Trauma Maxilofacial

Anatomía: el cráneo está formado por una bóveda y una base, además de los
huesos de la cara.
-Hueso malar: es un hueso triangular que tiene tres uniones (susceptibles a
fracturas, lo más frecuente son las facturas en trípode). Sus uniones son:
 Maxilo-malar: formada por la apófisis ascendente del maxilar superior
con el piso de la órbita.
 Cigomático-maxilar o cigomático-malar: formada por la unión del arco
cigomático con el cuerpo del malar.
 Fronto-malar: formada por la apófisis frontal del malar o del maxilar.
-Cara: posee tres planos:
 Plano superior: formado por el hueso frontal.
 Plano medio: formado por las dos orbitas, el hueso nasal y el
septum nasal.
 Plano inferior: lo constituye la mandíbula.
-Región nasal: es la parte más prominente, por lo que es frecuente
traumatismos en esta área; en ella se encuentra el cartílago cuadrangular
el cual hacia su parte superior se inserta a nivel de la lámina perpendicular
del etmoides y por encima con la lámina cribosa del etmoides (una
fractura nasal se puede complicar
con una fractura nasofrontoetmoidal).
-Vómer: es la parte ósea que se encuentra hacia atrás en el tabique nasal.
-Espina nasal del frontal: es donde ocurre la gran mayoría de las
fracturas nasales.
-Huesos propios de la nariz: alrededor de ellos se encuentra el seno
esfenoidal, los cartílagos alares, los cartílagos medianos y la apófisis
palatina del maxilar superior donde ocurren las Le Fort I.
-La vasculatura de la cara: está dada por la temporal superficial rama de la carótida externa. El drenaje
venoso y linfático es muy parecido.

Epidemiología: las fracturas más frecuentes ocurren a nivel del tercio superior. Están asociados a trauma
cervical frecuentemente. En nuestro medio son más frecuentes las de tercio medio (tercio mandibular).
Fractura: se define como la separación traumática de un hueso que puede ser directa, a consecuencia del
impacto; o indirecta, como resultado de otras fuerzas, como la aceleración o desaceleración, o el impacto a
estructuras adyacentes.
Fractura maxilofacial: se refiere a la perdida de continuidad en la organización y arquitectura de los huesos
del macizo facial, como consecuencia del efecto de fuerzas externas que superan su resistencia y ocasionarían
secuelas estéticas y funcionales.
Fractura completa: es una dehiscencia total del hueso.
Fisura: deficiencia incompleta del tejido óseo, no hubo un trazo completo de todo el hueso.
Las fracturas según su localización pueden ser:

 Del tercio superior: donde se ve afectado el seno frontal.

 Del tercio medio: donde aparecen las fracturas orbitarias, nasal, y nasoseptal, nasoorbital o
nasofrontoetmoidal, cigomática y maxilar.
 En el tercio inferior: las fracturas mandibulares.
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Fracturas del Tercio Superior
Los senos frontales son dos cavidades neumáticas que se encuentran
a cada lado del rádix nasal, por encima del reborde supraorbitario; los
cuales se comunican con el meato medio, con las estructuras de la nariz
y con los senos maxilares. La fractura del hueso frontal no es un gran
problema, al menos que exista una fractura de la bóveda craneana.
Fractura del Tercio Medio
Fractura de la órbita: son generalmente producidos por objetos pequeños y romos (pelota de golf) que golpean
sobre el globo ocular comprimiendo el contenido orbitario, pueden ser directas cuando son una extensión de
una fractura de reborde orbitario o indirectas cuando son producidas por una contusión que aumenta la presión
infraorbitaria generando la fractura.
 Clínica: hemorragia subconjuntival, hematoma periorbiatrio, telecanto, hipertelorismo (ambas lesiones
pueden aparecer en fracturas de tercio medio facial, pero lo más frecuente es que ocurra en la fractura
nasofrontoetmoidal).
o Telecanto: aparece como un aumento de la distancia entre los cantos internos del globo ocular
(la distancia normal entre ellos es de 3.5cm) cuando sea mayor a esta se le denomina telecanto
traumático.
 Normalmente: los cantos internos que vienen de la estructura tarsal, hacen un ligamento
en el centro y llegan al hueso unguis cuando se rompe este hueso por ejemplo en una
fractura nasal va a ocasionar un aumento en la distancia entre ellos.
o Hipertelorismo: es la distancia aumentada entre las paredes internas de las orbitas, es decir, la
distancia interpupilar se encuentra separada.

Fracturas del hueso malar: es un hueso trípode que posee tres uniones; pudiendo presentarse fracturas en
estas tres uniones, recibiendo el nombre de fractura en trípode del malar, generalmente va acompañado de
fractura del piso de la órbita y al haber fractura del piso de la órbita
 Se pueden presentar dos entidades:
o Block-In: donde el contenido del seno maxilar penetra en el interior de la órbita, debido a un
estallido del piso de la órbita a causa del impacto que recibe a nivel periorbitario. Son fracturas
poco frecuentes que se caracterizan por un atrapamiento de forma valvular que surge como
consecuencia de un aumento de presión. Generalmente el
estallido del piso está acompañado de fractura en trípode del
malar
 Clínica: exoftalmos, equimosis, herida supraorbitaria,
deformidad visible o parcial del reborde supraorbitario,
parestesia del territorio inervado por el supraorbitario,
desplazamiento del globo ocular, ptosis palpebral, limitación
para la mirada hacia arriba, disminución de la agudeza visual
por afectación del cono óseo.
o Block-out: el contenido de la órbita sale de su sitio
anatómico para meterse al seno maxilar, el edema y el
atrapamiento de los músculos de la órbita (recto externo, recto
inferior, oblicuo mayor) hará que el paciente tenga una visión
doble y movimientos oscilantes al momento de realizar la
campimetría. Aparece en fractura del trípode del malar, en
fracturas de las órbitas que no necesariamente tienen que ver con el trípode. Clínica: diplopía,
nistagmus.
o Hemorragia subconjuntival: es un signo patognomónico de fracturas del malar.
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 Diagnóstico: el de elección es la TAC con cortes coronales, radiografía de Waters (se realiza con el
paciente acostado boca abajo con la punta de la nariz y la frente pegados al chasis, el rayo entra por la
región occipital y refleja todas las estructuras de la cara.
 Complicaciones: (aplica para todas las del tercio medio); fracturas del piso de la órbita, hemorragia,
hematoma retrobulbar, infección, diplopía persistente.
 Fracturas del complejo cigomático-malar: son las segundas más frecuentes. Se caracteriza por la
desarticulación traumática del hueso cigomático del esqueleto facial (al haber falta de unión o separación
el malar puede irse hacia afuera, adentro, arriba o abajo). En ellas se incluyen la frontocigomática, la
esfenocigomática, cigomáticomaxilar y cigomáticotemporal. Frecuentemente se habla de ellas como
fracturas en trípode y pueden ser desplazadas o no desplazadas. Clasificación de Knight y North:
o Tipo I: fractura malar no desplazada.
o Tipo II: cuando ocurre fractura del arco cigomático, pero sin desplazamiento.
o Tipo III: cuando existe fractura de la unión frontomalar y del arco cigomático, la apófisis
ascendente del maxilar superior rota hacia atrás y hacia abajo, ocasionando así una rotación
interna.
o Tipo IV: ocurre daño en las mismas estructuras de la Tipo III, pero la rotación sería interna.
 NOTA: para que exista rotación interna o externa debe haber fractura en trípode.
o Tipo V: puede haber fractura de la unión fronto-malar y del piso de la órbita con la apófisis
ascendente del maxilar superior, pudiendo no tener desplazamiento alguno o desplazarse hacia
afuera.
 Clínica: edema, equimosis periorbitaria, hemorragia subconjuntival, hematoma en el surco vestibular
superior, epistaxis, depresión de la eminencia malar (sobre todo en fracturas conminutas), descenso en
el canto externo del ojo, diplopía por atrapamiento. En el reborde infraorbitario y percibe una asimetría.
Puede haber enoftalmos o exoftalmos depende de block-in o block-out, anestesia o parestesia del nervio
infraorbitario, limitación de la apertura bucal de forma ocasional (solo si el malar se desplaza hacia atrás
y alcanza la apófisis coronoides del maxilar inferior).
 Diagnóstico: radiografía de Waters se evidencia opacificación o veladura del seno maxilar, escalones
en el reborde infraorbitario. TAC en caso de que sea llevado a cirugía.
 Tratamiento: estabilizar focos de fracturas con miniplacas.
 Complicaciones: presencia de parestesia infraorbitaria, diplopía por limitación al movimiento de los
músculos.
Fracturas Nasales: ocurren fracturas de la bóveda ósea de la nariz que por lo general se acompañan de
fracturas del septum nasal. Pueden ser: laterales (derecha o izquierda), conminutas o por aplastamiento.

 Clasificación de las fracturas nasales:

o Simple unilateral: ocurre colapso óseo de un solo lado.
o Simple bilateral: cuando ocurre de lado derecho e izquierdo.
o Fractura conminuta: puede ser unilateral, bilateral o con afectación de la apófisis frontal del
hueso nasal.
o Compleja: incluye huesos nasales, septum y hematoma central asociados a laceraciones
nasales.
 Tratamiento: son muy dolorosas por lo que debe administrarse anestesia local (lidocaína 1cc en la
salida del nervio infraorbitario); la corrección se hace de forma manual y se debe colocar un tapón nasal,
se debe corregir la epistaxis si existe. Ferulación externa e interna. La reducción debe realizarse en las
primeras 24 horas.
o Taponamiento nasal: se irriga con solución fisiológica helada (de preferencia) para lograr la
coagulación del sangrado, se emplea epinefrina como elemento vasoconstrictor (se diluye una
ampolla en la solución).
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Fracturas NOE: (nasoorbitoetmoidales); es la complicación más
frecuente de las fracturas nasales. Se ven comprometida la órbita,
la región nasal y etmoidal (los huesos propios de la nariz, el
reborde infraorbitario, la apófisis frontal del maxilar superior, la
apófisis frontal nasal y la pared orbitaria media). Por esto aparece
telecanto traumático.
 El ligamento cantal medial se origina a partir de la fibra que
procede del musculo auricular junto con un componente
fibroso que se divide en dos segmentos, uno anterior que
se inserta en la superficie lateral del hueso propio nasal y
otro posterior que se unirá a la cresta lagrimal. El ligamento
cantal interno tiene dos vertientes uno lo forma el músculo
elevador del párpado superior que se transforma en el
tarso superior y de allí forma un ligamento, y el otro ligamento que viene de abajo y se convierte en uno
solo que va al hueso lagrimal. Cuando se desprende el ligamento cantal se origina el telecanto traumático
(característico de algunas fracturas en trípode del malar, nasofrontoetmoidales, casi todas las fracturas
nasales complicadas y fracturas de la pared interna de la órbita).
 Cuando afecta la lámina cribosa del etmoides: puede ocasionar laceración de la duramadre, para así
permitir que se filtre LCR a través de la lámina rota; ocasionando rinorraquia, que clínicamente puede
observarse el signo de la gota (discurre LCR a través de la nariz, se coloca una gasa a nivel de la
apertura de la fosa nasal y va a aparecer un aro hemático rodeado de un aro blanquecino, eso quiere
decir que hay filtración de LCR), suele acompañarse con fractura de la base del cráneo, fracturas del
malar con el arco cigomático.
 Clínica: hematoma periorbitario, edema, telecanto, hemorragia subconjuntival, obstrucción de la vía
lagrimal, epistaxis y aplanamiento del dorso de la nariz, rinorraquia, neumoencéfalo, signos neurológicos
de afectación del lóbulo frontal, anosmia, deformidad nasal, colapso de bóveda ósea de un lado a otro,
equimosis, heridas en dorso de la nariz, movilidad o crepitación. A la rinoscopia: luxaciones, heridas o
hematomas del septum nasal.
 Diagnóstico: radiografía de Waters permite ver los dos senos frontales, techo de la órbita, reborde
infraorbitario, senos maxilares, septum nasal, huesos propios de la nariz, arco cigomático, maxilar
superior, parte del maxilar inferior; se observa todo opaco, con aspecto velado. Radiografía de Cadwell
podemos ver veladura del seno etmoidal y desplazamiento posterior y lateral del complejo
nasofrontoetmoidal. TAC método de elección si se llevarán a cirugía.
Tratamiento de las fracturas del tercio medio: reducción y fijación de los fragmentos óseos que se encuentren
afectados.
Complicaciones: fistulas del LCR, hematoma retrobulbar, enoftalmos, sinusistis, epífora.
Fracturas del Maxilar Superior: se clasifican a través de la clasificación de Le Fort.

 Le Fort I: es una fractura subnasal (debajo de la nariz).

o Trayecto: su trayecto es horizontal tiende a separar el bloque maxilar del resto
del bloque maxilofacial, es decir, va a separar a la arcada dentaria superior de la parte
superior de la cara. Pasa por encima de la espina nasal, atraviesa la parte baja de los
senos maxilares y compromete hacia atrás la apófisis pterigoides, el trazo de la fractura
es a nivel alveolo dentaria del maxilar superior, alcanza la espina nasal, alcanza el piso
del seno maxilar bilateral, el hueso palatino, el paladar y se extiende hacia atrás, alcanza
la apófisis pterigoides y desde allí se extiende hacia la fosa pterigomaxilar.
o Clínica: aparece el signo de la gaveta (hay desplazamiento hacia atrás y hacia
adelante), los ápices dentarios y toda la región se encuentra fracturado hacia atrás y
eso permite la movilización del maxilar, hay descenso de la arcada dentaria superior
(por lo que el paciente mantiene la boca abierta), mal oclusión dental.
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o Tratamiento: Inmovilización por 4 a 6 semanas. Osteosíntesis con miniplaca de elección.
o Complicaciones: permanencia del telecanto traumático.
 Le Fort II: es una fractura piramidal y es una de las más frecuentes.
o Trayecto: el trazo compromete la glabela, se extiende por los huesos
nasales (rompiéndolos), alcanza la cara lateral del hueso nasal, los huesos
lagrimales, la pared interna de la órbita, el piso de la órbita, la apófisis ascendente
del maxilar superior, cara anterior del seno maxilar, piso del seno maxilar, hasta
llegar a la apófisis pterigoides y fosa pterigomaxilar.
o Clínica: signo de la gaveta. Paciente con cara de plato (cara redondeada
y aplastada), edema de los tejidos blandos del tercio medio, parestesia, equimosis
bilateral periorbitaria y subconjuntival, mordida abierta.
o Tratamiento: des impactación, reducción, restablecimiento de la oclusión,
bloqueo intermaxilar.
o Complicaciones tempranas: obstrucción de la vía respiratoria, sangrado,
complicaciones regionales orbitarias y malares.
o Complicaciones tardías: mal oclusión, retraso en la consolidación,
psudoartrosis, deformidades estéticas, sinusitis, permanencia del telecanto traumático.
 Le Fort III: es una disyunción cráneo facial, donde todos los huesos de la cara se
separan de los del cráneo.
o Trayecto: trazo pasa por el arco cigomático, por el cono infraorbitario, rompe la
órbita en la cara lateral externa e interna, rompe los huesos nasales, se va al otro
lado y allí vuelve a romper las mismas estructuras mencionadas.
o Clínica: Se ve la cara de asno (alargada), es una fractura de alto riesgo
neurológico ya que compromete la lámina cribosa del etmoides. Hay edema,
anestesia de la mejilla, compromiso del nervio infraorbitario, desplazamiento y
movilidad de malares y arcos cigomáticos, rinorrea, obstrucción de la vía respiratoria
con descenso del maxilar.
o Tratamiento: des impactación, reducción, restablecimiento de la oclusión, bloqueo
intermaxilar.
Fracturas del Tercio Inferior
Fracturas del maxilar Inferior: tienen su inicio y su final a nivel del ángulo mandibular; el músculo masetero
tiene dos inserciones una a nivel de la parte interna y reborde externo del arco cigomático en su parte media,
desciende por el centro de la cara y llega al ángulo mandibular el cual lo abraza
 Favorables: los focos de fractura están en aposición (se van a unir espontáneamente por la acción
muscular), con dirección angulada (diagonal).
 Desfavorables: cuando los focos de fracturas se separan, es decir, se desplazan; el masetero trata de
llevar el fragmento hacia arriba y los músculos del piso de la boca (geniohioideo, milohioideo, anterior
del digástrico, el platisma) se encargan de separar el foco de la fractura. Dirección vertical.
 Fractura del cóndilo-mandibular: es la unión de la cóndilo-mandibular con la apófisis glenoidea del
temporal, hacia adelante tiene un surco y luego está la apófisis coronoides y luego la parte anterior del
maxilar.