la importancia del compromiso de fractura del seno frontal es

por una obstrucción del conducto nasofrontal (CNF) o por la posición de la lámina cribosa
del etmoides que se encuentra justo atrás de esta, lo cual compromete directamente la
base craneal anterior.

• El seno frontal mide 17mm en profundidad, 28 en alto, 27 en ancho. Tiene forma

piramidal siendo la base el piso. La pared anterior con convexa y gruesa; la pared
posterior es más delgada y atravesada por venas.

• El piso del seno frontal contribuye con la formación del techo orbital medial, también con
la formación del la cavidad nasal, anterior a la lámina cribiforme; la hoz del cerebro se
origina en la cresta Galli y se adhiere a un segmento de la pared posterior del seno
frontal; por consecuencia, cuando hay fractura de la pared posterior del seno frontal,
podría resultar en desgarros durales.

• La irrigación está dada por la carótida interna por medio de la oftálmica, que da una rama
supraorbitaria y etmoidal anterior. También ayuda la esfeno palatina y la temporal
superficial.

• El drenaje lo da la vena facial, angular y oftálmica superior, que es comunican con el

seno cavernoso. También hay otra ruta por pequeños forámenes que van por la tabla
posterior al espacio subaracnoideo. Lo cual es peligroso para diseminación de
infecciones.

• La inervación sensorial general por las ramas supratroclear y supraorbitaria de V1.

Epidemiología

• La mayor incidencia de las fracturas en seno frontal ocurre en la cuarta década de la

vida, asociada hasta el 70% de las veces con fracturas concomitantes de estructuras
adyacentes. En niños hay una menor incidencia, prácticamente nula, debido a la falta
de desarrollo del seno a esta edad.

• El daño al receso frontal ocurre con menos frecuencia (entre el 2.5 a 21%) es la parte
más alta y anterior del infundíbulo donde drena el conducto frontonasal.

Página 1 de 16

 • Las lesiones de la tabla posterior son realmente raras 0.6 a 6%

• Comúnmente tienden a aparecer asociadas con otras fracturas (tercio medio, cráneo,
cerebro, órbitas, etc), más que aparecer de manera aislada. Esto debido a que los
huesos circundantes de la base anterior del cráneo, las órbitas y el complejo
nasoetmoidal son significativamente más débiles, lo que conduce a su potencial de
fractura asociada. Más del 50% de los pacientes diagnosticados con fracturas del seno
frontal sufrirán una lesión neurológica, y hasta un 25% demostrará lesión oftalmológica
asociada.

• La incidencia de este tipo de fracturas suele ser baja y se asocian con frecuencia con
traumatismos cerrados secundarios a accidentes automovilísticos. Generalmente en
contexto de traumatismos graves. Esta mas asociado a hombres y a la 4a década de la
vida. Generalmente involucran la tabla anterior únicamente, más que el compromiso de
las dos tablas y siguiendo en incidencia el compromiso del suelo y el sistema de
drenaje. Son raras ademas las fracturas únicas de la tabla posterior.

• Comúnmente el tratamiento suele ser multidisciplinario y según el caso y la

especialidad tratante se pueden requerir técnicas quirúrgicas transcraneales,
subcraneales o maxilofaciales.

Embriología

A los 4 meses en el útero, los primeros signos de desarrollo del seno frontal están
presentes cuando el meato medio comienza a expandirse hacia arriba. Este se desarrolla a
la par con las celdillas etmoidales. El patrón de neumatización es tan variable que
alrededor del 80-85% no presenta conducto nasofrontal (conducto de 1 a 20 mm de
longitud y de 1 a 6 mm de ancho) sino un ostium para drenar el seno.

El seno no es identificable radiográficamente antes de los 6 años y no muestra un

desarrollo apreciable hasta la pubertad, finaliza al culminar la adolescencia. Es esta la
razón de que las lesiones de seno frontal en niños sean raras y poco comunes en
adolescentes. En ciertos casos puede inclusive no desarrollarse, tener un desarrollo
mínimo o unilateral.

La mucosa del seno se mantiene mediante el epitelio respiratorio ciliado, columnar y

pseudoestratificado cubierto por una capa de mucina. Curiosamente, el seno frontal es el
único seno en el que hay un flujo retrógrado de moco, con movimiento hacia arriba. La
mucosa sinusal profundamente invaginada, que puede ser una fuente de formación de

Página 2 de 16

 mucocele si se extrae de forma incompleta durante los procedimientos de obliteración o

cranealización.

Aunque se ha confirmado que la presencia de un seno frontal aumenta la probabilidad de

fractura del hueso frontal, actúa como una barrera que absorbe los impactos del contenido
intracraneal.

Clasificación

La clasificación tiende a hacerse según el esqueleto frontoorbitario en lesiones laterales y

centrales. Las lesiones del esqueleto frontoorbitario lateral con frecuencia involucran el
margen supraorbitario y la pared orbitaria lateral, y ocasionalmente el cráneo temporal o
parietal. La atención se centra en asegurar la integridad de la bóveda craneal, dural y la
reconstrucción del volumen orbitario, con una atención limitada a la afectación de los senos
nasales.

Las lesiones centrales están directamente relacionadas con el seno frontal y deben hacerse
más distinciones basadas en la integridad del complejo naso-orbitario-etmoidal y la base
del cráneo. Es importante entonces evaluar la tabla anterior, tabla posterior y base del
cráneo, competencia dural (fuga de líquido cefalorraquídeo), complejo NOE e integridad del
tracto de salida naso-frontal.

Examen clínico

La palpación sistemática es fundamental, los pacientes pueden quejarse de dolor o

parestesia en la frente y el cuero cabelludo. La identificación del desplazamiento del canto
medial es fundamental e indica una lesión concomitante del complejo NOE (Naso Orbito
Etmoidal). El edema periorbitario significativo y la equimosis son comunes, lo que dificulta
la exploración.
Las laceraciones deben explorarse cuidadosamente para identificar cualquier lesión ósea
abierta subyacente. De igual manera en este caso es fundamental el uso de ayudas
tomográficas por la dificultad de la exploración clínica en ciertas zonas (Las imágenes
coronales demuestran mejor las fracturas del suelo del seno frontal, el techo orbitario y las
paredes. Las proyecciones sagitales son importantes para evaluar el tracto de salida del
conducto nasofrontal).

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de fracturas en el seno frontal son:

Página 3 de 16

 • Protección estructural de contenido intracraneal

• Aislar el contenido intracraneal del seno del espacio aéreo

• Devolver funcionalidad al seno

• Reducir la complicaciones: agudas y crónicas

Manejo Conservador

Una fractura lineal de tabla anterior o con m nimo desplazamiento (1 o 2 mm), es una
fractura no quir rgica que no afecta la est tica; el tratamiento es observaci n, se debe
mantener un seno funcional y se debe recomendar no sonarse, ni estornudar, evitar la tos,
no levantar objetos pesados y no hacer ejercicios fuertes.

Las consideraciones para el manejo quirúrgico o no de la tabla posterior, dependen

sobretodo de la permeabilidad del conducto nasofrontal, la integridad de la duramadre y la
presencia o no de lesión cerebral. Así sin compromiso de estos 3 elementos, se puede
evadir el tener en cuenta el grado de desplazamiento de las fracturas.

Manejo Quirúrgico

• Desfuncionalización: La extirpación completa de la mucosa del seno mediante legrado

y/o una fresa quirúrgica con irrigación, sumando al selle de Ostium. La obstrucción CNF
es necesaria para sellar el seno frontal de los contaminantes nasales. La obliteración
sinusal agrega una capa más al sello pero también elimina el "espacio muerto" o el aire
dentro del seno que puede permitir que los fluidos se acumulen para causar un seroma o
un hematoma.
• Cranealización: Eliminar la tabla posterior de modo que la cavidad sinusal que alguna
vez estuvo revestida de epitelio pasa a formar parte de la cavidad intracraneal. La
cranealización del seno (el tratamiento de elección) se hace entonces después del
abordaje la exposición completa de la mesa posterior se logra mediante una craneotomía
bifrontal. A continuación, se retira toda la tabla posterior, incluidos los fragmentos sueltos
o necróticos. Posteriormente se elimina la mucosa del seno y el tejido cerebral necrótico.
Por último se tapona el ostium de los senos (se pueden usar diferentes materiales como
grasa abdominal, el hueso autógeno, el músculo temporal y la fascia) y se pone injerto
que cubra la duramadre para cerrar definitivamente.

Página 4 de 16

ú

é
í



ó
 El abordaje preferido de este tipo de fracturas por estética y campo visual es el coronal, el
cual brinda adicionalmente la disponibilidad inmediata de hueso autógeno y tejido blando
que puede ser necesario durante la reparación y reconstrucción de lesiones frontales, con
una disección adicional mínima. Consiste en una incisión detrás de la parte superior del
vértice de la cabeza con extensiones postauriculares bilateralmente.

Adicionalmente existen otro tipos de abordajes más locales como incisión en alas de
gaviota, mariposa o Open Sky, que deben limitarse a pacientes sin cuero cabelludo, que
tienen arrugas o cicatrices abundantes en la zona a intervenir. Con frecuencia, las
laceraciones existentes pueden utilizarse y extenderse si es necesario para proporcionar un
acceso limitado a la tabla anterior del seno frontal.

LCR

El manejo del flujo de liquido cefalorraquídeo ha consistido en medidas terapéuticas

conservadoras, derivación lumbar, reparación quirúrgica intracraneal o extracraneal y
reparaciones endoscópicas transnasales. El gold standard para determinar la presencia de
flujo de LCR y discernirlo de una rinorrea convencional es la transferrina beta 2 y la TC.
Existen algunas medidas conservadoras como reposo en cama, elevación de la cabeza,
laxantes y evitar toser, estornudar o esforzarse por 1 a 2 semanas (más de dos tercios de
estas fugas se cierran con este tipo de tratamiento). El uso de antibióticos profilácticos es
controvertido, porque no se ha demostrado que disminuyan la incidencia de meningitis. Se
puede insertar un drenaje lumbar, según la extensión de la fuga, la probabilidad de cierre
espontáneo y la coexistencia de presión intracraneal elevada.

CNF

El compromiso del drenaje nasofrontal se sospecha en fracturas NOE, supraorbitarias o del

piso del seno. En una TC se sospechan entonces al observar conminución macroscópica
del tracto de salida, la fractura del piso del seno frontal y la fractura de la pared medial de
la tabla anterior. Es importante determinar la presencia de obstrucción por el alto riesgo de
secuelas postoperatorias como infecciones y mucocele.

Página 5 de 16

 En el postoperatorio hay que tener en cuenta el uso de descongestionantes (agonistas alfa

adrenérgicos). Actualmente se recomienda el uso de antibióticos profilácticos
perioperatorios en cabeza y cuello durante 24 horas o menos. Se recomienda una TC
inmediatamente en el postoperatorio y seguimiento semanal durante el primer mes, luego
cada 3 meses durante el primer año, luego anualmente durante los primeros 5 años y luego
una vez cada 5 años subsiguientes.

Complicaciones

La incidencia de complicaciones intracraneales, como laceraci n de la duramadre,

infecci n del seno, meningitis, deformidades anat micas y formaci n de mucoceles, es
alta cuando se afecta el conducto nasofrontal y la pared posterior, por lo que es de vital
importancia prevenirlas mediante cuidadosa reparaci n de la duramadre, resecci n de la
mucosa, cranealizaci n o desfuncionalizaci n del seno.

La mucosa sinusal profundamente invaginada, que puede ser una fuente de formación de
mucocele si se extrae de forma incompleta durante los procedimientos de obliteración o
cranealización.

El drenaje del seno es uno de los puntos más importantes a considerar. La obstrucción
puede provocar la acumulación de moco y el desarrollo de un mucocele en expansión
dentro del seno frontal. Esto puede agravarse por una infección bacteriana y, en conjunto,
conducir a la erosión del hueso circundante y al desarrollo de osteomielitis o secuestro. El
drenaje entonces tomará camino por el sitio de menor resistencia generando una fístula o
una expansión intracraneal u orbitaria.

Tempranas

Las infecciones postoperatorias tempranas de la herida son poco comunes en los casos
manejados correctamente, incluso cuando se colocan múltiples injertos no vascularizados.
Una fuga de LCR es la complicación temprana más probable que se observa, y ocurre
hasta en el 10% de los pacientes con fracturas frontobasilares. El tratamiento debe ser con
un drenaje lumbar durante 7 a 10 días antes de considerar la reexploración. La mayoría de
las fugas ocurren a través de la base del cráneo en lugar del seno frontal, y pueden ser
susceptibles de reparación endoscópica transnasal si el sitio de la fuga es pequeño y se

Página 6 de 16
ó

ó

ó
ó
ó

ó
ó
ó
 identifica definitivamente como a través de la lámina cribosa, la fóvea etmoidal o el plano
esfenoidal. La meningitis postoperatoria ocurre con menos frecuencia y puede o no estar
relacionada con una fuga de LCR predisponente.

Tardías
• Muco o piocele: complicación que ocurre cuando no se elimina correctamente el epitelio
respiratorio del CNF o del seno, debido a la no función del seno se puede formar un
mucocele el cual posteriormente se infecta, y requerirá cirugía, ya que pueden aumentar
de tamaño, erosionarse y generar paso de infección a la zona intracraneal.
• Daño estético: cuando no se reconstruye adecuadamente, o cuando el material de
osteosíntesis queda evidente a través de la piel, es palpable o se notan los contornos. Se
puede manejar con craneoplastia para mejorar el volumen o retirar la placas.
• Deficit neurológico y cefaleas: un traumatismo cerrado de cabeza puede conducir a un
síndrome de conmoción cerebral postraumático. Lo cual puede causar cefaleas a largo
plazo sin tener deficit focales residuales, otras deformidades neurológicas incluyen la
sensación alterada de la frente y el cuero cabelludo de los nervios supratroclear y
supraorbitario, que podrían haberse lesionado durante el insulto inicial y / o la cirugía.

El manejo de complicaciones postoperatorias, agudas y crónica, requiere un enfoque de

equipo que incluye al cirujano, neurólogo y neurocirujanos. Esto asegura una comunicación
adecuada entre los profesionales y un manejo rápido de secuelas potencialmente graves.

FRACTURAS ORBITARIAS

Las fracturas orbitarias son lesiones faciales comunes y ocurren con más frecuencia en
hombres que en mujeres. Tienden a estar asociadas en un 40% a las fracturas faciales,
estando comprometidos tanto los aspectos anatómicos internos de la órbita, como los
rebordes orbitarios. Ademas de ello hasta un 91% de los pacientes que sufren trauma de
órbita, tienen compromiso ocular, siendo hasta el 45% moderadas a graves, convirtiendo el
trauma orbitario es la segunda causa principal de ceguera. Se suelen generar patrones
simples como conminutos, siendo estos últimos los responsables dela mayoría de las
complicaciones y peores desenlaces, sin subestimar las fracturas simples.

ANATOMÍA

Página 7 de 16

La forma de la órbita ósea es similar a una pirámide, cuadrilátera en su base (reborde

orbitario) y triangular en su ápice. Su contenido es de aproximadamente 30cc, donde
únicamente 7cc corresponden al ojo, lo demás son tejidos blandos intraconales (dentro de
la zona delimitada por los músculos que alberga toda la parte vasculonerviosa y la grasa
ocular) y extraconales (por fuera de los músculos extraoculares). Los músculos entonces
corresponden a los 4 rectos (lateral, medial, superior e inferior) originado del anillo
tendinoso de Zinn e insertados en la esclerótica, tal y como los oblicuos cuya inserción ya
va estar dada en la periórbita pero su inserción se da igualmente en la esclerótica. Por
ultimo el elevador del párpado superior se inserta en el ala menor del esfenoides y en el
párpado superior.

Esta conformado por 7 huesos a saber: lacrimal, frontal, palatino, esfenoides, cigomático,
maxilar y etmoides.
Impacto quirúrgico: Habitualmente se encuentra mas incidencia de fracturas de pared
medial e inferior ya que son las más delgadas; las fracturas del piso orbitario con extensión
al tercio posterior de la órbita y el desplazamiento de la pared posterior del seno maxilar
pueden resultar en un agrandamiento crítico de la fisura orbitaria inferior. La reparación de
estas fracturas debe proporcionar la obliteración completa de la fisura para prevenir el
enoftalmos teniendo especial cuidado con la hemostasia por la vascularidad de la zona.
Como la pared lateral no suele estar conminuta, es un punto de partida fiable para la
disección orbitaria. La alineación y la fijación rígida de la pared lateral pueden ser un paso
clave en la restauración del volumen orbitario en fracturas orbitarias complejas. La
disección de la pared medial debe ser delicada por su fragilidad y la presencia de
forámenes naturales. La arteria etmoidea anterior suele requerir una sección para la
exposición adecuada de las fracturas extendidas de la pared medial, mientras que la arteria
etmoidea posterior debe conservarse como centinela. La pared medial posterior y su
transición al piso orbitario posterior es uno de los componentes más críticos de la
reconstrucción orbitaria y, por lo tanto, se denomina área clave. La restauración de lesiones
con un área clave intacta es mucho menos difícil que la reparación de fracturas que
involucran esta área. Por ello, se recomienda restaurar la zona clave mediante fijación
rígida como primer paso. Para una correcta proyección del globo ocular, se debe corregir
adecuadamente el abultamiento retro-ocular.

La sección posterior contiene el vértice de la pirámide orbitaria, donde los nervios craneales
III, IV, V y VI entran en la órbita desde la fosa craneal media a través de la fisura orbitaria
superior y el nervio óptico a través del conducto óptico. La fisura orbitaria superior está
formada por las alas mayor y menor del hueso esfenoides. El hueso de esta sección es
más grueso y rara vez se ve afectado por fracturas, protegiendo así las delicadas
estructuras contenidas en la fisura. La fisura orbitaria inferior se origina en la órbita
posterior, separando la pared lateral del suelo en la sección media de la órbita.

Página 8 de 16

 CLASIFICACIÓN

Se pueden clasificar como puras o impuras, siendo puras aquellas que comprometen
netamente la órbita interna e impuras aquellas que ademas de ello comprometen otras
estructuras, extendiéndose por los rebordes periorbitarios como las cigomático-orbitaria,
naso-orbito-etmoidal, maxilar de Le Fort y del borde supraorbitario. Estas últimas (las
impuras) tienden a ser más prevalentes, sobretodo aquellas con compromiso cigomático
que es la fractura orbitaria más común. Por su parte las puras, también se denominan
como fracturas explosivas (blow-out) comprometiendo principalmente las paredes medial y
el piso por su delgadez.

Más tarde se describieron las fracturas por implosión (blow in) asociadas mas
probablemente al techo orbital. No solo aumentan el volumen orbitario y, por lo tanto, son
compresivos en el espacio orbitario, sino que también pueden implicar la herniación del
cerebro hacia el espacio orbitario, con una pulsación característica que siente el paciente y
requiere interconsulta por neurocirugía.

EXAMEN CLÍNICO

Las fracturas de la órbita ósea se asocian con frecuencia a traumatismos de estructuras

adyacentes, por lo tanto, el examen clínico debe identificar lesiones simultáneas del globo
ocular y sus anexos (cuerpos extraños, laceración / ruptura del globo ocular,
desprendimiento de retina, dislocación del cristalino y otros signos). De igual manera, toda
persona con fractura de tercio medio o superior se le debe sospechar, fractura orbitaria y
todo paciente con una fractura orbitaria debe someterse a una evaluación oftalmológica
preoperatoria para prevenir una discapacidad visual o un traumatismo adicional en el globo
ocular mediante la reconstrucción de la órbita ósea. Así se debe prestar especial cuidado a
la presencia de rotura del globo ocular y hemorragia intraocular. Se debe incluir entonces
un examen de agudeza visual en un paciente consciente, fundoscopia y de no ser así se
usa el relative or incomplete afferent pupillary defect RAPD (estimulo lumínico que debe
tener una respuesta miótica directa y consensuada de las pupilas). De igual manera se
usan las pruebas para evaluar la movilidad ocular (test de ducción forzosa o de manera
voluntaria por parte del paciente).

Los datos del examen clínico, en ocasiones pueden ser inespecíficos o verse camuflados
por otras situaciones como edema, por lo que para generar un diagnóstico preciso son
necesarias las imágenes. Uno de los indicios, aunque en inespecíficos, es la presencia de
parestesias o alteraciones sensitivas del infraorbitario, sobretodo en fracturas puras. Se
puede observar también distopía ocular, (el paciente la percibirá con 2 a 4 mm de alteración

Página 9 de 16





en las dimensiones de la órbita) donde característicamente en fracturas puras hay mayor

prevalencia de enoftalmos (los estudios han demostrado que entre 0,5 cc y 1 cc de
aumento en el volumen orbital creará aproximadamente 1 mm de enoftalmos e hipoglobo).

La diplopía es también un buen indicador de compromiso criterio sobretodo de los

músculos y tejidos blandos periorbitarios, sin embargo es normal que con el trauma haya
una diplopía asociada al edema, por lo que es con el tiempo que se tiende a tornar un signo
más específico. Son estos últimos (el hipoglobo, enoftalmos y diplopía) las causas
principales de requerimiento de tratamiento quirúrgico de la órbita, según su severidad.

La compresión de las estructuras que atraviesan la fisura orbitaria superior por fractura del
ala mayor del esfenoides o hematoma en la órbita posterior puede resultar en el síndrome
de fisura orbitaria superior que consiste en una compresión directa de las estructuras
relacionadas con la fisura orbitaria superior. Las características clínicas son: severo y
persistente edema de los tejidos periorbitarios; proptosis y equimosis subconjuntival; ptosis
y oftalmoplejía; pérdida del reflejo de acomodación; pérdida del reflejo corneal; anestesia
del párpado y la frente; reducción radiológica evidente de la dimensión de la fisura orbitaria
superior. La disfunción de los pares craneales III, IV, V1 y VI con oftalmoplejía interna,
ptosis del párpado superior, alteración sensorial (V1) y dolor retrobulbar pueden indicar
compresión del vértice orbitario. En caso de afectación adicional del nervio óptico, el
síndrome del vértice orbitario es evidente, donde entonces se observará dilatación de la
pupila; ausencia del reflejo a la luz directa, reflejo consensual conservado. Otras lesiones
asociadas con frecuencia en el traumatismo orbitario son las fracturas del seno frontal o de
la base del cráneo, que a menudo son difíciles de evaluar mediante un examen clínico solo.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

Dado que las fracturas orbitarias a menudo presentan una apariencia clínica bastante
uniforme, la evaluación radiológica tiene un gran impacto para un diagnóstico preciso. Las
radiografías simples pueden ser adecuadas para el diagnóstico de fracturas del marco
orbitario externo y, en algunos casos, para la evaluación de fracturas del marco orbitario
interno. Sin embargo, las fracturas de las paredes orbitarias no suelen detectarse en
proyecciones céntricas. Las proyecciones adecuadas para el diagnóstico de fracturas de la
pared orbitaria son la vista de Waters o la submentovertex.

La tomografía (en cortes finos de 1-2mm), al igual que en muchos casos, sobretodo en
contexto de trauma sigue siendo el gold standard, donde particularmente en trauma
orbitario se usa las ventanas de tejidos blandos, siendo estas últimas útiles en la detección
de hematoma retrobulbar, adherencias entre el aparato musculoseptal y las paredes
orbitarias óseas o edema de la vaina del nervio óptico y incarceración (atrapamiento) o
lesión muscular. Ciertos síntomas exigen una exploración por TC inmediata, como

Página 10 de 16

 discapacidad visual, dolor retrobulbar, exoftalmos severo o desplazamiento obvio del globo
ocular y alteraciones graves de la motilidad del globo ocular.

La resonancia magnética (IRM) no es una alternativa al examen por TC; la evaluación de

las delgadas estructuras óseas y las paredes orbitarias es insuficiente. Sin embargo,
existen ventajas en el diagnóstico de adherencias y en la hernia de tejidos blandos
orbitarios o lesión del nervio óptico.

TRATAMIENTO

Es de tener en cuenta que los posibles problemas secundarios, como el enoftalmos y la

diplopía, a menudo se desarrollan como un deterioro funcional tardío debido a la formación
de cicatrices o la contracción asimétrica de los tejidos intraorbitarios, son difíciles de
corregir y, a menudo, dan como resultado una apariencia final insuficiente.

Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de traumas orbitarios son: El desplazamiento

del borde orbitario, las fracturas que afecten a varias paredes orbitarias o que incluyan el
piso orbitario posterior y la pared medial (zona clave), La distopía (diferencia en la altura de
ambos globos) del globo vertical y / o el enoftalmos inmediatamente después del trauma
pueden ser signos de un agrandamiento evidente de la órbita ósea y también requieren
tratamiento quirúrgico, Las lesiones que revelan una restricción severa de la movilidad
ocular (confirmada por la prueba de conducción forzada) indican herniación de los tejidos
blandos orbitarios con la necesidad de liberación o atrapamiento de los mismos (esta
especialmente requiere cirugía inmediata para minimizar el daño a los tejidos blandos).

Consideraciones previas: la cirugía orbitaria no debe realizarse sin una evaluación visual
preoperatoria con el objetivo de detectar afecciones en las que se requiere tratamiento
inmediato por parte del oftalmólogo y deba posponerse la cirugía reconstructiva. Por el
compromiso visual y móvil del ojo a raíz de la cirugía es importante tener una
documentación legal clara antes de la intervención. El mantenimiento de líquidos debe ser
lo más restrictivo posible (tal como en sistema nervioso central) para evitar el exceso de
presión en la órbita.

Se considera la administración preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria de esteroides

para prevenir el edema intraorbitario severo, especialmente cuando se planea una cirugía
extensa. Es muy importante previo a la intervención la inserción de un protector ocular
siempre, uso de lubricante ocular y la oclusión palpebral con sutura 6-0 para proteger la
córnea.

Temporalidad de la intervención: Independientemente de la presentación clínica, las

indicaciones de la cirugía se dividen en funcionales o estéticas. Las indicaciones
funcionales para la cirugía están relacionadas con el impacto de la fractura en los tejidos

Página 11 de 16

 blandos circundantes (el nervio óptico, los vasos sanguíneos, la segunda división del nervio
trigémino, los nervios motores del globo ocular, los músculos y la periórbita misma o
inclusive el síndrome del ápex orbitario como el síndrome de la fisura orbitaria superior) o
con defectos de fracturas que son lo suficientemente grandes como para causar un
hipoglobo significativo, lo que resulta en cambios visuales. La mayoría de los problemas
funcionales están relacionados con el atrapamiento de la periorbita o los músculos rectos
por la fractura.

Es de tener en cuanta ademas que existen algunas indicaciones para llevar a cirugía de
manera urgente (dentro de las primeras 72 horas), siendo estas generalmente las
limitaciones funcionales. Entre estas están el hipoglobo; que se presenta por compromiso
de piso y/o pared lateral de la órbita, radicando su importancia en la ausencia en el soporte
del globo ocular. Atrapamiento muscular, evidenciado por trastornos de la movilidad del
globo. Presencia de diplopía, disminución importante de la agudeza visual o exoftalmos.

Sin embargo en la mayoría de los casos se puede posponer alrededor de 2 semanas hasta
que el edema ceda; esperar hasta que el edema haya disminuido en tales casos no sólo
puede permitir que el cirujano logre una mejor reparación, sino que también puede
disminuir la posibilidad de lesión del globo ocular. E inclusive en caso de lesiones por
diplopía o distopía con signos clínicos y radiográficos mínimos a los que se les puede dar el
chance de dejar en observación, con la posibilidad posterior de requerir o no intervención
quirúrgica.

Abordajes

La extensión y el tipo de exposición dependen del patrón de fractura del marco orbitario, las
paredes orbitarias y los patrones de las fracturas mediofaciales asociadas. Los patrones de
fracturas simples (incluidas las fracturas laterales del tercio medio facial no fragmentadas) y
los defectos de la pared orbitaria única suelen tratarse mediante incisiones locales. Las
caras inferior y lateral de la órbita pueden exponerse adecuadamente mediante abordajes
palpebral medio, subciliar o transconjuntival. El abordaje transcaruncular ofrece acceso
adicional a la pared medial, lo que pasa análogamente con la cantotomía lateral en la zona
lateral. Sin embargo, no se deben subestimar el desplazamiento aislado o los defectos del
piso orbitario posterior y la pared medial (área clave), pudiendo ser indicaciones para una
exposición más amplia a través de abordajes locales y coronales combinados. El acceso al
cono posterior se puede mejorar mediante marginotomías supraorbitarias que proporcionan
una excelente visualización de las arterias etmoidales, que son estructuras de referencia
para la disección.

Material de reconstrucción

Página 12 de 16

 La reconstrucción de la órbita interna, con algunas excepciones, se trata de manera muy

diferente a otras fracturas faciales. Debido a la delgadez de las paredes óseas orbitarias, el
hueso generalmente se rompe cuando se lesiona, por lo que no se pueden simplemente
reducir los huesos de la órbita. Los huesos faltan o no se pueden utilizar. En cambio, hay
que reconstruir las paredes orbitales. Por lo tanto, en lugar de utilizar placas de hueso para
mantener los fragmentos de hueso en una posición particular, se requieren láminas de
hueso u otro biomaterial para reemplazar las paredes óseas. El objetivo es restaurar la
anatomía previa al trauma.

Para la reconstrucción de fracturas orbitarias se pueden usar diferentes materiales como

injertos óseos o implantes aloplásticos (malla de titanio, placas orbitales, implantes de
polietileno poroso, vidrio bioactivo, materiales reabsorbibles, etc), sin tener mayor
incidencia de infección indiferente del material usado. Es de tener en cuenta elementos
propios de la zona que hacen difícil la adaptación del material, como pueden ser: la
complicada anatomía tridimensional de la órbita, lo que hace difícil el moldeamiento de
diferentes materiales, (entre ellos los injertos autógenos), la presencia de tejidos blandos
que pueden ser comprimidos con el material (para lo que se recomienda cortar los
materiales aloplásticos al tamaño mínimo requerido, contornear meticulosamente las placas
y recortar las lengüetas de anclaje y los bordes), y la necesidad, sobretodo en fracturas
complejas, de generar una rigidez sumada a maleabilidad. Es portal motivo que las placas
orbitales prefabricadas o las placas de malla de titanio se consideran el estándar de oro en
la actualidad. Cualquiera de estos puede ser usado en la corrección de defectos simples, y
para fracturas más complejas las placas prefabricadas (con impresión 3D) y las mallas de
titanio que tienen mayor adaptabilidad y estabilidad, se deben ajustar con la ayuda de
modelos estereolitográficos dar forma al material. Y por parte de los injertos, estos se
deben adecuar lo más rígidos posibles y con una adecuada transición entre este y el tejido
para evitar atrapamientos o lesiones a los tejidos blandos.

Es recomendada una ligera sobrecorrección de unos 2-3 mm en la dimensión

anteroposterior, ya que el globo ocular tiende a hundirse en el postoperatorio debido a la
resolución del edema intraorbitario, la reabsorción del injerto óseo y la posible atrofia o
cicatrización de la grasa. Antes de la suspensión de los tejidos blandos y el cierre de la
herida, se realiza una prueba final de ducción forzada para asegurar la libre movilidad del
ojo.

Postoperatorio

se debe hacer siempre en sala de recuperación estímulo lumínico, para asegurarse de la

integridad del nervio óptico. Es además aconsejable un seguimiento estrecho de la
agudeza visual y las funciones pupilares durante las primeras 24 horas (especialmente las
primeras 6 horas se debería evaluar cada hora), ya que puede producirse un retraso en el

Página 13 de 16

desarrollo de un aumento de la presión intraconal o una pérdida de la agudeza visual. Esto

es de igual manera importante en los pacientes inconscientes a pesar que la monitorización
sea más desafiante. La evaluación temprana de las tomografías computarizadas
postoperatorias permite una confirmación precisa de la posición adecuada del injerto, la
restauración del volumen orbitario y la necesidad de reintervención.

Se puede considerar el uso de un escudo Fox para proteger el ojo; Sin embargo, el
principal inconveniente de este dispositivo es que oculta el ojo de la observación casual de
enfermeras u otros proveedores de atención. La elevación de la cabecera de la cama a 30
grados (cabeza a un nivel más elevado que el corazón) es útil para reducir el edema en el
paciente postquirúrgico. Se debe notificar cualquier signo de hematoma retrobulbar como la
perdida progresiva de la visión, proptosis o aumento de la presión intraorbitaria. Se
recomiendan precauciones para los senos nasales para evitar el enfisema aéreo, y se debe
indicar a los pacientes que estornuden con la boca abierta o evitar cualquier maniobra que
genere valsalva por 2 semanas. Además mantener la medicación antiinflamatoria y el uso
de medidas locales.

COMPLICACIONES TEMPRANAS

• Hematoma retrobulbar severo: Se caracteriza por dolor intraorbitario, exoftalmos,

discapacidad visual y/o diplopía, a menudo combinados con midriasis. Estos
síntomas indican la necesidad de una exploración por TC inmediata y una
descompresión orbitaria inmediata. Se puede realizar una cantotomía lateral o
liberación de suturas palpebrales antes de realizar la TC.

• Discapacidad visual: Puede resultar de injertos óseos mal colocados o placas

orbitarias, detectables mediante evaluación por TC. Está indicada la intervención
quirúrgica inmediata.

• Diplopía: Ocurre con frecuencia y desaparece después de la resolución de la

hinchazón. Sin embargo, es más frecuente el daño muscular debido a la disección.
Esto se minimiza con una disección extremadamente cuidadosa. Sin embargo,
como la razón de la movilidad restringida del globo ocular también puede deberse a
fragmentos óseos mal alineados, injertos óseos o placas intraorbitarias, la diplopía
que no se resuelve o mejora en 3 a 4 días requiere una evaluación por TC.

COMPLICACIONES TARDIAS

Página 14 de 16



 • Deformidades: Causadas por una mala posición del marco orbitario y una
reconstrucción inadecuada del volumen orbitario. El desplazamiento de la raíz del
arco cigomático es una de las razones de las dimensiones faciales anormales y a
menudo, se subestima. Si este problema no se aborda de manera adecuada, se
producirá una malposición lateral medio facial, que creará una expansión de
volumen en la pared orbitaria lateral. Por lo tanto, la pared orbitaria lateral, donde se
puede evaluar la alineación del cuerpo cigomático y el ala del esfenoides mayor, es
un punto de referencia para la reducción de las fracturas orbitarias laterales y debe
exponerse de forma rutinaria para evitar errores de posicionamiento.

• Enoftalmos: Es la deformidad postoperatoria más común después de la

reconstrucción orbitaria. El enoftalmos leve de menos de 3 mm, medido por
exoftalmometría de Hertel, apenas es percibido por el paciente y generalmente no
necesita corrección si no hay secuelas funcionales. El enoftalmos severo (más de 3
mm) es estéticamente inadecuado y puede estar relacionado con problemas
funcionales, ya que generalmente se relaciona con defectos de volumen no tratados
en la órbita posterior. El músculo puede prolapsarse, lo que da como resultado una
vía muscular alterada y diplopía.

• Telecanto: Se da por la mala reducción del marco orbitario interno y / o la

reinserción inadecuada del ligamento cantal medial, la mala posición del cigoma o la
mala posición del canto lateral.

• Discapacidad visual, diplopía y ceguera: Son las secuelas más graves, siendo el
diagnóstico temprano crucial para obtener el mejor resultado. Si bien el pronóstico
para la mejoría de la pérdida visual al ingreso es malo, la descompresión temprana
del nervio óptico para aliviar la compresión del nervio y el hematoma retrobulbar o la
extracción de injertos intraorbitarios mal posicionados puede tener éxito. En cuanto
a la diplopía se puede esperar una mejoría espontánea del edema y los trastornos
neurogénicos en 6-12 meses.

• Síndrome de la fisura orbitaria superior o lesión del nervio óptico: puede ocurrir
después de la compresión de la fisura orbitaria superior o del canal óptico durante
un traumatismo o disección orbitaria profunda. Los síntomas clínicos son ptosis
palpebral superior, oftalmoplejía interna (III, IV y VI), alteración de la sensación V1 o
pérdida visual.

Página 15 de 16



 • Placas visibles y palpables: en la región del borde orbitario lateral e inferior donde
la piel es fina. Si es posible, deben evitarse las placas colocadas por delante de la
cresta lagrimal o la nariz medial y el marco orbitario.

• Epífora: sobretodo puede presentarse en las fracturas de la región NOE, debido a

la obstrucción del conducto lagrimal. Al principio, esto puede observarse, pero
puede seguir una dacriocistitis crónica. Si esto es persistente, se recomienda la
dacriocistorrinostomía secundaria.

BIBLIOGRAFÍA

• Oral and Maxillofacial Trauma, Fourth Edition. Fonseca, Raymond J., DMD, 2013.
—- cap 18, pag 451

• Atlas of Oral and Maxillofacial Surgery. Kademani, Deepak, DMD, MD, FACS, 2016.
—- cap 74, pag 774 / cap 60, pag 645

• Ehrenfeld, Michael, et al., editores. Principles of Internal Fixation of the

Craniomaxillofacial Skeleton: Trauma and Orthognathic Surgery ; 13 Tables. Thieme,
2012. —- cap 3.4, pag 223

• Miloro, Michael, y Larry J. Peterson. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial

Surgery. Volume 1. Volume 1. People’s Medical Pub. House-USA, 2012. —- cap 24,
pag 463

• Ellis, Edward, et al. Surgical Approaches to the Facial Skeleton. 2019. —- section 2

Página 16 de 16