El tratamiento insulínico

en poblaciones especiales
Enric Esmatjes
Unitat de Diabetis
Hospital Clínic de Barcelona
El tratamiento insulínico en poblaciones especiales

• el paciente diabético con insuficiencia renal

• el tratamiento con corticosteroides en el paciente diabético

• el paciente con diabetes y el ingreso hospitalario

 El tratamiento insulínico en poblaciones especiales

• el paciente diabético con insuficiencia renal

• el tratamiento con corticosteroides en el paciente diabético

• el paciente con diabetes y el ingreso hospitalario

 Casos prevalentes de enfermedad renal en etapa
terminal (ESRD en inglés), por causa primaria de
ESRD, 1980-2012
Diabetes Hipertensión GN Quistes renales

2014 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States.
National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2014.
 Hiperglucemia & Insuficiencia Renal

Insuficiencia
Renal

gluconeogenesis secreción degradación malnutrición

renal catecolaminas renal insulina uremica

hipoglucemia

glucosa del
hiperglucemia liquido diálisis

hiperparatiroidismo producción resistencia toxinas

secundario insulina insulina urémicas

Insuficiencia
Renal
 Tratamiento del paciente diabético con insuficiencia renal
Posicionamiento ADA-EASD
● La IRC es un factor favorecedor de hipoglucemias
● Las guías americanas desaconsejan el uso de metformina en varones con creatinina > 1.5 y mujeres
con Cr > 1.4 mg/dl, por el riesgo de acidosis láctica. Esta recomendación es controvertida y
actualmente no aceptada por todas las directrices. Las guías NICE aceptan su uso hasta FGE de 30
ml/min con reducción de dosis a partir de 45 ml/min
● Los secretagogos, salvo repaglinida y nateglinida, tienen riesgo de inducir hipoglucemias, tanto mayor
cuanto mayor sea el deterioro de la función renal. La glibenclamida (por su larga vida media) está
particularmente contraindicada en estos pacientes
● Las glitazonas no tienen eliminación renal y pueden utilizarse en IRC
● De los inhibidores de la DPP-4, únicamente la linagliptina no requiere ajuste de dosis; sitagliptina,
vildagliptina y saxagliptina requieren ajuste de dosis en caso de IRC moderada y severa y están
contraindicados en insuficiencia renal terminal
● Análogos GLP-1: exenatida está contraindicado si FGE < 30 ml/min. Con liraglutida no es necesario un
ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento 60-90 ml/min). La experiencia
terapéutica en pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina 30-59 ml/min)
es muy limitada y no existe experiencia terapéutica en pacientes con insuficiencia renal grave
(aclaramiento de creatinina por debajo de 30 ml/min). Actualmente no se puede recomendar el uso de
liraglutida en pacientes con disfunción renal moderada y grave, incluidos los pacientes con enfermedad
renal en etapa terminal
● Insulinas: en IRC severa la eliminación de todas las insulinas está enlentecida, requiriendo
monitorización cercana y ajuste de dosis

Inzucchi, et al. Diabetologia 2012

 Farmacocinética de la Insulina en la
Insuficiencia Renal
Diabetes Tipo 1
Insulina libre (pmol/l)

600 lispro 600

lispro
500
regular 500 regular

400 400

300 300

200
n:12 n:12
200
n:12
100 100

0 0
4 8 4 8
horas horas
0.2 u/kg 0.2 u/kg

FG: 54 ml/min/1.73m2 FG: 90 ml/min/1.73m2

30-40% aclaramiento insulina regular/lispro

Rave K et al. Diabetes Care 2001

El paciente con Insuficiencia Renal
Ajuste del Tratamiento con Insulina

• ajustes de forma individual

• monitorización glucemica frecuente
• análogos de insulina: seguros y eficaces
• pauta bolus-basal: recomendable
• FG >50 ml/min: no precisa ajuste
• FG 10-50 ml/min: reducir dosis 25%
• FG <10 ml/min: reducir dosis 50%

Morillas C et al. NefroPlus 2008

 Variación día a día de insulina
en hemodiálisis
Día anterior Día posterior
a diálisis a diálisis

Cantidad de horas de investigación (h)

Cantidad de bolos administrados (n)
Total bolos de insulina (IU)
Velocidad de flujo de insulina basal (IU/hora)
Dosis total de insulina administrada (IU)
Dosis total de insulina (IU/kg/día)
Ingesta calórica (cal)

Basal: - 25%
Total : -15%
Edad: 55 años
Diabetes: 12 años
Dialisis: 2.3 años
Sobngwi E et al. Diabetes Care 2010
Insulina subcutánea vs intraperitoneal
Metaanálisis
HbA1c Dosis insulina

HDL trigliceridos

Almalki MH et al. Clin Invest Med 2012

 El tratamiento insulínico en poblaciones especiales

• el paciente diabético con insuficiencia renal

• el tratamiento con corticosteroides en el paciente diabético

• el paciente con diabetes y el ingreso hospitalario

 Efecto hiperglucemiante de los corticoides

corticoides

Hepática
secreción de resistencia a
insulina la insulina
periférica

hiperglucemia

postprandial +++ basal

McMahon M et al. Diabetes Metab Rev 1988

Ranta F et al. Diabetis 2006
 Efecto hiperglucemiante de los corticoides

8:00 14:00 20:00 2:00 8:00

GLUCEMIA

Acción intermedia (prednisona, metilprednisona, triamcinolona…)

. pico 4-8 h
. duración: 12-24 h
Acción prolongada (dexametasona, betametasona…)
duración: 20-36 h
 Hiperglucemia Transitoria
por Corticoides
GC preprandial < 200 mg/dl h. o.

cortic. acción > 200 mg/dl cortic. acción

intermedia prolongada

1 dosis 2 dosis
Glargina/levemir

1 dosis NPH/NPL 2 dosis NPH/NPL GC antes desayuno

y/o cena >140 mg/dl
desayuno 2/3 desayuno 1/3 cena

20% dosis 2-3/dias

GC >140 mg/dl GC >140 mg/dl GC >140 mg/dl
cena cena desayuno

20% dosis 2-3/días 20% dosis 2-3/días

20% dosis 2-3/dias desayuno cena

GC: glucemia capilar Modificado de Perez A et al. J Diabetes 2014

 Hiperglucemia por corticoides.
Dosis inicial de insulina.

Prednisona Insulina Dexametasona Insulina glargina/

(mg/día) NPH/NPL (mg/día) detemir
(U/kg/día) (U/kg/día)
>40 0,4 >8 0,4
30 0,3 6 0,3
20 0,2 4 0,2
10 0,1 2 0,1

Saigi I et al. Rev Clin Esp 2010

Clore JN et al. Endocr Pract 2009
 Requerimientos de insulina e
hiperglucemia inducida por corticoide

Objetivo Fuera de p
objetivo
número 20 38
Glucemia media 154 + 16 243 + 39
(mg/dl)
Dosis diaria 0,82 0,64 0.06
(U/Kg/día)
Insulina basal 22,8 U 20,0 0.35
(U/día)
Insulina prandial 43,5 21,5 <0.001
(U/día)
Dosis correctora 6,5 14,0 <0.001
(U/día)

Spanakis EK et al. Hosp Pract 2014

 Pacientes tratados con insulina
Modificación de la pauta

Dosis Insulina Previa Dosis de Corticoide

previa 1 2
1 NPH/NPL/glargina/levemi añadir en la 2 dosis
nocturna r mañana NPH/NPL/mezcla
NPH/NPL/mezcla
2 NPH/NPL/mezcla +20-30% matutina + 20-30% total

dosis basal (glargina, levemir) igual +20-30%

múltiple Prandial (regular, +20-30% +20-30%
análogo)

Saigi I et al. Rev Clin Esp.2010

 El tratamiento insulínico en poblaciones especiales

• el paciente diabético con insuficiencia renal

• el tratamiento con corticosteroides en el paciente diabético

• el paciente con diabetes y el ingreso hospitalario

 La hiperglucemia en el enfermo crítico
Deficiencia absoluta o relativa de insulina
y aumento de hormonas contrarreguladoras

Tejido Hígado
Ácidos grasos libres Aminoácidos Músculo
adiposo Lactato
Glicerol
Lipólisis Descomposición
de proteínas

↑Producción de glucosa
↑glucogenólisis
Dextrosa IV Utilización
Glucocorticoides de glucosa
Catecolaminas Hiperglucemia
Citoquinas
inflamatorias
Nutrición parenteral Efectos circulatorios Efectos tisulares
Nutrición enteral y electrolíticos
Reducción de óxido nítrico
Depleción de volumen Generación de superóxido
Disfunción endotelial
Hipoperfusión
Activación plaquetaria
Pérdida de electrolitos Desregulación de la
Alteraciones ácido base respuesta inmune
Injuria mitocondrial

Sepsis, falla multiorgánica y muerte

McDonnell ME et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012

 La diabetes en el Paciente Hospitalizado
• un 20-30 % de los pacientes ingresados padecen DM
• hasta el 40% de los pacientes puede presentar hiperglucemia
- 70% SCA /-80% cirugía cardíaca
• la hiperglucemia es causa directa de morbimortalidad
• 60% de hiperglucemia de stress tiene DM al año
• la HbA1c permite diferenciar hiperglucemia de stress de DM
• deseables glucemias < 140 preprandiales y < 180 postprandiales
• suspender ADOs e insulinas premezcladas salvo excepciones
• instaurar pauta de insulina bolus-basal-corrección (evitar escala móvil):

- distinción de requerimientos basales y prandiales

- permite la administración de bolus a diferentes horarios (pruebas complementarias, ayuno, …)
- en ayuno < 8-12 hrs permite mantener dosis basal y aplicar correcciones según glucemia capilar
-Menor riesgo de hipoglucemia

Perez A et al. Medicina Clinica 2009

McDonnell ME et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012
Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital
Definición de Dosis

50% EN BASAL 50% EN BOLUS

* CONTROL DE LA * CONTROL GLUCEMIA
GLUCEMIA EN PERIODOS DE POSTPRANDIAL
AYUNO (noche y entre •Análogos de insulina rápida
ingestas) (AIR)
•Glargina: 1 dosis/24hrs •Insulina regular (rápida)
(preferentemente bed-time)
•Detemir: en aproximadamente
el 50% de los casos, 1 1/3 1/3 1/3
DESAYUNO COMIDA CENA
dosis/12 h
•NPH 1 dosis/12hrs

Pauta Hospital Clínic Barcelona

Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital
Ajuste de Dosis

Pauta Hospital Clínic Barcelona

 Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital
Situaciones Especiales
HIPERGLUCEMIA
GC DOSIS<40/DÍ DOSIS>40/DÍ
A A

<90 -1 -1
±1, 2, 3,… UI
90-150 = =

151-200 +1 +2

201-250 +2 +3
Si se repite la necesidad de ajustar
251-300 +3 +4
la dosis de un momento del día,
>300 +4 (*) +5 (*) recordad modificar la pauta de
* Mirar cetonuria insulina previa a ese momento

FAMIS
•Se administrará sólo el componente
basal de la dosis total
•Se administrará suero glucosado
(150 - 200 gs glucosa/día)
•GC/4-6h y administración AIR-
insulina rápida de rescate según tabla
de corrección de hiperglucemia
Pauta Hospital Clínic Barcelona