Tratamiento de la Diabetes con

Infusores de Insulina

Dra. Carmen Quirós

Unidad de Diabetes
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital Clínic
Barcelona
 Agenda

1. ¿Qué es la terapia con infusión subcutánea de insulina?

2. Prestaciones que ofrece

3. Resultados vs MDI

4. ¿Qué dicen las guías clínicas?

5. ¿Bombas de insulina en DT2?

6. Conclusiones
 ¿Qué es?

Infusión subcutánea de insulina continua

Más similar a la secreción fisiológica pancreática

Línea basal Bolus prandial

 Prestaciones avanzadas

Prestaciones avanzadas

Dispositivos pequeños y mejoría de los sets de infusión

Diferentes opciones en la liberación del bolo
Múltiples tasas basales
Ajuste preciso de la tasa basal
Conexión con los glucómetros
Calculador de bolo
Histórico de bolos y otras
funciones de memoria
Alarmas
 Prestaciones avanzadas

Encuesta internacional transversal de infusión continua de insulina subcutánea

en 377 niños y adolescentes con diabetes mellitus Tipo 1 de 10 países.
DanneT et al, Pediatr Diabetes 2005;6:193-8

Relación del control metabólico únicamente con:

 Cantidad de bolus/día
 Cantidad de cambios en la línea basal/día

Evaluación del uso de características específicas de sistemas de infusión de insulina

subcutánea y su relación con el control metabólico en pacientes con diabetes Tipo 1.
Quirós et al, Endocrinol Nut 2014 (61):318-22
 Prestaciones avanzadas

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Subida a servidores en web

Posibilidad de CGM asociada

 Resultados CSII
Evidència científica
Base de evidencia para la tecnología para diabetes:
meta-análisis adecuados e inadecuados
John C. Pickup, B.M., D.Phil.

Resumen

Cuando estamos interesados en tomar decisiones sobre el mejor uso, eficacia terapéutica comparativa,
o costo-efectividad de las tecnologías para diabetes como la terapia con bomba de insulina [infusión
continua de insulina subcutánea (ICIS)] o monitoreo continuo de glucosa, el meta-análisis con fines de
resumen de la bibliografía es inadecuado y puede resultar confuso. En lugar de ello, el "meta-análisis
para
toma de decisiones" es el más adecuado y debería incluir ya sea una preselección de ensayos según el
uso que se pretende dar [por ejemplo elevada hemoglobina en línea de base, A1c o índice de
hipoglucemia
para ensayos de múltiples inyecciones diarias (MDI) versus ICIS] o meta-regresión de resumen de
dimensión de efecto en diferentes ensayos contra covariantes con potencial modificación del efecto,
como riesgo de línea de base, o modelos de las covariantes que determinan la dimensión del efecto
usando datos de pacientes individuales. Un meta-análisis adecuado también deberá incluir solamente
ensayos de duración suficiente para medir con exactitud resultados como hipoglucemia severa, y no
deberá usar tecnología obsoleta cuya inferioridad está probada en comparación con la tecnología actual.
El uso de un meta-análisis adecuado para la toma de decisiones se ejemplifica en el cambio de la
relación
porcentual para hipoglucemia severa en ensayos aleatorizados con control, de MDI vs. ICIS en diabetes
tipo 1, de 1.56 (95% de intervalo de confianza 0.96 -2.55; p = ,074) en meta análisis de resumen
bibliográfico
a 2.0 (1.08 -3.69; p = ,027) en meta análisis de todos los pacientes para toma de decisiones y
3.91 (1.35 -11.36; p = ,01) en ensayos en niños.

Pickup JC et al. JDST 7(6):1567-74, 2013

 Resultados CSII
Infusión continua de insulina subcutánea (ICIS) versus múltiples inyecciones
de insulina para diabetes mellitus tipo 1

Diferencia media, Diferencia media,

Estudio o subgrupo Diferencia media SE Peso IV, Aleatorio, 95% IC IV, Aleatorio, 95% IC
1.1.1 Ensayos cruzados

1.1.2 Ensayos de grupos paralelos

↓ HbA1c 0.25 (0.4-0.1)

CSII vs MDI
Heterogeneidad
Prueba de efecto general

Cochrane Database Syst Rev. 2010

 Resultados CSII

Determinantes de control glucémico en diabetes tipo 1 durante terapia intensificada

con múltiples inyecciones diarias de insulina o infusión continua de insulina
subcutánea: importancia de la variabilidad de glucosa en sangre

Pickup et al, Diabet Metab Res Rev 2006:22;232-237

 Resultados CSII
Hipoglucemia con terapia intensiva con insulina:
Revisión sistemática y meta-análisis de ensayos aleatorizados
de infusión continua de insulina subcutánea versus múltiples inyecciones diarias
J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94(3):729-740

Hipoglicemias nocturnas

↓ HbA1c 0.18 (0.27-0.10) CSII vs MDI

Hipoglicemias severas

Hipoglicemias leves
 Resultados CSII

Reducción de hipoglucemia severa con infusión continua de insulina

subcutánea de largo plazo en Diabetes Tipo I

Episodios de hipoglicemia severa

Bode BW et al. Diabetes Care 1996:19; 324-7

 Autor/Año Objetivos de los meta- N/Tipo de Hallazgos clínicos
análisis estudios incluidos
Evidència científica
Weissberg- Impacto metabólico y psicosocial 52 estudios (37 datos Reducción A1c 0,4 %
Benchell et al. de ICIS (N= 1547, adultos y niños) apareados, 4 Antes 1993 potencial aumento de
Diabetes Care vs MDI y convencional cruzados alea- DKA
2003 torizados, 11 de
grupos paralelos)
1979-2001
Jeitler et al. Control glucémico e hipoglucemia, 22 RCT (17 DT1, 2 Reducción de A1c 0,6 % DT1
Diabetologia req. de insulina y eventos adversos DT2, 3 ped.) Hipoglucemia similar, menos
2008 ICIS vs MDI DT1+DT2 2007 insulina
Sin efectos concluyentes en DT2

Pickup et al. Control glucémico e hipoglucemia 22 RCT y BA Reducción de A1c 0,62%

Diabetic severa > 6 meses ICIS, alto riesgo 1996-2006 Riesgo hipoglucemia severa
Medicine hipoglucemia DT1 reducido 4,19 (++duración más
2008 larga de DT1, índices más elevados
de hipoglu-cemia en línea de base)

Fatourechi et al. Control glucémico e hipoglucemia 15 RCT Leve reducción de A1c 0,2%
JCEM adultos /niños, DT1+DT2 2002-2008 Sin efecto en hipoglucemia
2009 Sin reducción A1c en DT2

Monami et al. Control glucémico e hipoglucemia 11 RCT Reducción de A1c 0,3%

Acta Diab >12 semanas DT1 2000-2008 Sin diferencia en índices de
2009 (análogos cortos ICIS vs MDI) hipoglucemia

Adaptado de Endocrine Practice 2014; 20(5):463-89

 Resultados CSII

Infusión continua de insulina subcutánea (ICIS)

versus múltiples inyecciones de insulina para diabetes mellitus tipo I

Peso Diferencia media, Diferencia media,

Estudio o subgrupo Diferencia media Peso IV, Aleatorio, 95% IC IV, Aleatorio, 95% IC

Requerimientos Estudio o subgrupo Diferencia media Peso

Diferencia media, Diferencia media,
IV, Aleatorio, 95% IC
IV, Aleatorio, 95% IC
de insulina

Cochrane Database Syst Rev. 2010


Beneficios de infusión continua de
insulina subcutánea en diabetes Tipo 1
tratada previamente con múltiples
inyecciones diarias con Glargina una vez
por día y análogos antes de las comidas
Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009;117:378-85
Resultados CSII
En Tipo 1 los pacientes diabéticos con buen
control glucémico, la variabilidad de glucosa en
sangre es menor durante la infusión continua
de insulina subcutánea que durante múltiples
inyecciones diarias con insulina glargina.
CSII vs MDI
Satisfacción global
32.3 ± 2.6 vs. 23.2 ± 7.0, P < 0.0001
Percepción frecuencia hipoglicemia
2.4 ± 1.3 vs. 3.4 ± 1.7, P = 0.003
Percepción frecuencia hiperglicemia
1.8 ± 1.5 vs. 2.6 ± 1.7, P = 0.001
Diabet Med 2009;25:326-32
 Resultados CSII
Terapia con infusión
Diferencia media
continua de insulina (95% IC) entre
MDI e ICIS
subcutánea: efectos en
calidad de vida Nivel de glucosa en sangre

Estabilidad de glucosa en sangre

Flexibilidad en el tiempo libre

Frecuencia de hipoglucemia leve

DSQOLS
DSQOLS––Questionnaire
Cuestionario Protección contra complicaciones
tardías

Flexibilidad dietaria

Aptitud física

Protección contra
hipoglucemia severa

Frecuencia de auto
monitoreo de GS

Favorable a ISCI en casi Comprensión

de terceros
todas las categorías Satisfacción general
del tratamiento

Relaciones sociales

Flexibilidad en el tiempo libre

Quejas físicas

Preocupaciones sobre el futuro

Restricciones dietarias

Dificultades cotidianas

Preocupación por
hipoglucemia

Calidad de vida

SWISS MED WKLY 20 07;137:476–482

 Resultados CSII
Evidència científica
Declaración de consenso de American Association of Clinical Endocrinologists
(Asociación Norteamericana de Endocrinólogos Clínicos)
/ American College of Endocrinology (Colegio Norteamericano de Endocrinología).
Equipo de trabajo de manejo de bomba de insulina

 La evidencia reciente indica que ICIS es una opción de

tratamiento costo-efectiva tanto en general como comparada
con MDI, en niños y adultos con DT1
St Charles M et al. A cost-effectiveness analysis of CSII vs MDI in T1D patients: A third-party US
payer perspective. Value Health 2009;12:674-86

St. Charles M et al. Helath economic comparison between CSII and MDI for the treatment of
adults T1D in Canada. Clin Ther 2009; 31:657-67

Cummins E et al. Clinical effectiveness and cost-efectiveness of CSII for diabetes: systematic
review and economic evaluation. Health Technol Assess 2010; 14:1-181

Roze S et al. Health economic comparison of CSII with MDI for the treatment of T1D in the UK.
Diabet Med 2005;22:1239-45

Endocrine Practice 2014; 20(5):463-89

 Resultados CSII

Efectos de largo plazo de la bomba de insulina sobre el control glucémico: estudio

observacional en 10 clínicas de diabetes en Suecia Diabetes Technol Ther 2013;15:302-7

Eficacia de largo plazo de la terapia con bomba de insulina sobre el control glucémico en
adultos con Diabetes Mellitus Tipo 1 Diabetes Technol Ther 2015;17:49-54

Variaciones en la calidad y sustentabilidad del

control glucémico de largo plazo con infusión
continua de insulina subcutánea
Diabetic Med 2014;31:1174-1177
 Guías clínicas

Guías NICE 2008 Se recomienda ICIS como opción de tratamiento en

diabetes Tipo 1 para :
adultos y niños ≥ 12 años de edad cuando:
• Los intentos de alcanzar niveles diana de
HbA1c con múltiples inyecciones diarias de insulina
(MDI) dan por resultado hipoglucemia discapacitante,
o
• Los niveles de HbA1c permanecen altos
con MDI (≥ 8.5%) a pesar de un cuidadoso nivel de
atención
(ii) niños< 12 años de edad cuando:
• MDI se considera impractica o
inadecuada, con la expectativa de que los niños se
deberán someter a un ensayo ulterior con MDI entre
los 12 y 18 años de edad.

Declaración de consenso • Basada en datos disponibles actualmente, ICIS se justifica para

AACE/ACE terapia basal-bolo con insulina en pacientes con DMT1.
• Sólo los prestadores que puedan asumir responsabilidad plena
por un programa integral de tratamiento con bomba deberán
ofrecer dicha tecnología.
• Se requiere una selección adecuada de pacientes que debe
incluir una evaluación detallada del conocimiento del paciente
sobre los principios de tratamiento de la diabetes
 Guías clínicas

Declaración de ADA 2015

Si bien la mayoría de los estudios de MDI versus terapia con bomba han sido pequeños y de
corta duración , una revisión sistemática y un meta-análisis arribaron a la conclusión que no
había diferencias sistemáticas en A1C o índices de hipoglucemia severa en niños y adultos
entre ambas formas de terapia intensiva con insulina.

La terapia recomendada para diabetes tipo 1 consiste en lo siguiente:

Uso de inyecciones MDI (tres a cuatro inyecciones por día de
insulina basal y prandial) o terapia ICIS
Guías clínicas
 ¿ISCI en DT2?
Tratamiento con bomba de insulina comparado
con múltiples inyecciones diarias para el tratamiento
de diabetes tipo 2 (OpT2mise): un ensayo aleatorizado,
de etiqueta abierta, con control Lancet 2014;4:1265-72

Cambio AUC ˂3.9 mmol/L

(mmol/l x min)
Tiempo dedicado ˂3.9 mmol/L
(min)
¿ISCI en DT2?
 ¿ISCI en DT2?

Efectividad clínica y costo-efectividad de No existe evidencia que ICIS sea

ICIS para diabetes: revisión sistemática y mejor que MDI basada en
económica. análogos en DMT2 o embarazo.
Health Technology Assessment 2010; Vol. 14: No. 11

Manejo de hiperglucemia en diabetes tipo

2: abordaje centrado en el paciente.
Declaración de posición de ADA y EASD.
2012
Diabetologia. 2012;55:1577-96

Actualización 2015
Diabetologia 2015; 58:429–442

Normas de atención médica en Una alternativa menos usada y más costosa

diabetes 2015 para terapia “bolo-basal” con múltiples
inyecciones diarias es ICIS.
Conclusiones

o La terapia ISCI ha demostrado eficacia tanto en mejoría del control

glicémico como en disminución de hipoglicemias cuando se inicia en
aquellos pacientes con DT1 en los que está indicada.

o Esta eficacia se obtiene de forma segura y se mantiene a largo plazo.

o Existen datos que demuestran la eficacia de la terapia ISCI en

pacientes con DT2 correctamente seleccionados.