MEDICINA DE LABORATORIO

CONFERENCIA # 16
Química Sanguínea
NEFROLOGÍA

Tema: Pruebas de función renal

Sumario: urea, creatinina, ácido úrico

Valores referenciales e interpretación clínica de los procesos.

• Profesora: Sadi Bárbara Díaz Valdivia

• Doctora en Medicina y Cirugía
• Especialista en Patología Clínica
1. Medida de la filtración glomerular (FG) y de la concentración
plasmática de creatinina (Cr) y de urea (U).
2. Un análisis de la concentración de iones en plasma y en orina.
3. Análisis de la osmolaridad plasmática y urinaria y, si es necesario,
una prueba de concentración y de dilución de la orina.
4. Análisis del equilibrio ácido-básico plasmático y, pocas veces, de la
capacidad tubular de acidificar la orina.
5. Proteínas totales, proteinograma plasmático y proteinuria.
6. Hemograma, calcemia, fosforemia y fosfatasa alcalina.
7. Análisis de orina, sedimento y cultivo.
OBJETIVO DEL TRABAJO ANALÍTICO
Proporcionar resultados con elevados niveles de exactitud y
precisión:
Útiles para sacar conclusiones y tomar decisiones.

PRIMEROS PASOS PARA GARANTIZAR RESULTADOS VÁLIDOS:

Preparación cuidadosa del paciente.
Toma y manejo adecuado de las muestras.
1. ¿Existe la enfermedad renal?
2. ¿De que tipo es la enfermedad?
3. ¿Cuál es su causa?
4. ¿Cuál es la intensidad?
5. ¿Cuál es el pronóstico?
6. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado?
ENFERMEDAD RENAL AGUDA O CRÓNICA
Disminución de la filtración glomerular.
Proteinuria.
Hematuria u otras alteraciones del sedimento
urinario.

Tasa de filtración glomerular: análisis de sangre y

orina.

Las pruebas de laboratorio se suelen subclasificar en

aquellas que evalúan la función glomerular y la
tubular
 Las funciones principales del glomérulo renal son:
a. Filtrar la sangre eliminando diversos productos de desecho, por
ejemplo, la urea y la creatinina.
b. Retener las proteínas y las células sanguíneas durante dicho
proceso de filtración.
La actividad glomerular depende de:
 ritmo de perfusión,

 número de glomérulos y

 capacidad filtrante

Las enfermedades que afectan al glomérulo renal, por

tanto, se manifiestan como una anormalidad,
generalmente un descenso, en la tasa de filtración
glomerular o una pérdida inadecuada de proteínas o de
células en la orina.
La filtración glomerular se mide por diferentes métodos:
 El más adecuado es el aclaramiento de inulina pero tiene el enorme
inconveniente de que es una sustancia exógena, lo que limita
totalmente su aplicación en clínica.
 En la práctica clínica corriente, el filtrado glomerular se mide por el
aclaramiento de la creatinina endógena (ACE)
ACE:
 La creatinina se produce por la conversión de la creatina muscular en el hígado y
se excreta en la orina
 La excreción renal de creatinina es prácticamente igual a su producción diaria
 Por lo cual, el nivel de creatinina plasmática permanece relativamente constante
 Por ello una extracción sanguínea y una recogida de orina de un período
determinado de tiempo son suficientes para calcular el aclaramiento por la
misma fórmula que para el de inulina
CCr (ml/min) = UCr (mg/dl) × Vol (ml/min) / PCr (mg/dl)
Donde:
UCr = Creatinina en orina.
Vol = Vol Min urinario.
PCr = Concentración de creatinina en plasma
Cuando la barrera de filtración se altera por una enfermedad, se
detecta:
 proteinuria, sobre todo, albúmina, lo que orienta al diagnóstico de
enfermedad glomerular.
 aparición de hematíes, sobre todo, si son dismórficos
Análisis biológico más solicitado por los médicos.

Utilidad: diagnóstico diferencial de enfermedades

que afectan a los riñones y al tracto urinario.
 SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALORES PREDICTIVOS
DEL PARCIAL DE ORINA VS. CITURIA CUANTITATIVA
PARCIAL DE ORINA CITURIA CUANTITATIVA

Cx + Cx - TOTAL Cx + Cx - TOTAL
PRUEBAS + 21 5 26 27 2 29
PRUEBAS - 11 661 672 5 664 669
TOTAL 32 666 698 32 666 698
SENSIBILIDAD 65.6 % 84.5 %
ESPECIFICIDAD 99.2 % 99.7 %
VALOR
PREDICTIVO 80.8 % 93.1 %
POSITIVO

VALOR
PREDICTIVO 98.4 % 99.3 %
NEGATIVO

PREVALENCIA 4.6 % 4.6 %

+ p< 0.05
Pediatrics 91 (8), 1196-1198, 1993
 La producción de creatinina es proporcional a la masa muscular y varía
muy poco de un día a otro, sin embargo, pueden producirse cambios
importantes después de períodos largos si ha habido cambios en dicha
masa muscular
 Las diferencias en la producción de creatinina por la edad y por el sexo
se deben a las diferencias en la masa muscular
Hay dos peculiaridades del aclaramiento de creatinina que disminuyen su
exactitud:
a. La primera es que existe una cierta secreción tubular de creatinina que en
determinadas circunstancias puede alcanzar un 20% de la creatinina excretada.
Esto se da fundamentalmente en niños y en pacientes con insuficiencia renal
avanzada y puede provocar una sobrevaloración del filtrado glomerular.

b. La segunda peculiaridad puede compensar esta primera. La determinación de

creatinina plasmática se realiza generalmente por la reacción de Jaffé, que
sobreestima la creatinina plasmática en alrededor de un 20%
En la insuficiencia renal, la secreción de Cr por el túbulo aumenta y
el aclaramiento de Cr suele sobreestimar el FG.

Cuando se da cimetidina, que bloquea la secreción tubular de Cr, el

CCr se acerca mucho más al del aclaramiento de inulina y refleja más
adecuadamente el filtrado glomerular.

Otro gran problema que dificulta el cálculo correcto del filtrado

glomerular por el CCr es la recogida adecuada de la orina
En el caso que la producción y eliminación de creatinina sean constantes,
se puede estimar el CCr desde la PCr sin recoger la orina de 24 h:

La fórmula más utilizada es la de Cockcroft y Gault:

CCr = (140 - edad) × (Peso en kg) / PCr (mg dl) × 72

En las mujeres debe ser multiplicada por 0,85

Esta fórmula es más precisa que emplear el aclaramiento de creatinina

como estimación de la GFR ya que incorpora dos variables que influyen
mucho en las cifras de creatinina plasmática
Si la producción de Cr es muy cambiante no se pueden aplicar
estas fórmulas. Ejemplos:
 Rabdomiólisis
 cuando la excreción de Cr ha descendido bruscamente (en un
fracaso renal agudo)
La forma de la curva indica que los cambios dependen de la parte de la
curva afectada
En la fase temprana de la pérdida de la función renal, grandes cambios
absolutos de la GFR desde la normalidad (p ej pasar de 120 rnl'rnin a 60
ml,min) causaran pequeños cambios absolutos en el BUN o en la
creatinina
En las fases tardías pequeños cambios en la GFR (p ej de 20 a 10) causaran
grandes cambios en el BUN y la creatinina
Los pequeños cambios en el nivel de creatinina de una persona dada son
un marcador sensitivo de cambios en la función renal si se pueden excluir
las CAUSAS EXTRARRENALES:
 Dieta
• Ingesta de creatina en la carne
 Enfermedad muscular
• Gigantismo
• Acromegalia
• Miastenia Gravis
• Distrofia muscular
• Rabdomiólisis
 Hipertiroidismo
 En los pacientes gravemente enfermos: en la sepsis, el traumatismo y
tras cirugía mayor
 Azoemia prerrenal (dism del flujo sanguíneo renal)
• Insuficiencia cardíaca
• Shock, etc
 Azoemia postrenal (obstrucción del aparato urinario)
 Concentración plasmática de urea y su
aclaramiento
• La urea se sintetiza principalmente en el hígado, es el producto final
del metabolismo proteico
• El riñón es el lugar predominante de su excreción
• El manejo renal de la urea es complejo y depende en gran medida del
ritmo de formación de la orina (diuresis)
• La urea se filtra por el glomérulo y se reabsorbe en los tubos
colectores, junto con el agua, bajo la influencia de la ADH
• cuando existe hormona antidiurética circulante, la permeabilidad de
la urea dentro de los túbulos colectores medulares aumenta (se
reabsorbe) y, como consecuencia, solamente un 35-40% de la urea
filtrada es excretado
• cuando existe una diuresis acuosa, ausencia de ADH, la
permeabilidad de la urea en la nefrona distal es despreciable (no se
reabsorbe) y la excreción de urea alcanza un valor tan alto como 55 al
65% de la FG
 Concentración plasmática de urea y su
aclaramiento
• La concentración plasmática de la urea depende, además, del aporte de
nitrógeno proteico y de su metabolismo
• Por lo tanto comparte las mismas causa del aumento de la creatinina:
prerrenal, renal y postrenal pero a esto se le suman otras causas:
• Ingesta proteica
• Metabolismo proteico aumentado
• Hemorragia gastrointestinal
• los estados catabólicos (como el síndrome de Cushing o tras
quemaduras)
Causa de disminución de la urea:
• Trastorno hepático grave
• Aumento de utilización de proteínas para la síntesis
• Dietas bajas en proteínas
• Alteración de la absorción
• Síndrome nefrótico (algunos pacientes)
• Balance nitrogenado negativo (malnutrición, uso excesivo de infusiones EV, hidremia
fisiológica del embarazo)
• urea es CO(NH2) 2
• peso molecular de 60.
• el nitrógeno ureico (en mg/dl) representa 28/60 de la
concentración total de urea (en mg/dl)

60/28 = 2,14
Cifras plasmáticas de urea o BUN y las de Cr:
 relación inversa entre concentración plasmática y depuración
 cociente entre urea y Cr, que normalmente en adultos es de 34,6 ± 7, expresa
la relación entre el filtrado y el catabolismo
elevaciones de la urea con poca elevación de la Cr:
 insuficiencia renal prerrenal y postrenal
 hipercatabolismo,
 fiebre,
 hemorragia digestiva
 enlentecimiento del flujo tubular de orina
 Ingesta excesiva de proteínas
Proporción urea/creatinina menor:
• Baja ingesta de proteínas
• Diálisis repetidas
• Insuficiencia hepática
 Cistatina C:
Inh1b1dor de proteinasas que se encuentra en todas las células nucleadas.
Se filtra libremente por el glomérulo y se reabsorbe en el túbulo
contorneado proximal, donde se cataboliza
los niveles de cistatina C son parecidos en los adultos y niños mayores de
un año
En los pacientes renales trasplantados, la cistatina C se correlaciona
mejor con la GFR que la creatinina
 Ácido úrico:

• Es el producto de desecho final del catabolismo de los ácidos

nucleicos y las purinas en humanos
• El ácido úrico deriva de tres fuentes 1) catabolismo de
nucleoproteínas ingeridas. 2) catabolismo de nucleoproteínas
endógenas y 3) transformación directa de nucleótidos purínicos
endógenos
• La mayoría del ácido úrico del organismo es sintetizado en el
hígado y en la mucosa intestinal
• Dos tercios del urato son excretados por el riñón y el tercio
restante es eliminado por vía intestinal
• Un adulto medio con una dieta baja en proteínas, excreta
aproximadamente de 275 mg a 600 mg de ácido úrico en 24
horas.
 Ácido úrico:
La hiperuricemia puede resultar de diferentes alteraciones y condiciones
asociadas con la producción incrementada de uratos y/o el descenso de
su excreción renal
La producción aumentada de ácido úrico se observa en:
• Linfomas, leucemias, poliglobulia, mieloma, anemia hemolítica
• Neoplasias diseminadas
• Quimioterapia del cáncer
• ingestión de ciertos fármacos (etanol, fármacos citotóxicos),
• consumo excesivo de alimentos ricos en purinas (carnes, vísceras,
leguminosas)
• obesidad e hipertrigliceridemia
• Gota
La excreción disminuida (hiperuricemia sin uricosuria) está presente en:
• pacientes con hipertens1ón esencial,
• fallo renal crónico,
• acidosis láctica
• toxemia del embarazo
• uso de diuréticos [tiazidas y furosem1da)
Evaluación clínica de la función tubular y del intersticio renal:

• Las dos funciones principales de los túbulos son la reabsorción de la

mayor parte del filtrado glomerular y la secreción de diversas
moléculas, fundamentalmente hidrogeniones y potasio
• Sustancias reabsorbidas por el túbulo y medidas habitualmente en la
orina: glucosa, electrolitos y agua
• variación marcada intradía, así como de día a día
• El incremento de la excreción urinaria de sustancias no comúnmente
encontradas en orina porque son retiradas completamente por los
túbulos o solamente liberadas si están dañados los túbulos; es un
indicador fiable del daño tubular
 Marcadores de daño tubular:

• Capacidad de concentración y dilución urinaria: Análisis de la

osmolaridad plasmática y urinaria
los valores plasmáticos de Na (135-145 mEq/l), K (3,5-4,5), Cl (93-103) y CO2 (23-29 mEq/l)
son indicadores importantes de la función tubular

• Fracción excrecional de sodio

FENa (%) = (Na filtrado / Na excretado) × 100
Donde:
Na filtrado = Na plasmático en mEq/l × CCr (FG).
Na excretado = Na urinario en mEq/l × Volumen urinario.
Conforme la reabsorción tubular de sodio aumenta, la FENa desciende, y cuando hay un descenso
en la reabsorción tubular de sodio, la FENa aumenta.

• β2 microglobulina
• tasa de α1microglobulina respecto a albúmina
• N acetil glucosam1nidasa (NAG)
• El sedimento urinario
las cifras de urea y creatinina plasmáticas y sus aclaramientos
son útiles para el seguimiento clínico rutinario de los pacientes
con insuficiencia renal avanzada, la decisión de cuándo
comenzar el tratamiento sustitutivo, principal problema en este
tipo de pacientes, si se pretende que sea preventivo, esto es,
comenzar antes de la aparición del cuadro clínico de uremia, no
puede basarse únicamente en ellas.
se ha propuesto el uso del modelo cinético de la urea (MCU), es
decir el cálculo del Kt/V, perfectamente establecido como
método útil para la determinación de la eficacia de diálisis, para
la evaluación clínica de los pacientes con insuficiencia renal
avanzada y, por tanto, para decidir el momento idóneo para
comenzar tratamiento sustitutivo
Fórmulas de Watson (cálculo del volumen de distribución de la urea)
Varones
V = 2,447 - (0,09516 × edad) + (0,1074 × altura en cm) + (0,3362 × peso en
kg)
Mujeres
V = - 2,097 + (0,1069 × altura en cm) + (0,2466 × peso en kg)
Ejemplo: Varón de 60 años, 1,73 m de altura y 70 kg de peso
Con los siguientes parámetros analíticos:
• Urea plasmática = 163 mg/dl
• Diuresis 24 h = 2.500 ml (volumen minuto = 1,74)
• Urea urinaria = 640 mg/dl (eliminación total = 16 g/24 h)
• Volumen de distribución de urea = 38,9 l
Kt/V diario = ([(640 mg/dl × 1,74 ml/min) / 163 mg/dl] × 1.440 min) /
39.800 ml = 0,25
Kt/V semanal = ([(640 mg/dl × 1,74 ml/min) / 163 mg/dl] × 1.440 min) /
39.800 ml = 1,75
Valores de Referencia:

Bibliografía:

Henry Cap 9 pág 165