Rol del laboratorio clínico en la

pesquisa, control y tratamiento de la

ERC.

Dr. Carlos Zúñiga San Martín

Facultad de Medicina
Universidad de Concepción
Chile
 ¿ Cuál es el mejor índice para evaluar función renal ?

a) Electrolitos plasmáticos y proteinuria

b) Examen de Orina
c) Medir el Filtrado Glomerular √
d) Volumen de orina diario
e) Eco renal

EXISTE CONSENSO QUE :

La medición del Filtrado Glomerular (Clearance) es el mejor índice

para evaluar la función renal. Su valor varía según edad, género y
masa corporal.
Valores Normales de Filtrado Glomerular en Hombres y Mujeres

En los adultos jóvenes oscila entre 120-130 ml/min/1,73 m2 y va declinando

con la edad a un ritmo aproximado de 1 ml/min/1,73 m2/año a partir de los 40 años.
Progresión acelerada 5 ml/min/1.73 m2/año
¿ Cómo podemos medir el Filtrado Glomerular ?

a) Clearance de Inulina
b) Clearance con radioisótopos (99Tm-DTPA, 51Cr-EDTA,
125 I- iotalamato).
c) Creatinina plasmática
d) Clearance de Creatinina – Clearance corregido
e) Formulas de estimación Cockcroft-Gault ; MDRD-4 ;
CKD-EPI
f) Otros. (Ej. Cistatina C)
g) Uremia/BUN
Uremia / Nitrógeno Ureico

La Uremia/BUN no son
un buen índice para
evaluar la función renal.

Son influenciados por la

dieta y el E°de
hidratación
 CREATININA PLASMÁTICA
EL TEST MÁS USADO PARA MEDIR FUNCIÓN RENAL

-Económico
-No requiere equipos sofisticados

FILTRACIÓN LIBRE
SECRECIÓN TUBULAR
Relación filtración glomerular
con creatinina plasmática

Velocidad Filtración Glomerular

 Prevalencia de ERC oculta en la Atención
Primaria por grupos de edad.
C. Zúñiga , H. Müller, M. Flores
2011; 139: 1176-1184

Prevalencia de IRC oculta por Grupos de edad

70
* p < 0,05
60 56,2 57,4
53,2 54,2

50 * * * *
40
%
30 27,1

20

10

0
< 40 40 - 59 60 - 69 ≥ 70 Total
Grupos de Edad (Años)
 CLEARANCE DE CREATININA

Clearance de [Creatinina Urinaria] x Vol. Urinario minuto

creatinina: Creatinina plasmática

VENTAJAS DESVENTAJAS

Independiente de la Variabilidad de la
masa muscular secreción tubular

Influencia mínima de la Recolección de orina

eliminación extra renal de 24 horas.
 ¿ Cómo medir el Filtrado Glomerular en la práctica ?

a) Clearance de Inulina
b) Clearance con radioisotopos
c) Creatininemia plásmatica
d) Clearance de Creatinina

e) Formulas de estimación del FG:

Cockcroft-Gault - MDRD-4 - CKD-EPI

- Cálculo rápido del Filtrado Glomerular en

aplicaciones del celular. Ej: MedCalc ; Qx Calculate

- OJO: No son aplicables en todas las poblaciones

Cálculo online (sitios recomendados):

www.senefro.org/modules.php?name=nefrocalc
www.nephromatic.com/egfr.php
 FÓRMULA CKD-EPI PARA ESTIMAR EL VFG.

Ventajas adicionales respecto al MDRD, mayor

exactitud y mejora la capacidad predictiva de la
filtración glomerular (especialmente entre valores
de 60 y 90 ml/min/1,73 m2).

Ann Intern Med. 2009;150(9):604-612.

NOTA: Para poder utilizar esta fórmula la determinación de creatinina debe

medirse con trazabilidad adecuada al método de referencia de espectrometría
de masas por dilución isotópica (IDMS),
 Situaciones clínicas en las que la estimación del
filtrado glomerular es inadecuado mediante el uso de
una ecuación.

 Individuos que siguen dietas especiales (Ej. vegetarianos estrictos).

 Alteraciones importantes en la masa muscular
 Individuos con un índice de la masa corporal ≤ a 19 o ≥ 35 kg/m2.
 Presencia de hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis.
 Edades extremas
 Embarazo.
 Función renal inestable . Ej. Insuf. Renal Aguda
 Estudio de potenciales donantes de riñón.

En ellas debe realizarse estudio de Filtrado

Glomerular con recolección de orina en 24 hrs.
Clearance de Creatinina o Marcadores exógenos
 EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

En resumen:

• La medición del Filtrado Glomerular (FG) es el mejor índice para

evaluar la función renal. Su valor varía según edad, género y masa
corporal.

• La creatininemia o la uremia/BUN NO deben ser utilizados como

indicador único para evaluar función renal.

• El clearance de creatinina como medida del FG presenta una serie de

limitaciones, pero es lo que hasta ahora disponemos en clínica.

• El FG puede ser estimado a partir de ecuaciones. Las más utilizadas

son la Cockcrot-Gault - MDRD-4 y la más reciente CKD-EPI
 PROTEINURIA

¿Por qué medir la proteinuria?

Incidencia Insuficiencia Renal Crónica Terminal por ex. de orina

3.0
Incidencia Acumulativa de ERC Proteinuria + Hematuria

¿¿¿GLOMERULOPATÍA ???
Per 100,000 mediciones

2.0
Proteinuria

1.0

Hematuria
normal
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tiempo post screening, años Iseki K, et al. Kidney Int 49; 800-805, 1996
 Grado de Proteinuria y enfermedad
Cardiovascular en Diabetes tipo II

U-Prot < 150 mg/L U-Prot 150–300 mg/L U-Prot > 300 mg/L
Curvas sorevida por mortalidad cardiovascular

1 40

0.9

Incidencia (%)
30
0.8

0.7 20

0.6
10
0.5 p < 0.001

0 0
0 10 2 30 40 50 60 70 80 90 Acc. Vascular Eventos
Cardiovasculares
0 Meses Encefálico

Miettinen H et al. Stroke 1996;27:2033-2039

 ¿Cómo se
mide la
Albuminuria y
la Proteinuria?
Dipstick : Mide la concentración albuminuria

Se puede informar:

Negativa

Trazas — entre 15 y 30 mg/dL

1+ — 30 y 100 mg/dL

2+ — 100 y 300 mg/dL

3+ — 300 y 1000 mg/dL

4+ — >1000 mg/dL
 DIPSTICK
¿Quién tiene más albuminuria?

Dipstick Concentración

Paciente 1 1+ 25 mg/dL
Paciente 2 2+ 100 mg/dL
Dipstick para Albuminuria

• Mide concentración
de albumina , lo cual
es dependiente del
volumen y la
cantidad presente
en la orina.
 La concentración de albuminuria esta relacionado al
volumen de orina y a la cantidad de proteina presente.

Excreción de
albúmina de
500 mg al dia

Ambos pacientes
Excretan la
PACIENTE 1 PACIENTE 2 misma cantidad
Volumen de orina de Volumen de orina de de albúmina.
2000 cc- al día 500 cc- al día Pero en
concentraciones
distintas.

25 mg/dL 100 mg/dL

Dipstick 1 + Dipstick 2 +
 Dipstick urinario de Proteinuria
Mide concentración de proteína , lo
cual es dependiente del volumen y
la cantidad presente en la orina

• Es Positivo
desde una
¿MICROALBUMINURIA? proteinuria > a
300 mg/día.
(limitación).
 Medición Cuantitativa de Proteinuria /
Albuminuria
• El gold standard es la recolección de 24 hrs.

• Resulta complejo en la práctica diaria.

• Se ha recomendado la medición en muestra

aislada de orina:

- Relación Proteina / Creatinina (RPC)

- Relación Albumina / Creatinina (RAC)
Proteinuria total diaria y la Relación Proteina /
Creatinina en Orina aislada.
 Categorías de Albuminuria en
ERC KDIGO 2012
Albuminuria RAC
Categoría (mg/24 hours) (mg/g) Descripción

Normal o levemente
A1 < 30 <30 aumentado

Moderadamente
A2 30-300 30-300 aumentado

Severamente
A3 >300 >300 aumentado

Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group.,”KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the
Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease”, Kidney Internationnal 3 (2013): 1-150.
 Rangos de Proteinuria según tipo de recolección

Orina de 24 hrs. Muestra aislada de orina

( mg) Relación Proteina/ Creatinina
(mg/g)

Normal Hasta 150 mg < 200 mg/gr

Proteinuria > de 150 mg > 200 mg/gr

 Medición de Proteinuria

En resumen:

• La albuminuria es un marcador sensible y precoz de nefropatía

diabética, y predictor de mortalidad cardiovascular.

• El gold standard es la recolección de 24 hrs. Resulta complejo en la

práctica diaria

• El Dipstck es útil para screening de población general.

Mide concentración y sólo es positivo en valores > 300 mg/día.

• Se ha recomendado en población en riesgo de ERC, la medición en

muestra aislada de orina:

- Relación Proteina / Creatinina (Normal < 200 mg/gr )

- Relación Albumina / Creatinina (Normal < 30 mg/gr )

Muchas gracias Dr. Carlos Zúñiga S.M.