FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CASO CLINICO Nº9-

Alumnos:
Estrada Calle Ana Lucia

Huacha Ramírez Ivan

Infante Otero Alejandro

Merino Oblea Karim Maribel

Sánchez Maza Josue

Silva Riofrio Claudia de Jesús

Docente:

Dr. Mauricio Rene Gutierrez Caballero

Piura-Perú

2020-I

CASO CLINICO UCV PIURA

Nombre : ECG (varón)

Edad : 60 años Natural de Ayabaca.

ANTECEDENTES

Dm2 larga data. Tratamiento irregular con glibenclamida.

HTA tratamiento irregular con enalapril.
Fumador esporádico. Consumo de OH: ocasional (cañazo).

ENFERMEDAD : Paciente refiere que paciente inicio enfermedad aproximadamente 10 días

antes de ingreso por emergencia con lumbago derecho, que remitió con ibuprofeno. 8 días
antes de ingreso cuadro se reagudiza y se asocia episodio de fiebre, que remite con
ibuprofeno (aine), tomándolo siempre cuando se presentaba el dolor. Refiere por esta fecha
haberse notado con más sed por lo que tomaba intensamente bebidas, sin darle importancia.
Cinco días antes de ingreso se agrega además, 2 episodios de vomito alimenticio, además de
persistencia de fiebre y lumbago derecho. Por todo ello decide acudir a medico particular
recibiendo antibioticoterapia empírica, con mejoría relativa. Además refiere que debe
continuar medicación habitual con glibenclamida, incrementando la dosis diaria. 4 días antes
de ingreso por emergencia notó incremento progresivo del flujo urinario. Refiere además
perdida ponderal no cuantificada desde inicio de cuadro. Por persistencia de sintomatología
acude a este nosocomio.

Al EXAMEN: PA: 180/60 FC: 110 x min FR: 22 x min T: 38 PESO: 75 kg

GENERAL: paciente en AMEG, BEN, deshidratado, despierto pero con tendencia al sueño.

Piel : palidez ++/+++, mucosas orales secas. Acantosis nigricans (+) Frialdad distal de
extremidades inferiores. Se evidencia herida en primer dedo de pie derecho con presencia de
secreción purulenta y tejido necrótico escaso asociada a signos de flogosis.

Ap. Respiratorio: normal

Cardiovascular: RCRR taquicardicos. Soplo sistólico 2/6 multifocal. P. periféricos débiles.

Ingurgitación yugular (-). Pulso pedio pie derecho abolido.

Genitourinario. Dolorabilidad leve aparente a la palpación en hipogastrio. PPL derecha (+)

Neurológico: No signos meníngeos. Moviliza 4 extremidades. Test monofilamento (+) en 6

puntos En pie derecho.

Resto examen físico sin variación.

LABORATORIO: Hemograma. Leucocitosis mayor de 15 mil con neutrofilia. HB: 8 mg/dl.

Creatinina: 1,4 mg/dl urea: 60 mg/dl. Glucosa: 199 mg/dl.

Ex. Orina: hematuria, leucocituria, proteínas: (+), glucosuria (+).

Rx tórax: cardiomegalia.

Datos importantes
 ● ECG (varón)
● Edad: 60 años
● Dm2 larga data
● Tratamiento irregular con glibenclamida.
● HTA tratamiento irregular con enalapril.
● Fumador esporádico. Consumo de OH: ocasional (cañazo).
● inicio enfermedad aproximadamente 10 días antes de ingreso por emergencia con lumbago
derecho, que remitió con ibuprofeno
● antibioticoterapia empírica con mejoría relativa
● medicación habitual con glibenclamida, incrementando la dosis diaria

Datos relevantes

● lumbago derecho
● fiebre
● consumo remitente de ibuprofeno
● sed (polidipsia)
● 2 episodios de vomito alimenticio
● incremento progresivo del flujo urinario
● PA: 180/60
● FR: 22 x min
● T: 38
● Deshidratado
● AMEG
● despierto, pero con tendencia al sueño.
● palidez ++/+++
● mucosas orales secas
● Acantosis nigricans (+)
● Frialdad distal de extremidades inferiores
● Se evidencia herida en primer dedo de pie derecho con presencia de secreción purulenta y
tejido necrótico escaso asociada a signos de flogosis.
● RCRR taquicardicos ( taquicardia ).
● Soplo sistólico 2/6 multifocal.
● P. periféricos débiles.
● Pulso pedio pie derecho abolido.
● Dolorabilidad leve aparente a la palpación en hipogastrio.
● PPL derecha (+)..
● Test monofilamento (+) en 6 puntos En pie derecho.
● Leucocitosis mayor de 15 mil con neutrofilia .
● HB: 8 mg/dl.
● Creatinina: 1,4 mg/dl.
● urea: 60 mg/dl.
● Glucosa: 199 mg/dl.
● Hematuria.
● Leucocituria.
● proteínas: (+).
● glucosuria (+).
 PROBLEMAS DE SALUD
1. Deshidratación - Aguda
2. Diabetes descompensada - crónica activa
3. Enfermedad vascular periférica - Crónica activa
4. Insuficiencia renal - Crónica activa
5. Infección del tracto urinario - Aguda
6. Anemia moderada - Aguda

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

PIE DIABÈTICO:

Tras resolver e interpretar el caso clínico hemos llegado a una hipótesis principal es PIE DIABÈTICO
siendo una de las complicaciones tardías de la diabetes mellitus tipo II ; uno de los antecentes y
problema de salud planteados en el caso , aproximadamente el 5 % al 10% de los pacientes diabéticos
ha tenido una ulceración en el pie previa o actual , y al 1 % se le ha realizado una amputación.
Asociándose al paciente presenta Grado III de la clasificación de Wagner teniendo una ulcera profunda
más acceso y en características tenemos secreción purulenta así como se presenta en el paciente.
Esta situación genera con el paso del tiempo un daño irreversible en los vasos sanguíneos (enfermedad
vascular periférica) e incluso en los nervios (neuropatía periférica) debido a hiperglucemia así como el
paciente presenta ( glucosa 199 mg /dl ) puesto que induce a cambios que aumenta la resistencia
vascular endotelial reduciendo el flujo sanguíneo a los nervios y los síntomas más frecuentes son
pérdida de sensibilidad como el pulso periférico débiles y pulso pedio pie derecho abolido, siendo un
problema que nos refuerza al diagnóstico de Pie diabético , por otro lado la perdida de sensibilidad
esto favorece a que sea difícil su curación, lo que supone un elevado riesgo de infección e incluso de
un proceso gangrenoso que requiera la amputación del pie.
Adicional a esto el paciente presenta test monofilamento (+) en 6 puntos En pie derecho, siendo una
exploración en pacientes diabéticos para detectar alteraciones de la fibra nerviosa o si el paciente
tiene la sensibilidad alterada.

NEUROPATÍA DIABÉTICA:
La neuropatía es una complicación micro vascular de diabetes mellitus 2 de larga evolución
relacionándose tanto con la evolución como con el control de glucemia en este caso el paciente
presente hiperglucemia de 199 mg/ dl de glucosa , adicional a esto el tabaquismo es un factor de
riesgo adicional , asociados al paciente . Esta complicación produce pérdida de sensibilidad en el pie
como el pulso periférico débil y pulso pedio , favoreciendo, una presión anormal, heridas y úlceras. La
isquemia está producida por la enfermedad vascular periférica, siendo unos de los problemas de salud
planteados. La infección a menudo complica tanto la neuropatía como la isquemia. Por otro lado la
principal morbimortalidad que se asocia con la neuropatía somática es la ulceración del pie , que es el
precursor de gangrena y la perdida de la extremidad

NEFROPATÌA DIABÉTICA:
No descartamos dicha hipótesis puesto que sigue siendo una causa importante de morbimortalidad y
mortalidad en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 .Dicha complicación asociada con la
hiperglucemia que presenta el paciente .SEGUN LA GUIA ADA también asocia el exceso de proteínas
urinarias.
Adicional a esto la insuficiencia renal crónica uno de los problemas planteados causa muchas veces
nefropatía diabética .Los pacientes pueden presentar signos y síntomas de uremia asi como el paciente
presenta 2 episodios de vomitos , posiblemente debido a que la combinación de lesiones en los
órganos terminales debidas a la diabetes (neuropatía) y la insuficiencia renal empeora los síntomas.

PIELONEFRITIS:
Después de los 60 años la infección urinaria evoluciona silenciosamente y suele descubrirse en una
revisión médica rutinaria. La infección del tracto urinario se hace presente con síntomas muy notorios,
causando síntomas que presenta la paciente: Lumbago derecho, fiebre, Leucocitosis, Hematuria,
Leucocitosis con neutrofilia entre otros, hacen referencia a una patología bastante específica la cual es
la Infección del Tracto Urinario Superior (Pielonefritis). Son diversas las causas en las personas que
llegan a la etapa de la vejez, el paciente tiene 60 años y por una parte los ancianos beben muy poca
agua , causando una disminución en la producción de orina. Además, las personas mayores no pueden
controlar totalmente los músculos de las paredes del tracto urinario, lo que desfavorablemente
provoca una proliferación de gérmenes.

PLAN DIAGNÓSTICO:

- Hemograma completo y eritrosedimentación: Pueden encontrarse elementos

de sepsis como leucocitosis y puede haber anemia; la eritrosedimentación está
acelerada.
- PTOG posprandial de 2 h HbA1c: Para evaluar el grado de control metabólico.
- Urea y creatinina en sangre y microalbuminuria en orina: Para conocer si existe
nefropatía subclínica o clínica asociada. La microalbuminuria también
constituye un factor de riesgo cardiovascular.
- Lipidograma completo: Para descartar trastornos lipídicos y factores de riesgo
de angiopatía.
- Cituria, conteo de Addis, o en su defecto, urocultivos seriados: Para investigar si
hay sepsis urinaria sobreañadida.
- Cultivo bacteriológico y micológico con antibiograma: Cuando existe lesión con
apariencia séptica.
- Electrocardiograma: A todo paciente mayor de 45 años o con angina, pueden
encontrarse signos de cardiopatía isquémica y neuropatía autonómica si
realizamos maniobras específicas para su despistaje (Ej: Maniobra de Valsalva).
- Fondo de ojo: Para evaluar el grado de afectación vascular retiniana.
- Estudio radiológico.
- Radiografía simple de ambos pies con vista anteroposterior, lateral y oblicua:
Para diagnosticar osteoartropatía, osteomielitis y calcificaciones vasculares. En
la osteoartropatía, los signos radiológicos pueden ser simétricos (imagen en
espejo); hay osteoporosis aislada o asociada a otros cambios, como el
adelgazamiento de las metáfisis y resorción ósea, se observa rarefacción o lisis
ósea especialmente en el extremo distal del metatarso o falanges que puede
llevar a la destrucción de la cabeza de huesos y provocar luxaciones y
 subluxaciones, así como, destruir los huesos adyacentes que provoca una
aproximación y hasta enclavamiento de ellos (telescopamiento).

Perfil lipidico

Perfil renal:

- Gradiente albumina creatinina.

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