4.0 Monitorizacion Hemodinamica Final

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS
MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA
AUTOR: Mauricio Yunge Bertini
INDICE
1. Introducción
2. Monitorización clínica
3. Monitorización hemodinámica invasiva básica
4. Monitorización no invasiva: Ecocardiografía y otros
5. Monitoreo multimodal
6. Medición invasiva de débito cardíaco
7. Monitoreo metabólico
8. El Timing en la monitorización
9. Puntos clave
10. Referencias
1. INTRODUCCIÓN
Los pacientes críticos con frecuencia tienen compromiso hemodinámico con alteración de la
perfusión, ya sea con compromiso de la macrocirculación y/o de la microcirculación. En
situaciones clínicas tan variadas como el trauma en que hay una necesidad de evaluar la
volemia; en el uso de la ventilación con presión positiva en que se producen interacciones
cardiopulmonares y en la sepsis en que se producen diferentes patrones hemodinámicos
como disminución del débito cardíaco (DC), cambios en la resistencia vascular sistémica
(RVS), ya sea con vasodilatación o vasoconstricción, además de hipovolemia, las estrategias
de manejo serán muy diferentes. Administrar volumen, usar un inótropo, un vasopresor o un
vasodilatador tendrán efectos que pueden hacer que nuestro niño críticamente enfermo
mejore o se deteriore.
Para un manejo adecuado, que logre un resultado promisorio, resulta fundamental realizar
una monitorización hemodinámica adecuada.
El gold standard de la monitorización hemodinámica ha sido durante muchos años la
medición del débito cardíaco (DC) usando un catéter en la arteria pulmonar (CAP). Esta
técnica fue la rutina en las unidades de cuidados intensivos (UCI) de adultos. En pediatría
“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo
y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos
Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo”
también se usó, aunque menos, especialmente por razones de costos y las dificultades
técnicas de instalar estos catéteres en pacientes de menor peso.
La mortalidad secundaria a sepsis fue disminuyendo progresivamente desde que contamos
con las UCI, cayendo desde 97% a 9% en pediatría y siempre con mejores resultados de
sobrevida que en adultos (9% versus 28%). A pesar de haber usado la medición del DC de
rutina, la mortalidad por shock séptico se mantuvo muy alta en el mundo de los adultos.
Desde principios del 2000 la Society of Critical Care Medicine (SCCM) ha publicado guías
clínicas para pediatría y recién nacidos que se han ido actualizando: 2002, 2007, 2014 y 2017
(1). Estas guías se basan en una revisión de la literatura y nos han entregado
recomendaciones y algoritmos de manejo que han contribuido a una mejoría progresiva de
nuestros resultados. Se ha demostrado que una buena adherencia a las guías clínicas de
sepsis mejora el pronóstico de los pacientes.
La Alianza Mundial contra la Sepsis también tiene Guías Clínicas con un capítulo especial para
niños y recién nacidos (2).
El diagnóstico de sepsis es clínico: hipotermia, hipertermia, alteración de conciencia,
vasodilatación periférica (shock caliente) o vasoconstricción periférica con llene capilar > a 2 s
(shock frío) y taquicardia. Por lo tanto , el tratamiento inicial se basa en usar esas variables
clínicas como metas a normalizar. En el Cuadro 1 aparecen los signos vitales ante los cuales
se debe sospechar la presencia de shock.
Cuadro 1. Signos vitales según PALS que permiten diagnóstico de Shock

Edad FC FR PA sistólica Temperatura (ºC)
0d-1m >205 >60 <60 <36 o >38
1-3 m >205 >60 <70 <36 o >38
3m-1a >190 >60 <70 <36 o >38,5
1a-2a >190 >40 <70+(a x 2) <36 o >38,5
2a-4a >140 >40 <70+(a x 2) <36 o >38,5
4a-6a >140 >34 <70+(a x 2) <36 o >38,5
6a-10a >140 >30 <70+(a x 2) <36 o >38,5
10a- 13a >100 >30 <90 <36 o >38,5
>13 a >100 >16 <90 <36 o >38,5
FC: frecuencia cardiaca, FR frecuencia respiratoria, PA presión arterial
2. MONITORIZACIÓN CLÍNICA
Se ha demostrado que reconociendo precozmente el shock y aplicando conceptos básicos de PALS
(del ingles, Pediatric Advanced Life Support ) se logra disminuir la mortalidad de 38% a 8%.
Usando como meta la frecuencia cardíaca (FC), presión arterial (PA) y el llene capilar, cada hora
que pasa sin que estos parámetros básicos se normalicen, se duplica la mortalidad (3).
La monitorización clínica es suficiente cuando el paciente en shock responde al volumen. En
cambio si se trata en cambio, de un shock refractario a volumen, es necesario un monitoreo
más invasivo.
3. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA INVASIVA BÁSICA

Considera el uso de un catéter venoso central (CVC), la medición de la presión arterial a
través de una línea arterial (LA) y la medición del débito urinario (DU) hora a hora a través de
la instalación de una sonda vesical.
Si luego de monitorizar clínicamente la FC, PA y llene capilar el paciente no se estabiliza
rápido con volumen y pensamos que necesitará una droga vaso activa, entonces agregamos
la monitorización que nos entrega un CVC usado en la vena yugular interna, y que es de uso
rutinario en todas las UCI pediátricas. Con estas medidas se ha demostrado una significativa
mejoría del pronóstico. De Oliveira (4) demostró en un estudio aleatorizado que el grupo en
que se usó CVC y se pudo medir la saturación venosa central de oxígeno (svcO2) y mantenerla
> 70% como meta, la mortalidad descendió de 39 a 12% al compararla con la monitorización
clínica. Lo anterior ha sido confirmado en otras publicaciones (5).
Se ha demostrado que la monitorización clínica puede tener errores hasta en un 66% como fue en
el estudio de Ranjit (6), donde clínicamente se hizo diagnóstico de shock frío y al monitorizar en
forma invasiva se encontró a los pacientes vasodilatados.
La svcO2 >70% puede usarse como evaluación indirecta de un DC adecuado a las necesidades
metabólicas.
También es útil medir la diferencia arterio venosa de CO2(Δ a-v CO2), la que se relaciona en forma
inversamente proporcional con el DC.
Se puede agregar además la medición de lactato, que en los niños es menos sensible que en la
población de adultos.
La combinación de monitoreo clínico, más la medición de PA invasiva usando una línea arterial,
más la ecocardiografía permitió cambiar el manejo hemodinámico en 88% de los pacientes (6).
4. MONITORIZACIÓN NO INVASIVA: ECOCARDIOGRAFÍA Y OTROS

El uso de la ecografía realizada por intensivistas para la instalación de CVC lleva ya un largo tiempo
en nuestra especialidad, pero su rol se está expandiendo al usarla en la resucitación del shock
guiada por metas.
La ecocardiografía se ha convertido en un estándar de manejo en pacientes en shock refractario a
volumen. Permite evaluar la presencia de un derrame pericárdico, estimar el volumen
intravascular (volemia) y estimar la función miocárdica, en su función sistólica y diastólica (7-9).
En el Cuadro 2 se describen los objetivos de una ecocardiografía realizada por el intensivista, cuál
es la visión ecocardiográfica a buscar y la descripción del hallazgo.
Cuadro 2. Componentes de la ecocardiografía realizada por el intensivista

OBJETIVO VISIÓN HALLAZGO CORRELACIÓN CLÍNICA
Volemia Modo M 2D subcostal Diámetro VCI y su variación Evaluación respuesta a volemización
con la respiración Evaluación sobrecarga de volumen
Función sistólica de VD y VI 4 cámaras apical y parasternal Evaluación visual FE VD y VI Shock refractario a volumen
Evaluación tamaño VD / VI Mejoría con inótropos
Función diastólica VI 4 cámaras apical Evaluación onda pulso doppler Evaluación sobrecarga volumen
Velocidad Flujo mitral y llene Respuesta a cambio en vasoactivos
diastólico temprano y tardío
Derrame pericárdico Eje largo parasternal Evaluación visual colapso AD/ VD Shock obstructivo por taponamiento
y subcostal
VCI = vena cava inferior, VD = ventrículo derecho, VI = ventrículo izquierdo, FE = fracción de eyección
Algunas otras técnicas de monitorización no invasiva:

a. Monitores percutáneos de saturación venosa
b. Ultrasonido aórtico
c. Índice de perfusión hecho con oximetría de pulso
d. Espectroscopiainfrarroja
e. pCO2 sublingual
f. Espectroscopiamicro vascular de polarización ortogonal sublingual
g.
Todas estas técnicas están disponibles comercialmente, pero son caras y su utilidad no ha sido
demostrada en estudios guiados por metas y con impacto en morbimortalidad (10,11)
5. MONITOREO MULTIMODAL
Cualquier parámetro, clínico o hemodinámico, si se usa en forma aislada puede llevar a subestimar
o a sobreestimar el grado de enfermedad que tiene un paciente, y así el niño en shock puede estar
sub reanimado o sobre reanimado con las consecuencias evidentes en los resultados de
morbimortalidad. El concepto de monitoreo multimodal se refiere al uso simultáneo de variables
clínicas y hemodinámicas y su evolución temporal, de modo de conocer mejor el patrón
hemodinámico del paciente.
La combinación de variables da un valor agregado a la monitorización (12,13):
 Indice de shock (FC/PAS)
 Análisis de variabilidad de FC
 Presión de perfusión (PAM – PVC, o PAM – PIA)
PAS = presión arterial sistólica, PVC = presión venosa central, PIA = presión intra abdominal
Combinando la información de signos clínicos, de datos derivados de una LA y de la

ecocardiografía, Ranjit obtuvo resultados comparables con estudios que usaron monitoreo de DC
más invasivo (6).
La evaluación de la presión de perfusión (PP) se ha considerado importante para evaluar la
perfusión de los órganos:
PAM – PVC, o PAM – PIA ante sospecha de síndrome compartimental, cuadros abdominales y
distensión abdominal (Cuadro 3).
Cuadro 3. Metas de FC y PP (PAM-PVC o PAM – PIA) según edad

FC PP
RECIÉN NACIDO 110-160 (55+EDAD X 1,5)=55
LACTANTE (< 2 AÑOS) 90-160 (55+EDAD X 1,5)=58
NIÑOS (7AÑOS) 70-150 (55+EDAD X 1,5)=65
FC: Frecuencia Cardiaca, PP presion de perfusion . Se asume igual a PVC = 0. Si PVC es > se debe ajustar
El monitoreo del shock en recién nacidos es similar al descrito para la población infantil después
de los 28 días de vida. En prematuros se debe mantener una presión arterial media (PAM) > 30
siempre. Pero mantener una PA normal no es suficiente, y se requiere mantener un DC normal y
un buen flujo en la vena cava superior (VCS) medido con ecocardiografía doppler (14).
6. MEDICIÓN INVASIVA DE DÉBITO CARDÍACO

Monitoreo de débito cardíaco (DC) medido de manera más invasiva, usando un CAP o el índice de
contorno de pulso (Picco), o un catéter de termo dilución en la arteria femoral puede usarse en
aquellos pacientes que persisten en shock a pesar del monitoreo multimodal.
7. MONITOREO METABÓLICO
Se recomienda la medición precoz y periódica de la glucosa capilar, calcio iónico, función tiroidea y
cortisol plasmático. Descartar hipoglicemia es obligación inicial.
8. EL TIMING EN LA MONITORIZACIÓN
De todas maneras, debe quedar claro que el diagnóstico y manejo precoz es lo que marca la
diferencia en el pronóstico de los pacientes con compromiso hemodinámico, en shock. La
monitorización más avanzada no debe retardar el manejo. Y cada Unidad, de acuerdo a su
realidad, debe tener sus protocolos y algoritmos propios con metas claras para cumplir lo que se
debe hacer en la primera hora de la sepsis, según las Guías PALS (Cuadro 4) (15).
CUADRO 4. Recomendaciones de metas a cumplir en la primera hora de la sepsis
1. Reconocimiento
2. Instalar un acceso vascular intraóseo (IO) ó intravenoso (IV)
3. Reanimación con fluidos según necesidad
4. Iniciar antibióticos
5. Iniciar vasoactivos según necesidad
Utilizando la base de datos de la Sepsis Global Initiative, Han (16) propone 2 Bundles básicos
de manejo inicial para la primera hora, de 3 elementos cada uno, que tienen impacto en el
pronóstico de los pacientes. Uno para el manejo de la sepsis en la Unidad de Emergencia
(Cuadro 5) y otro para el manejo en la UCIP (Cuadro 6)
CUADRO 5. Bundle para manejo de la sepsis en la primera hora en la unidad de emergencia
1. Revertir el shock recuperando PA normal y llene capilar < 3 segundos
2. Administrar 1ª dosis de antibióticos
3. Iniciar suero iv con glucosa 10% y sodio isotónico
CUADRO 6. Bundle para estabilización de la sepsis en la primera hora en la UCIP
1. Revertir el shock con meta de presión de perfusión (PAM –PVC) y svcO2>70%
2. Asegurar el inicio de los antibióticos adecuados para control del foco de infección
3. Mantener parámetros de VM gentiles en pacientes intubados y que tengan criterios
de SDRA (Vt 6-8 ml/k)
A modo de resumen, en el cuadro siguiente, se describe el monitoreo inicial en la primera

hora de atención (Cuadro 7).
CUADRO 7. Monitoreo en la 1ª hora

1. Oxímetro de pulso
2. Monitor con ECG continuo
3. Presión arterial y presión de pulso
4. Perfusión, llene capilar, FC
5. Temperatura
6. Débito urinario
7. Glicemia y calcio iónico
Luego de la primera hora de manejo, interesa monitorizar y mantener una svcO2> 70% y un IC
3,3-6 L/min/m2 , que se puede medir con ecocardiografía u otra tecnología disponible.
(Cuadro 8).
CUADRO 8. Monitoreo después de la 1ª hora (estabilización) habitualmente en la UCI

1. Oximetría de pulso
2. Monitor ECG continuo
3. Presión Arterial invasiva continua
4. Débito urinario
5. PVC/svcO2 y/o CAP:PAP y DC
6. Ecocardiograma seriado
7. Glucosa y Calcio
8. INR (coagulación)
9. Lactato / anion gap
El patrón hemodinámico del shock pediátrico es variable y cambiante durante las primeras
48 h de evolución. De ahí la importancia de un monitoreo hemodinámico permanente y
adecuado. En 1998 Ceneviva (17) describió 50 pacientes con shock refractario a fluidos (60
ml/k en la 1ª hora) y resistente a catecolaminas (dopamina 10 ug/k/min):
58% tenía bajo DC y alta RVS
22% tenía bajo DC y baja RVS
En los casos de shock persistente el compromiso miocárdico se hizo más importante y se

asoció a mayor mortalidad.
También el patrón hemodinámico varía según el escenario. Usando medición del DC con
ecografía doppler, el grupo del GOSH de Londres dirigido por M Peters (18) encontró que en
los pacientes con shock séptico en el ambiente intrahospitalario con infección asociada a
CVC, predominaba el patrón hemodinámico de alto DC con baja RSV y la mortalidad en este
grupo era menor que los pacientes que tenían shock séptico de la comunidad en los que
predominaba un patrón hipodinámico con DC bajo y alta RVS.
9. PUNTOS CLAVE
 Monitoreo multimodal
Monitoreo PA, PAM-PVC, SatvcO2, Δ a-v CO2, Ecocardiografía
 Medición de GC/DC no ha demostrado cambiar el pronóstico
 Lo único demostrado es:
Diagnóstico precoz de sepsis
Volemización precoz
Cultivar e iniciar antimicrobianos antes de 1 hora
Inicio precoz de vasoactivos si no se recupera la PP y microcirculación
Tener Guías de manejo y evaluarlas localmente.
10. REFERENCIAS
1. Davis A, Carcillo JA, Aneja R, et al: American College of Critical Care Medicine. Clinical
Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock.
Crit Care Med 2017; 45:1061-1093
2. Dellinger R, Levi M, Rhodes A et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines
for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Intensive Care Med
2013;39:165-228
3. Han Y, Carcillo JA, et al: Early reversal of pediatric and neonatal septic shock by
community physicians is associated with improved outcome. Pediatrics 2003;112:793-
799
4. de Oliveira CF, Gottschald AF, et al: ACCM/PALS hemodynamic support guidelines for
pediatric septic shock: An outcome comparison with and without monitoring central
venous oxygen saturation. Intensive Care Med 2008;34:1065-1075
5. Sankar J, Suresh C, et al: Early goal-directed therapy in pediatric septic shock: Comparison
of outcomes “with” and “without” intermitent superior venacaval oxygen saturation
monitoring: A prospective cohort study. PediatrCrit Care Med 2014;15:e157-e167
6. Ranjit S, Aram G, Kissoon N, et al: Multimodal monitoring for hemodynamic
categorization and management of pediatric septic shock: A pilot observational study.
PediatrCrit Care Med 2014; 15:e17-e26
7. Ranjit S, Kissoon N. Bedside echocardiografy is useful in assessing children with fluid and
inotropes resistant septic shock. Www.ijccm.org 2014, IP:186.67.71.104
8. Gunst M, Matsushima K, Sperry J et al. Focused Bedside Echocardiography in the ICU:
Comparison of 3 Methods to estimate Cardiac Index. J of Int Care Med 2011; 26:255-260
9. Dinh V, Ko S, Rao R et al. Measuring cardiac index with a focused ultrasound examination in
the ED. Am J of Emerg Med 2012;30:1845-1851
10. Campos M, Ferrándiz A, de Vera G et al. Técnicasdisponibles de monitorizaciónhemodinámica.
Ventajas y limitaciones. Med Intensiva 2012; 36: 434-444.
11. Arriagada D, Donoso A, Cruces P et al. Choqueséptico: actualización en la
monitorizaciónhemodinámica. Bol Med Hosp Infant Mex 2013;70:273-282
12. Yasaka Y, Khemani R, Markovitz B: Is shock index associated with outcome in children with
sepsis/septic shock?PediatrCrit Care Med 2013; 14:e372-e379
13. Ahmad S, Tejuja A, Newman K, et al: Clinical Review: A review and analysis of heart rate
variability and the diagnosis of infection. Crit Care 2009;13:232
14. Evans N, Osborn D, Kluckow M: Preterm circulatory support is more complex tan just blood
pressure. Pediatrics 2005;115:1114-1115
15. Paul R, Melendez E, Stack A, et al: Improving adherence to PALS septic shock guidelines.
Pediatrics 2014; 133:e1358-e1366
16. Han YY, Kissoon N, Carcillo JA, et al: The Global Pediatric Sepsis Initiative. PediatrCrit Care Med
2014; 15(suppl):15-16
17. Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, et al: Hemodynamic support in fluid-refractory pediatric
septic shock. Pediatrics 1998;102:e19
18. Brierly J, Thiruchelvan T, Peters MJ: Hemodynamics of early pediatric fluid resistant septic
shock using non-invasive cardiac output (USCOM), distinct profiles of CVC infection and
community acquired sepsis. Crit Care med 2006;33:171-I

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