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DEFINICION: La pirámide nasal por constituir unos de los elementos de relieve

en la cara resulta afectada notablemente por los traumas, los cuales han
aumentado notablemente
ANATOMIA: La nariz es una pirámide conformada por:
1. Estructura cartilaginosa: cartílago septal (zona medial), cartílagos laterales
(zona lateral), y cartílagos alares en la punta nasal.
2. Estructura ósea:
- Externa: huesos nasales, rama ascendente de maxilar y proceso nasal del
hueso frontal
- Interna: centro tabique óseo, conformado por el vómer y lámina perpendicular
del etmoides, y en la base la cresta maxilar.
Los huesos nasales son huesos pares que se proyectan en forma de tienda de
campaña en el plano frontal, se articulan en la línea media uno con el otro, por
arriba se articulan con el proceso nasal del hueso frontal (área más firme y
estable), por debajo se compone de estructuras cartilaginosas. La parte ósea
del septum nasal se articula con los huesos nasales, de esta manera se da
soporte al dorso nasal
- Clasificación
o Fracturas simples: huesos propios.
o Fracturas complejas: con afectación del septo.
o Fracturas naso-orbito-etmoidales.

EPIDEMIOLOGIA:
- El traumatismo nasal es el motivo de consulta más frecuentes en
Otorrinolaringología
- fractura de la pirámide nasal la más prevalente dentro de los
traumatismos maxilofaciales 40%
- tercera causa de fracturas de todo el esqueleto.
- Patología muy frecuente en urgencias, representan el 50% de las
fracturas faciales, con alto porcentaje de secuelas (estéticas)
- Las fracturas del macizo facial son poco comunes en los pacientes
menores de cinco años
- Aumenta la incidencia a mayor edad por la participación en actividades
de mayor peligrosidad, teniendo un pico de presentación entre los 16 y
20 años.
ETIOPATOGENIA:
La principal causa en niños son las caídas y los traumas directos, en los
adultos los accidentes de tránsito, los deportes y agresiones, y en los ancianos
las caídas accidentales
Importa de sobremanera la dirección y fuerza involucrada en el trauma nasal,
ya que según esto se generan distintas lesiones y en diversas estructuras. La
fuerza puede ser:
1. Lateral, Son las más frecuentes. Se puede deprimir un solo hueso o
llegar a desplazar ambos generando laterorrinia (nariz desviada hacia el lado)
por una luxación del septum sobre el piso nasal. (traumas durante la realización
de deportes de impacto, violencia interpersonal, accidentes automovilísticos,
caídas, heridas por armas de fuego o blanca),
2. sagital o frontal (Pueden generar una fractura distal simple de los
huesos propios nasales, asociarse a fracturas del tabique óseo y/o
cartilaginoso, o generar una nariz completamente aplanada, en casos severos,
fracturas conminutas o nasoetmoidales con desgarros de la duramadre con
pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR), (rinorraquia) dependiendo de la
energía comprometida (por traumatismos inducidos por accidentes de
vehículos automotores y por proyectiles)
3. Fuerza desde abajo: Puede generar fractura de la espina nasal anterior
con luxofractura septal, hemorragia, hematomas septales, lesiones de la
válvula nasal, adherencias y/o estenosis.
Los traumas directos causan fractura ipsilateral. El trauma indirecto resulta en
fractura externa en el lado contralateral e involucran deformidad septal.
Diagnóstico.
1) Anamnesis:
Es una parte importante del diagnóstico, es necesario evaluar:
 Estado anterior del paciente (desviaciones previas, cirugías, es
interesante pedir una foto, carnet para comparar). se interroga
sobre edad, traumas nasales previos, patología nasal no
traumática (Rinitis alérgica, Sinusitis, etc.) es importante
preguntar si ambas fosas nasales se encuentran permeables
previo al trauma o si hay bloqueo nasal postrauma, ya que ayuda
a detectar posibles procesos obstructivos secundarios a la
fractura nasal. Por ejemplo: obstrucción nasal debida a hematoma
alar o septal, o bien desviación septal que ocluya una de las fosas
nasales, también es relevante si ha tenido cirugía nasal previa;
además antecedentes patológicos, por ejemplo, uso cauteloso de
vasoconstrictores en pacientes con patología cardiovascular
 Tipo de traumatismo (dirección, intensidad). valorar la evolución
del trauma nasal, fecha y hora de la fractura, se tiene una ventana
de 5 a 10 días para realizar la reducción de la fractura nasal, ya
que es el tiempo en que se consolidan los huesos nasales;
dirección del traumatismo (frontal, lateral, etc.); intensidad o
mecanismo: agresión, caída, accidente de tránsito. Los traumas
frontales directos aplicados sobre el dorso nasal, producen
fractura de la parte delgada de los huesos nasales causando
 fracturas naso-etmoidales. Los traumas laterales son el
mecanismo más frecuente de fracturas nasales y los menos
graves

2) Inspección visual:
se registran signos de epistaxis uni o bilateral, edema, tumefacción
nasal, hundimiento de las paredes laterales, desviación nasal lateral,
depresión del dorso nasal, heridas cutáneas, telecanto (fracturas naso-
orbito-etmoidales), verticalización de las narinas (nariz porcina) en los
casos de hundimiento severo del dorso nasal.
3) Palpación:
Es la parte más importante del diagnóstico. Se procede con la palpación
de la pirámide, recorriendo primero el dorso nasal con los dedos en
búsqueda de escalones óseos o crepitaciones y posteriormente,
palpando con ambos índices las paredes laterales. En este momento, se
puede ejercer presión sobre la cara lateral en dirección medial en los
casos de desviaciones laterales y si ha transcurrido poco tiempo desde
el momento de la fractura, se puede lograr una rápida reducción de la
misma

4) Rinoscopia:
Hay que realizarla siempre para visualizar el tabique nasal y ver si está
desviado, luxado y descartar hematomas del mismo.

5) Exploración de orofaringe: valorar si presenta perdidas dento-alveolares,

trauma labial, lingual y descartar la presencia de sangrado activo en
pared faríngea posterior. Es común observar restos hemáticos en este
sitio, lo cual nos indica que hubo sangrado debido al trauma nasal y
generalmente es autolimitado; si encontramos sangrado activo se
deberá realizar taponamiento posterior para controlar el sangrado, esto
constituye una urgencia nasal

6) Diagnóstico por imagen: El diagnóstico de las fracturas nasales

principalmente es clínico y de ser necesario se puede solicitar
radiografía simple de huesos propios y proyección de Waters, realmente
el valor de estas pruebas más que clínico, es judicial y hay que
solicitarlas siempre en agresiones y accidentes radiografía de huesos
propios de la nariz, ya que muchas veces es imprescindible hacer
 constancia médico-legal. Se debe realizar tomografía de senos
paranasales o reconstrucción facial, si se sospecha de fractura naso-
órbito-etmoidal, cuando existe equimosis periorbitaria y epistaxis,
anosmia o nariz en silla de montar.

Tratamiento en urgencias.
De manera que, en las fracturas tipo I, debido a que no se encuentran
desplazadas se deberá instaurar manejo conservador, aplicar medios físicos
fríos, analgésicos y antiinflamatorios, se deberá citar al paciente 7 días
posteriores.
En las fracturas tipo II, III y IV dependerá del tiempo de evolución, para
aquellas fracturas tipo II y III de menos de 4 horas; se hará reducción cerrada,
colocación de férula nasal, taponamiento nasal anterior y de igual forma como
se aplicó en las fracturas tipo I, medios físicos fríos, antiinflamatorios y
analgésicos, más control evolutivo en 7 días. En las fracturas tipo IV se
realizará reducción abierta, si lo amerita se colocará injerto columelar y reforzar
con férula.
En las fracturas tipo V, realizar tomografía computarizada, reducción temprana
y fijación interna
En conjunto valorar con otros servicios como neurocirugía, maxilofacial y
cirugía plástica. Las fracturas IV y V, según sea necesario se deberá realizar
septorinoplastia, osteotomía, colocación de injerto y fijación interna o externa,
basándose en la presencia o no de fractura abierta y hematoma septal.
Criterios a seguir:
a. Reducción cerrada de la fractura nasal: la reducción se puede practicar
bajo anestesia local o bien bajo anestesia general.
b. Reducción de la pirámide nasal: se procede a desimpactar aquellos
fragmentos que hayan quedado hundidos. Para la reducción de los
huesos nasales se dispone de dos instrumentos específicos; los fórceps
o pinzas de Walsham para desimpactar los huesos de las paredes
laterales y los fórceps de Asch para la reducción del tabique. En
ocasiones, en fracturas nasales simples con desplazamiento lateral, una
presión ejercida con los dedos en dirección opuesta puede permitir la
correcta reducción. La reducción de los huesos nasales, en ocasiones
produce la reducción simultánea del desplazamiento septal, dada la
íntima relación que tienen los cartílagos laterales con el tabique, pero en
cualquier caso este ha de ser revisado.
c. Tratamiento del tabique y el ala nasal: cuando hay hematoma septal,
debe ser drenado mediante una incisión con bisturí sobre la parte más
caudal del mismo, abriendo el mucopericondrio para luego aspirar el
hematoma; inmediatamente se realiza taponamiento anterior bilateral
para evitar la reproducción. Para el drenaje del hematoma alar se debe
realizar una incisión sutil en el ala nasal en su cara interna, aspirar el
hematoma, colocar un punto de sutura con nylon y luego aplicar el
taponamiento nasal.
d. Taponamiento nasal: cumple una doble función; por una parte, hace de
soporte interno evitando que se produzca un nuevo desplazamiento de
 los fragmentos fracturados, especialmente en las fracturas conminutas y
por otra permite una buena hemostasia.
e. Férulas nasales: la misión de las férulas es mantener los fragmentos
alineados, disminuir la formación de edema y proteger la pirámide nasal
mientras se produce la estabilización de la fractura.
f. Cuidados posteriores: se prescribe tratamiento analgésico y
antiinflamatorio de poca afectación gástrica, se recomienda dormir con la
cabeza elevada, a las 48 o 72 horas se retira el taponamiento nasal y el
paciente debe ser visto por el ORL a los 7 a 10 días de la reducción,
momento en que se retira la férula externa.
COMPLICACIONES:
Complicaciones tempranas
- Hematoma septal como resultado del trauma o de su reparación y suele
ser bilateral (fractura permite pasar sangre entre los planos del
mucopericondrio, donde se acumula.). Si el hematoma ejerce una
presión excesiva, el resultado es la necrosis y perforación. Por ultimo
pérdida del soporte del septum causa colapso de los cartílagos del dorso
resultando en una deformidad de la nariz en silla de montar. Si se
sospecha un hematoma, se puede evidenciar la fluctuación mediante
palpación y confirmarlo por aspiración.

Tratamiento es mediante una incisión horizontal sobre la base del

septum para su drenaje, y la introducción de gasa de borde que se
mantendrá unos 7 días para evitar su cierre y nueva formación.
Colocación de un “packing” de gasas en ambas fosas nasales por 2-3
días prevendrá su reacumulación.

- Edema, equimosis y epistaxis suelen resolverse de forma espontánea.

- Enfisema de la cara y el cuello se resuelve espontáneamente.
- La infección es rara, pero la profilaxis antibiótica debería ser
administrada en pacientes inmunodeprimidos y hematoma septal.
- Rinorrea de LCR está asociada con traumatismos más severos,
indicadora de fractura de la parte posterior del seno frontal o de la
lámina cribiforme.
Complicaciones tardías
- Hematomas del septum nasal que no se tratan, dan como resultado una
fibrosis subpericóndrica y un engrosamiento con obstrucción parcial de
la fosa nasal. Llega a engrosarse hasta 1 cm, y en casos de
traumatismos de repetición el septum cartilaginoso podría llegar a
calcificarse.
http://faso.org.ar/revistas/2016/2/5.pdf
https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2015/rmc152j.pdf
https://seorl.net/PDF/Nariz%20y%20senos%20paranasales/051%20-
%20TRAUMATISMOS%20DE%20NARIZ,%20SENOS%20Y%20MACIZO
%20FACIAL.%20%20RINORREA%20CEREBROESPINAL.
%20TRATAMIENTO%20DE%20LAS%20F%C3%8DSTULAS%20DE%20L.pdf