Lara Iafolla - 2020

EMA 0 - TÉCNICAS INMUNOLÓGICAS Y MOLECULARES DE

APLICACIÓN EN MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

¿Que utilidad tienen las técnicas inmunológicas en microbiología clínica?

En microbiología clínica, las técnicas inmunológicas tienen una gran cantidad de aplicaciones:

- Permiten detectar antígenos o anticuerpos en una muestra biológica.

- Permiten estudiar la evolución de una enfermedad infecciosa
- Permiten cuantificar la cantidad de Ag o Ac en un paciente.
- Permiten identificar una bacteria en un cultivo.
- Permiten estudiar las infecciones congénitas, órganos para transplantes o donantes de sangre.
- Permiten detectar toxinas bacterianas.
- Permiten valorar éxito o fallo del tratamiento instituido.

¿Que utilidad tienen los métodos moleculares en microbiología clínica?

Los métodos moleculares tienen una amplia variedad de usos en microbiología clínica, entre ellos
por ejemplo:

- Diagnostico etiológico: mediante la detección del acido nucleico del patógeno en un paciente.
- Detección y estudio de genes de resistencia a los antimicrobianos.
- Cuantificación Viral (mediante la carga viral)
- Permiten estudios en medicina transnacional (por ejemplo la detección de patógenos en
muestras de sangre que van a transfundirse).
- Tienen una amplia utilidad en estudios epidemiológicos, como por ejemplo de brotes en el caos
de las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS) o de pandemias a nivel mundial.

Imaginemos una situación ideal de 2 poblaciones: una población de sanos y una población de
enfermos, que presentan una distribución normal en los resultados. Y ademas, tenemos un
marcador de laboratorio que nos permite separar la población sana de la enferma y una técnica
inmunología ideal que permite la separación perfecta entre los sanos y los enfermos.
En este caso, es muy simple la separación de los sanos (que van a tener una prueba
negativa) de los enfermos (que van a poseer una prueba positiva). Y el valor que separe el
negativo o sano del positivo o enfermo, se denomina “Cutoff” o “Valor de Corte”
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Sin embargo, la situación en la realidad es totalmente distinta. Los sanos y los enfermos
presentan una distribución normal, cuyas curvas se superponen, dando una zona gris entre los
positivos y los negativos.
En este caso, se complica la decisión de cual seria el valor de corte que separa la
población sana de la población enferma. Este valor esta modificado por la sensibilidad y
especificidad del test, y da un compromiso entre los falsos positivos y los falsos negativos de la
prueba

Teniendo en cuenta esta situación, nos podemos encontrar que la prueba puede ser positiva o
negativa, y que el paciente puede estar sano o enfermo. Entonces:

- Paciente enfermo + prueba positiva = verdadero positivo.

- Paciente enfermo + prueba negativa = falso negativo.
- Paciente sano + prueba positivoPaciente
= falso positivo.
Enfermo Paciente Sano
- Paciente sano + prueba negativa = verdadero negativo
Prueba Positiva Verdadero Positivo (VP) Falso Positivo (FP)

Prueba Negativa Falso Negativo (FN) Verdadero Negativo (VN)

Teniendo en cuenta estas 4 posibilidades, se pueden calcular los parámetros de Sensibilidad y

Especificidad diagnostica, ademas de Valor Predictivo Positivo (VPP) y del Valor Predictivo
Negativo (VPN) de una reacción:

VP
• Sensibilidad = VP + FN

VN
• Especificidad = V N + FP
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VP
• Valor Predictivo Positivo (VPP) = VP + FP

VN
• Valor Predictivo Negativo (VPN) = FN + V N
Si la prueba inmunología para diagnostico presenta una alta sensibilidad, el cutoff se corre para
dejar que todos los pacientes enfermos (curva roja) este absolutamente detectados. Sin embargo,
al correr el cutoff, nos encontramos que parte de la población sana queda incluida dentro del
cutoff, por lo tanto aparecen lo que se denominan “falsos positivos”.
Entonces, las pruebas inmunológicas con alta sensibilidad detectan toda la población
enferma sin perder ningún paciente, pero presentan algunos falsos positivos, es decir, pacientes
sanos cuya prueba da positiva.

En cambio, en las pruebas inmunológicas con alta especificidad, el cutoff se corre hacia el otro
extremo y nos encontramos que la curva azul (que representa todo los pacientes sanos) están
incluidos dentro del cutoff. Sin embargo, en este valor, queda parte de la población enferma. En
este caso, estos son los falsos negativos en la prueba.
Entonces, una prueba inmunología con alta especificidad detecta en forma correcta todos
los pacientes sanos, pero vamos a encontrarnos que pacientes enfermos poseen pruebas
negativas y se consideran falsos negativos.
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Entonces, en resumen, las técnicas inmunológicas presentan un compromiso entre su sensibilidad
y su especificidad, dada por el valor del cutoff. Este cutoff es un valor que provee el fabricante
para cada tipo de muestra y cada tipo de Ag o Ac a detectar.
En este sentido, las técnicas de alta sensibilidad tienen su uso mas adecuado como
pruebas de tamízame de enfermedades infecciosas, ya que tienen una alta sensibilidad para
detectar pacientes. Sin embargo, las técnicas con mayor especificidad se utilizan en la
confirmación de las enfermedades infecciosas.

En la siguiente imagen, vemos un ejemplo de aplicación sobre los parámetros que estuvimos
observando (sensibilidad, especificidad, VPP y VPN). En el ejemplo de esta imagen, se muestran
estos parámetros para una prueba rápida, utilizada en el diagnostico de la sífilis:

Si observamos la tabla, se ve claramente que a bajas prevalencias, el valor predictivo positivo

(VPP) es bajo, mientras que el valor predictivo negativo (VPN) es elevado.
Con prevalezcas del 1%, el VPP es 15% y el VPN 100%. Cuando la prevalencia alcanza el
15%, el VPP comienza a ascender a 75% con un 98% de VPN.
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De esta tabla se deduce claramente que a mayor prevalencia de infección en la población,
hay un mayor VPP con una disminución del VPN. Mientras que si la prevalencia de la infección es
baja, el VPP es bajo y el VPN es mas elevado.
Esto se puede interpretar de la siguiente manera: si la prevalencia de sífilis en la población
general es baja, un resultado negativo excluye la infección, pero un resultado positivo no puede
confirmar una infección por sífilis.

Recientemente, el ministerio de salud, publico la guía practica para la utilización de

pruebas rápidas de sífilis en el primer nivel de atención. Como su valor productivo positivo es bajo,
las muestras positivas deben confirmarse con pruebas no treponémicas de alta sensibilidad, y a
su vez, las pruebas reactivas deben confirmarse con pruebas treponémicas de alta especificidad.
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Expresión de los resultados de las técnicas inmunológicas

En general, las técnicas inmunológicas se clasifican en:

- Cualitativas: aquellas que informan presencia o ausencia de un antígeno o anticuerpo. Los

resultados son positivo o negativo.

- Semicuantitativas: aquellas que miden la cantidad de antígeno o anticuerpo mediante

unidades relativas, como las diluciones.

- Cuantitativas: aquellas que miden la concentración de antígeno o anticuerpo en unidades

absolutas, que están asociadas al sistema métrico decimal.

Entonces, las unidades en las que se expresan los resultados de las pruebas inmunológicas son
los siguientes:

- Positivo
- No Reactivo
- Unidades Internacionales/ml
- Relación de Positividad
- Valor de Corte
- mg/L
- Numero de diluciones

Métodos Cualitativos

Los métodos cuantitativos detectan presencia o ausencia de un antígeno o anticuerpo en la

muestra del paciente.
Algunos ejemplos de métodos cualitativos son:

• Aglutinación (LCR): por ejemplo la técnica de aglutinación en placa para detectar presencia de
bacterias productoras de meningitis en liquido cefalorraquideo.
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• Inmunocromatografia: por ejemplo para la detección de IgM o IgG en dengue como método
rápido.

• Western Blot: en este caso la primera banda es negativa, la segunda es un paciente y la tercera
es una muestra positiva.

Métodos Semicuantitativos

Los métodos inmunológicos semicuantitativos se basan en la utilización de diluciones seriadas de

la muestra del paciente para conocer el titulo de antígenos o de anticuerpos. Uno de los ejemplos
mas comunes en la VDRL o prueba para el diagnostico de sífilis.
En el caso que la muestra del paciente de reactiva, se proceden a hacer distintas
diluciones para conocer el titulo de anticuerpos en el paciente.
En este caso, los resultados se pueden expresar como diluciones (ej. Positivo 4 dils) o
como la inversa de las diluciones (ej. Positivo 1/4).
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Métodos Cuantitativos

En los métodos cuantitativos, la cantidad de antígenos o de anticuerpos en el paciente, se puede

expresar de diversas maneras:

1. Concentración: es una de las formas de presentación mas comunes. Se utilizan unidades del
sistema métrico decimal. Como por ejemplo los resultados podrían ser 200UI/ml o 24mg/l.

2. Valor de Corte: otra forma de expresar resultados es apelando al valor de corte (VC) o Cutoff.
El cutoff es el valor numérico que separa los resultados positivos de los resultados negativos.
Si bien el cutoff puede considerarse un numero, en diversas situaciones puede considerarse
un intervalo. Por ejemplo: si el valor de corte es mayor de 10UI/ml es positivo; si esta entre 5 y
10UI/ml se considera indeterminado; y un valor de corte menor a 5UI/ml es negativo.

3. Relación de Positividad: esta relación suele expresarse como la cantidad de antígeno o

anticuerpo en el paciente dividido por el cutoff.

valordean alito( paciente)

RP =
cutof f (valordecor te)
*RP menor a 1 = negativo
*RP entre 1 y 2,9 = indeterminado
*RP mayor a 3 = positivo

Ahora, ilustremos esta situación desarrollando un pequeño caso clínico: Marcelo es estudiante de
medicina, y el mes próximo empieza sus practicas hospitalarias. Ya completó el esquema de
vacunación de hepatitis B. Sin embargo, un compañero les dijo que hay personas que no
responden bien a la vacuna, es decir, que no son capaces de producir anticuerpos protectores.
Entonces, Marcelo quiere saber si esta protegido contra la hepatitis B.
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La vacuna de HBV, contiene como antígeno vacunas al Antígeno de Superficie (HBs-Ag),
por lo tanto, el estudio de laboratorio que debe realizarse es la detección de anticuerpos contra el
antígeno de hepatitis B (anti-HBs).
El informe de los resultados nos va a dar un dato de Marcelo que dice que tiene una
cantidad de anticuerpos contra hepatitis B de 105 mUI/ml. Este informe incluye el valor de corte o
cutoff, de modo que:

VC mayor a 10mUI/ml = positivo

VC de 5 a 10 mUI/ml = indeterminado
VC menor a 5 mUI/ml = positivo

Entonces, en este caso, una concentración de Anti-HBs igual o superior a 10mUI/ml indica
protección inmune.

Enfermedades Infecciosas

En general, las enfermedades infecciones pueden estudiarse por métodos directos o métodos
indirectos.

- Métodos Directos: son los métodos de laboratorio que se basan en la detección del agente
causal o el patógeno en la muestra clínica, la detección de antígenos microbianos o la
detección de ácidos nucleicos.

- Métodos Indirectos: se basan en la detección de los anticuerpos específicos contra dicha

infección.

Infección Aguda

El primer método de detección de la infección aguda es la detección del agente causal. En la

siguiente imagen, se puede observar un fondo oscuro con la detección del Treponema pallidum,
coloraciones para detectar presencia de hongos como Fusarium o técnicas de
inmunofluorescencia para detectar Pneumocystis jirovecii en las muestras de secreciones
respiratorias.
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El segundo método de detección de infecciones aguas es la detección de antígenos microbianos.
Si bien hay muchos métodos para detectar antígenos, en esta imagen nos enfocamos en lo que
se denomina “panel respiratorio”. En este caso es una técnica de inmunofluorescencia que nos
permite detectar antígenos en muestras clínicas, por ejemplo en aspirados nasofaringeos.
Los patógenos virales que pueden detectarse en el panel respiratorio son: Adenovirus,
Influenza (A y B), Parainfluenza (1,2 y 3) y Virus Sincital Respiratorio. Los patógenos bacterianos
respiratorios que podremos encontrar son: Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae,
Coxiella brunette y Chlamydia pneumoniae.

La presencia de ácidos nucleicos microbianos, debido a bacterias, virus, hongos o parasitos, se

ponen de manifiesto por las técnicas moleculares. Estas técnicas se clasifican en 2 grandes
grupos:

- Técnicas de Hibridación: las cuales detectan el acido nucleico en la muestra. Utilizan una
sonda marcada, por ejemplo con una sustancia fluorescente, capaz de detectar el ADN o el
ARN del microorganismo en la muestra del paciente. Un ejemplo es la detección del ADN del
virus del papiloma humano (HPV) en una muestra de biopsia.

- Técnicas de Amplificación: amplifican la cantidad de acido nucleico del microorganismo que

este presente en la celular. Las mas utilizadas son las técnicas de PCR.

Los métodos moleculares permiten la detección de una gran cantidad de microorganismos en las
muestras del paciente. En general estas técnicas pueden utilizarse por ejemplo para bacterias que
pueden cultivarse, que su crecimiento es muy dificultoso o muy lento (como en el caso del
Legionella, Chlamydia o Mycoplasma o los Mycobacterium), los hongos relacionados a ocasiones
oportunistas y una gran variedad de virus.
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Detección y Genotipado molecular del patógeno

En algunas infecciones, ademas de la detección del patógeno, es necesario conocer el genotipo.

Los métodos moleculares mas utilizados para obtener el genotipo son la PCR-RT o la
Secuenciación de ADN.
Un ejemplo de aplicación clínica es el virus papiloma humano o HPV. El HPV tiene 2
grupos llamados “de alto riesgo” o “bajo riesgo”, que se clasifican en números. Entonces, el
genotipado molecular permite conocer el potencial oncogénico del virus que esta causando la
infección (conocer si es de alto riesgo o bajo riesgo), permite monitorear la eficacia de las vacunas
actuales incluidas en el calendario y ademas permite realizar estudios epidemiológicos para
conocer cuales son los genotipos de HPV circulantes.

Filmarray

Un método reciente, de gran aplicación clínica, es el Filmarray. Este es un método de detección

molecular automatizada de patógenos. Se basa en la realización simultánea de varias PCR
Múltiples en Tiempo Real, con un tiempo de proceso menor a 3 horas por paciente.
Utiliza paneles de detección molecular, patógenos productores de meningitis, de
infecciones respiratorias, de cuadros gastrointestinales, o patógenos presentes en hemocultivos.
Ademas, permite la detección de genes de resistencia a diversos antibióticos.
En las siguientes imágenes, se muestran 2 resultados obtenidos por Filmarray en dos
paneles distintos:
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En el panel respiratorio, por ejemplo, el paciente presenta Influenza A tipo H1 y ademas virus
sincital respiratorio. Mientras que en el panel meningeo, podemos encontrar que el patógeno
detectado es Neisseria meningitidis.

¿Qué aplicaciones tendrían las técnicas moleculares en el caso de la infección por HIV?

- Diagnostico de infección aguda: permitiría la detección cualitativa (presencia o ausencia) del

ARN viral (por ejemplo en niños recién nacidos de madres seropositivas o en casos de
aerología indeterminada). Ademas, disminuyen el periodo ventana, es decir, el tiempo en que
tardan en aparecer los anticuerpos.
- Detección cuantitativa del ARN viral (carga viral): esto puede utilizarse, por ejemplo, al inicio del
tratamiento de un paciente seropositivo o como monitoreo del tratamiento antiviral.
- Valoración del riesgo de transmisión viral
- Estudios de variabilidad genética del HIV: permiten la caracterización molecular de los tipos,
subtipos y variantes recombinantes virales.
- Estudios de resistencia a dogas antivirales
- Predicción de progresión de la enfermedad

Carga Viral

En particular, la Carga Viral Plasmática (CVP) expresa el numero de partículas líricas circulantes
en el plasma del paciente e indica el numero de copias de ARN virico por mililitro de plasma.
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Entonces, la carga viral puede utilizarse como pronostico, evaluación de una decisión terapéutica,
eficacia terapéutica, monitoreo de la respuesta a los antivirales, evaluación de las fallas
terapéuticas y desarrollo de la resistencia a los antivirales.
Hay que recordar que no existe equivalencia directa entre los diferentes métodos utilizados
en forma comercial, y debería evaluarse la carga viral en el mismo paciente utilizando el mismo
método de diagnostico.

INFECCION AGUDA: diagnostico mediante detección de anticuerpos

Uno de los métodos mas utilizados para detectar una infección aguda mediante la respuesta
inmunológica (producción de Ac específicos) es la Seroconversión.
En la seroconversión se utiliza lo que se denomina el “par serológico”, es decir, en un
mismo paciente se recolectan dos muestras de suero, separadas principalmente por 15 días,
donde se detecta la IgG especifica, siempre por la misma técnica.
Se considera seroconversión en el caso de que en la primera muestra la presencia de IgG
sea negativa, y que en la segunda muestra sea positiva.

Otra posibilidad, consiste en la detección de la presencia de la IgM especifica en el paciente

adulto. Sabemos que la respuesta inmunológica desencadena primero una respuesta de IgM
seguida de una respuesta de IgG.
En el siguiente caso, se muestra un paciente que sufre una infección por sarampión 15
días antes del inicio del exantema. Entonces, unos días en la primera semana ya es posible pedir
IgM especifica contra el virus del sarampión y la presencia de esta IgM nos indica una infección
aguda.
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Ahora bien, ¿la IgM especifica puede utilizarse para estudiar una infección congénita en un recién
nacido? Si repasamos la producción de inmunoglobulinas durante el periodo fetal y en la niñez,
recordamos que la IgM (curva roja) es la primera inmunoglobulina que sintetiza el feto durante el
embarazo, y es la que presenta mayor concentración al nacimiento.

Entonces, si queremos estudiar una infección congénita, por ejemplo la infección por el virus
Rubeola de la madre durante el embarazo, lo que podríamos hacer es al nacimiento pedir IgM-
Rubeola en la sangre del niño, y la presencia de IgM-Rubeola en la sangre del niño indicaría la
infección congénita por el virus.
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No puede utilizarse el estudio de IgG porque puede ser que haya atravesado placenta y sea la IgG
materna.

Otra forma de estudiar la infección aguda mediante la detección de anticuerpos es la Avidez de

los Anticuerpos Específicos.
La avidez es un concepto relacionado con la fuerza de union Ag-Ac asociada a la
especificidad epítope-paratope. Esto nos indica una maduración la respuesta inmune. Por lo tanto,
si la IgG especifica presenta baja avidez (es decir, baja fuerza de union Ag-Ac) se considera una
infección reciente, mientras que si la IgG especifica presenta alta avidez (es decir, alta fuerza de
union Ag-Ac), se denomina una infección pasada.

Por ultimo, podemos estudiar una infección aguda mediante el aumento significativo de la
concentración de anticuerpos específicos.
Pongamos el ejemplo del dosaje de una IgG especifica: podemos estar al inicio de la
infección o al final de la infección, ya que la cantidad de IgG especifica para una enfermedad no
indica el periodo de la enfermedad en el que se encuentra el paciente.
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Para hablar de aumento significativo de la cantidad de anticuerpos específicos, la IgG especifica
debe aumentar al menos 4 veces la concentración de anticuerpos entre la primera muestra y la
segunda muestra.

Veamos un ejemplo de laboratorio de una paciente que se le realizó el dosaje de IgG contra
toxoplasmosis: el resultado de la primera muestra fue 8 dils y el resultado de la segunda muestra
fue 32 dils. En este caso, se cuadriplicó el resultado inicial entre la primera y la segunda muestra
del par serológico y estamos hablando de una infección aguda.

Periodo Ventana

Un concepto importante es el periodo ventana. El periodo ventana se considera un periodo de

tiempo desde que el paciente se infecta hasta que puede demostrarse la infección. Es importante
recordar que el periodo ventana varia según el método de diagnostico utilizado.
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Por ejemplo, con respecto a la infección por HIV se ve que los HIV que detectan
anticuerpos pueden tardar hasta 20 días después de la infección, mientras que los métodos de
diagnósticos de HIV de 4ta generación acortan el tiempo a 2 semanas.

Veamos un ejemplo que demuestra la importancia del tipo de método utilizado para alcanzar el
diagnostico: nosotros sabemos que el periodo ventana varia según el método de diagnostico
utilizado. En medicina transfusional es importante acortar el tiempo de periodo ventana para que
la sangre que se utiliza en una transfusión sea segura.
Entonces, el siguiente estudio compara la infección por HIV, Hepatitis C y Hepatitis B
según métodos de diagnostico por métodos moleculares (color amarillo) o la detección de
antígenos o anticuerpos (color rojo). Como podemos evaluar, se observa que la detección de
ácidos nucleicos para los 3 virus son metidos mucho mas cortos que los métodos que se utilizan
cuando se detectan antígenos o anticuerpos.
Entonces, en este caso, dependiendo del método utilizado, es posible que un paciente
tenga una infección aguda y los resultados del estudio inmunológico den negativos por
encontrarse en un periodo ventana.
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Entonces, ante la sospecha de una enfermedad infecciosa, el medico debe preguntarse:

- ¿Que estudios pido al paciente?

- ¿En que momento de la evolución de la enfermedad le indico que se realicen los estudios?
- ¿Como interpreto el resultado de laboratorio?

Caso Clínico 1: Diarrea aguda por Rotavirus en un niño de 6 meses de edad.

Nos podemos preguntar:

- ¿En que muestras solicito el estudio para realizar el diagnostico de la infección?

- ¿En que momento de la evolución de la enfermedad recolectamos las muestras?

Entonces, claramente se observa que la infección comienza antes del periodo de excreción de
virus en las heces y de los signos y síntomas de la diarrea. Por lo tanto, la posibilidad de hacer
diagnostico seria la búsqueda de antígenos de Rotavirus en materia fecal. Los métodos que
podrían utilizarse son métodos de ELISA cualitativo, que indicaría la presencia o ausencia del
virus en las heces.

En el siguiente caso clínico, vamos a hacer la detección de una infección aguda utilizando
métodos indirectos, es decir, la búsqueda de anticuerpos.

Caso Clínico 2: Niño con ictericia y ALT-AST elevadas (x10)

- ¿Que estudios solicito para el diagnostico de Hepatitis A aguda?

- ¿Como interpreto los resultados?

Si observamos la evolución de la enfermedad, vamos a ver que en el momento en el que el niño

se presenta en la guardia con ictericia y elevación de las transaminasas, ya se detectan
anticuerpos en sangre. Por lo tanto, el diagnostico de infección de hepatitis A aguda se realiza
mediante una muestra de suero en la que se solicita IgM contra hepatitis A.
Un resultado positivo confirma la infección aguda por este virus.
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El siguiente caso clínico apunta a la detección de una infección pasada utilizando métodos
indirectos.

Caso Clínica 3: Adulto asintomático no vacunado (y no sabe si en algún momento cursó la

hepatitis A)

- ¿Como hago el diagnostico de infección previa de Hepatitis A?

- ¿Como interpreto el resultado?

Volviendo a mirar la evolución de la enfermedad (imagen anterior) el método de diagnostico de la

evolución es la detección de IgG contra Hepatitis A (IgG-HAV). La presencia de IgG-HAV indicaría
que el paciente ya curso la infección o está vacunado.

Conclusiones

- Las técnicas inmunológicas y moleculares tienen una amplia variedad de aplicaciones en

microbiología clínica.
- Las técnicas de laboratorio deben cumplir criterios estrictos de calidad.
- Los resultados de laboratorio deben considerarse en forma critica, teniendo en cuenta los
aspectos clínicos y epidemiológicos de la enfermedad infecciosa.
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EMA 1 - GENÉTICA BACTERIANA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

Un antimicrobiano es una sustancia que elimina o inhibe el crecimiento de microorganismos, tales

como bacterias, hongos y protozoos. Entre estos se pueden distinguir:

- Antibacterianos
- Antifúngicos
- Antiprotozoarios

Clasificación según Sitio Blanco

Los antimicrobianos con actividad sobre la bacteria actúa sobre sobre diferentes sitios blancos,
pudiendo generar:

1. Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana.

2. Distorsion de la membrana celular.
3. Inhibición de la síntesis de proteínas.
4. Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos.
5. Inhibición de la síntesis del ácido fólico.

Estructura Química

Si quisiéramos analizar a los antimicrobianos según su estructura química, podemos ver que:

- Pared Bacteriana: entre los que actúan sobre la pared bacteriana encontramos
• B-lactámicos
• Glucopéptidos
• Fosfomicina
- Síntesis Proteica: entre los que actúan sobre la síntesis proteica encontramos
• Aminoglúsidos
• Macrólidos
• Lincosamidas
• Estreptograminas
• Tetraciclinas
• Cloranfenicol
• Acido Fusídico
• Oxazolidinonas
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- Membrana Celular: entre los que actúan sobre la membrana celular encontramos
• Polipéptidos
• Lipopéptidos
- Síntesis de ADN: entre los que actúan sobre la síntesis de ADN
• Rifampicina
• Quinolonas
• Nitrofuranos
• Mupirocina

- Sintesis de Acido Fólico: entre los que actúan sobre la síntesis de acido fólico
• Sulfonamidas
• Trimetoprima

Tipos de resistencia a los antimicrobianos

La resistencia antibiótica puede ser:

• Natural: es decir intrínseca. Es propia de cada familia, especie o grupo bacteriano. Por ejemplo,
todas las bacterias Gram negativas son resistentes a vancomicina. Y esta situación no es
variable. Lo mismo sucede con los Enterococcus y la resistencia a la cefalosporina.

• Adquirida: la resistencia adquirida es variable, y puede ser desarrollada a lo largo del tiempo y
solo en una cepa de una especie bacteriana. Por ejemplo, existen cepas de Streptococcus
pneumoniae que han adquirido resistencia a la penicilina, o cepas de Escherichia coli con
resistencia a la ampicilina.

Vías de adquisición de resistencia adquirida

Las bacterias pueden adquirir nuevos mecanismos de resistencia mediante:

- Mutación de genes o Transferencia Génica: entre celulas bacterianas de especies

relacionadas o diferentes. Estos genes de resistencia pueden estar codificados en el material
genético cromosómico o extracromosómico, como los plásmidos.
La resistencia antibiótica cromosómica se caracteriza por ser estable, es decir, perdura en
la cepa bacteriana que ha adquirido.
La frecuencia de mutación para un carácter de resistencia suele ser bajo (10−9), es decir,
de una célula bacteriana cada cien millones. Esta baja frecuencia hace indispensable la frecuencia
del factor de selección para que se exprese, como por ejemplo un antimicrobiano.
Cuando una población bacteriana contiene celulas mutantes resistentes a un antibiótico,
necesita ser expuesta a este antibiótico, para que las celulas susceptibles sean eliminadas y las
resistentes predominen en esta población.

• Plásmido: la resistencia a los antimicrobianos adquirida y de origen plasmídico se caracteriza

por ser facilmente transferible entre celulas bacterianas de especies relacionadas y aun de
especies no relacionadas desde el punto de vista filiogénico. Por ejemplo, se ha demostrado que
la resistencia a la ampicilina adquirida por cepas de Haemophilus influenzae proviene de bacilos
gram negativos de la familia Enterobacteriaceae. Esta capacidad de transferencia hace que una
población bacteriana pueda transformarse en resistente a un antimicrobiano dado aun aunque
no haya sido sometido previamente a la presencia de la droga. Bastaría solamente con poner
una célula bacteriana que contenga un plásmido con el gen de resistencia en contacto con la
población bacteriana. La resistencia plasmídica puede perderse si el factor de selección no está
presente en el medio.

• Transposón: algunos factores de resistencia están codificados en elementos genéticos

transponibles o transposones. Los transposones son pequeñas moléculas de ADN capaces de
saltar desde un plásmido e insertarse en el cromosoma bacteriano o en otro plásmido. Están
constituidos por una secuencia central de pares de bases que con frecuencia codifican factores
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de resistencia, flanqueado en ambos extremos por dos secuencias de ADN con una secuencia
de bases repetida que no codifica ningún factor pero que median la transposición. Estos
sectores terminales se denominan “secuencias de inserción”.
La resistencia antibiótica codificada en transposones posee las características de la
resistencia cromosómica en cuanto a su estabilidad, ya que frecuentemente está codificada en
el cromosoma, y suma las características de la plasmídica, en cuanto a que es fácilmente
transferible.
Los transposones representan ademas una herramienta muy útil para la construcción de
nuevos plásmidos con múltiples factores de resistencia.

Plásmido

Transposón

- Transmisión Vertical u Horizontal: el mecanismo de transferencia horizontal de genes entre

bacterias, permite una difusión rápida y extensa de la información genética, y ocurre tanto en
bacterias gram positivas como gram negativas. Se lo considera como horizontal ya que se da
con independencia de todo mecanismo de reproducción. Los diferentes mecanismos que
permiten esta transferencia horizontal son:

• Transducción
• Transformación
• Conjugación
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Resistencia Cruzada y Asociada

- Resistencia Cruzada: en el fenómeno de la resistencia cruzada, un mecanismo bioquímico
único confiere resistencia a varios miembros de la misma clase de antibióticos. Estos
compuestos están químicamente relacionados, comparten la misma diana de acción, y por lo
tanto se produce la resistencia cruzada. Por el contrario, los antibióticos de diferentes clases
son estructuralmente distintos, y las dianas son diversas, por lo tanto no hay resistencia
cruzada.
Un ejemplo es la presencia del gen mece en Staphylococcus aureus, que le confiere
resistencia a penicilinas, cefalosporinas y carbapenemes.
Sin embargo, es importante destacar que puede producirse resistencia cruzada a
antibióticos poco relacionados cuando se traslapan las dianas, como sucede con los
macrólidos o las lincosamidas.

- Resistencia Asociada: la coresistencia o resistencia asociada, se debe a la presencia de

varios mecanismos diferentes en la misma bacteria, cada uno confiriendo resistencia a una
clase de antibiótico diferente. Los genes que la originan se encuentran con frecuencia situados
adyacentes, ligados fisicamente y se expresan de un modo coordinado.
Por ejemplo, en Enterobacterias productoras de BLEE, se puede asociar la resistencia a
estreptomicina por un mecanismo enzimático de acetilación.

Mecanismos Generales de Resistencia

Es importante remarcar, que casi todas las especies bacterianas han desarrollado mecanismos de
resistencia hacia drogas a las que eran originalmente sensibles. Al poco tiempo de que se
incorpora un nuevo antibiótico al uso terapéutico, comienzan a surgir aislamientos bacterianos
resistentes en algunas especies que estaban incluidas en su espectro de acción.
Debido a la presión antibiótica ejercida en los hospitales, la comunidad y en el ambiente,
las cepas resistentes a los antibióticos prevalecen sobre las cepas sensibles.
Los mecanismos de resistencia pueden actuar de las siguientes maneras:

- Impermeabilidad: evitando la penetración del antibiótico a la célula bacteriana a través de la

impermeabilidad a la droga.
La impermeabilidad puede darse a través de la alteración de porinas o polisacáridos, que a
su vez puede ser natural o adquirida:

• Natural: se observa en la resistencia de todas las bacterias gram negativas a

glucopéptidos y al grupo de MLS.

• Adquirida: una bacteria sensible a un antibiótico puede desarrollar un mecanismo de

resistencia que la vuelve impermeable a dicho antibiótico. Se habla entonces de
resistencia por impermeabilidad adquirida.
La resistencia por impermeabilidad tiene generalmente codificación cromosomal, e
incluye una mutación en los genes que codifican las porinas. Este tipo de resistencia es
propio de las bacterias gram negativas. Y puede suceder para distintos grupos
antimicrobianos como b-lactámicos, quinolonas, TMS, cloranfenicol y tetraciclinas.
Por ejemplo, en cuanto a b-lactámicos, se puede observar en cepas de Salmonella
typhimurium, resistente a las cefalosporinas. Mientras que las cepas sensibles codifican
a las porinas (proteínas de membrana externa) F y C, las mutantes resistentes solo
codifican para porina de membrana externa F, y entonces la carencia del canal formado
por la proteína de membrana C convierte a estas mutantes en impermeables a la
cefalosporina.

La impermeabilidad también puede suceder por mutaciones o carencia del sistema

transportador electrónico (citocromos-ubiquinonas): los aminoglucósidos son introducidos en la
célula bacteriana por un mecanismo activo que necesita energía, y está localizado en la
membrana celular interna. La carencia del sistema transportador electrónico, puede ser natural
(como es el caso de las bacterias anaerobias, estreptococos y enterococos) y puede ser
 Lara Iafolla - 2020
adquirido (por ejemplo se han observado mutantes con alteración permanente de este
mecanismo en Escherichia coli).

O bien, evitando la acción del antibiótico después de su entrada a la bacteria, mediante:

- Eflujo: reducir la concentración de antibiótico mediante su bombeo hacia el exterior de la célula,

denominada “resistencia por eflujo”. En el mecanismo de eflujo, las bacterias para disminuir la
concentración de antibiótico intracelular, bombean la droga fuera de la célula a una velocidad
mayor o menor que la velocidad de entrada, evitando de esta manera que alcance su sitio de
acción.
Este tipo de resistencia puede ser cromosómica o plasmídica. Este mecanismo se ha
descripto como el responsable de la resistencia a múltiples antibióticos, como: TMS,
quinolonas, macrólidos, b-lactámicos, tetraciclinas, aminoglucósidos o cloranfenicol.
Por ejemplo, en tetraciclinas, este fenómeno sucede en bacilos gram negativos y también
en cocos gram positivos del genero Staphylococcus.

- Modificación del Sitio Blanco: cambiando el blanco de acción de manera que ya no sea
reconocido por el antibiótico, o sea, resistencia por modificación del blanco de acción. Las
bacterias pueden presentar el mecanismo de resistencia por modificación del sitio blanco, frente
a diversos antimicrobianos como b-lactámicos, aminoglucósidos, tetraciclinas, cloranfenicol,
macrólidos, lincosamidas, quinolonas, glucopéptidos y rifampicina. Este mecanismo, puede ser
codificado por genes, tanto plasmídicos como cromosomales. Se pueden destacar 2
modificaciones de sitio blanco con relevancia en medicina humana:

• Modificación de las proteínas ligadoras de penicilina: las alteraciones en una o varias de

las PLP, confieren resistencia a los b-lactámicos en cepas de Staphylococcus,
Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, entre otras
especies de alta importancia medica, al disminuir la afinidad de dichas proteínas alteradas
hacia los antibióticos b-lactámicos.
La codificación de las proteínas ligadoras de penicilina con baja afinidad hacia los
b-lactámicos, es el mecanismo de resistencia de las distintas especies de Staphylococcus
a la meticilina. Las cepas de Staphylococcus aureus y de Staphylococcus coagulante
negativos resistentes a la meticilina, son resistentes a todos los b-lactámicos, incluyendo
cefalosporinas y carbapenemes. Las cepas meticilino-resistentes conforman una población
diferencial dentro de los Staphylococcus, ya que la detección de este tipo de resistencia
involucra también resistencia hacia otros antibióticos no-b-lactámicos.
La meticilino-resistencia se debe a la adquisición de ADN que codifica una proteína
ligadora a la penicilina anómala (PLP2a) la cual muestra muy baja afinidad hacia los
antibióticos b-lactámicos. Dicha PLP2a funciona como una traspeptidasa y está codificada
por un gen cromosomal, denominado gen mecA, que esta ampliamente distribuido entre
los diferentes especies de staphylococcus.
La meticilina-resistencia es muy compleja, ya que su expresión depende del pH,
osmolaridad, temperatura, secuencias regulatorias, y de genes tanto plasmídicos como
cromosomales no ligados al gen mecA.
El gen mecA esta localizado dentro de un “cassette”, que se inserta en un sitio
especifico del cromosoma, cerca del origen de replicación de la bacteria. Esto asegura
replicarse de forma temprana y transcribir los genes de resistencia importados.

• Presencia de ligasas anormales: el mecanismo de resistencia que algunas cepas del

genero enterococcus presenta a los glucopéptidos, se puede explicar por una modificación
en la cadena lateral pentapeptídica del ácido N-acetil-murámico, el cual es blanco de
acción de estos antibióticos. Los enterococos pueden mostrar diferentes fenotipos de
resistencia a los glucopéptidos, y hasta el momento se han identificado 9 genotipos (VanA,
VanB, VanC, VanD, VanE, VanG, VanL, VanM, VanN). Las cepas con fenotipo Van A se
caracterizan por presentar resistencia indecible de alto nivel tanto a la vancomicina como
teicoplamina. La resistencia tipo VanA es transferible, ya que el gen de resistencia VanA se
encuentra localizado en un transposón.
Es importante destacar que la resistencia a vancomicina fenotipo VanA que portan
ciertas cepas de Enterococcus, se puede transferir horizontalmente hasta cepas de
 Lara Iafolla - 2020
Staphylococcus aureus. Este hecho se observó en cepas de Enterococcus faecalis
portadoras del gen VanA.

- Enzimas Inactivantes: existen numerosas enzimas bacterianas que pueden hidrolizar un

antibiótico de manera que no pueda llegar de forma activa al sitio de acción. Tenemos entonces:

• B-Lactamasas: con acción sobre b-lactámicos. Son enzimas que tienen codificación tanto
plasmídica como cromosómica. La producción de b-lactamasas es el principal mecanismo
de resistencia para la mayoría de los b-lactámicos en la mayor parte de las especies
bacterianas. Dentro de los cocos gram positivos, los Staphylococcus son los principales
productores de b-lactamasa que hidroliza principalmente a las penicilinas. La mayoría de
ellas son inducibles, solo se expresan en presencia del antibiótico.
En las bacterias gram positivas, las b-lactamasas son enzimas extracelulares. Los
genes que las codifican se encuentran en pequeños plásmidos y transposones, aunque
también pueden encontrarse en plásmidos de mayor peso molecular, pudiendo coexistir
con mecanismos de resistencia a otros antibióticos.
En las bacterias gram negativas, las b-lactamasas no son extracelulares, sino que
se encuentran en el espacio periplásmico. Las b-lactamasas en las bacterias gram
negativas, forman un grupo heterogéneo de enzimas. De acuerdo al esquema de
clasificación propuesto por Bush en 1995, que tiene en cuenta las propiedades
funcionales de las b-lactamasas y su estructura molecular, se pueden agrupar en 4 grupos:

1. Cefaloporinasas que no son inhibidas por el ácido clavulánico (inhibidor de b-

lactamasas).

2. Enzimas susceptibles a inhibidores de b-lactamasas.

3. Metaloenzimas que hidrolizan a los carbapenemes, denominadas metalo-beta-

lactamasas.

4. Penicilinasas resistentes a los inhibidores de b-lactamasas.

Según el esquema de Ambler o clasificación molecular, que tiene encuentra la

secuencia de nucleótidos y aminoácidos, se pueden distinguir 4 clases diferentes de b-
lactamasas, denominadas A, B, C y D.

A. Las b-lactamasas clase A hidrolizan penicilina.

B. Las b-lactamasas clase B son metaloenzimas.
C. Las b-lactamasas clase C incluyen b-lactamasas cromosomales con actividad
principalmente de cefalosporinasas.
D. La clase D está compuesta por b-lactamasas que hidrolizan a la oxocilina y
pueden ser plasmídicas o cromosomales.

BLEA
Las primeras b-lactamasas observadas entre bacilos gram negativos, fueron las b-
lactamasas de espectro ampliado (BLEA), que son capaces de hidrolizar penicilina,
pero también presentan acción sobre las penicilinas de amplio espectro como la ampicilina
y derivados. En la actualidad, se conocen mas de 1000 b-lactamasas, algunas de estas
enzimas son variantes originada por mutaciones de las b-lactamasas de espectro
ampliado codificadas en plásmidos.

BLEE
La mayoría de las b-lactamasas de espectro extendido (BLEE) son enzimas que se han
originado por diversas mutaciones de TEM1, TEM 2 o SHV1 (BLEA). Estas mutaciones le
confieren resistencia a cefalosporinas de tercera generación, como aztronam, pero no
aportan resistencia a carbapenemes como meropenem.
Las enzimas se encuentran codificadas en plásmidos, explicando así su rápida
diseminación en distintas especies en pocos años.
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Las BLEE se agrupan en el subgrupo 2-B-e de la clasificación de Bush, y tienen de
1 a 4 sustituciones de aminoácidos comparado con las enzimas originales. Ademas, se
describe un elevado porcentaje de estos aislamientos con resistencia asociada a
quinolona, aminoglucósidos, tetraciclinas. La aparición de estas enzimas se ha asociado al
uso masivo de cefalosporinas de alto espectro. Estas b-lactamasas aparecen de manera
predominantes en enterobacterias y bacilos gram negativos.

Carbapenemes y Carbapenemasas

Los carbapenemes usualmente representan las drogas de elección para el tratamiento de

infecciones severas causadas por bacterias gram negativas multiresistentes,
especialmente aquellas productoras de b-lactamasas de espectro extendido. Las b-
lactamasas que hidrolizan los carbapenemes se denominan “carbapenemasas” y
actualmente, representan un problema global para el tratamiento de las infecciones
severas, ya que inactivan a todos los antibióticos b-lactámicos, ademas de que las cepas
que la poseen en general presentan multiresistencia asociada y las alternativas
terapéuticas disponibles presentan escasa evidencia en las infecciones graves.
Pueden ser horizontalmente transferidas y diseminarse rápidamente. Su detección
en laboratorio de microbiología clínica es compleja y muchas veces no es detectado.
Las carbapenemasas han sido descubiertas en cepas de enterobacterias,
Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii, que son patógenos frecuentes de
infecciones asociadas a los cuidados de la salud

• Acetil,adenil,fosforil transferasas: con acción sobre aminoglucósidos.

• Nucleotidil transferasas: con acción sobre lincosamidas.

• Esterasas, Hidrolasas y Acetilasas: con acción sobre macrólidos y estreptograminas.

• Cloranfenicol-acetil-transferasas

• Quinolonas

• Colistina: mediante el gen MCR1 que codifica para una enzima de la familia de la
fosfoetanolamina transferasa, que modifica la estructura del lípido A de la pared bacteriana,
impidiendo de esta forma la interacción de la bacteria con el antibiótico, generando
resistencia. Este gen MCR1 se encuentra localizado en elementos genéticos móviles como
los plásmidos.

- Vías Metabólicas Alternativas: modificación enzimática del antibiótico a través de la utilización

de la bacteria de vías metabólicas alternativas. Esto sucede por ejemplo en la resistencia a las
sulfonamidas y a la trimetoprima. De esta forma, la resistencia a sulfonamidas entre
aislamientos de enterobacterias es mediada por la utilización de una sintetasa, resistente a la
union a las sulfas y su subsecuente inhibición. Esta resistencia es transmitida entre las especies
por un plásmido, que en una frecuencia del 45% se asocia con resistencia a la ampicilina.

- Depresión de Vías Metabólicas: otra alternativa es la aparición de mutaciones que producen

una disminución de la reducción intracelular de metronidazole, y por lo tanto, una disminución
de sus derivados activos.

- Protección Ribosómicas: a través de mecanismos de protección citoplasmática del

antimicrobiano. La protección ribosomal dificulta la acción de antibióticos que actúan a nivel de
la inhibición de la síntesis de proteínas. Las bacterias han desarrollado mecanismos de evasión
de los antibióticos por medio de proteínas de protección ribosomal. Es el segundo mecanismo
mas importante de resistencia a las tetraciclinas y fue evidenciado por primera vez en
estreptococos.
Estas alteraciones impiden que los antibióticos reconozcan sus sitio blanco para lograr la
inhibición de la síntesis proteica. El patrón de resistencia que incluye macrólidos, lincosamidas
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y estreptograminas (MLS) observado tanto en bacterias gram positivas aerobias como
anaerobias, se debe al mecanismo de protección ribosómico.

Ahora bien, algunas bacterias pueden presentar mas de un mecanismo de resistencia al mismo
antibiótico simultáneamente.

Sensibilidad Intermedia a Vancomicina

Existen comunicaciones de cepas de Staphylococcus aureus con resistencia a la meticilina y con

sensibilidad intermedia a la vancomicina. Este hecho está asociado a la falla en el tratamiento
cuando se utiliza vancomicina.
La vancomicina es un antibiótico del grupo de los glucopéptidos, que tiene como blanco
principal las unidades de alanina en los monómeros de péptidoglicanos de las bacterias gram
positivas, que sirven como precursores de la síntesis de la pared celular. La falla en el tratamiento
de las infecciones producidas por las cepas de Staphylococcus aureus con sensibilidad intermedia
a vancomicina no está mediada por un mecanismo único, sino que parece involucrar una compleja
reorganización de la síntesis de la pared celular.
Las pruebas bioquímicas y la microscopía electrónica indican que las cepas con
sensibilidad intermedia a vancomicina producen mayores cantidades de peptidosglicanos y que su
pared celular es mas gruesa, entre 30 y 40 capas de peptidoglucanos. Como consecuencia, un
mayor numero de moléculas de vancomicina pueden ser atrapadas antes de que lleguen a la
membrana citoplasmática donde actúan las trasglucosilasas. Este mecanismo se denomina
“atrapamiento de afinidad”.
Ademas, se ha visto que la estructura externa de la pared celular se distorsiona por las
moléculas secuestradas de vancomicina, lo que impide aun mas la entrada de otras moléculas del
antibiótico. Ademas del engrosamiento de la pared, se ha observado una disminución en el grado
de entrecruzamiento de las cadenas de peptidoglucanos.
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EMA 2 - BACTERIAS QUE PRODUCEN INFECCIONES DEL APARATO
RESPIRATORIO
- Streptococcus pneumoniae y Mycobacterium tuberculosis -

No solamente las bacterias producen infecciones del aparato respiratorio, otros microorganismos
como virus, hongos, etc., también son agentes etiológicos. Las enfermedades respiratorias
constituyen una de las principales causas de muerte del ser humano.
Con el desarrollo del EMA, se hará enfoque principalmente en lo que ocurre en Argentina;
que características tiene la bacteria, qué factores de virulencia tiene para producir la patología
infecciosa, la epidemiología de la misma, el diagnóstico microbiológico, entre otras cuestiones de
la temática.

Introducción

Cuando se comienza a presentar a las enfermedades respiratorias (en este caso bacterianas), se
las deben dividir o diferenciar en:

- Enfermedades Respiratorias Altas: como la rinitis (resfrío común), faringitis y sinusitis.

- Enfermedades Respiratorias Bajas: pueden comprometen la laringe subglótica, la tráquea,
pulmones o el espacio pleural.
A su vez, si estas bacterias invaden los alvéolos o el intersticio pulmonar, pueden causar
neumonía (que constituye la principal causa de muerte por enfermedades respiratorias). No es
lo mismo neumonía que infección respiratoria baja.
El equipo de salud debe prestar especial atención a aquellos pacientes con factores de
riesgo asociados, los cuales pueden ocasionar una mala evolución del cuadro.

Cuando se esté estudiando una infección respiratoria, hay que tener en cuenta la epidemiología y
el origen del supuesto microorganismo que infectó al paciente (ya que hasta que no se haga el
diagnóstico microbiológico, si es que corresponde, no se podrá saber con exactitud cual es la
noxa o el microorganismo que está infectando al paciente).

- Según el Origen del microorganismo, se los clasifica en:

• Microorganismos Adquiridos en la Comunidad: producen la NAC (Neumonía Aguda de
la Comunidad), cuyo manejo es en el 80% de los casos ambulatorio.

• Microorganismos Adquiridos a nivel Intrahospitalario: producen la neumonía asociada

al respirador mecánico. Son aquellos microorganismos intrahospitalarios que producen las
infecciones asociadas al cuidado de la salud. Tienen diferencias con aquellos
microorganismos que se adquieren en la comunidad: presentan mayor resistencia a los
antibióticos y mayor tasa de mortalidad para el paciente que es infectado.

Hay 3 puntos fundamentales que el médico tiene que tener en cuenta para ayudarse y acercarse
al diagnóstico en el paciente:

1. Edad
2. Estado Inmunológico: si es un paciente inmunocomprometidos o no.
3. Enfermedades de Base: de ellas va a depender la conducta o estrategia que va a decidir el
médico para tratar al paciente.

El médico, teniendo en cuenta estos factores de riesgo, va a decidir si internarlo o no, si se

designa un diagnostico microbiológico, si se hace un manejo ambulatorio, etc.
 Lara Iafolla - 2020
Mortalidad por Enfermedades Respiratorias en Argentina, 2015

En el año 2015 en Argentina fueron registradas 56.901 muertes por enfermedades del sistema
respiratorio. Y la 3ra causa de muerte, luego de enfermedades del sistema cardiocirculatorio y
tumores, fueron las enfermedades respiratorias.
Si bien se están englobando a la mayoría de las enfermedades respiratorias, básicamente
lo que intenta mostrar esta filmina es la alta prevalencia que tienen este tipo de enfermedades
respiratorias. En el segundo párrafo podemos observar que un 48,85% son muertes por
neumonía.
Ademas, es importante saber que la mortalidad por enfermedades respiratorias afecta mas
que nada a menores de 5 años y a mayores de 65 años. Por supuesto que puede haber casos
especiales, pero la estadística muestra que los mas afectados son las personas que se
encuentran dentro de esos rangos etarios.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
El Streptococcus pneumoniae en el año 1881 fue aislado por Pasteur y Steinberg. Dentro de todo
el grupo de bacterias que pueden llegar a producir infecciones asociadas al sistema respiratorio, el
Streptococcus pneumoniae o mas conocido como “neumococo”, es el agente causal mas
frecuente de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), mientras que la frecuencia relativa de
los demás agentes causales es variable, dependiendo del área geográfica, la población estudiada
y la metodología.
Los seres humanos somos portadores transitorios de esta bacteria. Esto podría llegar a ser
un factor de riesgo, ya que al ser colonizante de la parte respiratoria alta (orofaringe) pueden bajar
al sistema respiratorio bajo y comenzar con la patogénesis bacteriana comenzando
posteriormente una infección respiratoria. Esto ocurre en mayor porcentaje en niños en guarderías
y durante los meses fríos del año (ya que las personas se encuentran en ambientes cerrados, con
poca ventilación, que contribuye a que estos microorganismos puedan diseminarse mas
facilmente a través de la tos, por ejemplo).
La NAC constituye una causa muy importante de morbilidad y mortalidad, siempre y
cuando no se la diagnostique correctamente y no se la trate adecuadamente. Por este motivo es
necesario realizar una buena historia clínica del paciente, investigar sus factores de riesgo, hacer
una buena anamnesis para orientarnos en el diagnóstico correcto. Y de ser necesario, comenzar
con una terapéutica empírica hasta que se obtengan los resultados de laboratorio, si es que se
realizan.
 Lara Iafolla - 2020
Factores de riesgo como tabaquismo, infecciones víricas, ciertas inmunodeficiencias,
esplenectomía, cirrosis hepática e infección por HIV, entre otras, favorecen el desarrollo de esta
patología infecciosa.

• Clasificación Taxonómica: Manual Bergey

El manual Bergey es lo que se utiliza habitualmente cuando se quiere clasificar taxonómicamente

a estas bacterias.

- Phylum VIII: “Firmicutes”

- Clase I: “Bacilli”
- Orden II: “Lactobacillales”
- Familia III: “Streptococcaceae”
- G. Pediococcus
- G. Lactococcus
- G. Streptococcus
• Streptococcus pneumoniae

• Fisiología y Estructura
- Cocos grampositivos encapsulados, que generalmente se agrupan como diplococos o formando
cadenas cortas. Con la coloración de Gram, lo que se observa en preparados microscópicos
teñidos son los típicos diplococo en forma de “anteojitos”. No es común observarlos formando
cortas cadenas, pero si también es una opción de agrupamiento.
- Es una bacteria nutricionalmente exigente, es decir, se necesitan medios de cultivo bien
nutritivos para poder sembrarlo (como por ejemplo Agar sangre).
- Tiene forma ovalada y diametro muy pequeño (0,5 a 1,2 μm).
- Es α- hemolítico (hemólisis parcial).
- Es una bacteria inmóvil y anaerobia facultativa.
- Los neumococos tiene algo en su estructura, que es muy importante para recordar y que hace a
la virulencia de la cepa: son microorganismos encapsulados, poseen cápsula.
- Lo que se hace cuando se cultiva esta bacteria, es colocar un disco de papel que contenga
optoquina. Esta prueba bioquímica es una de las primeras que se realiza, aprovechando la
siembra de la bacteria a partir de la muestra clínica tomada del paciente, ya que es un primer
indicio de que se está frente al crecimiento de una cepa o colonia de streptococcus
pneumoniae. Alrededor del disco vamos a observar una inhibición bacteriana, lo que significa
que es “optoquina susceptible” (así como en otras bacterias se habla de “oxidasa positivo/
negativo”).

Optoquina susceptible. La sensibilidad a la Tinción Gram

optoquina es una medida de la fragilidad de la
membrana celular bacteriana.
 Lara Iafolla - 2020
• Factores de Virulencia

El Streptococcus pneumoniae es un organismo muy virulento debido a que tiene una maquinaria
muy importante para producir una infección cuando se ubica en lugares anatómicos que no debe
estar, como por ejemplo la vía respiratoria baja.

- Adhesinas: es el primer paso, la adherencia a través de adhesina. La adhesina es el elemento

crucial en la etapa inicial de la infección. Causa daño en la actividad de los cilios del epitelio
respiratorio (que normalmente actuarían como una “escoba” que barre los microorganismos o
noxas), debido a la interacción del neumococo con el mucus del tracto respiratorio. De esta
manera, la bacteria se adhiere a la superficie de las células epiteliales y posteriormente puede
invadirlas.

- Cápsula polisacárida: es un factor de virulencia muy importante ya que permite evadir la

acción fagocitaria en ausencia de anticuerpos específicos. Esta cápsula es de naturaleza
polisacárida compleja, y se conocen mas de 90 serotipos capsulares diferentes y
aproximadamente 45 serogrupos.

- Neumolisina: es una citotoxina que destruye la membrana de los glóbulos rojos e induce a la
liberación de citoquinas pro-inflamatorias.

- Neuraminidasa: es una enzima capaz de hidrolizar glucoproteínas y glucolípidos celulares. Lo

que hace es disminuir la viscosidad del mucus. Tendría un papel importante para ayudar a la
diseminación y multiplicación del Streptococcus pneumoniae en los tejidos infectados.

- Autolisina: no todas las bacterias presentan autolisina. Es una enzima que hidroliza la capa de
peptidoglicano en un sitio específico, produciendo autolisis de la bacteria. Esto lleva a generar
moléculas que también exacerban la respuesta inflamatoria.

- Proteasa IgA: (IgA como sabemos es un anticuerpo presente en mucosas, uno de las primeras
barreras inmunitarias que defienden a nuestro organismo de aquellas noxas que ingresen por
vías mucosas). Esta proteasa lo que hace entonces es hidrolizar e inactivar a la IgA presente en
las mucosas, facilitando la adherencia y colonización inicial de la bacteria.

• Patogenia del Neumococo

Como dijimos, existen seres humanos que dependiendo del sitio geográfico donde habitan tendrán
colonización por un cierto tipo o serotipo de neumococo en su sistema respiratorio superior.
Cuando se dan las condiciones necesarias, va a comenzar a romperse el equilibrio de la
colonización, para iniciar a producirse una infección, que posteriormente desencadenará o no en
una enfermedad infecciosa.

1) La bacteria coloniza el sistema respiratorio superior

2) La Proteasa IgA hidroliza e inactiva la IgA, permitiendo de esta manera la adherencia del
microorganismo al moco y a las células epiteliales de la nasofaringe.
3) La persona aspira estas secreciones mucosas.
4) El neumococo baja al sistema respiratorio inferior, donde invade y se multiplica, con ayuda
de todos sus mecanismos (fundamentalmente neumolisina y neuraminidasa).
5) En los alvéolos, los neumococos se adhieren a la pared alveolar y ocasionan la salida de
glóbulos rojos y leucocitos, que dan lugar a la consolidación pulmonar.
6) Se observa una intensa respuesta inflamatoria local (a través de citoquinas como IL-1 o
TNF-α).
7) Se produce finalmente la enfermedad infecciosa: NEUMONÍA. Hay que tener en cuenta que el
neumococo no solamente va a producir NAC, sino que a través de esta neumonía puede luego
diseminarse a través de la sangre, complicar el cuadro clínico del paciente y ocasionar una
meningitis. Esta ya es una situación crítica, por lo cual el médico debe actuar rápidamente si
se tiene sospecha de neumonía, para evitar que la bacteria tome sangre y produzca una
infección mucho mas severa.
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‣ Otras patologías producidas por el Neumococo:
1. Otitis Media Aguda (OMA)
2. Sinusitis
3. Bacteriemia
4. Meningitis

Como médicos debemos estar alerta a todo paciente que ingrese con sintomatología específica
de una neumonía adquirida en la comunidad, ya que el neumococo es el primer agente causal
de infecciones invasivas diseminadas, como bacteriemias y meningitis, principalmente en niños
a nivel mundial.

• Epidemiología

En cuanto a la epidemiología, sabemos entonces que es la primera causa de neumonía

bacteriana. Su distribución es a nivel universal y los hospedadores susceptibles son
fundamentalmente niños (menores de 5 años) y ancianos (mayores de 65 años), y sobre todo en
pacientes que presenten factores de riesgo.
El pico de incidencia estacional está en invierno y la fuente de infección es el paciente
sintomático o portador sano (que no tiene sintomatología y desconoce que es portador, por lo cual
puede transmitir la bacteria a personas susceptibles).
El mecanismo de transmisión es a través de gotas (emitidas al toser o hablar) y la vía de
transmisión es la vía aérea.

- 1,3 millones de niños mueren cada año a causa de neumonía en el mundo. Representa el 18%
de todas las muertes en niños menores de 5 años, y es mas frecuente en Asia meridional y
Africa subsahriana.
- Síntomas: respiración rápida o dificultosa, tos y esputo purulento, fiebre muy alta, escalofríos,
pérdida de apetito y pitidos.
- Puede ser tratada con ATB
- La prevención y el tratamiento de la neumonía podría evitar 1000 000 000 de muertes de niños
cada año. Ademas, una nutrición adecuada es clave para mejorar las defensas naturales de los
niños. La lactancia durante los primeros 6 meses de vida resulta fundamental.

En Argentina particularmente las enfermedades respiratorias (principalmente la neumonía) son la

3ra causa de mortalidad de menores de 1 año y de niños menores de 5 años, con alrededor de
1000 óbitos anuales en dichos grupos.
Y en adultos, según los datos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, la
incidencia global de NAC es de 1,26 por cada 1000 habitantes.

• Diagnóstico
- Diagnostico Presuntivo: con una buena anamnesis clínico-epidemiológica es posible tener un
mejor panorama de lo que puede llegar a tener el paciente cuando se trata de una enfermedad
infecciosa en este caso.
La Epidemiología + Clínica y Síntomas + Laboratorio forman un triangulo con tres
aristas que juntas y bien aplicadas, pueden llegar a dar un diagnóstico definitivo acertado. Si
bien la clínica es un área que corresponde mas a infectología, es interesante y necesario saber
los síntomas de las patologías porque se debe relacionar la sintomatología con los factores de
virulencia que tiene la bacteria, y como actúan estos últimos para que el paciente desarrolle esa
sintomatología.
1. Epidemiología
2. Clínica:
a. Afectación lobar
b. Inicio brusco
c. Tº axilar elevada
d. Tos productiva
e. Dolor pleurítico
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3. Otros estudios: en este tipo de patologías infecciosas es muy importante apoyarse en
otros tipos de estudios complementarios. Tales como diagnóstico por imágenes (placa de
tórax de perfil y frente) que puede darnos una idea de la localización del posible
microorganismo y análisis de laboratorio.

4. Estudio bacteriológico: no es posible comenzar un buen diagnóstico bacteriológico sin

antes decidir y tomar una buena muestra clínica.

- Diagnostico Bacteriológico: el diagnóstico definitivo va a ser el diagnóstico bacteriológico. Bien

hecho nos dirá qué microorganismo es el que está infectando y enfermando al paciente.
La decisión de una toma de muestras a partir de una correcta anamnesis clínico-
epidemiológica es totalmente responsabilidad del médico. Debe tomarse antes de administrar
una dosis de antibiótico empírico.
La recolección de la muestra es según el foco, puede ser muestra de esputo, lavado
broncoalveolar, líquido pleural o sangre. En este caso, para neumonías se suele utilizar muestra
de esputo (si el paciente puede expectorar) o lavado broncoalveolar (si el paciente no puede
expectorar y necesita asistencia mecánica). Luego se debe realizar un correcto transporte de la
muestra al laboratorio bioquímico.
Como médicos debemos elegir una muestra que sea representativa del foco infeccioso del
paciente. Hay pacientes que no van a demandar que se tome un hemocultivo ya que la bacteria
no está en sangre, y hay pacientes que solamente a través de un esputo quizás se llegue a la
detección del microorganismo infeccioso. En este EMA se hará hincapié particularmente en el
Streptococcus pneumoniae, pero no debemos olvidar que muchas neumonías son virales o
bacterias atípicas (como clamidia), y no tienen la misma forma de diagnóstico y medio de
cultivo.
Por otro lado, es importante hablar de una “buena” toma de muestras. Una muestra de un
sitio estéril, donde quizás el único germen que se obtenga es el que está dando el cuadro
clínico (haciendo todo mucho mas fácil), permite que se realice un cultivo “monomicrobiano”.
Pero en una muestra de esputo, cuando el paciente expectora, en la vía respiratoria superior
hay flora habitual o comensal, y si el esputo está mal tomado la muestra estará contaminada, y
cuando se siempre en los medios de cultivo se obtendrán cultivos polimicrobianos muy difíciles
para poder interpretar. Es por esto que es fundamental la correcta toma de muestras.
En caso de recibir en el laboratorio un esputo, un líquido broncoalveolar o un hemocultivo,
se los procesa de la siguiente manera para búsqueda de Streptococcus pneumoniae ante la
sospecha del diagnostico presuntivo que manda el médico en la orden:

1. Observación Directa: Tinción de Gram: si se sospecha de Streptococcus pneumoniae se

realiza una tinción de Gram, en la cual se podrán ver los diplococos gram (+).
2. Cultivo: como ya mencionamos, el Streptococcus pneumoniae es una bacteria exigente
que crece en medios de cultivo nutritivos, como el Agar sangre. Debemos observar y
poner en evidencia también si es α-hemolítica. Este cultivo se realiza en una atmósfera
5-10% de CO2 x 24hs, ya que es necesario poner en evidencia otras propiedades
bioquímicas que tienen las bacterias. Esta técnica solo se realiza con aquellas bacterias
que crecen mejor en una atmósfera de CO2.

3. Identificación y Tipificación: la identificación se realiza a través de pruebas bioquímicas de

rutina (como la hemólisis, oxidasa/catalasa, etc) dependiendo de la bacteria que se
sospeche y el diagnóstico presuntivo del médico; y en este caso también se debe realizar
la tipificación de polisacáridos capsulares (que se hace eventualmente). De esta manera
se obtiene el “nombre y apellido” del germen.

4. Antibiograma*: luego de obtener el nombre del germen (en este caso Streptococcus
pneumoniae), se realiza el antibiograma.
 Lara Iafolla - 2020
*Breve reseña de la resistencia antimicrobiana del Streptococcus pneumoniae: en 1944 se
describe la eficacia de la penicilina en la recuperación de pacientes que sufrían neumonía
neumocóccica (ya sea bacteriémica como no bacteriémica).
Sin embargo, los microorganismos comienzan a adaptarse y a desarrollar mecanismos
para poder subsistir, de modo que comienzan a desarrollar sistemas antimicrobianos y a
expresarlos para así atacar a los antibióticos.
En 1965 se comienzan a descubrir los primeros neumococos con sensibilidad reducida a la
penicilina, aislados de pacientes de EE.UU y posteriormente de otros países.
Los primeros neumococos con sensibilidad disminuída a la penicilina en la Argentina se
aislaron en 1981 en el Hospital de niños Sor María Ludovica de La Plata.
La resistencia antimicrobiana contra este tipo de antibióticos se da por modificaciones en
varias proteínas ligadoras de penicilina (PBP). No solo se observa resistencia a la penicilina, sino
también a otros antibióticos como cefotaxima, macrólidos, lincosamidas y TMS.
Como el macrólido es muy utilizado en la terapéutica empírica, es decir, en aquellos
pacientes que no se los interna y que tienen manejo ambulatorio, se ha observado que la
resistencia al macrólido es mayor que la resistencia a la penicilina.
Recordemos entonces que una NAC, a pesar de ser la 3ra causa en Argentina de consulta,
no requiere diagnóstico bacteriológico. Se diagnostica simplemente por epidemiología y clínica del
paciente, y generalmente se realiza una placa de tórax. Pero en pacientes que sí se necesita la
confirmación microbiológica a través de laboratorio, serán aquellos que no responden al
tratamiento o tienen factores de riesgo donde se necesita un diagnóstico preciso para no llegar a
un cuadro con mayor morbimortalidad.

En la siguiente filmina vamos a poder observar la resistencia de penicilina en neumococos. En

este caso la muestra clínica es sangre, líquidos de punción (incluyendo LCR) y del tracto
respiratorio inferior de pacientes de la ciudad de Buenos Aires.
En 2001 se han registrado 292 casos de pacientes aislados con PISP (Streptococcus
pneumoniae con sensibilidad intermedia a la penicilina) y 22 aislados con PRSP (Streptococcus
pneumoniae resistentes a penicilina). Es decir, existe la circulación en Argentina de neumococos
resistentes a la penicilina, que es resultado al uso excesivo de antibióticos, a malos diagnósticos y
a las terapéuticas empíricas mal realizadas..

Por otra parte, en 2009 Gentile, un investigador argentino, realiza la toma de hisopados
nasofaringeos para estudios de portación en niños sanos, y encuentra 19 cepas de neumococo
con resistencia a penicilina en las muestras tomadas.
Esto denota la importancia del buen uso de antimicrobianos. El neumococo es un
organismo comensal, y no sabemos qué tipo de neumococo tenemos a no ser que nos hagamos
un estudio de portación (como ocurrió en este estudio).
Es interesante saber la relevancia de la circulación de neumococos resistentes a penicilina,
y que son una de las causas de contagio para que otro huésped susceptible pueda llegar a
desarrollar una NAC.
 Lara Iafolla - 2020

Entonces, para NAC, a través de un protocolo de trabajo de la red Whonet Argentina (una red que
existe en Argentina y que está en relación con la OMS), uno puede informar el perfil de resistencia
microbiana que obtiene de sus bacterias mas problemáticas a través de una planilla de excel y un
software que tiene la red Whonet, y comparar los resultados de sus sanatorios y hospitales
argentinos e internacionales, para saber como estamos situados epidemiologicamente a nivel de
la resistencia antimicrobiana de las cepas.
Lo que hay que hacer es detectar e informar si la cepa que se está aislando de la
muestra clínica del paciente (en este caso de Streptococcus pneumoniae) si la cepa es oxacilino
sensible y oxacilino resistente. Esto es importante porque toda cepa pneumoniae que sea
sensible a oxacilina, entonces decimos que es sensible a penicilina y aminopenicilina, por lo cual
se le puede administrar tranquilamente al paciente en el caso que requiera tratamiento
antimicrobiano (o macrólidos solo en caso que el paciente sea alérgico a β-lactámicos).
Sin embargo, si la cepa es oxacilino resistente, se debe trabajar con otra técnica, que es la
CIM (concentración inhibitoria mínima) para evaluar qué valor da y tomar otra estrategia. La
conducta que hay que tomar frente a una cepa oxacilino resistente es diferente que a una
sensible. Todo esto lo describe y propone la Red Whonet.

Cepa Oxacilino Resistente Cepa Oxacilino Sensible

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• Inmunoprofilaxis

La neumonía es una enfermedad inmunoprevenible. El Streptococcus pneumoniae, como ya se ha

mencionado, como factor de virulencia posee una cápsula, la cual desencadena una respuesta
con linfocitos B a través de la destrucción de anticuerpos seroespecíficos. Si las personas no
estan vacunadas, no estarán protegidas y podrán infectarse y desarrollar una neumonía, curarse y
posteriormente debutar con otra neumonía y así sucesivamente.
Lo importante de estar protegidos frente a esta bacteria es que se va a tener anticuerpos
que se generan a través de la vacuna anti-neumocóccica, que es sistemática ya que está incluida
en el calendario de vacunación del vais.
Con respecto a la vacuna contra el neumococo en nuestro país, incluye 13 serotipos de
neumococo conjugados con el transportador CRM197 (variante no tóxica recombinante de la
toxina diftérica). A diferencia de las vacunas polisacáridas, las conjugadas tienen una respuesta
inmune T - dependiente, por lo que presentan memoria inmunológica y son muy efectivas en
menores de 2 años. Ademas se observa que previenen la portación respiratoria del Streptococcus
pneumoniae.
Los serotipos los constituyen aquellos que estan en la cápsula. En Argentina está la
circulación de estos serotipos, pero en otros países puede haber la circulación de otros distintos.

El esquema de vacunación es el siguiente: a los 2 meses de nacido se da la primera dosis, a los 4

meses la segunda dosis y a los 12 meses un refuerzo.

Sin embargo, hay que saber que esta vacuna también está indicada para situaciones
particulares, como por ejemplo reducir la incidencia, complicaciones, secuelas y mortalidad por
neumonía y enfermedad neumocóccica invasiva en Argentina.
La población objetivo es:

- Personas mayores de 65 años

- Personas entre 5 y 64 años que presenten factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad
neumocóccica invasiva.
a. Inmunocomprometidos: inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, HIV, insuficiencia
renal crónica, síndrome nefrótico, leucemia, enfermedades neoplásicas, inmunodepresión
farmacológica, trasplante de órgano solido, anemia de células falciformes, etc.
b. No Inmunocomprometidos: cardiopatía crónica, enfermedad pulmonar crónica, diabetes
mellitus, alcoholismo, enfermedad hepática crónica, tabaquismo.

En el siguiente esquema observamos la población objetivo y esquemas de vacunación que se

aplican en personas mayores de 5 años:
 Lara Iafolla - 2020
Lo interesante de esta vacuna polisacárida de 23 serotipos (VPN23) es que no es inmunogénica
en menores de 2 años (no está indicada en este grupo de edad, ya que no da una buena
respuesta inmunológica). Esta vacuna contiene polisacáridos de 23 serotipos de neumococo con
el agregado de fenol como conservante. Produce una respuesta inmune T-independiente, por lo
que no genera inmunidad de memoria (a diferencia de la de 13 serotipos).

• Conclusiones

Para finalizar, debemos recordar que el Streptococcus pneumoniae es la primera causa de NAC;
no solo provoca neumonía, sino que ademas provoca dos infecciones invasivas severas, como
bacteriemia y meningitis.
Una de las primeras características que debe asegurarse el médico es la susceptibilidad
del neumococo a las penicilinas. Esto se hace con la prueba de screening, utilizando el “test de
difusión”, colocando un disco de oxacilina para evidenciar si es sensible o resistente a dicha
molécula.
Es importante saber que es una enfermedad infecciosa inmunoprevenible y que la vacuna
es obligatoria para determinadas personas y para otras solo se indica por seguridad.
El Streptococcus pneumoniae se ubica dentro de las principales prioridades como
problema de salud pública, tanto en países industrializados como aquellos menos desarrollados.
 Lara Iafolla - 2020
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Fue en 1882 cuando Robert Koch describió el agente etiológico de la tuberculosis (TBC), una
enfermedad infecto-contagiosa crónica, y en su momento lo denomino “Bacterium tuberculosis”.
En el año 1896, posteriormente, Lehmann y Neumann sustituyen su nombre por
“Mycobacterium tuberculosis” ya que debido a que la morfología de la colonia parecía mas una
morfología de un hongo, le dieron ese nombre y se puso en duda si el microorganismo era un
hongo o una bacteria.
Posteriormente los denominan “bacilos ácido-alcohol resistentes” (BAAR), debido a que
se estudia en detalle la pared celular de este tipo de bacterias y se llega a la conclusión de que
tienen lípidos de alto peso molecular, muchos contenidos de lípidos, diferente a la pared de las
bacterias Gram (+) y Gram (-). Debido a esta alta composición grasa que tienen las paredes de
este tipo de bacterias, se las llamó BAAR.
Estos microorganismos son parasitos intracelulares facultativos, y esto es muy importante,
ya que el sistema inmunológico para defendernos de esta noxa tendrá que utilizar otra estrategia
para poder eliminar célula bacteriana intracelular.
Son inmóviles, no capsulados y debido a esa pared con alta composición lipídica crecen
lentamente y no esporulan.
Ademas, son aerobios estrictos (es decir, a cualquier concentración mínima de oxigeno o
concentración nula de oxígeno, estas bacterias mueren).
Es muy importante recordar que si bien la TBC es una enfermedad social muy contagiosa,
es prevenible y curable.

• Clasificación Taxonómica: Manual Bergey

- Dominio: Bacteria
- Phyllum: BXIV Actinobacteria
- Clase: actinobacteria
- Subclase: Actinobacteridae
- Orden: Actinomycetales
- Sub-orden: Corynebacterineae
- Familia: Mycobacteriaceae
- Genero: Mycobacterium
- Especie: tuberculosis

En algunos libros vamos a poder observar que se habla del “complejo” Mycobacterium. El
siguiente cuadro es un ejemplo extraído del libro Murray, que habla de las distintas especies
dentro del complejo (o genero) Mycobacterium. En este caso son 5, pero en este EMA solo se
hablará de la especie tuberculosis, cuyo reservorio es el ser humano. M. bovis que afecta al
ganado, el hombre se puede contagiar por contacto con el mismo a través de leche no
pasteurizada, por ejemplo.
 Lara Iafolla - 2020
Como podemos ver en la siguiente imagen, la pared celular del género Mycobacterium
tuberculosis está compuesta por una diversidad de moléculas.
Ademas, dentro de las moléculas que se van a nombrar a continuación, existen muchos
factores de virulencia que hacen a la bacteria y que intervienen en el mecanismo de patogénesis
para producir la tuberculosis en el paciente.
Si nos fijamos, es muy distinta a la pared de un microorganismo Gram (+) o Gram (-); la
composición es diversa, comenzando de abajo hacia arriba:

- Membrana Plasmática: la típica membrana lipídica.

- Peptidoglicano
- Arabinogalactanos
- Lipidoarabinomananos (LAM): los cuales tienen una función bastante especial en el mecanismo
de patogénesis bacteriana.
- Proteinas asociadas
- Ácidos micólicos
- Moléculas de glucolípidos
Esta composición de la pared celular hace que a este tipo de bacilos se los denomine
“BAAR” (bacilos ácido-alcohol resistentes) y que se tenga que utilizar otra estrategia de
coloración, diversa a la típica coloración de Gram que se usan convencionalmente para la mayoría
de las bacterias, que se denomina “coloración de Ziehl-Neelsen” (coloración mas intensa, con
proceso diverso a la Gram).

A) Membrana plasmática; B) Peptidoglicano; C) Arabinogalactanos; D) Lipidoarabinomananos (LAM); E) Proteínas

asociadas; F) Ácidos micólicos; G) Moléculas de glucolípidos
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• Determinantes Antigénicos e Inmunogénicos

Los determinantes genéticos involucrados en la interacción patógeno-hospedador son los que le

permiten resistir al estrés fisiológico y ambiental al que estan expuestos cuando ingresan al
organismo humano.
Primeramente, cuando el bacilo llega a la parte inferior de la vía aérea respiratoria va a ser
recibido por los macrófagos alveolares. En este sentido, se va a generar una respuesta
inflamatoria clave para el hospedador, ya que permite contener el crecimiento de Mycobacterium,
y allí el TNF-α es muy necesario para el control de la infección y formación del granuloma.
Pero por otro lado, la respuesta inflamatoria puede ocasionar daño tisular, que luego lleva
a la licuefacción del granuloma.
Los determinantes antigénicos e inmunogénicos que tiene Mycobacterium tuberculosis
para producir enfermedad infecciosa en los paciente son los siguientes:

- Cera D: se encarga de la formación del granuloma, que va a intentar contener al bacilo de

Koch.
- Glucolípidos de Trealosa: sería el factor cordón (indicador de virulencia) que permite que los
bacilos se agrupen en “empalizada”, es decir, mas juntos, de modo que sea mas dificultoso para
el macrófago poder fagocitarlos.
- Sulfolípidos de Trealosa: inhiben la unión fagosoma-lisosoma.
- Manosa del LAM: son los mayores contribuyentes a la evasión de Mycobacterium tuberculosis
a la respuesta inmunológica del huésped, ya que participan en la inhibición de la activación de
los macrófagos infectados. Y cuando un macrófago no se activa no puede eliminar
correctamente al microorganismo.
- Micobactinas y Exoquelinas: sustraen hierro necesario para el crecimiento de esta bacteria de
la ferritina sérica.
- Ureasa: impide la acidificación del fagosoma. Como sabemos, el fagosoma trabaja de forma
óptima a pH ácido, de modo que la ureasa impide esta acidificación elevando el pH e
impidiendo que el fagosoma no pueda ejercer su función correctamente.

• Inmunopatogenia

1) La inmunopatogenia comienza con el ingreso de los bacilos que una persona adquiere por vía
inhalatoria a través de gotas de pacientes bacilíferos que han tosido. Recordemos que estos
bacilos son patógenos intracelulares facultativos y aerobios estrictos.

2) El bacilo es fagocitado por los macrófagos alveolares (recordemos que los sulfolípidos de
trealosa por ejemplo, como factor de virulencia, alteraba la union fagosoma-lisosoma).

3) Se realiza la presentación antigénica en ganglio linfático hiliar a Linfocitos T.

4) Se produce una activación de Linfocitos Th1.

5) El TNF-α que ayuda a activar los macrófagos para que puedan eliminar el microorganismo,
junto con la IL-12, producen la lisis de micobacterias intracelulares. Todo esto se tendría que
dar en condiciones normales en un paciente por ejemplo que esté inmunocompetente (no va a
pasar en una persona inmunocomprometida).

6) Se va a formar un granuloma con necrosis central, a lo que se denomina “caseificación

central”, es decir, es una necrosis típica de la tuberculosis y de algunas enfermedades
infecciosas (como sifilis o lepra) que cursan con formas granulomatosas, y su nombre se debe.
Básicamente al aspecto de “queso fundido” que presentan las áreas necrosadas.

7) En esta necrosis caseosa lo que tiene lugar es un proceso de coagulación proteica, donde
también se depositan lípidos complejos procedentes de la típica pared del bacilo de la
tuberculosis. Eso se puede ver en preparados anatomopatológicos.

8) Finaliza la inmunopatogenia con una fibrosis y calcificación, que el paciente en condiciones

normales e inmunocompetente, se puede llegar a resolver correctamente la infección
 Lara Iafolla - 2020
realizando fibrosis y calcificación (no así en pacientes inmunocomprometidos, sobre todo con
HIV).

• Clasificación basada en la localización anatómica de la enfermedad

- Tuberculosis Pulmonar (TBP): se observa en el 80-85% de los casos. La TBP es cualquier caso
bacteriológicamente confirmado (por cultivo) o clínicamente diagnosticado de TBC que implica
el parénquima pulmonar o el árbol traqueo-bronquial. Ademas, la TBC Miliar se clasifica como
una TBP ya que hay lesiones en los pulmones.

- Tuberculosis Extrapulmonar (TBE): se observa en el 15-20% de los casos. Es cualquier caso

bacteriológicamente confirmado o clínicamente diagnosticado de TBC que involucra otros
órganos que no sean los pulmones, como por ejemplo pleura, ganglios linfáticos, abdomen,
tracto genitourinario, piel, articulaciones, huesos y meninges.

• Evolución de una TBC

Como se dijo, la TBC se transmite por vías respiratorias, ya que un paciente con tuberculosis es
bacilífero y elimina gotas a través de la tos con el bacilo de Koch dentro.
Una persona puede tener una primoinfección, es decir, el primer contacto del hombre con
el bacilo, que generalmente en individuos inmunocompetentes es asintomática y con mayor
frecuencia se observa que afecta lóbulo medio o inferior del pulmón. Cuando se inhalan este
tipo de bacilos, se forma el “complejo primario de Ghon”, que incluye adenitis regional, linfangitis
y neumonitis. Este paciente puede curarse o evolucionar hacia la muerte, dependiendo de “quien
gana” o como se rompe el equilibrio (es decir, si “gana” el microorganismo o si “gana” el sistema
inmunológico tanto humoral como celular).
O también puede ocurrir que el paciente se haya curado pero que tenga una reactivación.
Esa reactivación se va a dar porque el paciente esta en situación de estrés o porque pasa de ser
inmunocompetente a inmunocomprometido por alguna causa, y comienza con fiebre, tos, astenia,
pérdida de peso, mucha transpiración nocturna, hemoptisis, etc y además comienzan a
observarse cavernas fundamentalmente ubicadas en el lóbulo superior del pulmón.
La evolución entonces de una TBC puede ser la cura, la muerte o la cura y posteriormente
la reactivación de la enfermedad.
 Lara Iafolla - 2020

• ¿Cuando se sospecha de una TBC?

Debemos recordar el concepto de “TBC primaria” y “TBC secundaria”, donde la tuberculosis

secundaria es la enfermedad resultante de la reinfección o reactivación de una infección previa
por el bacilo de Koch. A diferencia de la TBC primaria, la secundaria suele extenderse y afectar a
cualquier otro órgano, debido a la diseminación hematógena del bacilo.
Se sospecha de tuberculosis ante toda persona que presente tos y catarro
persistentes por mas de 15 días. Estos son los signos de mayor sospecha, pero otros síntomas
que deben hacer pensar en tuberculosis son:

- Expectoración con sangre (hemoptisis) con o sin dolor torácico y dificultad para respirar.
- Pérdida de peso y del apetito, fatiga, sudoración nocturna, fiebre y cansancio.
- Infección con el HIV u otras enfermedades que deprimen la inmunidad.
*Se calcula que alrededor del 10% de los pacientes que consultan a servicios de salud, lo hacen
por síntomas respiratorios.

• Epidemiología

La OPS define que la tuberculosis es la 9na causa de muerte a nivel mundial y la primera causa
de muertes por enfermedades infecciosas.
En Argentina se reportaron 11.560 casos en 2016, aumentando la tasa de casos de TBC
respecto al 2015 (paso de 24,9 a 26,5 por 100.000 habitantes). En 2016 hubieron 757 muertes por
TBC en Argentina (la mortalidad fue mayor en varones que en mujeres).
La OMS comunicó aproximadamente 9.0 millones de casos nuevos y 1.5 millones de
muertes por tuberculosis en 2014, una enfermedad que es inmunoprevenible.
Ademas, se observa una alta incidencia en población HIV (+) en quienes aumenta la
incidencia de TBC multiresistente a ATM anti-tuberculosis.
Se notifican semanalmente los casos sospechosos de acuerdo al Sistema Nacional de
Vigilancia de la Salud.
 Lara Iafolla - 2020
Esta patología infecciosa es de distribución universal, donde los hospedadores susceptibles son
mas que nada personas inmunocomprometidas y aquellos con factores de riesgo, como por
ejemplo:

- Hacinamiento (como cárceles)

- Inadecuadas condiciones higiénico-dietéticas
- Comorbilidades (como cáncer, diabetes, alcoholismo, infección por HIV).
La fuente de infección es el hombre enfermo bacilífero que tose liberando gotas. La vía de
transmisión es aérea y el mecanismo de transmisión es por aire.

La siguiente imagen es proveniente de los boletines que publica el Ministerio de Salud de la

Nación, donde podemos observar las tasas de tuberculosis entre los casos nuevos y recaídas por
jurisdicción en el año 2016 en Argentina. Podemos ver que la provincia de Jujuy, Salta y
prácticamente la tríada Chaco-Formosa-Buenos Aire, son provincias donde se observó mayor
cantidad de tasas de casos nuevos y recaídas x 100.000 habitantes.

• Diagnóstico Bacteriológico

El diagnóstico bacteriológico comienza con la decisión de la toma de muestra a cargo del médico,
en el momento oportuno. La recolección de la muestra será según el foco (la muestra ideal sería
el esputo, pero si el paciente no puede expectorar se pedirán otro tipo de muestras como lavado
broncoalveolar o contenido gástrico). Ademas, se recomienda la recolección de 3 a 5 muestras.
Es importante que la muestra sea conservada en óptimas condiciones durante su
transporte, en ambientes aislados de luz, desecación y calor ya que estas son condiciones
micobactericidas, y si la bacteria muere no vamos a tener recuperación en el cultivo y se va a
informar un diagnóstico negativo cuando en realidad podría ser positivo.
En este sentido, si la muestra es recolectada por el paciente, se le debe indicar
adecuadamente el procedimiento por escrito. Está observado que la etapa pre-analítica de los
análisis es donde se comete la mayor cantidad de errores, y una mala toma de muestras lleva a
un mal diagnóstico o diagnóstico falso.
 Lara Iafolla - 2020
Una vez recibida la muestra en el laboratorio, se realizará el procesamiento de la muestra:

- Observación Directa:
• Microscopía Óptica: se realiza una coloración especial, que es la coloración Ziehl-Neelsen.
Este procedimiento el médico lo pide a través de la orden como “solicito baciloscopía”. La
baciloscopía básicamente es entonces la búsqueda del bacilo de Koch en una muestra clínica
(ya sea esputo, lavado broncoalveolar, etc) utilizando la coloración de Ziehl-Neelsen ya que al
ser bacilos ácido-alcohol resistentes no se pueden teñir con la coloración habitual de Gram.
En cuanto a la sensibilidad o representatividad de este procedimiento, debemos tener en
cuenta que si la muestra está mal tomada no llegaremos a un diagnóstico posible. Por este
motivo, generalmente se toman de 3 - 5 muestras para poder aumentar la representatividad de
la misma.

Mycobacterium tuberculosis frente a tinción de Ziehl-Neelsen

En el siguiente cuadro observamos los distintos tipos de pruebas diagnósticas que se pueden
realizar para un buen diagnóstico bacteriológico de tuberculosis. Siempre debemos preguntarnos
y confirmar si hay micobacterias en nuestra muestra clínica. Las distintas pruebas son:
 Lara Iafolla - 2020
- Frotis de esputo: comenzamos con lo mas simple y económico que es observar el preparado
(en este caso una muestra de esputo) en un portaobjeto teñido con la coloración de Ziehl-
Neelsen y comenzar a recorrerlo con el microscopio óptico para ver si encontramos los bacilos
de Koch. La ventaja de esta prueba es que se realiza con tecnología simple, es barato y rápido,
ya que el resultado se obtiene en el día. Ademas lo puede realizar cualquier laboratorio
bioquímico, de baja, mediana o alta complejidad.
En cuanto a la sensibilidad de esta prueba, detectar al menos 10 microorganismos en un
portaobjetos es indicativo de una muestra y resultado óptimo; pero detectar 1 solo
microorganismo en un portaobjeto es sumamente sospechoso. Entonces si se compara la
sensibilidad de realizar un frotis del esputo con un cultivo, solamente es del 60% (es decir,
queda un 40% de dudas). Esto se puede mejorar aumentando la sensibilidad pidiendo otra
segunda y tercera muestra, por este motivo se toman varias muestras. Se ha visto que la
sensibilidad aumenta un 10% mas mediante la recogida de una segunda muestra de esputo, y
un 2% mas si se recoge una tercera muestra de esputo.
En cuanto a las limitaciones o desventajas de esta prueba, el frotis de esputo es menos
sensible que el cultivo y requiere 10mil microorganismos/ml, ademas de que no se puede
distinguir Mycobacterium tuberculosis de otras micobacterias.

- Cultivo en Medio Sólido: se debe realizar una salvedad en esta prueba, ya que en Argentina
no todos los laboratorios bioquímicos pueden realizar el cultivo de Mycobacterium, primero
porque son medios de cultivos muy caros y específicos (el mas conocido es el de Lowenstein-
Jensen que se realiza con base de huevo y el Middlebrook que se hace con base de Agar), a
los cuales también se les agrega otros antibióticos para que solamente crezcan las
micobacterias. Tienen que ser muy nutritivos ya que debe formarse esa pared (distinta a la de
un Gram + o Gram -) y por eso las colonias de Mycobacterium demoran mucho tiempo en
crecer. De hecho una de las limitaciones es que el crecimiento visible tarda entre 3 y 8
semanas. Sin embargo, es el método de referencia para poder aislar el Mycobacterium
tuberculosis, ya que detectan menos cantidad de bacilos que una baciloscopía (entre 10 y 100
microorganismos/ml), muestra la morfología de las colonias, detecta si hay infecciones mixtas,
permite cuantificar el crecimiento, proporciona microorganismos para cuantificación de
especies, identificación de cepas y el test de sensibilidad antimicrobiano.

- Cultivo en Caldo Líquido: tiene sensibilidad y especificidad similar a los cultivos sólidos. Se
trabaja con sistemas automatizados que disminuyen la carga de trabajo, el mas conocido son
los Bactec, y también proporciona microorganismos para la identificación de especies,
identificación de cepas y test de sensibilidad. Detecta crecimiento en 7-21 días (es menor el
tiempo para obtener un resultado). Sin embargo tiene ciertas limitaciones, como por ejemplo
que no muestra la morfología de las colonias, no detecta cultivos mixtos ni cuantifica el
crecimiento.

- Amplificación de Ácidos Nucleicos (PCR): si se trabaja en un lugar donde se dispone de la

estandarización de una PCR para amplificar ácidos nucleicos. Depende del lugar, generalmente
es posible este procedimiento en las instituciones de salud privadas, ya que se trata de kits
caros. Tiene ventajas favorables como por ejemplo que los resultados se obtienen en el día, la
sensibilidad es intermedia entre la baciloscopía y el cultivo, identifica microorganismos como
miembros del complejo Mycobacterium tuberculosis (es decir, identifica si es una cepa de M.
tuberculosis, M.bovis, etc).
En cuanto a las limitaciones, requiere de técnicas de laboratorio avanzadas, no puede
distinguir los microorganismos muertos de los vivos, por lo que sigue siendo necesario el
cultivo para la identificación de las especies, la identificación de cepas y sensibilidad.

Lo interesante entonces es saber combinar todas estas pruebas microbiológicas de las cuales se
disponen. Con una sola prueba no se llega a ningún lado, pero si se debe rescatar el valor de la
baciloscopía de la importancia que tiene ya que realizándola bien a partir de una muestra bien
tomada, se puede llegar a informar que se está frente a una muestra positiva y que el paciente es
bacilífero.
 Lara Iafolla - 2020
Las siguientes imágenes son ejemplos de tecnologías que se utilizan para el diagnóstico del
complejo Mycobacterium:

BACTEC 460

MGIT (Mycibacterial growth indicator tube)

Trabaja a través de caldos con sensores del desarrollo

bacteriano, con controles positivos y negativos. El resultado está en 10-30 días. Permite efectuar el
antibiograma y diferenciar TBC de micobacterias
ambientales. Es un método fluorométrico y el mas
utilizado en hospitales.

Sin embargo, no cualquier laboratorio bioquímico puede realizar este tipo de determinación. Para
Mycobacterium se trabaja en redes, donde los básico (que es la baciloscopía) si lo puede realizar
cualquier laboratorio, pero los cultivos, antibiogramas, identificaciones mas precisas utilizando
esta metodología, no. Es necesario derivar la muestra para este tipo de análisis mas precisos y
llegar a género y especie de Mycobacterium.

Se debe conocer entonces que en tuberculosis se trabaja en red, a través de la “Red

Nacional de Tuberculosis”, que está a cargo del Instituto de Salud “Dr. Carlos
G. Malbrán” (ANLIS), que es un laboratorio de referencia a nivel nacional.
Los inicios de la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis se remontan a la década
del ’70. En 1972, por una decisión conjunta del Programa Nacional de Control de Tuberculosis y
de OPS se resolvió crear la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis a partir del laboratorio
del Centro Nacional de Tuberculosis (hoy llamado “Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias Emilio Coni”).
Básicamente la red trabaja con muchos laboratorios a nivel país y se estructura de tal
manera que presta servicios para el manejo de casos en distintos niveles:

- Laboratorios de atención primaria de la salud: cuyo principal objetivo es captar la mayor parte
de los síntomas que consultan y diagnosticar rápidamente, mediante baciloscopía, a los
enfermos.

- Laboratorios de mediana complejidad: cuya actividad está enfocada en un porcentaje menor de

consultantes que requieren de técnicas diagnósticas medianamente complejas y de mayor
sensibilidad y/o especificidad para detectar al bacilo de la tuberculosis, como el cultivo.

- Laboratorios de referencia: encargados de la adaptación, puesta a punto y realización de

técnicas de mayor complejidad para asistir el manejo de pacientes. Tienen a su cargo de las
actividades de gestión de calidad de baciloscopías, cultivo y pruebas de sensibilidad.
 Lara Iafolla - 2020
• Vacuna

La vacuna de la TBC es una vacuna sistemática incluida en el calendario nacional de vacunación.

Esta vacuna se llama “BCG” (Bacilo de Calmette Guerin). Es una única dosis en el recién nacido.
Esta vacuna está compuesta por una cepa atenuada de Mycobacterium bovis, y no solamente
protege contra la tuberculosis pulmonar sino también contra las formas diseminadas de TBC.

• Profilaxis

La profilaxis para evitar la diseminación del bacilo de Koch se basa en:

- Completar el tratamiento para evitar complicaciones y cortar con la cadena de transmisión, y

evitar Mycobacterium multiresistentes.
- Hacer control de foco en convivientes
- Evitar el hacinamiento
- Tomar precauciones de aislamiento por aire (barbijo de alta protección. Si somos profesionales
de la salud, tenemos que tener en cuenta el uso de estas medida de aislamiento por aire para
no contagiarnos)
- Ventilación adecuada de ambientes
- Buena alimentación
- Inmunización activa

• Prueba cutánea de la tuberculina o Método de Mantoux

El método de Mantoux se utiliza para saber si un individuo está infectado por Mycobacterium
tuberculosis. La tuberculina de Koch (tuberculina antigua) era un extracto de un cultivo de bacilos
tuberculosis hervido. En 1934, Siebert elaboró un precipitado proteico simple (“Derivado Proteico
Purificado” o PPD) de la tuberculina antigua, que se convirtió en el reactivo de elección en muchas
zonas.

La prueba de la tuberculina se la realiza inyectando intradermicamente 5 unidades de PPD

en 0,1ml de solución, normalmente en la cara anterior del antebrazo. La reacción cutánea se suele
leer entre 48 y 72hs después. Una prueba positiva se define por el diametro de la induración (de
elevación de la piel), no por el eritema.

Van a ver distintos puntos de corte para la interpretación de resultados, dependiendo por
ejemplo de si el paciente es HIV positivo o no, etc. La reacción de la prueba cutánea se mide en
milímetros de induración a lo ancho del antebrazo, y la persona que interpreta la prueba no debe
medir el eritema.
 Lara Iafolla - 2020

EMA 3 - BACTERIAS QUE PRODUCEN INFECCIONES LOCALES Y

SISTÉMICAS
- Staphylococcus spp. y Streptococcus spp. -

Staphylococcus spp.
Los staphylococcus son microorganismos presenten en la mucosa y piel de los seres humanos y
de otros mamíferos y aves. Se caracterizan por ser cocos grampositivos, que se agrupan en
racimos, y a diferencia de los estreptococos reaccionan de manera positiva a la prueba de la
catalasa.
Este género incluye mas de 40 especies que han sido clasificadas en base a la presencia
o ausencia de la enzima coagulasa, dividiéndolos en:

- Coagulasa Positivos: los de mayor importancia clínica son:

• Staphylococcus aureus: su nombre se debe al desarrollo de colonias amarillo oro en los
medios de cultivo.

- Coagulasa Negativos: los de mayor importancia clínica son:

• Staphylococcus epidermis
• Staphylococcus saprophyticus
• Staphylococcus haemolyticus
• Staphylococcus hominis

COAGULASA POSITIVOS

• Staphylococcus aureus: son cocos grampositivos, coagulasa positivos, que se agrupan en

racimos y no esporulan. A pesar de ser no esporulados, son resistentes al estrés ambiental, la
desecación y las concentraciones elevadas de NaCl. Además, toleran la acción de algunos
desinfectantes.
El principal reservorio del Staphylococcus aureus es el ser humano. Colonizan el 80% de
la población de manera transitoria y el 20%-30% de las personas lo alojan de manera
permanente. El personal de salud, personas diabéticas, personas dializadas y personas
inmunodeprimidas, tienen mayor porcentaje de colonización. Se aloja fundamentalmente en las
fosas nasales, la faringe, las axilas, piel, recto y otras localizaciones menos frecuentes como
los pliegues inguinales.
El Staphylococcus aureus presenta numerosos factores de patogenicidad. Algunos
factores son comunes a todos los Staphylococcus aureus, y otros aparecen según la cepa. Por
eso se dice que la patogenicidad es “cepa dependiente.
 Lara Iafolla - 2020
Como vemos en la figura, algunos factores de patogenicidad son estructurales y otros son
secretados. Dentro de los factores estructurales, se encuentran:

- Proteína A: fija el fragmento FC de la mayoría de las inmunoglobinas humanas, y le otorga

efecto antifagocítico.

- Microcápsula: formada por una fina capa de polisacáridos solubles, con efecto antifagocítico,
de las cuales hay descriptas 11 serotipos (hasta hoy en día).

- Pared Celular: algunas cepas presentan peptidoglucanos con efecto simil endotoxina, que
producen daño endotelial y aumento de mediadores inflamatorios.

- Membrana Plasmática: presenta numerosas adhesinas, de carácter proteico, que serán

ligandos de los receptores celulares del hospedador. Ademas, posee un sistema de regulación
genética, denominado “QS”, que les da la capacidad a los Staphylococcus para aumentar o
disminuir la expresión de toxinas y exoenzimas variando su virulencia.

Dentro de los factores secretados, podemos diferenciar:

- Invasinas: que son enzimas, como las proteasas, lipasas, nucleares, fosfolipasas,
hialuronidasas, elastasas y coagulasas, que originan destrucción tisular con formación de
abscesos, y la posible diseminación a tejidos mas profundos.

- Toxinas: dentro de las toxinas mencionaremos las Exfoliativas A y B (ETA y ETB), las cuales
son epidermolíticas y afectan las uniones intercelulares, provocando el “síndrome de la piel
escaldada” o “impétigo bulloso”.
Por otro lado, otra toxina es la enterotoxina, que provoca gastroenteritis y “síndrome de
shock tóxico” al actuar como superantígeno.
La toxina TSST-1 (toxina del síndrome del shock tóxico 1) actúa como superantígeno con
producción incontrolada de citoquinas. Produce una reacción inflamatoria importante.
La toxina PVL (Leucocidina de Panton-Valentine) produce necrosis de piel, neumonía
necrosante y osteomielitis.
Otra toxina, es la Toxina Piógena, que da origen a infecciones purulentas.
Además debemos saber que estos organismos generan b-lactamasas, que le confieren
resistencia a los antimicrobianos b-lactámicos
 Lara Iafolla - 2020
Las fases de la patogenia pueden resumirse de la siguiente manera:

1. Fase de Adherencia: se realiza a través de las adhesinas proteicas.

2. Evasión de la respuesta inmune: a través de factores antifagocíticos (como la proteína A,

microcápsula, enzimas y toxinas citolíticas). Evade la respuesta inmune a pesar de que se
desencadena.

3. Fase de infección o enfermedad localizada y/o diseminada: participan las invaginas y las
toxinas mencionadas, dando diferentes cuadros clínicos.

Cuadros Clínicos

Los siguientes cuadros clínicos están asociados al factos de patogenicidad mas importante. De
esta manera, podemos clasificarlos en:

- Cuadros Clínicos mediados por Toxinas: por ejemplo intoxicación alimentaria, síndrome de la
piel escalada y síndrome de shock tóxico.

- Cuadros Cutáneos: como foliculitis, forúnculos, impétigo e infección de heridas.

- Otros: artritis séptica, bacteriemia, empiema, endocarditis, osteomielitis y neumonía.

Resistencia a la Meticilina por parte del Staphylococcus aureus

Existe una controversia respecto a la virulencia de estos Staphylococcus, es decir, si los

resistentes a meticilina son mas virulentos que las cepas sensibles. Esto está en discusión en el
ámbito científico.
Lo que no está en discusión, es que las infecciones por Staphylococcus aureus resistentes
a meticilina presentan menores alternativas de tratamientos antimicrobianos, y por lo tanto,
aumentan los costos hospitalarios y terapéuticos.
Dentro de los Staphylococcus resistentes a meticilina (SARM) encontramos los
Staphylococcus nosocomiales (n-SARM) y los de la comunidad (c-SARM).

- n-SARM: respecto a los Staphylococcus aureus resistentes a meticilina de tipo nosocomial, la

resistencia a meticilina está mediada por el gen mecA, el cual codifica una proteína de unión a
penicilina con menor afinidad a los antibióticos b-lactámicos. Este gen forma parte de un
elemento genético móvil, denominado “cassette” cromosómico estafilococcico mec (SCCmec)
que se encuentra flaqueado por genes de recombinasas que permiten una transmisión del
cassette SSCmec intra e interespecie.
Las cepas n-SARM poseen cassettes de gran tamaño y suelen ser resistentes no solo a b-
lactámicos sino también a otros antimicrobianos no b-lactámicos, lo que les permite sobrevivir
al ambiente hospitalario, mayor capacidad de transmisión y colonización de huéspedes.

- c-SARM: respecto a los Staphylococcus aureus resistentes a meticilina que se encuentran en la

comunidad, muchas de sus cepas producen la toxina LPV (Leucocidina de Panton Valentine)
ocasionando infecciones muy agresivas con necrosis como neumonías necrotizantes, abscesos
pulmonares, sépsis, fascitis, piomiositis, etc.
Estas cepas de c-SARM se caracterizan por tener cassettes mec de menor tamaño y
pueden ser sensibles a antimicrobianos no b-lactámicos.

Diagnóstico

Respecto al diagnóstico, podemos tener un diagnóstico clínico - epidemiológico, el cual debemos

confirmar con un diagnóstico etiológico.
Respecto al diagnóstico etiológico, seguiremos los siguientes pasos:
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1. Decisión de toma de muestra
2. Obtención y transporte de la muestra: seguir los principios generales del módulo “toma de
muestras clínicas para el diagnóstico microbiológico”.
3. Procesamiento de muestras del paciente: una vez que llega al laboratorio, se pueden realizar
las siguientes pruebas

• Pruebas Rápidas: como aglutinación del látex para detección del Staphylococcus aureus.
• Examen directo previa coloración de Gram: cocos Grampositivos.
• Cultivo y Aislamiento: generalmente en medios selectivos.
• Tipificación: a través pruebas bioquímicas y reactivos comerciales.

Esto respecto a las pruebas en el paciente. Pero también, debido a las pruebas de resistencia a la
meticilina, se realizan los siguientes análisis:

• Vigilancia epidemiológica: se realiza una genotipificación a través de PCR, electroforesis

de campo pulsado, tipificación de secuencias genómicas.
• Fagotipificación
• Antibiograma
• Pruebas rápidas para identificar SARM

En la siguiente imagen podemos observar como aparecen los Staphylococcus aureus en las
pruebas de laboratorio, pudiendo de esta forma realizar en diagnóstico etiológico:

Podemos observar como aparecen los Staphylococcus aureus en el Gram (como cocos
agrupados en racimos grampositivos), los cultivos, donde podemos observar la imagen en amarillo
oro (por eso el nombre “aureus”), la tipificación (con una prueba bioquímica como la de la
coagulasa, en este caso son coagulasa positivas), antibiogramas y la identificación epidemiológica
que es muy importante (que puede ser por fagotipia, PCR o electroforesis en campo pulsado)
 Lara Iafolla - 2020
En la siguiente imagen, podemos observar las pruebas rápidas para el diagnóstico de
Staphylococcus aureus:

La primera es para detección de Staphylococcus aureus (aglutinación) y la segunda para

detección de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina.

Profilaxis

(Se sugiere consultar los Módulos de Bioseguridad y Control de Infecciones asociadas al cuidado
de la salud).
Respecto a los Staphylococcus aureus resistentes a meticilina de tipo nosocomial es
importante el sistema de vigilancia epidemiológica, el aislamiento de los enfermos,
descolonización de portadores y formación continua del equipo de salud.

COAGULASA NEGATIVOS

Hasta la actualidad se han identificado 37 especies de Staphylococcus coagulasa negativos, 13

de ellas pueden originar infecciones en humanos. Los mas frecuentes son: Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus haemolyticus y Staphylococcus
hominis.
Los Staphylococcus coagulasa negativos son integrantes de la microbiota residente de
humanos y animales. Se encuentran asociados fundamentalmente a infecciones nosocomiales,
con cepas propias (infecciones endógenas) o provenientes del personal de salud (contaminación
exógena) en pacientes inmunocomprometidos, debilitados o en neonatos.
Son agentes etimológicos de diversos cuadros de bacteriemias asociados a catéteres,
válvulas ventrículo-atriales, dispositivos protésicos, y también pueden producir abscesos
superficiales, infecciones en piel y tejidos blandos, infecciones oftalmológicas post-quirúrgicas.
También puede ser un patógeno primario ya que produce infecciones urinarias.

Patogenia

Los Staphylococcus coagulasa negativa son patógenos asociados al desarrollo de la tecnología

médica y pueden ser comensales inofensivos o patógenos invasivos. Lo importante es advertir la
diferencia.
 Lara Iafolla - 2020
La virulencia está relacionada fundamentalmente con la capacidad de estas cepas de
expresar adhesinas y formar biofilms. En el interior del biofilm los microorganismos se agregan
formando macrocolonias que crecen protegidas de la acción de los antimicrobianos, de los
anticuerpos y del resto de los mecanismos de defensa del hospedador. También pueden sintetizar
enzimas como lipasas, proteasas, hemolisinas y demás exoenzimas que degradan los tejidos y
contribuyen a la persistencia de la infección.

Resistencia a los Antimicrobianos

Al ser patógenos nosocomiales, es importante la resistencia que presentan estos

microorganismos. El 80% de los Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus haemolyticus son
resistentes a meticilina. Ademas, el Staphylococcus haemolyticus fue el primer Staphylococcus
que ha demostrado resistencia a vancomicina.

Diagnóstico

Respecto al diagnóstico de estos Staphylococcus coagulasa negativa se sugiere consultar para la

toma de muestra y el transporte el módulo “Toma de muestras clínicas para el Diagnóstico
Microbiológico”.
Una vez llegada la muestra al laboratorio, se realizarán los siguientes procesamientos:

1. Examen Directo: previa coloración se evidenciaran cocos grampositivos agrupados en

racimos.
2. Cultivo y Aislamiento
3. Tipificación bioquímica
4. Prueba de sensibilidad a los antimicrobianos

Ademas, al ser un patógeno nosocomial, es muy importante la vigilancia epidemiológica y la

genotipificación, que permite identificar los clones o cepas de una misma especie asociados al
proceso infeccioso que aparecen en distintos materiales del ámbito hospitalario.

Profilaxis

Se sugiere consultar los módulos de Bioseguridad y Control de Infecciones asociadas al cuidado

de la salud.

Streptococcus spp.
El género Streptococcus son cocos grampositivos de amplia distribución en la naturaleza y
frecuentes en patología humana y animal. Hay mas de 30 especies identificadas, y se reconocen
como cocos grampositivos que se agrupan en cadenas o diplococos, y a diferencia de los
Staphylococcus, responden de manera negativa a la prueba de la catalasa (son catalasa
negativos).

Clasificación

Los Streptococcus pueden clasificarse teniendo en cuenta distintos aspectos:

- Respiración: según la respiración, se clasifican en

• Aerobios / Anaerobios Facultativos (los que se desarrollarán a continuación)
• Microaerófilos
• Anaerobios Estrictos
 Lara Iafolla - 2020
- Hemólisis: cuando los Streptococcus son cultivados en Agar Sangre, pueden desarrollar
colonias que presentan diversos grados de hemoptisis. En este sentido, se los clasifica en :

• Beta: cuando presentan una hemólisis total. Se verá un halo claro alrededor de la colonia.
• Alfa: cuando presentan una hemólisis parcial. Se verá un halo color verdoso alrededor de la
colonia.
• Gamma: cuando no hay hemólisis. No presentan halo alrededor de la colonia.

- Lancefield: otra clasificación es la clasificación antigénica, que se conoce como clasificación de

Lancefield. De esta manera, se los puede clasificar en:

• Seroagrupables: aquellos que presentan el hidrato de carbono C antigénico. Estos se

denominan con letras desde la A a la V, siendo los mas frecuentes en nuestro ámbito los
grupos A, B, C, D, F y G.

• No Seroagrupables: aquellos que no presentan el hidrato de carbono C antigénico. Como

por ejemplo, el grupo Viridans y el Streptococcus pneumoniae.

- Streptococcus Beta-hemolíticos de Grupo A: Streptococcus pyogenes

El reservorio del Streptococcus pyogenes es humano, con un 15-20% de portadores. Coloniza
mucosas y/o piel y produce patologías en tejidos superficiales y/o profundos. Se transmite por
gotas respiratorias y por contacto directo.
Respecto a las características morfológicas, son cocos grampositivos que se agrupan
en cadenas de 1 micrómetro de diámetro, no esporulan y son inmóviles.
Respecto a las características biológicas, son aerobios/anaerobios facultativos, beta-
hemolíticos, necesitan medios de cultivo enriquecidos (como Agar sangre), se destruyen a 60C
durante 30 minutos y son sensibles al estrés ambiental. Ademas, también son sensibles a la
mayoría de los agentes desinfectantes de uso común.

Respecto a los factores de patogenicidad, estos son cepa dependiente. Podemos dividirlos
en factores estructurales y factores secretados.
Dentro de los factores estructurales mas importantes se encuentran:

- Cápsula de Ácido Hialurónico: es adhesina y antifagocítica.

- Peptidoglucano: presenta adhesinas fimbriales que se unen a los receptores celulares e
inducen la internalizacion de la bacteria.

- C5a Peptidasa: inhibe la función C5a del complemento, por lo tanto inhibe el reclutamiento de
los polimorfonucleares en el lugar de la infección. Es decir, es un inhibidor de quimiotaxis de
polimorfonucleares.
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- Proteína M: principal factor de virulencia. Es adhesina y antifagocítica. Su extremo amino-

terminar es hipervariable, y concede especificidad de serotipo. Actualmente se describen 250
serotipos que afectan al ser humano. Los serotipos tienen prevalencias regionales, siendo las
mas prevalentes M1, M2 y M6. La respuesta inmune que generan en el huésped resulta en
inmunidad tipo específica, y actúa como adhesina favoreciendo la endocitosis de la bacteria e
inhibe la maduración del fagosoma. También inhibe el componente C3b del complemento
inhibiendo la opsonización, por lo tanto evita la fagocitosis.

- Ácido Lipoteicoico: es una adhesina que se une a la fibronectina celular.

Como se ha mencionad, en algunas cepas de Streptococcus pyogenes, la Proteína M se

desprende de la bacteria, constituyendo la Proteína M soluble. Esta proteína soluble se une al
fibrinógeno y este complejo constituye un superantígeno, que activa la degranulación de los
polimorfonucleares sobre el endotelio vascular.
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Dentro de los factores secretados mas importantes se encuentran:

- Enzimas:
• Estreptoquinasa: cataliza la conversión de plasminógeno en plasmina, produciendo
fibrinolisis y degradación de las membranas basales celulares, facilitando la invasión
bacteriana en los tejidos del huésped.
• Hialuronidasa: degrada el ácido hialurónico del tejido conectivo, favoreciendo la invasión
bacteriana.
• Estreptodornasa (o ADNasa): despolimeriza el ADN celular.
- Toxinas:
• Estreptolisina O: es una exotoxina con actividad citolítica mediante la formación de poros en
células epiteliales, polimorfonucleares, macrófagos y plaquetas.

• Estreptolisina S: también es una exotoxina. Lisa hematíes, leucocitos y plaquetas, al formar

poros en sus membranas o por liberación del contenido lisosómico.

• Exotoxinas pirogénicas estreptococcicas (Spe): se conocen hoy en día 4 variantes (A, B, C

y D). Son causantes del shock tóxico estreptococcico, porque actúan como superantígenos o
pueden producir fascitis necrotizante y fiebre y manifestaciones cutáneas de la escarlatina.

Patogenia

Respecto a la patogenia de las enfermedades que producen el Streptococcus pyogenes, los

pasos son:

1. Adherencia y Colonización: mediante las adhesinas fimbriales y proteicas

2. Invasión y Destrucción Celular: mediante los factores secretados, como las toxinas y
enzimas

Las patologías que produce se pueden dividir en:

- Enfermedades directas piógenas: dentro de las enfermedades por acción directa, podemos
encontrar:
• Piel y Tejidos Blandos: pioderma, impétigo, celulitis, erisipela.
• Aparato Respiratorio: faringitis, amigdalitis.
• Osteomielitis, artritis.
• Bacteriemias y otras infecciones invasivas
- Enfermedades post-infecciosas: son de etiología autoinmune. Por ejemplo:
• Fiebre Reumática
• Glomerulonefritis post-estreptococcica.
- Enfermedades por toxinas:
• Fiebre escarlatina
• Síndrome de Shock Tóxico estreptocóccico
• Fascitis necrotizante

Diagnóstico Clínico, Epidemiológico y Microbiológico

Luego de realizado el diagnóstico clínico y epidemiológico, se realizará el diagnostico etiológico.

Para las enfermedades estreptocóccicas la toma y transporte de la muestra será según el cuadro
clínico (consultar el Módulo de Toma de muestras clínicas para el diagnóstico bacteriológico).
Una vez transportada la muestra al laboratorio, se realizara su procesamiento:
 Lara Iafolla - 2020
- Pruebas Rápidas de diagnostico: su resultado reactivo es confirmatorio. Pero si el resultado
es no reactivo, hay que esperar el informe del cultivo.

- Examen Directo: con coloración de Gram, donde aparecerán como cocos grampositivos
agrupados en cadenas.

- Cultivo y Tipificación: tanto bioquímica como inmunológica sobre las variantes de proteína M
y proteína T, que son dos proteínas de superficie.

- Vigilancia Epidemiológica: se realiza en laboratorios de referencia con la genotipificación del

gen de la proteína M.

Respecto al diagnóstico de enfermedades post-estreptococcicas, se determina la presencia

de anticuerpos contra antígenos del microorganismo. Las pruebas pueden ser clásicas, como la
determinación de Antiestreptolisina O, AntiDNAsa, o mas modernas como la determinación de
Atiestreptoquinasa y Antiproteína M.

Respecto a la sensibilidad a los antimicrobianos, estos microorganismos continuan

siendo sensibles a penicilina, pero en el caso que no se pudiera utilizar penicilina se ha registrado
algunas cepas resistentes a Macrólidos y Tetraciclinas.

- Streptococcus Beta-hemolíticos de Grupo B (EGB): Streptococcus agalactiae

Forma parte de la microbiota del tracto gastrointestinal, desde donde coloniza la vagina y a veces
el tracto urinario.
La colonización del tracto genital femenino puede ser intermitente y es un hecho
importante en las gestantes, ya que debe tenerse en cuenta por la posibilidad de transmisión del
EGB al recién nacido.
Las tasas de colonización en las gestantes oscilan entre el 5 y el 35%. Y las tasas de
transmisión vertical son de un 50%.
La colonización por EGB en los recién nacidos se produce durante el parto, a partir del
tracto genital materno colonizado, produciendo una infección del recién nacido. Pero también la
infección puede darse en el útero, vía ascendente, produciendo una infección congénita.

Respecto a las características morfológicas de estos microorganismos, son cocos

grampositivos que se agrupan en cadenas de 1 micrómetro de diámetro, no esporulan y son
inmóviles.
Las características biológicas son anaerobios/aerobios facultativos, exigentes en su
crecimiento, en Agar sangre desarrollan beta-hemólisis, son sensibles a 60C por 30 minutos y
también sensibles a desinfectantes y antisépticos de uso frecuente en medio hospitalario.

Patogenia

Respecto a la patogenicidad, podemos mencionar los siguientes factores:

- Cápsula: estos microorganismos poseen una cápsula polisacárida que le confiere cualidades
antifagocíticas. Esta cápsula es antigénica, y se han encontrado hasta el momento mas de 10
serotipos, de los cuales el 3 es el mas frecuente.
- Adhesinas: para unirse a las células.
- Hemolisinas: secretan hemolisinas y leucocidinas de actividad citolítica.
Dentro de las enfermedades que produce, en el recién nacido debemos distinguir la
infección congénita de la infección al pasar por el canal de parto. En la infección congénita el niño
puede nacer prematuro, de bajo peso, con afectación respiratoria y meninges y con mortalidad del
50%. Cuando se infecta al pasar por el canal del parto, el niño nace sin síntomas y signos, pero
empeora gravemente con infecciones respiratorias, sepsis y meningitis, con una mortalidad del
20%.
 Lara Iafolla - 2020
En los últimos años, se han registrado casos en adultos inmunocomprometidos, con
infecciones de piel y tejidos blandos, bacteriemia sin foco séptico evidente, endocarditis,
infecciones de tracto urinario, meningitis e infecciones osteoarticulares.

Diagnóstico

Respecto al diagnostico de este microorganismo, en el recién nacido se tomará muestra de

sangre, LCR (liquido cefalorraquideo) y otras muestras significativas según el cuadro clínico que
presente.
Luego se produce el aislamiento y la tipificación del germen (que pueden bioquímicas e
inmunológicas a través de kits comerciales).
Lso streptococcus son sensibles a penicilina.

Para la detección de gestantes portadoras de EGB, se hace una toma de muestra vaginal y
anorectal en la semana 35-37 de gestación.

La administración endovenosa de antibióticos intraparto a las restantes portadoras de EGB,

iniciada cuatro horas o mas antes del nacimiento, es la única medida eficaz actualmente aceptada
para interrumpir la transmisión vertical del EGB y evitar la sepsis neonatal.

- Streptococcus Beta-hemolíticos de Grupos C, G y F

Son aislados con menor frecuencia, pero su potencial patogénico es similar al Streptococcus
pyogenes.
Morfológicamente son cocos grampositivos que se agrupan en cadenas, no esporulan y
son inmóviles.
Biológicamente son aerobios/anaerobios facultativos, sensibles a estrés ambiental y a los
antisépticos y desinfectantes de uso nosocomial.

Sus factores de patogenicidad son:

- Adhesinas
- Cápsula
- Enzimas
- Toxinas

Su potencial patógeno es similar al Streptococcus pyogenes. Dentro de las patologías en las que
han sido aislados, observamos:

• Faringitis
• Lesiones en piel
• Sindrome de shock tóxico
• Sepsis
• Meningitis

Diagnostico

Para su diagnóstico etiológico, debemos seguir los mismos procedimientos utilizados para aislar e
identificar el EGA (Estreptococo Beta-hemolíticos de Grupo A).
 Lara Iafolla - 2020
- Streptococcus de Grupo D (Hemólisis Beta, Alfa o Gama): Streptococcus bovis y
Streptococcus equinus

Los Streptococcus de Grupo D pueden tener diferente conducta hemolítica, pueden ser beta, alfa
o gama. Dentro de ellos se destacan el Streptococcus bovis y el Streptococcus equinus.
Forman pare de la microbiota del intestino, del tracto genital y de la boca. Se encuentran
asociados a diversas patologías, como: endocarditis, infecciones de vías biliares, diverticulitis,
bacteriemias, peritonitis en pacientes con patologías de base que causan inmunodepresión.
Ademas, varias publicaciones asocian la bacteriemia producida por Streptococcus bovis
con neoplasia de cólon subyacente, por lo que todo paciente con bacteriemia producida por este
Streptococcus debe ser sometido a estudios exhaustivos para descartar esta patología.

- Streptococcus Viridans
Se encuentran dentro del grupo de los estreptococos no seroagrupables. Es decir, no presentan el
hidrato de carbono C utilizado para la clasificación de Lancefield.
Son parte de la microbiota del tracto respiratorio y digestivo (se encuentran en mucosa
oral, respiratoria e intestinal) y se comportan como oportunistas, pudiendo producir enfermedades
graves.
Comparten características generales, y su actividad hemofílica es alfa, es decir, que
alrededor de la colonia habrá un halo verdoso.
Respecto a los factores de virulencia, podemos mencionar:

- Ácido Lipoteicoico: favorece la adherencia del microorganismo a las válvulas cardíacas,

ocasionando endocarditis.

- Producción de Polisacáridos Extracelulares: intervienen en la patogénesis de las caries.

- Secreción de varias Citolisinas: que destruyen las células infectadas.
El torrente sanguíneo puede ser invadido transitoriamente por los estreptococos del grupo
Viridans, tras un traumatismo u otros procesos tales como: manipulaciones dentales,
amigdalectomías o cirugías del aparato genitourinario o del tracto gastrointestinal, y se comportan
como oportunistas. Dentro de las patologías que pueden producir, se encuentran entre las mas
frecuentes:

- Endocarditis
- Queratitis
- Bacteriemias sin foco séptico evidente
- Infecciones quirúrgicas
- Meningitis, abscesos cerebrales, artritis sépticas, etc
- Placa dental: caries dentales.

Diagnóstico Etiológico

Para el diagnóstico etiológico, se siguen los mismos pasos utilizados en los demás Streptococcus:

1. Toma de muestra y transporte

2. Examen directo: con coloración de gram.
3. Cultivo y tipificación
4. Vigilancia Epidemiológica: genotipificación del germen, sobre todo cuando producen
bacteriemias
5. Antibiograma: si bien la mayoría son sensibles a penicilina, actualmente se han reportado
cepas con resistencia
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EMA 4 - BACTERIAS QUE PRODUCEN INFECCIONES DEL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El SNC puede infectarse por varios microorganismos como virus, bacterias, hongos y parásitos.
Ademas, numerosas etiologías no infecciosas pueden causar síndromes parecidos a las
infecciones del SNC.
La presentación clínica de una infección del sistema nervioso central puede ser aguda,
subaguda o crónica, dependiendo de la virulencia del agente infeccioso y de la localización de la
infección.
La meningoencefalitis bacteriana purulenta, supurada o de líquido cefalorraquídeo turbio,
es una enfermedad endémica que predomina en la edad pediátrica, sobre todo en menores de 5
años. Su importancia debe ser reconocida por los miembros del equipo de salud para la
formulación del diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, así como también por la comunidad,
para generar la consulta, y promover el cumplimiento del calendario de vacunación vigente y la
quimioprofilaxis cuando sea indicada.

Las meningoencefalitis bacterianas pueden ser causadas por diferentes agentes causales según
grupo etario y condición clínica de cada individuo. Entre los principales agentes etiológicos de
meningitis bacteriana encontramos:

- Neisseria meningitidis
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophylus influenzae tipo b
- Streptococcus β hemolíticos
- Bacilos Gram (-)
- Listeria monocytogenes
- Otros: Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.

Las bacterias mas frecuentes en el período neonatal son:

< 1 mes 1-3 meses > 3 meses

Streptococcus agalactiae Streptococcus agalactiae Neisseria meningitidis

Escherichia coli Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis

Listeria monocytogenes en agar cromogénico. Pseudomonas aeruginosa en agar

mueller hinton y se le aplica un
antibiograma
 Lara Iafolla - 2020

NEISSERIA MENINGITIDIS
La Neisseria meningitidis es un patógeno exclusivo del ser humano, que coloniza la nasofaringe
de personas sanas. El 10% de la población presenta el estado de portación, constituyendo el
reservorio de la infección.
Puede causar desde meningitis hasta sépsis sobreaguda meningocóccicas fulminante. Los
cuadros de de meningitis se dan sobre todo en niños y adultos jóvenes.
Neisseria meningitidis es la primera causa de meningitis adquirida en la comunidad en
niños mayores de 3 meses.
Las formas invasivas de la enfermedad son esporádicas. Si bien pueden afectar a todos
los grupos etarios es mas frecuente en niños menores de 5 años.
Se transmite de de persona a persona a través de gotitas respiratorias de un portador
asintomático y menos frecuentemente de un enfermo.

• Nomenclatura y Clasificación
- Orden: Neisseriales
- Familia: Neisseriaceae
- Género: Neisseria
- Especie: meningitidis (entre otras se encuentra gonorrhoeae, que junto con meningitidis son
patógenos exclusivos del ser humano, siendo meningitidis la responsable de producir meningitis
y meningococcemia).

• Epidemiología

En cuanto a la epidemiología, en nuestro país la enfermedad meningocóccica se presenta como

casos aislados y epidemias focalizadas a nivel familiar o institucional, o bien generalizadas.
El mayor porcentaje de los casos se registran en menores de 5 años, y es infrecuente en
menores de 3 meses de edad.
En los países de clima templado, como Argentina, la mayor incidencia se registra a fines
del invierno y en la primavera, ya que predomina en meses secos y frios.
El mayor reservorio de Neisseria meningitidis lo constituyen los adolescentes y adultos. En
la población general, la portación nasofaríngea oscila entre el 1 y el 15%. En los convivientes de
un caso es superior al 30%.
La transmisión es de persona a persona a través de secreciones respiratorias de un
portador sintomático. El hacinamiento favorece la diseminación de la enfermedad.
Las personas con déficit de complemento, asplenia, hipo-a-gamma-globulinemia, HIV/
SIDA, tienen un riesgo incrementado de infección.
La meningitis producida por Neisseria meningitidis es una enfermedad de notificación
obligatoria.

• Morfología y Biología

- Neisseria meningitidis es un diplococo Gram (-), de 0,6-1 μm de diámetro, que se agrupan de

pares con sus lados adyacentes aplanados, dando el aspecto típico de “riñón” o “granos de
café”. En muestras de líquido cefalorraquídeo pueden encontrarse intra o extra-
citoplasmáticamente en los polimorfonucleares.
- Son inmóviles, oxidasa positivos
- Son organismos aerobios
- Es capsulado, es decir, microorganismo produce una cápsula polisacárida, que es la base del
sistema de tipificación de serogrupo.
- Para su desarrollo requieren de cultivos muy nutritivos y una atmósfera con 5% de CO2 para su
aislamiento a partir de muestras clínicas. En este sentido se desarrollan en medios como Agar
sangre, Agar chocolate, y medios selectivos como Thayer Martin y Thayer Martin modificado.
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Neisseria meningitidis en Agar chocolate Neisseria meningitidis en Agar Thomas-

Martin
• Determinantes de Patogenicidad

Neisseria meningitidis posee diferentes determinantes de patogenicidad o factores de virulencia,

que cumplen un importante rol en la patogenia de las enfermedades meningocóccicas. Entre ellos
encontramos:

- Pili: algunas cepas de Neisseria meningitidis tienen Pili. Estos Pili sirven para la fijación a las
células de la nasofaringe humana.

- Polisacárido capsular: es característico de la mayoría de las cepas de Neisseria meningitidis.

Este polisacárido es sintetizado por la bacteria y permite clasificarlo en 12 serogrupos distintos.
Este polisacárido capsular es un importante factor de virulencia, ya que permite a los
meningococos resistir la fagocitosis por los neutrófilos segmentados.

- Proteínas de Membrana Externa: se designan como clase 1 a 5. Los serotipos B y C de

meningococo se subdividen en serotipos en base a determinantes antigénicos localizados en
estas proteínas clase 2 y clase 3.

- Endotoxina o Complejo Lipooligosacárido (Lípido A): es un importante factor de virulencia.

Posee un mecanismo endotóxico, causa daño tisular, activación de la cascada de coagulación
con depósito excesivo de fibrina, hemorragia de las suprarrenales y necrosis hemorrágica.
Como consecuencia de esto se produce un colapso circulatorio y luego la muerte.

- Autotransportadores: intervienen en la adquisición de nutrientes.

- Proteasa Extracelular: degradan la IgA secretora.
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STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
En este EMA, a diferencia del EMA 2, vamos a ver el rol que desempeña esta bacteria en la
etiología de la meningoencefalitis bacteriana.
Streptococcus pneumoniae, también conocido como neumococo, es el agente causal mas
frecuente de neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
Es un patógeno humano, que coloniza bucofaringe, y en situaciones específicas es capaz
de invadir alvéolos o intersticio pulmonar, senos paranasales y oído medio.
Esta bacteria puede diseminar al SNC después de una bacteriemia, infecciones en el oído
o senos, o por un traumatismo craneoencefálico, que origina una comunicación del espacio
subaracnoideo con la nasofaringe.
Es causa frecuente de meningitis tanto en niños como en adultos. Tiene alta morbilidad
(secuelas neurológicas graves) y alta mortalidad. Por este motivo es de notificación obligatoria.

• Nomenclatura y Clasificación
- Orden: Lactobacillales
- Familia: Streptococcaceae
- Género: Streptococcus
- Especie: Streptococcus pneumoniae

• Epidemiología

En cuanto a la epidemiología, la meningoencefalitis bacteriana por Streptococcus pneumoniae es

endémica y se presenta como casos esporádicos. Se observan con mayor frecuencia en niños
menores de 2 años, particularmente en los menores de 12 meses, y en mayores de 60 años. Se
da con frecuencia en individuos con comorbilidades.
Al igual que para Neisseria meningitidis, el reservorio de Streptococcus pneumoniae es
exclusivamente el humano, principalmente el paciente sintomático y el portador sano.
El mecanismo de transmisión es por microgotas salivales. La susceptibilidad o distribución
es universal, sin vacunación específica. Ademas, es una enfermedad de notificación obligatoria.

• Morfología y Biología

- En muestras clínicas o en cultivos, Streptococcus pneumoniae aparece como diplococos Gram

(+), de 0,5-1,2μm de tamaño.
- Son organismos capsulados
- Son bacterias fastidiosas, que requieren medios enriquecidos y nutritivos para su ambiente.
- Es un organismo anaerobio facultativo
- En Agar sangre, producen colonias redondeadas y aplanadas, rodeadas de α-hemólisis.

• Determinantes de Patogenicidad

Streptococcus pneumoniae presenta diversos determinantes de patogenicidad o factores de

virulencia, que van a ser los responsables de producir los signos y síntomas clínicos que
caracterizan a la enfermedad. Varios de estos determinantes de patogenicidad estan relacionados
al soma bacteriano, y otros son productos extracelulares que la bacteria elimina al medio.
(Estos factores de virulencia fueron desarrollados durante el EMA 2 correspondiente a
bacterias que producen infecciones en el aparato respiratorio)

- Adhesinas: es el primer paso, la adherencia a través de adhesina. La adhesina es el elemento

crucial en la etapa inicial de la infección. Causa daño en la actividad de los cilios del epitelio
respiratorio (que normalmente actuarían como una “escoba” que barre los microorganismos o
noxas), debido a la interacción del neumococo con el mucus del tracto respiratorio. De esta
manera, la bacteria se adhiere a la superficie de las células epiteliales y posteriormente puede
invadirlas.
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- Cápsula polisacárida: es un factor de virulencia muy importante ya que permite evadir la

acción fagocitaria en ausencia de anticuerpos específicos. Esta cápsula es de naturaleza
polisacárida compleja, y se conocen mas de 90 serotipos capsulares diferentes y
aproximadamente 45 serogrupos.

- Neumolisina: es una citotoxina que destruye la membrana de los glóbulos rojos e induce a la
liberación de citoquinas pro-inflamatorias.

- Neuraminidasa: es una enzima capaz de hidrolizar glucoproteínas y glucolípidos celulares. Lo

que hace es disminuir la viscosidad del mucus. Tendría un papel importante para ayudar a la
diseminación y multiplicación del Streptococcus pneumoniae en los tejidos infectados.

- Autolisina: no todas las bacterias presentan autolisina. Es una enzima que hidroliza la capa de
peptidoglicano en un sitio específico, produciendo autolisis de la bacteria. Esto lleva a generar
moléculas que también exacerban la respuesta inflamatoria.

- Proteasa IgA: (IgA como sabemos es un anticuerpo presente en mucosas, uno de las primeras
barreras inmunitarias que defienden a nuestro organismo de aquellas noxas que ingresen por
vías mucosas). Esta proteasa lo que hace entonces es hidrolizar e inactivar a la IgA presente en
las mucosas, facilitando la adherencia y colonización inicial de la bacteria.

______________________________________________________________________________

• Patogenia de la Meningitis Bacteriana

Los fenómenos que dan lugar a la meningitis bacteriana dependen de la interacción entre los
factores de virulencia específicos de cada especie bacteriana y los mecanismos de defensa del
huésped.
En la mayoría de los casos la meningitis bacteriana comienza con la adquisición de una
bacteria que coloniza la nasofaringe. Muchos de los patógenos meníngeos tienen adhesinas de
superficie que facilitan la colonización de las mucosas.
Las fimbrias de Neisseria meningitidis median la adherencia a receptores específicos de
las células del epitelio nasofaríngeo. Luego los meningococos son internalizados dentro de las
células cilíndricas no ciliadas y se alojan dentro de los fagosomas.
Streptococcus pneumoniae se adhiere a las células de la nasofaringe a través de una
adhesina de superficie.
En las mucosas, se encuentran naturalmente anticuerpos de tipo IgA, que inhiben la
colonización de la superficie. Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae producen IgA-
Proteasa, la cual degrada la IgA de las mucosas. Esta enzima juega un rol importante facilitando la
adherencia de las bacterias a las mucosas.
Una vez que las bacterias atraviesan la barrera mucosa y acceden a la corriente
sanguínea, deben superar otros mecanismos de defensa del huésped para invadir las meninges y
llegar al LCR. En este momento la cápsula bacteriana es el factor de virulencia mas importante ya
que inhibe la acción fagocítica de los neutrófilos y permite a la bacteria resistir la actividad
bactericida del complemento.
Las bacterias son capaces de replicarse en el torrente circulatorio, produciendo
bacteriemia. Los mecanismos por los cuales los patógenos meningeos acceden al sistema
nervioso central, siguen siendo actualmente desconocidos.
Una vez que las bacterias ingresan en el espacio subaracnoideo, los mecanismos de
defensa del huésped son inadecuados para controlar la infección. La capacidad de los patógenos
meníngeos para inducir una respuesta inflamatoria en el espacio subaracnoideo contribuye a las
consecuencias fisiopatológicas de la meningitis bacteriana (edema cerebral e incremento de la
presión intracraneana) y por lo tanto a una morbimortalidad significativa debido a esta
enfermedad.
La pared celular del neumococo es un inductor potente de la respuesta inflamatoria. La
liberación de los productos de lisis de la pared del Streptococcus pneumoniae estimulan al
monocito para la producción de citoquinas pro-inflamatorias, que provocan la migración de células
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inflamatorias a la zona de infección, produciendo daño tisular que se manifiesta clínicamente
como meningitis.
El aumento de la presión intracraneana se debe al edema cerebral que se produce.
Ademas, durante la meningitis bacteriana se producen modificaciones profundas en los vasos
sanguíneos, que atraviesan el espacio subaracnoideo.
La vasculitis resultante lleva a un estrechamiento y/o trombosis de los vasos sanguíneos
cerebrales, a la predisposición a la isquemia y al infarto cerebral.

• Aspectos Clínicos de la Meningitis Bacteriana

- El período de incubación de la meningitis bacteriana puede ser de 1 a 5 días.
- El período de invasión varía de acuerdo con el agente causal:
• Neisseria meningitidis: de pocas horas a 3 días.
• Streptococcus pneumoniae: de 1 a 3 días.
- En la etiología meningocóccica el comienzo es brusco y en la neumocóccica es insidioso.
- Clínicamente los pacientes con meningitis bacteriana presentan:
• Fiebre
• Cefalea
• Meningismo
• Signos de disfunción cerebral

Tanto la evolución como el pronóstico es variado y depende del agente causal y de la forma de
presentación. La letalidad varía de acuerdo al agente causal: en la meningitis bacteriana
neumocóccica es mayor al 12% y en las meningocóccicas oscila entre el 1-10% dependiendo de
la forma de presentación.

• Diagnóstico de la Meningitis Bacteriana

- Diagnostico Presuntivo: como en todas las enfermedades infecciosas, el diagnóstico de
meningitis bacteriana se basa en 3 pilares que son el diagnóstico epidemiológico, el clínico y el
de laboratorio.
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Para realizar el diagnóstico epidemiológico se debe tener en cuenta la existencia o no de
antecedentes de enfermedad en convivientes, contactos, la situación epidemiológica en el área
y la vacunación.
Ante la sospecha clínica de meningitis se debe solicitar un laboratorio de rutina. En base a
la anamnesis clínico-epidemiológica, se arriba al diagnóstico presuntivo de meningitis
bacteriana.

- Diagnostico Bacteriológico: el diagnostico definitivo de meningitis bacteriana se obtiene por la

demostración del agente casual. Los estudios a realizar dependen de la complejidad del
laboratorio de microbiología de cada establecimiento de salud.
El primer paso del diagnóstico bacteriológico es la decisión de toma de muestra. Las
muestras deben tomarse antes del inicio del tratamiento empírico. Las muestras apropiadas
para el diagnóstico de meningitis son el LCR y sangre. Otras muestras que pueden colectarse
son lesiones cutáneas, líquido sinovial, pleural o pericárdico e hisopado nasofaríngeo (para
buscar la portación fauceal).
Si se sospecha de meningitis bacteriana, el LCR es la mejor muestra clínica para el
aislamiento y la identificación del agente causal.
El LCR debe ser procesado lo antes posible dentro de la hora posterior a la recolección o
transportado correctamente en medio de transporte.
Las muestras de sangre se deben inocular de inmediato en una botella de hemocultivo y
deben ser transportadas al laboratorio de microbiología lo antes posible para su incubación.

En el caso particular de la muestra de LCR, se recolectará en 3 tubos estériles: uno destinado a

estudios físico-químicos, otro destinado al estudio microbiológico y el tercero para estudios
adicionales. Posteriormente la muestra se envía de inmediato al laboratorio donde se realizarán
los estudios. Nunca debe refrigerarse un LCR para diagnostico bacteriológico, ya que puede
afectar la viabilidad de Neisseria meningitidis.
Para arribar al diagnóstico de meningitis se efectúa en el laboratorio entonces el estudio
físico-químico del LCR y el estudio microbiológico:

1. Estudio físico-químico del LCR: se observan los siguientes puntos:

a. Aspecto: color, turbidez.
b. Dosaje de glucosa
c. Proteínas
d. Recuentos celulares y predominio

2. Estudio microbiológico del LCR: se realizan los siguientes procedimientos:

a. Examen en fresco
b. Coloración de Gram
c. Detección de antígenos bacterianos
d. Cultivo, tipificación y antibiograma

En cuanto al estudio físico-químico, en las meningitis bacterianas el aspecto es turbio o purulento.

Aspecto de LCR Tipo de Infección

Claro/Incoloro - Meningitis viral

- Meningitis tuberculosa

- Meningitis fúngica

- Meningitis tratada

Turbio/Xantocrómico - Meningitis bacteriana

- Meningitis subaracnoidea
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El estudio físico-químico y citológico del LCR nos permite diferenciar meningitis bacteriana de
aquellas ocasionadas por virus, hongos o micobacterias. En las meningitis bacterianas se
observan concentraciones elevadas de proteínas, disminución de glucosa y mas de 1000
leucocitos por mm3.

En cuanto al estudio microbiológico del LCR, el tipo de procesamiento de la muestra va a

depender de las caracteristicas del laboratorio de microbiología de la institución de salud.
El primer paso a realizar en el diagnóstico microbiológico es la coloración de Gram, la cual
se realiza inmediatamente extraída la muestra. Se efectúa sobre el sedimento de líquido
cefalorraquídeo obtenido por centrifugación. Esta coloración se realiza de rutina y proporciona
datos vinculados con la morfología, agrupamiento intra o extraleucocitario y las caracteristicas
tintoriales.
Neisseria meningitidis se observa intra o extracelularmente en los polimorfonucleares y
aparecen como diplococos Gram (-). Streptococcus pneumoniae puede aparecer intra o
extracelularmente y se observan como diplococos Gram (+) lanceolados y a veces se pueden
presentar como cortas cadenas.

Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae

Diplococos Gram - Diplococos Gram +

En base a los datos aportados por la anamnesis clínico-epidemiológica + el examen físico-químico

del LCR compatible con meningitis bacteriana, se puede arribar a un diagnóstico presuntivo de
meningitis causada por Neisseria meningitidis o Streptococcus pneumoniae, después de realzar la
tinción de Gram del sedimento del LCR o mediante la detección de antígenos específicos en el
LCR mediante el empleo de pruebas rápidas.
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Entre las pruebas rápidas de detección de antígenos bacterianos, se encuentran:

- Test de Aglutinación de látex: existen varios Kits comerciales para pruebas de aglutinación de
látex para Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae.

- Coaglutinación: las pruebas de coaglutinación se emplean para Neisseria meningitidis.

- Inmunocromatografía: las pruebas de inmunocromatografia para Streptococcus pneumoniae y
Neisseria meningitidis.

Los resultados positivos para cualquiera de estas pruebas nos indica evidencia de infección de
algunas de estas dos especies bacterianas. Los resultados se obtienen rápidamente para
cualquiera de estas técnicas.

Por último, el diagnóstico de certeza requiere el aislamiento bacteriano en los medios de

cultivo. El aislamiento de meningococo y neumococo se realiza de rutina en medios enriquecidos
como Agar sangre o Agar chocolate. El mejor medio para el crecimiento de Streptococcus
pneumoniae es Agar sangre, mientras que Neisseria meningitidis crece tanto en Agar sangre
como en Agar chocolate.
Una vez sembrado el LCR en los medios de cultivo, las placas se incuban entre 18 - 24hs
a 35-37ºC con 5% de CO2.
Las colonias de Neisseria meningitidis son redondeadas, lisas, brillantes y convexas con
bordes definidos en Agar sangre, y en Agar chocolate forma colonias opacas incoloras o grises, y
no se observa hemólisis en ninguno de los medios de cultivo.
Las colonias de Streptococcus pneumoniae son pequeñas, grises, a veces mucoides, y
tienen una zona verde circundante debido a la α-hemólisis.
La identificación presuntiva tanto de Neisseria meningitidis como de Streptococcus
pneumoniae se puede hacer en base a la morfología de las colonias en Agar sangre o chocolate y
la tinción de Gram de las colonias obtenidas.
La identificación se realiza por pruebas bioquímicas para Neisseria meningitidis. Una vez
identificada la especie, se deben realizar pruebas serológicas para identificar los serogrupos.
Para Streptococcus pneumoniae una vez realizadas las pruebas bioquímicas se realizan
pruebas serológicas para identificar los serotipos.

Se pueden emplear también métodos adicionales para el reconocimiento de ambas

bacterias mediante el uso de métodos moleculares, siendo las mas utilizadas: PCR, Real Time
PCR y Múltiplex Real Time PCR.
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• Profilaxis

Las medidas de profilaxis utilizadas para la meningoencefalitis bacteriana son:

- Quimioprofilaxis Postexposición: se realiza con Rifampicina, la cual está indicada de rutina

en convivientes y contactos de pacientes con meningitis bacteriana por Neisseria meningitidis.

- Profilaxis Activa: se dispone de vacunas para Neisseria meningitidis y Streptococcus

pneumoniae.

‣ Las vacunas para prevenir infección por Neisseria meningitidis disponibles son las
siguientes:

a. Vacuna Polisacárida Bivalente: A+C / B+C. Son pobremente inmunogénicas y estan

reservadas para situaciones especiales, como por ejemplo control de brotes y epidemias.
No inducen inmunidad celular.

b. Vacuna Conjugada Tetravalente: A + C + W135. Son inmunogénicas a partir del 2do mes
de vida y es efectiva para disminuir la colonización nasofaríngea. Está incluida en el
calendario nacional de vacunación.

‣ Las vacunas para prevenir la infección por Streptococcus pneumoniae son las siguientes:
a. Vacuna Polisacárida de 23 serotipos (VPN23): 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A,
12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F. Contiene los polisacáridos purificados
de estos serotipos con agregado de fenol. Produce una respuesta timo-independiente, por
lo que no deja memoria inmunológica. No tiene impacto sobre la portación respiratoria y
tiene efectividad del 75% para prevenir la enfermedad invasiva en la población
inmunocompetente mayor de 65 años. No es inmunogénica en menores de 2 años, por lo
que no está indicada en este grupo etario.

b. Vacuna Conjugada de 13 serotipos (VCN13): 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9B, 14, 18C, 19A, 19F y
23F. Incluye 13 serotipos de neumococo conjugados con un transportador. Esta vacuna
induce respuesta tipo-dependiente, por lo que deja memoria inmunológica. Es efectiva en
menores de 2 años y previene la portación respiratoria de neumococo. Está incluida en el
calendario nacional de vacunación.

En el calendario nacional de vacunación se puede observar el esquema de administración de las

vacunas neumococo-conjugada y meningococo.
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EMA 5 - BACTERIAS QUE PRODUCEN INFECCIONES DEL TRACTO
GASTROINTESTINAL
Las infecciones del tracto gastrointestinal pueden ser producidas por una amplia variedad de
bacterias, entre ellas encontramos:

- Shigella spp.
- Salmonella enterica
- Escherichia coli diarreigénicas:

• Escherichia coli Enteropatogénica (EPEC)

• Escherichia coli Enterotoxigénica (ETEC)
• Escherichia coli productora de toxina Shiga (STEC)
• Escherichia coli Enteroinvasiva (EIEC)
• Escherichia coli Enteroagregativa (EAEC)

- Campylobacter spp.
- Vibrio cholerae
- Yersinia enterocolitica
- Clostridium difficile
- Plesiomonas shigelloides

Para el estudio del tema, se dividirá a las infecciones del tracto gastrointestinal en:

1. Infecciones entéricas con manifestaciones locales: que van a dar origen a enfermedad
diarreica o cuadros diarréicos.

2. Infecciones entéricas con manifestaciones sistémicas: para las cuales se estudiará el

síndrome urémico hemolítico y la fiebre tifoidea.

Infecciones entéricas con manifestaciones locales

Las infecciones gastrointestinales engloban una amplia variedad de complejos sintomáticos y de
agentes infecciosos conocidos. El termino “gastroenteritis” se aplica a los síndromes diarréicos
que suelen deberse a una infección no inflamatoria del intestino delgado, o a una infección
inflamatoria del cólon.
Las infecciones del aparato digestivo, en especial la Enfermedad Diarreica Infecciosa, son
una de las enfermedades infecciosas mas habituales en la población, y pueden afectar a personas
de cualquier edad en todo el mundo.

Infección entérica: enfermedad diarreica

La enfermedad diarreica es un problema de salud pública mundial. En el mundo, se estiman

1.800.000 muertes anuales, de los cuales, alrededor de un 50% se producen en niños menores de
5 años.
En América, la diarrea es una de las 5 causas de muestres en 17 pares del continente. Y
este cuadro diarreico comprende entre el 60 y 80% de las consultas pediátricas en los servicios de
salud.
La enfermedad diarreica infecciosa tiene una transmisión fecal oral, siendo las fuentes de
infección principales el agua (ya sea agua de bebida o agua recreacional), alimentos
contaminados, contacto con animales infectados y a través de las manos sucias.
De forma global, las enfermedades diarreicas constituyen la principal causa de mortalidad
infantil, y suponen una mayor incidencia de morbilidad a largo plazo, sobre todo si se tiene en
cuenta el impacto de la diarrea sobre la primera infancia, en el crecimiento y desarrollo infantil.
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Los principales mecanismos de virulencia bacteriana que intervienen en una infección enterita
son:

- Toxinas Bacterianas: dentro de las cuales podemos encontrar enterotoxinas y citotoxinas. El

primer mecanismo de patogenia, es la producción de toxinas. En este proceso son importantes
las enterotoxinas, que son las toxinas bacterianas con efecto directo sobre la mucosa intestinal
para provocar la secreción neta de líquido. Entre las bacterias capaces de producir
enterotoxinas encontramos a Vibrio cholerae, Escherichia coli Enterotoxigénica y Salmonella
spp.
Las citotoxinas son toxinas bacterianas que provocan la destrucción celular con o sin
desorganización del epitelio intestinal. Entre las citotoxinas encontramos las bacterias Shigella
spp, Escherichia coli productora de toxina Shiga, Campylobacter jejuni y Clostridium difficile.

- Mecanismos de Adherencia Celular al epitelio intestinal: la adherencia bacteriana a los

enterocitos es un mecanismo de patogenia producido por algunas bacterias como Escherichia
coli Enteropatogénica y Escherichia coli productora de toxina Shiga, las cuales reorganizan la
superficie celular para producir unas estructuras especializadas denominadas “pedestales”, a
partir de donde se ubican las bacterias. Esta desorganización de la superficie celular, conduce a
la pérdida de las microvellosidades, y a la disminución de la superficie de absorción intestinal, lo
que conduce a un cuadro de diarrea.

- Mecanismos de Invasión Celular y/o Diseminación Sistémica: la invasión celular del epitelio
intestinal por bacterias, es producido por Shigella spp., Salmonella spp. y Escherichia coli
Enteroinvasiva. Estas bacterias ingresan a la célula, se multiplican en el interior celular, y
evaden el sistema inmunológico produciendo úlceras o lesiones que conducen a cuadros de
diarrea sanguinolenta.

En el siguiente cuadro, resumimos los mecanismos de diarrea mas habituales:

El mecanismo no inflamatorio es provocado por el mecanismo de enterotoxinas y adherencia

bacteriana localizadas en el intestino delgado proximal. Producen diarreas de tipo acuosa y
algunos de los ejemplos bacterianos que la generan son Escherichia coli Enterotoxigénica y
Escherichia coli Enteropatogénica. Otra bacteria que produce este tipo de bacteria es Vibrio
cholerae.
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El mecanismo inflamatorio esta mediado por citotoxinas e invasión celular. Las bacterias se
localizan en el cólon y las enfermedades que pueden producir son cuadros de disenteria y SHU
(síndrome urémico hemolítico). Las bacterias que lo provocan son Shigella spp. y Escherichia coli
productora de toxina Shiga. También las diarreas inflamatorias las pueden producir Salmonella
enterica, Escherichia coli Enteroinvasiva y Campylobacter jejuni.
Por ultimo, el mecanismo de diarrea penetrante con invasión celular con o sin diseminación
sistémica, se localiza principalmente en el intestino delgado distal. Produce enfermedades como
fiebre enteriza y fiebre tifoidea. La bacteria de mayor importancia en este mecanismo es
Salmonella enterica serotipo Typhi (Salmonella Typhi). Otra bacteria que podemos encontrar con
este mecanismo es Yersinia enterocolitica.

Como dijimos, para estudiar las bacterias que producen infecciones del tracto gastrointestinal, las
dividimos según aquellas que ingresan por vía oral y producen infecciones en el intestino, y
aquellas que ingresan por vía oral, llegan al intestino y diseminan o dan cuadros sistémicos en el
organismo:

- Bacterias que producen infección entérica en el intento (no diseminan): producen cuadros
de diarrea. Entre ellas encontramos las siguientes 3 bacterias que tienen un mecanismo de
patogenia totalmente distinto pero que todas causan enfermedad diarreica:

• Escherichia coli diarreigénicas: son bacterias que forman parte de la familia

Enterobacteriaceae; son bacilos o cocobacilos Gram negativos; pueden ser móviles o inmóviles
y son de metabolismo anaerobio facultativo. Hablamos de Escherichia coli diarreigénicas como
un conjunto de patoteros que producen cuadros intestinales con distintos mecanismos de
patogenicidad y epidemiología.

• Escherichia coli Enterotoxigénica (ETEC): su mecanismo de patogenia son las toxinas

(Termolábil y Termoesable). Entonces, si analizamos el mecanismo de patogenia de esta
bacteria, podemos hablar de la producción de enterotoxinas, cuya función es producir la
secreción neta de agua y electrolitos a la luz intestinal, dando cuadros de diarreas acuosas.
Esta bacteria puede producir 2 tipos distintos de toxinas:

- Toxina Termolábil: tiene una estructura A-B5, similar a la toxina del cólera, cuyo
mecanismo de acción es el aumento del AMPc que conduce a un aumento en la
secreción de cloruros y a la inhibición de la absorción de sodio.

- Toxina Termoestable: produce un aumento del GMCc, alterando el flujo bidireccional

de agua y electrolitos a través de la membrana apical.

En ambos casos, ambas enterotoxinas dan cuadros de diarrea no inflamatoria tipo acuosa.

• Escherichia coli Enteropatogénica (EPEC): su mecanismo de patogenia es la Adherencia

celular. Esta bacteria entonces se caracteriza por la “enteroadherencia”, a través de la cual
se localiza en la superficie apical del enterocito y tiene un sistema de secreción tipo
inyección por el cual inyecta dentro del citoplasma celular una gran cantidad de proteínas
bacterianas. Estas proteínas permiten un anclaje fuerte sobre la célula epitelial, produce la
polimerización de los filamentos de actina y genera cambios en el citoesqueleto celular. Esto
da como resultado la formación de una estructura denominada “pedestales”, encima del cual
se encuentra la Escherichia coli enteropatogénica. Este mecanismo se lo conoce como
“union y borrado de las microvellosidades intestinales”.
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• Shigella spp.: esta bacteria también forma parte de la familia Enterobacteriaceae. Son bacilos
Gram negativos, de tipo capsulados, inmóviles y anaerobios facultativos. Shigella spp. presenta
4 especies que pueden infectar al hombre:
1. Shigella flexneri
2. Shigella sonnei
3. Shigella boydii
4. Shigella dysenteriae

Los mecanismos de patogenia son similares, y están mediados por la invasión celular
intestinal. Sin embargo, Shigella dysenteriae es capaz ademas de producir toxinas (toxina
shiga) que tiene un efecto de necrosis celular ya que inhibe la sintesis proteica en el enterocito.

Shigella spp. tiene la capacidad de invadir la mucosa intestinal. Los genes requeridos para la
entrada bacteriana en las celulas epiteliales están presentes en un plásmido de virulencia. La
infección por Shigella es de tipo superficial, y solo en muy raras ocasiones el organismo
consigue penetrar mas allá de la mucosa. Esto explicaría la dificultad para tener hemocultivos
positivos en pacientes con shigellosis, a pesar de encontrar fiebre y toxemia.

Shigella spp. invade las celulas colonicas y rectales, incluidas las células M del epitelio
asociado a folículos, macrófagos y células epiteliales. A la invasión le sigue la multiplicación
intracelular, la propagación a células adyacentes, la inflamación grave y la destrucción de la
mucosa colonica. La destrucción apoptólica de los macrófagos en tejidos subepitelial, permite
la supervivencia de Shigella y dicha inflamación facilita la entrada bacteriana adicional.
Una vez que los microorganismos están en el interior de las celulas, se multiplican en el
citoplasma y se transportan de célula a célula mediante un proceso dependiente de actina.
Así mismo, las cepas de Shigella disminuyen la producción de péptidos antimicrobianos
por parte del hospedador, lo que facilita su supervivencia y colonización de la mucosa
intestinal. En este proceso, los macrófagos son atraídos y destruidos, por lo tanto la liberación
de interleuquinas amplifica la reacción inflamatoria con la consiguiente destrucción de los
enterocitos y ulceración de la mucosa, dando como resultado materia fecal con sangre, moco y
pus (denominada “diarrea disentérica”).

- Bacterias que producen infección entérica con manifestaciones sistémicas (diseminan):

producen cuadros de fiebre tifoidea y Síndrome Urémico Hemolítico.

- El Síndrome Urémico Hemolítico es un síndrome clínico caracterizado por un cuadro de

anemia hemolítica microangiopática, trombopenia e insuficiencia renal aguda. Se han
descrito algunos agentes etiológicos, como: Escherichia coli productora de toxina Shiga,
Shigella dysenteriae y Streptococcus pneumoniae. En menor medida, se han descrito
casos por Salmonella Typhi, Campylobacter jejuni y diversos virus (rotavirus, Epstein Barr y
HIV).
Este síndrome es endemo-epidémico en la Argentina y en diversos países de clima
templado, como Sudáfrica, Holanda, Canadá, EE.UU, Gran Bretaña, Francia, Alemania,
Bélgica y Japón.
La principal vía de transmisión es por alimentos de origen animal como carne cruda
o insuficientemente cocida, leche no pasteurizada o agua con presencia feca. Otras vías
de transmisión incluyen la transmisión cruzada entre alimentos crudos y cocidos, el
contacto directo con animales portadores, y la transmisión persona-persona por la vía
fecal-oral, especialmente en comunidades semicerradas (jardines maternales, jardines
preescolares e instituciones geriátricas).

El SHU es un cuadro clínico infeccioso, que puede ser producido por diversas bacterias,
de las cuales Escherichia coli productora de toxina Shiga es una de las mas relevantes en
argentina.
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• Escherichia coli productora de toxina Shiga (STEC): Esta bacteria esta incluida dentro del
grupo Escherichia coli diarreigénica, y su mecanismo de patogenia se basa en adherencia,
producción de toxinas Shiga, y la diseminación sistémica de dichas toxinas.
La clasificación bacteriana en base a los antígenos somático O y flagelar H se utiliza hace
muchos años. Sin embargo, en el caso de Escherichia coli productora de toxina Shiga, es
necesario aclarar que todas las Escherichia coli productoras de toxina Shiga son las cepas de
Escherichia coli que producen la toxina. Dentro de estas, hay un subgrupo que se denominan
“Escherichia coli enterohemorrágicas (EHEC)”, y son cepas de Escherichia coli que producen la
toxina Shiga, presentan los genes de la Intimina (es decir, su mecanismo de patogenia les
permite producir el borramiento y formación de pedestales) y ademas están incluidos
solamente un cierto subgrupo de serotipos O:H prioritarios.
Dentro de este grupo de E. coli enterohemorrágicas, nos encontramos con una de ellas
que es la Escherichia coli O157:H7.

La patogenia de Escherichia coli productora de toxinas Shiga se basa en que cuando la

bacteria ingresa por vía oral y llega al intestino, comienza la adherencia y producción de los
pedestales de la misma manera que la Escherichia coli enteropatogenia, es decir, a través de la
union y borrado de microvellosidades y formación de pedestales. Sin embargo, la Escherichia
coli productoras de toxinas Shiga, lleva en su interior los genes para la producción de la toxina
Shiga. Dentro de esta toxina hay 2 variedades: STX1 y STX2 que pueden encontrarse ambas
en la misma bacteria, o solo una u otra.
Cuando esta toxina es producida dentro de una célula, lo que produce es un mecanismo
de inhibición de la sintesis proteica de la célula que contiene la toxina, y esto deriva en la
muerte celular.

¿Cómo se llega desde la producción de la toxina en el enterocito a la triada del Síndrome

Urémico Hemolítico caracterizada por la anemia hemolítica microangiopática, la
trombocitopenia y la insuficiencia renal?

El mecanismo de patogenia propuesto para la producción del Síndrome Urémico Hemolítico se

divide en 3 etapas:
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1. Colonización Intestinal de la bacteria: la Escherichia coli productora de toxinas Shiga ingresa
por vía oral, llega al epitelio colonizo, se adhiere a la pared del intestino, produce los
pedestales y comienza la producción de las toxinas.
2. La toxina ingresa a la submucosa intestinal por distintos mecanismos, y viaja por la sangre
presumiblemente unida a neutrófilos u otros leucocitos polimorfonucleares.
3. Cuando la toxina llega al riñón, la toxina se adhiere a un receptor específico presente en
células renales, ingresa dentro de la célula y produce la inhibición de la sintesis proteica que
lleva a la muerte celular.

Cuando la toxina Shiga viaja por la circulación sanguínea, puede inducir un estado inflamatorio en
el endotelio, que lleva a un estado trombótico microvascular. La lesión tóxica de la célula
endotelial mediada por la toxina Shiga desencadena una serie de mecanismos funcionales y
humorales que conducen al deposito local de fibrina y a la inhibición de la fibrinolisis. Los
depósitos de fibrina en los capilares, favorecen la agregación plaquetaria, que va a dar origen a la
trombocitopenia, y a la destrucción de los eritrocitos, dando origen a la “anemia hemolítica
microangiopática”

- Fiebre Tifoidea: la segunda enfermedad enterita con manifestaciones sistémicas, es la

fiebre tifoidea, también llamada “fiebre entérica”. Esta enfermedad es producida por
Salmonella entérica serovariedad typhi (o Salmonella Typhi). En los países industrializados,
se registran casos esporádicos importados por viajeros o población inmigrante, y también
se registran brotes relacionados con la manipulación de los alimentos por un portador
crónico de la bacteria.
Esta bacteria se transmite por vía fecal-oral a través de agua y alimentos
contaminados con heces u orina de enfermos o portadores crónicos, a través de vectores
mecánicos (como moscas) y también transmisión de persona-persona.
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Esta bacteria tiene un reservorio humano. La susceptibilidad es universal (es decir,
todas las personas pueden infectarse con esta bacteria) pero está incrementada en
personas que utilizan medicaciones para disminuir la acidez gástrica o pacientes con
inmunodeficiencia.

• Salmonella enterica serotipo Typhi (Salmonella Typhi): el genero Salmonella spp. pertenece
a la familia Enterobacteriaceae. Está compuesta por bacilos Gran negativos, no esporulados y
anaerobios facultativos.
En los últimos años, se ha descripto a Salmonella, la cual tiene solamente 2 especies:
Salmonella enterica (que tiene en su interior 6 subespecies) y Salmonella bongori (que no
produce infecciones en el hombre). Estas 2 especies tienen mas de 2500 serotipos o
serovariedades. Si bien hay una gran variedad en estas dos especies, la fiebre tifoidea o fiebre
enterica es producida por la bacteria Salmonella enterica subespecie enterica serotipo Typhi (o
Salmonella Typhi)
Salmonella da principalmente 2 tipos de cuadros: salmonellosis relacionadas a una
gastroenteritis y las fiebres entéricas tifoidea y paratifoidea. En este caso, nos vamos a referir a
Salmonella serotipo Typhi que tiene un mecanismo de patogenia de invasión celular y
diseminación sistémica.

Especie Serotipos Patogenia

Typhi Invasion celular

Salmonella Paratyphi Diseminación sistémica

No tifoidea
Invasion celular
(numerosas)

Cuando Salmonella Typhi llega al intestino, puede ingresar al espacio subepitelial por distintas
vías: en principio ingresa a través de la célula M (células epiteliales de las placas de Peyer);
puede ingresar a través de las células dendríticas, y también a través de los enterocitos (en un
mecanismo de endocitosis mediada por la misma Salmonella). Una vez que la bacteria ingreso a
las células, escapa al citoplasma y se multiplica dentro de la célula hospedadora. Una vez que se
multiplicó, llega a la submucosa.
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La fiebre tifoidea producida por la Salmonella Typhi, comienza por el ingreso de la bacteria por vía
oral, su llegada al intestino, la invasión de los enterocitos, células M y células dendríticas, y el
ingreso a la submucosa. A partir de ahí, Salmonella Typhi es capaz de sobrevivir y multiplicarse
dentro de las células mononucleares fagocíticas de los folículos linfoides, el hígado y el bazo.
Durante la fase septicémica, la bacteria se disemina por la sangre e invade cualquier tejido. Por
ultimo, Salmonella Typhi vuelve a llegar a la vesícula biliar, y a partir de allí las bacterias son
nuevamente excretadas al intestino.

DIAGNÓSTICO

Los pasos para llegar al diagnostico de una infección del tracto entérico, tanto de bacterias que
producen cuadros de diarrea, síndrome urémico hemolítico o fiebre tifoidea son los siguientes:

- Diagnóstico Etiológico de diarreas infecciosas: para este tipo de estudios, la muestra de

elección es la materia fecal. Esta es una muestra polimicrobiana muy compleja de resolver. El
tipo de muestra ideal para el diagnostico de cuadros de diarrea son las heces frescas,
recolectadas en un recipiente estéril de plástico de boca ancha. Este tipo de muestras permite
la mayor recuperación de patógenos en relación al hisopado rectal (el cual se desaconseja
como muestra para coprocultuvo y se considera útil en los casos de vigilancia epidemiológica
hospitalaria para la búsqueda de enterococos vancomicina-resistente o Klebsiella productora de
carbapenemasas).
Si bien es una practica de rutina la búsqueda de leucocitos en la materia fecal en fresco
para ver si es una diarrea acuosa o disentérica, las nuevas guías clínicas para el diagnostico y
manejo de la diarrea infecciosa (publicadas en el año 2017 en Estados Unidos) desaconsejan
la utilización de la búsqueda de leucocitos fecales para definir la etiología de la diarrea.

- Diagnóstico Bacteriológico: consiste en el examen directo, cultivo, tipificación y

antibiograma de bacterias enteropatógenas en la muestra de heces. Debido a que la muestra
de materia fecal es una muestra polimicrobiana de difícil resolución y muy complejo diagnóstico,
se utilizan medios de cultivos selectivos y diferenciales, que permiten la recuperación de las
bacterias enteropatógenas.

Una vez que se obtuvo el cultivo bacteriano con las colonias sospechosas de bacterias
enteropatógenas, se procede a hacer el diagnóstico microbiológico para llegar al género y especie
microbiana productora de la diarrea. Estos métodos de laboratorio se clasifican en:
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• Métodos Microbiológicos: entre los cuales podemos encontrar:
- Métodos Fenotípicos: que se basan en las características bioquímicas de las bacterias.
- Métodos Inmunológicos: que utilizan pruebas de aglutinación para por ejemplo llegar al
serotipo especifico de Escherichia coli o para tipificar las Salmonellas o Sigellas.

• Métodos Moleculares: en la actualidad se utilizan métodos moleculares, como la PCR o el

Filmarray, para alcanzar el diagnostico de microorganismos de difícil cultivo.

- Diagnostico Etiológico de diarreas por STEC y/o SHU: en el síndrome urémico hemolítico se
hace su diagnóstico en base a criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio. El diagnóstico
etiológico de una diarrea producida por E. Coli productora de toxinas Shiga se basa en el
estudio de muestras de materia fecal fresca a la cual se va a hacer el cultivo y el aislamiento
bacteriano, con la posterior detección molecular de los genes de las toxinas Shiga (genes de
STX1 y/o STX2).
En segundo término, se pueden buscar las toxinas Shigas libres en la materia fecal, en
heces frescas, por métodos de inmunocromatografia.
Y por ultimo, se busca la seroconversion en la sangre del paciente, buscando un aumento de
los anticuerpos neutralizantes de la toxina Shiga. Este aumento de anticuerpos debe
incrementarse alíenos 4 veces el títulos en muestras pareadas separadas por 15 días de
intervalo. Esto seria la metodología se “par serológico”.
Otros anticuerpos, como la presencia del anticuerpo anti-lipopolisacárido capsular O157
puede utilizarse para diagnostico de la infección, pero pueden observarse reacciones cruzadas
con otros microorganismos, por lo tanto se recomienza la búsqueda de anticuerpos
neutralizantes para las toxinas Shiga.

Un cuadro de Síndrome Urémico Hemolítico crítico se desencadena después de un cuadro

diarreico, de una infección con E. Coli productora de toxinas Shiga, pero solamente en un 5% a
un 15% de la población. También existen cuadros de Síndrome Urémico Hemolítico atípicos,
que se presentan en ausencia del cuadro diarreico previo.

- Diagnostico Etiológico de fiebre tifoidea: el diagnostico de fiebre tifoidea se basa en la

combinación de las características clínicas, epidemiológicas y el estudio de laboratorio. El
cultivo de Salmonella Typhi debe realizarse en distintos tipos de muestra según la evolución
clínica de la enfermedad.
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• Hemocultivo: se recolecta la sangre durante la primera semana de la infección y tiene un
rendimiento del 50-75% de las muestras, debido a que Salmonella Typhi se asocia en sangre
solamente con la fracción de células mononucleares, por lo tanto a veces se recomienda el
cultivo del coágulo sanguíneo por los métodos de lisis-centrifugación, le cual permite mejorar
el rendimiento del cultivo.

• Mielocultivo: la fiebre tifoidea es la única infección humana para la que se recomienda la

exploración y muestras de médula ósea, aunque su sensibilidad es variable puede alcanzar
hasta el 90% de rendimiento.

• Coprocultivo: como Salmonella Typhi, luego de su diseminación sistémica, vuelve al intestino,

es posible recolectar muestras de coprocultivo a partir de la 3ra semana de la enfermedad.
Son embargo, como hay eliminación intermitente de Salmonella, en algunos estudios
recomiendan coprocultivos seriados a lo largo de varios días para permitir la recuperación
bacteriana.

• Serología (Widal-Felix): se han diseñado numerosas pruebas serológicas, como la clásica

prueba de Widal-Felix, que sirve para detectar anticuerpos contra Salmonella Typhi y
Salmonella Paratyphi. Esta prueba, se positiviza recién a partir de la 2da semana de infección,
y no es una técnica demasiado sensible o especifica. Sin embargo, puede utilizarse como
primera opción el par serológico (para evaluar la seroconversion) o como segunda opción una
sola muestra del paciente que posea títulos elevados contra el antígeno somático O (Anti-O) o
el antígeno flagelar H (Anti-H). Un titulo mayor de 320 para el Anti-O y un titulo mayor a 640 de
Anti-H, puede confirmar el diagnostico de fiebre tifoidea en el caso de que haya enfermedad
clínica compatible con dicho cuadro.

PROFILAXIS

La profilaxis de todas estas infecciones entéricas, se basan en:

- La promoción de la lactancia materna

- La cocción adecuada de los alimentos (especialmente carnes)
- El consumo de leche, derivados lácteos y jugos de frutas pasteurizados
- Lavarse cuidadosamente las manos antes de preparar alimentos, luego de ir al baño o del
cambio de pañales en niños pequeños
- Evitar la contaminación cruzada entre alimentos crudos y cocidos
- Utilizar la coloración de las fuentes de agua para el consumo de agua potable
- Lavado minucioso de frutas y verduras
- No usar estiércol como fertilizante para las verduras
- No bañarse en aguas contaminadas
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EMA 6 - BACTERIAS QUE PRODUCEN INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL
Las bacterias que producen infecciones de transmisión sexual pueden clasificarse en:

• Aquellas que cursan con presencia de exudado o supuración:

- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis
- Gardnerella vaginalis
- Mycoplasma hominis
- Ureaplasma urealyticum

• Aquellas que cursan con presencia de úlceras o lesiones genitales:

- Treponema pallidum
- Chlamydia trachomatis

Treponema pallidum
Treponema pallidum es una bacteria que produce una infección de transmisión sexual cosmopolita
denominada “sífilis” o “lúes”. El termino “sífilis” fue introducido por primera vez por el médico
Girolamo Fracastorius, y el término “lúes” proviene del latín que significa enfermedad o pestilencia.
La sífilis se caracteriza por ser una enfermedad con múltiples estadios clínicos que
alternan con períodos de latencia; es decir, es una enfermedad que cursa con estados clínicos
sintomáticos y asintomáticos.
La sífilis es la mas invasiva de las treponematosis, y sus principales características en
cuanto a la patogenia son la habilidad de Treponema pallidum para evadir la respuesta inmune,
diseminarse por vía sanguínea a los órganos y tejidos, y persistir en los individuos afectados
durante décadas.

Historia

Los orígenes de la sífilis son aún tema de debate. Las primeras descripciones claras de la sífilis
fueron registradas en el siglo XVI, aunque es muy probable que la sífilis haya existido antes del
descubrimiento de América.
Durante este período, la sífilis se acompañó de elevada morbimortalidad.
La distinción entre sífilis, gonorrea y otras ITS no se estableció hasta finales del siglo XVIII. Fue la
principal causa de enfermedad neurológica y cardiovascular entre las personas de mediana edad
a comienzos del siglo XX.

Experimento Tuskegee: este experimento fue un estudio clínico llevado a cabo entre los años
1932 y 1972 en la ciudad estadounidense de Tuskegee del estado de Alabama, por el servicio de
salud publica de los Estados Unidos.
En este, 600 personas afroestadounidenses (en su mayoría analfabetos) fueron estudiados
para observar la progresión natural de la sífilis durante los siguientes 40 años si esta no era
tratada, y si se podía llegar hasta la muerte.
Si bien al principio del estudio no existía tratamiento adecuado para la sífilis, ya en la
década de 1940 estaba probada la eficacia de la penicilina y aun así el estudio continuó. Este
experimento generó mucha controversia y provoco cambios en la protección legal de los pacientes
en los estudios clínicos.
Los sujetos utilizados en este experimento no habían dado su consentimiento, no habían
sido debidamente notificados de su diagnóstico y fueron engañados al decirles que tenían “mala
sangre” (termino local para referirse a enfermedades que incluían la sífilis, anemias, fatigas, etc).
A estos pacientes les dijeron que si participaban en el estudio recibirían tratamiento
medico gratuito, transporte gratis a la clínica, comidas y un seguro de sepelio en caso de
fallecimiento. El abuso de confianza en la medicina ejemplificado por este estudio patrocinado por
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el gobierno de los Estados Unidos, constituyó un hito fundamental para desarrollar una base legal
para los principios del consentimiento informado de los pacientes.
Es uno de los mas aberrantes estudios con seres humanos que se llevó a cabo con la
participación de médicos y otros profesionales del equipo de salud.
El 16 de mayo de 1997 con 5 de los 8 supervivientes presentes en la Casa Blanca, el
presidente Bill Clinton pidió disculpas formalmente a los participantes en el experimento.

Nomenclatura

En cuanto a la nomenclatura de esta bacteria, pertenece al género Treponema, especie pallidum.

Morfología y Biología

Treponema pallidum es una bacteria helicoidal (es una espiroqueta, con espirales muy apretados).
No crece en medios de cultivos (no se puede pedir cultivo para diagnosticar sifilis y tampoco
entonces puede realizarse un antibiograma); es muy delgada (mide 0,09-0,2 micras x 5-15
micras), es decir, esta en el límite del poder resolutivo de la microscopía óptica y por eso se
observa sólo al microscopio de campo oscuro.
Esta bacteria presenta un citoplasma rodeado de una estructura trilaminar, con capas de
peptidoglucano y glucopéptido. Además posee endoflagelos que le dan movilidad.
Posee una membrana lipoproteica externa rica en fosfolípidos con escasa exposición de
proteínas de superficie, por eso actúan como microorganismos furtivos ya que escapan al
reconocimiento de la respuesta inmune del huésped.
Su genoma carece de componentes transferibles aparentes, estando extremadamente
preservado, lo que explica por qué ha permanecido sensible a la penicilina desde hace 70 años.

Determinantes de patogenicidad

Una de las mas importantes características del Treponema pallidum es la capacidad de producir
infección crónica y persistente en el hombre. Esto es en parte debido a la falta de antígenos
expuestos en la superficie de la bacteria y por otra parte debido a que posee un sistema genético
para la variación antigénica.

Ag de importancia médica:

Ag no treponégmicos (cardiolipina) — Ac (reaginas)

Ag treponemicos (proteinas específicas) — Ac específicos

Dentro de los factores de virulencia del Treponema pallidum podemos mencionar:

- Proteinas de membrana externa: interviene en la adherencia.

- Adhesinas: interviene en la quimiotaxis.
- Lipoproteínas: interviene en la acción proinflamatoria.
También es importante como factor de virulencia la Hialuronidasa, que le facilita la infiltración
perivascular característica de Treponema pallidum, ya que rompe tejidos y llega a los vasos,
provocando una endarteritis, que imposibilita la irrigación y produce necrosis y úlceras. Otra
enzima importante es la Metaloproteinasa. No libera toxinas.

En cuanto a la patogenia de la enfermedad, sabemos que la adhesión a células epiteliales de las

mucosas es el primer paso inicial de la infección. Posteriormente a la adhesión a las células
epiteliales, en el curso de horas a días después de que Treponema pallidum atraviesa la
membrana mucosa o logra acceder a través de piel erosionada, se multiplica, se produce la
activación de la respuesta inmune celular y penetra en los linfáticos y torrente circulatorio (gracias
a la hialuronidasa), por donde se disemina; y finalmente se produce la destrucción tisular por
mecanismos inmunológicos, ya que se producen anticuerpos que generan respuesta inflamatoria,
provocando una endarteritis obliterante que genera elevada destrucción tisular llevando a necrosis
y úlceras.
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Estadios de la sífilis no tratada

La sífilis adquirida puede dividirse en distintos estadios o etapas clínicas:

1. Incubación: promedio de 3 semanas (con rango entre 3 a 90 días). El huésped desarrolla una
intensa respuesta inmune y la inflamación resultante es responsable de la mayoría de las
manifestaciones clínicas que ocurrirán posteriormente. La escasez de proteínas y lipoproteínas
de la membrana externa del microorganismo contribuye de manera sustancial a que la bacteria
pueda eludir una respuesta inmune eficaz del huésped.

2. Primaria: el estadio primario comprende el desarrollo de la lesión primaria, que es el

“chancro”. El chancro aparece en el lugar de la inoculación (que puede ser en cualquier lugar
en que ocurra la penetración de la bacteria). Puede aparecer en genitales externos, boca,
cuello uterino, región perianal, etc. Esta lesión es una úlcera indurada, no dolorosa, sin
secreción o exudado y con adenopatía satélite, y puede pasar desapercibida.
Las espiroquetas se demuestran fácilmente en estas lesiones y de hecho el diagnóstico en
esta etapa se realiza por observación directa, con microscópica de campo oscuro, ya que en
esta parte no hay anticuerpos circulantes y por lo tanto las pruebas serológicas usadas para el
diagnóstico de sífilis son no reactivas.
El chancro cura espontáneamente en el transcurso de 2 a 8 semanas sin dejar cicatriz.

Luego de la sifilis primaria hay un corto periodo de latencia (que dura de 1-3 meses) donde el
Treponema sobrepasa la barrera ganglionar y solo se disemina por sangre.

3. Secundaria: el término “sífilis secundaria” se utiliza para describir el estadio clínicamente mas
florido de la infección. Es el resultado de la multiplicación y de la diseminación de las
espiroquetas, y perdura hasta que se desarrolla una respuesta inmune suficiente del huésped. Por
regla general, comienza entre las 2 a 12 semanas después del contacto.
El chancro puede estar aun presente o no; este periodo generalizado se caracteriza por la
presencia de manifestaciones parenquimatosas, generales y mucocutáneas, y sucede cuando
esta presente en el organismo la mayor cantidad de treponemas, es decir, una gran carga
antigénica en sangre que genera una intensa respuesta inmunológica.
Las manifestaciones clínicas de la sífils secundaria son diseminadas y pueden afectar la
piel, mucosas y otros órganos como riñón, sistema nervioso central, hígado, articulaciones y
ademas dar síntomas generales como fiebre, mal estar general, decaimiento, anorexia, etc.
Entonces, como dijimos, las principales manifestaciones clínicas de la sífilis secundaria
responden a la diseminación de las espiroquetas. Si bien a la sifilis se la conoce como la “gran
simuladora”, ya que pueden presentarse una gran variedad de lesiones, las principales
manifestaciones son las cutáneo-mucosas, y dentro de estas podemos mencionar:
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- Exantema eritemato-máculo-papular, que en algunos casos puede ser pustuloso, que se
denomina “roseóla sifilítica”. A la roseóla sifilítica se la suele confundir y diagnosticar como
una reacción alérgica, pero a diferencia de esta no es pruriginosa, y afecta ademas del tronco
y extremidades, las palmas y las plantas.
- Condilomas planos en la región perianal o genital: son lesiones de gran contagiosidad.
- Adenopatías generalizadas
- Úlceras en la mucosa bucal y/o genital
- Placas mucosas orales y/o genitales
- Alopecia de las cejas y/o la barba
- Faringitis, laringitis
- Síntomas generales

La fase de sífilis secundaria puede durar años. La aparición de manifestaciones clínicas se van
haciendo cada vez mas espaciadas, hasta que desaparecen y se entra entonces en el período de
sífilis latente.

4. Latente: puede durar hasta 30 años. La sífilis latente tiene 2 fases:

• Fase Temprana: ocurre en los primeros 4 años.

• Fase Tardía: se caracteriza por la ausencia de manifestaciones clínicas, aunque en la fase

temprana pueden aparecer recidivas que son menos floridas que en la fase secundaria, y el
paciente puede continuar contagiando.

Los Treponemas se encuentran latentes en hígado y bazo para su posterior reactivacion.

5. Terciaria o Tardía: la sífilis terciaria solo aparece en un 30% de los pacientes y es una
enfermedad inflamatoria lentamente progresiva que se desarrolla en los pacientes que no han
recibido tratamiento, y puede afectar a cualquier órgano del cuerpo. Puede producir
manifestaciones clínicas aun años después de la infección inicial.
La mayoría de estas lesiones afectan la vasa vasorum de la aorta y pequeñas arterias del
SNC. Estas manifestaciones principales de la sífilis terciaria son: la neurosífilis y la sífilis
cardiovascular.
Los gomas son lesiones únicas parecidas a un granuloma, con un centro amorfo
coagulado y endarteritis obliterante de los vasos sanguíneos.

Las lesiones de la sífilis terciaria entonces son:

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- Neurosífilis: las manifestaciones neurológicas de la sífilis pueden ocurrir durante cualquier fase
o estadio de la enfermedad, ya que el sistema nervioso central es invadido desde fases
tempranas de la enfermedad. En la sifilis tardía se producen manifestaciones que se
corresponden con hallazgos histopatológicos; la neurosífilis es fundamentalmente una
meningitis crónica que afecta a todos los componentes del sistema nervioso central, dentro de
las cuales las manifestaciones que podemos mencionar son la parálisis cerebral progresiva,
afasia, convulsiones, reflejos hiperactivos, alteraciones de la personalidad, trastornos del habla,
alteraciones de los pares craneales (principalmente II y VII) y tales dorsal.

- Sífilis Cardiovascular: dentro de la afección cardiovascular debemos mencionar la afección de la

aorta ascendente, que lleva a la aortitis sifilítica, y aneurismas seculares, aunque también
pueden afectarse otras arterias como la aortitis de la temporal.

- Gomas: los gomas son lesiones granulomatosas indoloras que se localizan en el sistema
músculo esquelético, piel, hígado (aunque puede aparecen en cualquier otro órgano). En
general no suelen visualizarse espiroquetas en estas lesiones, es decir no vamos a encontrar
Treponema y hacer diagnostico a través de gomas, son producto de la respuesta inmune.

Sífilis Congénita

Se define como la afección multisistémica causada por Treponema pallidum y transmitida al feto a
través de la placenta. El resigo de transmisión de madre a hijo es la siguiente:

- Sifilis primaria y secundaria: 70-100%

- Sifilis precoz: 40%
- Sifilis tardia: 7%
La infección puede ocurrir en cualquier estadio de la infección, en madres no tratadas o
tratadas inadecuadamente. Dependiendo de la severidad de la infección, puede observase
abortos tardíos, partos con feto muerto, muerte neonatal, enfermedad neonatal o infección latente.
Un 7% de los recién nacidos con sifilis congénita nacerán muertos.

Existen manifestaciones tempranas y tardías de la sífilis congénita:

- Las manifestaciones tempranas de la sífilis congénita se dan entre los 0-2 años de edad.
Las alteraciones de la sífilis congénita temprana son básicamente lesiones cutáneas y
mucosas características, como por ejemplo:

• Exantema ampollar
• Linfadenopatías y hepatoesplenomegalia
• Síndrome íctero-hemorrágico
• Retraso de crecimiento
• Rinitis serohemática: es muy tipica en neonatos con sífilis, y es posible tomar una muestra
de la secreción y hacer diagnostico directo.
• Fisuras peribucales
• Meningitis, coroiditis, hidrocefalia, convulsiones
• Discapacidad intelectual
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- Las manifestaciones tardías de la sífilis congénita se producen luego de los 2 años de
edad. Entre los signos de la sífilis congénita tardía, podemos mencionar:

• Úlceras gomosas
• Periostitis, tibia en sable
• Paresia, tabes dorsal (degeneracion de nervios sensoriales)
• Atrofia óptica, queratitis intersticial
• Sordera neurosensorial
• Malformaciones dentales características: incisivos de Hutchinson y los molares en mora.
• Nariz en silla de montar

Diagnóstico

El diagnostico de la sífilis se basa en los 3 pilares fundamentales: epidemiología, clínica y

laboratorio microbiológico e inmunológico.
Pero cuando de las consideraciones diagnosticas es una ITS, no hay que olvidarse que
ademas del examen clínico es necesario realizar un interrogatorio minucioso para poder detectar
conductas de riesgo, y dado que se deben, en general, abordar temas de índole privado siempre
es importante el respeto y la consideración hacia el paciente.
Por ese motivo, cuando una persona consulta por una ITS, es fundamental tener claro que
ademas de la enfermedad actual que esta dando signos y síntomas, puede haber otras ITS
ocultas que el paciente puede haber adquirido recientemente o con anterioridad. Por eso, cuando
se investiga la ITS que da los signos y síntomas, se deben investigar a todas las ITS (al menos las
de mayor prevalencia), ademas de la o las parejas sexuales del paciente.

- Diagnostico microbiológico de la sífilis: se realiza por examen directo de la muestra obtenida

mediante el raspado del chancro y/o material obtenido de las lesiones de la sifilis secundaria, o
realizar una biopsia. En esta muestra se realiza la visualización de las espiroquetas mediante la
microscópica de campo oscuro. Las aplicaciones al diagnostico de sifilis de la microscopía de
campo oscuro son: en la sifilis primaria, y en sifilis secundaria y sifilis congénita por toma de
muestra de las lesiones.

- Diagnostico inmunológico de la sifilis: se realiza mediante la detección de anticuerpos por

pruebas no treponémicas y treponémicas:

• Pruebas No Treponémicas: la prueba no treponémica estándar es la VDRL (Venereal

Diseases Research Laboratories). Es una prueba de floculación muy económica y fácil de
realizar, que detecta anticuerpos IgG o IgM contra un antígeno lipídico que es un producto
de la interacción de los tejidos del huésped con Treponema pallidum o del propio Treponema
pallidum. La prueba puede realizarse en sangre o en LCR. Títulos mayores o iguales a 8dils
se consideran sugerentes de sífilis. Esta prueba, posee alta sensibilidad pero baja
especificidad, por lo que puede dar falsos positivos (y entonces siempre debe confirmarse
con una prueba treponémicas). La VDRL puede persistir reactiva en bajos títulos durante
algunos años, aun en pacientes con tratamiento exitoso. Siempre se debe utilizar la VDRL
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en la sífilis secundaria, en diagnostico de sifilis latente, tardía, congénita y en la respuesta y
seguimiento del tratamiento.

• Pruebas Treponémicas: las pruebas treponémicas son aquellas que detectan anticuerpos
en sangre contra antígenos específicos de Treponema pallidum. Por eso son confirmatorias
de sifilis. Dentro de estas pruebas, las de mayor utilidad son:

- FTA-abs: prueba de absorción de anticuerpos fluorescentes anti-Treponema pallidum.

- MHA-TP: microhemaglutinacion para anticuerpos anti-Treponema pallidum
- TP-PA: aglutinación de partículas para anticuerpos anti-Treponema pallidum.
- ELISA: enzimainmunoensayo.

Estas son pruebas confirmatorias y nunca se negatividad luego del tratamiento, persistiendo
reactivas toda la vida. Por ese motivo, no se utilizan para monitorear el éxito del tratamiento
o la evolución de la enfermedad. Estas pruebas solamente confirman que se trata de una
sifilis o no.

Algoritmo diagnóstico para sifilis

Ante un paciente con signos y síntomas de sifilis, lo primero que se debe considerar es si se trata
de una sifilis en periodo primario o si corresponde a una etapa posterior (es decir, una sifilis
secundaria, latente o terciaria), ya que según esta consideración clínica solicitaremos la
metodología diagnostica adecuada.
Si pensamos que el paciente esta en una sifilis en periodo primario, tenemos que solicitar
un examen directo del chancro por microscopía de campo oscuro. Si esta microscopía es positiva,
tenemos el diagnostico confirmado de sifilis; pero si la prueba da negativo, debemos solicitar una
VDRL.
Si pensamos que el paciente esta en una etapa posterior, se solicita una prueba de VDRL,
la cual puede presentarse bajo 3 resultados: podemos tener un VDRL con títulos mayores o
iguales a 8dils, una VDRL negativa o una VDRL con títulos menores a 8 dils. Si la VDRL es mayor
de 8dils, es muy probable que el paciente tenga una sifilis y se debe confirmar con una prueba
treponémica; si la VDRL es negativa, podemos decir que hay ausencia de infección; y si la VDRL
tiene un titulo menor o igual a 8dils, hay que realizar un seguimiento medico y volver a reiterar la
prueba en 15 días para ver la evolución de los títulos.

En cuanto al diagnostico de sífilis congénita, es decir, una sifilis que adquiere un recién
nacido a través de su madre infectada, podemos decir que el diagnostico de certeza se efectúa
mediante la identificación del Treponema pallidum mediante microscopía de campo oscuro o
anticuerpos fluorescentes en alguna de las siguientes muestras: placenta, liquido amniótico,
cordón umbilical, material de autopsia o lesiones en piel y mucosas de los fetos o recién nacidos..
Al día de hoy, no se cuenta con métodos indirectos lo suficientemente sensibles ni
específicos para la detección de niños con sifilis congénita asintomáticos.
El diagnostico de la sifilis congénita es un diagnostico engorroso, y se obtiene siempre
comparando los resultados obtenidos en las pruebas en los recién nacidos con los de la madre.
Se han desarrollado diferentes técnicas para la detección de anticuerpos IgM (hay que
recordar que las IgM no atraviesan la placenta, por lo tanto el hallazgo de IgM serian propias del
recién nacido). Sin embargo, estas pruebas han demostrado una muy baja sensibilidad (menor del
50% en niños asintomáticos), requieren una técnica compleja y no se las utiliza de rutina. Entre
ellas se pueden mencionar la FTA-abs (prueba de inmunofluorescencia para detección de IgM), la
ELISA de captura, el Western Blot y la PCR.
En el caso de las IgG, atraviesan la placenta por lo que su positividad es de difícil
interpretación en el recién nacido. Las pruebas treponémicas, tienen valor diagnostico si persisten
positivas luego de los 15 meses de vida del bebe, pero su sensibilidad es del 30 al 50%. En el
recién nacido, una prueba treponémica o la VDRL positiva no confirma entonces el diagnostico; el
pedido de VDRL al recién nacido, tiene como finalidad conocer el valor inicial para una adecuada
interpretación de los controles serológicos posteriores.
 Lara Iafolla -2020
Epidemiología de la sifilis

La sifilis representa un severo problema de salud global en la actualidad. A pesar de la existencia

de un tratamiento efectivo, con una prevalencia mundial estimada en 36 millones de casos y 10,6
millones de nuevas infecciones por año (OMS 2008)
Igual de alarmante es el numero de casos de sifilis congénita, ya que hay cerca de 1 millón
de nuevos casos anuales.
La sifilis es una enfermedad de notificación obligatoria, es un evento de vigilancia central,
ya que sus valores posibilitan determinar el comportamiento general de las infecciones de
transmisión sexual.

El reservorio y la fuente de infección es el hombre; el huésped susceptible es el hombre; el

mecanismo de transmisión si bien es sexual y vertical, también puede transmitirse por besar,
tomar mate o tocar a una persona que posee lesiones activas en la piel y las mucosas. La prueba
de tamisaje para sifilis es una de las pruebas obligatorias en los bancos de sangre para evitar la
sifilis transfusional, aunque la supervivencia del Treponema pallidum en la bolsa de sangre en
condiciones de almacenamiento es muy breve y no puede sobrevivir mas de 48hs.
También puede transmitirse por inoculación, por pinchazos con agujas o durante la
manipulación de material clínico infectado.
La tasa nacional es de 35,2 personas/100.000 habitantes. Durante el 2017 se han
registrado a escala nacional un importante salto en el reporte de casos de sifilis.

Epidemiología de la sífilis congénita

En cuanto a la epidemiología de la sífilis congénita es importante establecer la definición de sifilis

congénita: “todo recién nacido, aborto o mortinato cuya madre tuvo sífilis no tratada o tratada
inadecuadamente, o no posee constancia de haber realizado tratamiento, independientemente de
la presencia de signos, síntomas o resultados de laboratorio” o “todo recién nacido con evidencia
clínica de sifilis congénita” o “todo recién nacido con resultado de laboratorio compatibles con
infección sifilítica”.
La tasa de sifilis congénita por 1000 nacidos vivos en nuestro país, al año 2017, es de
1,67.

Neisseria gonorrhoeae

Neisseria gonorrhoeae o gonococo es una bacteria que produce una infección de transmisión
sexual cosmopolita, supurativa, denominada gonorrea, gonocóccica o blenorragia.
La transmisión de esta infección es casi exclusiva por contacto sexual o perinatal. Afecta a
las mucosas del cuello uterino y a la uretra, y produce síndromes clínicos diversos, como:

- Infecciones del tracto urogenital, faríngeo y rectal en adultos

- Conjuntivitis en adultos y neonatos
- Si no es tratada, puede causar enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer e infertilidad en
ambos sexos.

Historia

La gonorrea es una de las infecciones humanas mas conocidas desde la antiguedad, y se pueden
encontrar referencias a uretritis en escritos chinos antiguos, en el viejo testamento bíblico y en
otras obras antiguas.
El termino “gonorrea” fue introducido por Galeno en el año 130 dC, pero el microorganismo
causal fue descripto por Albert Neisser en 1879.

Nomenclatura

En cuanto a la nomenclatura, esta bacteria pertenece al genero Neisseria, especie gonorrhoeae.

 Lara Iafolla -2020
Morfologia y Biologia

Es un diplococo gramnegativo intracelular, aeróbio-anaerobio facultativo, no capsulado, que se

desarrolla en medios enriquecidos y selectivos (como Agar sangre) y es muy sensibles a
temperaturas, cambios de pH y la desecación. Por este motivo, las muestras deben ser
rápidamente remitidas al laboratorio para su procesamiento.

Determinantes de patogenicidad

La envoltura de Neisseria gonorrhoeae tiene una estructura básica similar a la de otras bacterias
gramnegativas. Posee una membrana plasmática interna, una pared celular intermedia
(compuesta por peptidoglucano) y una membrana externa que contiene lipooligosacáridos.

DETERMINANTES DE PATOGENICIDAD INTERVIENEN EN…

Lipooligosacáridos y Peptidoglicano - Acción de endotoxina

- Estimula la inflamación

- Activa el complemento

- Estimula la producción de TNF

Proteinas de membrana externa

- Adherencia

- Por (proteínas formadoras de poros o canales)

- Acción de invasina

- Opa (proteinas opacas)

- Inhibición de fagocitosis

- Rmp (proteínas de reducción modificable) - Protección de lisis por complemento

Pili o fimbrias Adherencia a celulas epiteliales

Proteasa de IgA1 Ruptura de IgA1 (mucosas)

Receptores para transferrina y lactoferrina Secuestro de hierro

Endotoxina Facilita que los macrófagos activados liberen TNF y

se produzca el exudado purulento.

Patogenia

Neisseria gonorrhoeae es una bacteria altamente infectiva, infecta el epitelio cilíndrico cúbico
produciendo una infección piógena mucosa. La puerta de entrada son las mucosas cervical, rectal,
conjuntivas o uretra. Luego, se produce la adherencia a celulas epiteliales, con formación de
fagosoma y se localiza la infección en el espacio subepitelial, donde ocurre la multiplicación
bacteriana y la formación del proceso inflamatorio con la producción de exudado purulento.

Una vez que el gonococo se adhiere a las membranas mucosas, penetra en las celulas
epiteliales por endocitosis y se multiplica para después penetrar a través de las células al espacio
subepitelial, donde ocurre la infección. La presencia de Pilis es importante para que la bacteria
pueda adherirse inicialmente, ya que las bacterias que no poseen Pilis son avirulentas.
Una vez que se produce la adhesión inicial, las proteínas opacas control la union de la
bacteria a la superficie de la celula huésped, y la migración de las bacterias entre las celulas
epiteliales. Las proteínas formadoras de poros o canales, actúan para proteger las bacterias
fagocitadas de la muerte intracelular, inhibiendo la fusión con el fagolisosoma.
Por otra parte, los lipooligosacáridos estimulan la respuesta inflamatoria y promueven la
liberación de TNF, responsable de los síntomas asociados a la enfermedad.
A continuación, se produce una intensa respuesta por los neutrofilos, con desprendimiento
del epitelio, desarrollo de microabscesos en la submucosa y exudación de pus.
Los exámenes directos o frotis evidencian grandes cantidades de gonococos en el interior
de los neutrofilos. En las infecciones no tratadas, los neutrofilos se sustituyen en forma gradual
por macrófagos y linfocitos, los cuales persisten en el tejido infectado por varias semanas.
La infección gonococcica no deja memoria inmunológica, por lo tanto la infección puede
volver a repetirse y tenerse varias veces.
 Lara Iafolla -2020

Manifestaciones Clínicas

En cuanto a las manifestaciones clínicas, podemos dividirlas en:

- Manifestaciones de la Infección Aguda: dentro de las infecciones agudas, el gonococo puede

producir:

• Uretritis
• Endocervicitis
• Proctitis
• Conjuntivitis
• Faringitis
• Infección diseminada

- Complicaciones: suelen ocurrir por infecciones gonocóccicas no tratadas o tratadas

inadecuadamente. Las mas frecuentes son:

• Enfermedad Inflamatoria Pélvica

• Salpingitis
• Prostatitis

Diagnóstico

Recordemos entonces que cuando una persona consulta por una ITS, es fundamental conocer
que ademas de la enfermedad actual que esta dando signos y síntomas, puede haber otras
infecciones de transmisión sexual que no dan síntomas ni signos, y que están ocultas. Por este
motivo, cuando se investiga una ITS, es importante investigar a todas y estudiar a la o las parejas
sexuales del paciente.

El diagnostico de gonorrea es clínico, epidemiológico y de laboratorio.

- Diagnostico Bacteriológico: la realización del diagnostico bacteriológico involucra una serie

de pasos:

1. Decisión de toma de muestra: los tipos de muestra requeridos para hacer diagnostico de
gonorrea se recolectan en hisopos con medio de transporte. La muestra puede ser
secreción obtenida por hisopado uretral, endocervical, rectal o farigneo. Hay que conservar
la muestra a temperatura ambiente y remitir rápidamente al laboratorio.

2. Toma de muestra y transporte de la misma

3. Procesamiento en laboratorio: se realiza el procesamiento de la muestra, que consiste en:

• Examen Directo: en el cual se podrán observar diplococos gramnegativos intracelulares

• Cultivo: se realiza el cultivo en medios enriquecidos y selectivos
• Tipificación: se puede realizar mediante pruebas bioquímicas o inmunológicas (como
los test de aglutinación).
• Antibiograma: siempre debe realizarse debido al aumento en la resistencia a los
antibióticos.

4. Informe

5. Interpretación del informe

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Mecanismo de resistencia de Neisseria gonorrhoeae

Los mecanismos de resistencia de Neisseria gonorrhoeae a los antibióticos son un problema

creciente en todo el mundo y estos mecanismos están dados por:

- La adquisición de plásmidos con b-lactamasa (TEM1): estos confieren resistencia a penicilinas

y cefalosporinas.

- Mutación cromosómica de genes: confiriendo resistencia a una gran cantidad de familias de

antibióticos, como las penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, tetraciclinas y macrólidos.

- Mutación cromosómica de genes ribosomales: confieren resistencia por ejemplo a

aminoglucósidos.

- Mutación cromosómica de genes gyr A o par C: que confieren resistencia a las quinolonas.
Epidemiologia

En cuanto a los aspectos epidemiológicos, sabemos que la distribución de Neisseria gonorrhoeae

es universal; el reservorio es el humano; los huéspedes susceptibles son ambos sexos y el
mecanismo de transmisión es directo por contacto sexual (vaginal-anal-oral).

Profilaxis

En cuanto a la profilaxis, es fundamental el tratamiento precoz de la infección en el paciente y en

las parejas sexuales, la evaluación de otras ITS que pueden estar ocultas y no dar signos y
síntomas, el estudio y tratamiento de todos los contactos sexuales y es fundamental la educación
sanitaria como principal medida para prevenir las infección de transmisión sexual.
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EMA 7 - BACTERIAS ZOONÓTICAS
Un importante número de patologías causadas por bacterias, virus, hongos o parásitos, se definen
como “enfermedades zoonóticas” o simplemente “zoonosis”.
Se denominan así debido a que en la cadena epidemiológica que conduce a la
enfermedad del hombre, existe un reservorio animal.
Se define como “zoonosis” a aquellas enfermedades infecciosas que se transmiten de
los animales a los seres humanos.

Dentro de los factores de riesgo asociados a la aparición de zoonosis, podemos citar:

- Agricultores y ganaderos
- Personal de mataderos y plantas procesadoras de productos y subproductos animales
- Personas que frecuentan el habitat silvestre por motivos profesionales o recreativos
- Profesionales sanitarios y de laboratorio
- Personas en situaciones de catástrofe

Algunos de los agentes asociados a zoonosis son:

• Brucella spp.
• Leptospira interrogans
• Bacillus anthracis
• Erysipelothrix rhusiopathiae
• Francisella tubarensis
• Campylobacter jejuni
• Salmonella spp
• Listeria monocytogenes

BRUCELLA SPP.
El genero Brucella incluye un grupo de bacterias, agentes etiológicos de brucellosis, una
enfermedad de origen infeccioso de prevalencia mundial, que pertenece al grupo de las
antropozoonosis, y que es causante de diversos problemas sanitarios y económicos.
Esta enfermedad se conoce también como “fiebre ondulante” debido a su presentación
clínica, “Fiebre del Mediterráneo” por la localización en la que se descubrió inicialmente o
“Enfermedad de las Mil formas clínicas”.
Se transmite directa o indirectamente de los animales al hombre. En Argentina es una de
las principales patologías regionales.
La incidencia de la infección en el hombre está en relación directa con la enfermedad en
los animales domésticos. Muchos países desarrollados han logrado el control de la brucellosis
animal, mientras que en algunas regiones de Asia, Africa y America Latina sigue siendo un grave
problema y la infección humana en algunos casos alcanza proporciones de epidemia.
Brucellosis es una patología que se caracteriza porque afecta a todos los parénquimas. Y
la profilaxis se limita a eliminar la enfermedad en los animales.

• Nomenclatura y Clasificación
- Orden: Rhizobiales
- Familia: Brucellaceae
- Género: Brucella
- Especie:
• Brucella melitensis biovar 1, 2 y 3
• Brucella abortus biovar 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 9
• Brucella suis biovar 1, 3, 4 y 5
• Brucella canis
• Brucella ovis
• Brucella neotomae
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Las primeras 4 especies son patógenas para el hombre. Cada una de estas especies tiene un
reservorio preferencial definido: Brucella melitensis, abortus y suis son responsables de la mayoría
de los casos de brucellosis humana.
Existen dentro de cada una de estas especies distintas biovariedades o biovar. La
identificación de la especie del género Brucella, se relaciona con la fuente de infección, y el biovar
con la probable relación geográfica.

• Epidemiología

En cuanto a la epidemiología, la brucellosis es una zoonosis de distribución universal. Aparece en

los 5 continentes, y afecta a medio millón de personas cada año. En la actualidad, la mayoría de
los países del continente europeo están libres de brucellosis bovina, y en los que persiste, su
incidencia es muy baja.
La incidencia es mayor en algunos países de Europa (como en la cuenca del
Mediterráneo), en Mexico, en América Central y en Sudamerica. En Sudamerica es la zoonosis
mas importante, y en Argentina de 10mil a 20mil personas se infectan cada año. Sin embargo, el
subregistro de casos de brucellosis es muy alto.
En cuanto a los reservorios, la brucellosis afecta en principio a los animales domésticos y
produce abortos e infecciones crónicas de glándulas mamarias, útero, placenta, vesícula seminal
y epidídimo.
El reservorio de Brucella melitensis es el ganado caprino y ovino; de Brucella abortus el
ganado bovino; de Brucella suis el ganado porcino y de Brucella canis los cánidos.

En Argentina las infecciones por Brucella melitensis se encuentran asociadas al ganado

caprino, y se localizan en el centro, oeste y norte del país. En tanto que Brucella suis y Brucella
abortus tienen mayor incidencia en la región de la pampa húmeda donde predomina la explotación
del ganado vacuno y porcino.

En cuanto al mecanismo de transmisión, las formas mas frecuentes son:

- Contacto directo a través de piel y mucosas lesionadas con material infectado, como por
ejemplo tejidos, sangre o linfa de animales infectados
- Por vía digestiva por consumo de alimentos carneos o lácteos contaminados
- Inhalación de aerosoles que se generan mediante los cultivos de brucellosis en individuos que
trabajen en laboratorio

La fuente de infección son los animales infectados o sus derivados. Los animales infectados
excretan Brucella durante la aparición y por glándula mamaria. En el caso de los perros, estos
excretan Brucella por el semen que contamina el suelo, puede contaminar el agua de arroyo y
canales.
Los hospedadores susceptibles habitualmente se presenta como una enfermedad
relacionada con el trabajo, por eso predomina en adultos y los mas expuestos son: veterinarios,
empleados de mataderos, trabajadores rurales, técnicos y profesionales de laboratorio (por eso es
una bacteria que debe manejarse a nivel 3 de bioseguridad).
Se puede decir entonces que la brucellosis es una enfermedad ocupacional.

• Morfología y Biología

- El género Brucella está constituido por cocobacilos Gram (-), que miden 0,5 x 0,6 a 1,5 μm.
- Es inmóvil
- Es no capsulado
- Es no esporulado
- El genoma está constituido por 2 cromosomas circulares
- Es una bacteria aerobia extricta
- Es intracelular facultativa
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Brucella es capaz de sobrevivir dentro de las células del retículo endotelial y tejidos asociados.
Infecta macrófagos, linfocitos B, células dendríticas, neutrófilos y monocitos, entre otros.
Es capaz de sobrevivir fuera del hospedador por periodos relativamente largo, pudiendo
sobrevivir dependiendo del material donde se encuentre, desde días hasta meses

Material Tiempo de Supervivencia

Suelo y estiércol 80 días

Polvo 15-40 días

Leche a temperatura ambiente 2-4 días

Fluidos y secreciones en verano 10 - 30 minutos

Lanas de depósito 110 días

Agua a 37 ºC y pH 7,5 Menos de 1 día

Agua a 8ºC y pH 6,5 Mas de 57 días

Fetos mantenidos a la sombra 6-8 meses

Descarga vaginal mantenida en hielo 7 meses

Manteca a 8ºC 1-2 meses

Cuero manchado con excremento de vaca 21 días

Paja 29 días

Grasa de ordeño 9 días

Heces bovinas naturales 1 - 100 días

Tierra húmeda a temperatura ambiente 66 días

Tierra desecada a temperatura ambiente 4 días

- Es una bacteria que se desarrolla en medios de cultivos enriquecidos (como Agar Sangre)
- Requiere de temperaturas de 37ºC y un 5-10% de CO2
- El crecimiento de las colonias es lento a partir de las muestras clínicas
- Las colonias no son visibles hasta el segundo o tercer día de incubación
- Las distintas especies de Brucella se clasifican en lisas o rugosas, según el tipo de colonias que
forman en el medio de cultivo
Brucella spp. Colonias rugosas

Colonias lisas
- Alphaproteobacteria
- Bacilo corto Gram negativo
- Oxidasa, catalasa y ureas (+).
- Citrato (-) no son móviles.
- Son intracelulares-extracelulares.
- No utilizan carbohidratos por fermentación si no por
oxidación.
- Crece en medios como Agar sangre.
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Esta clasificación en “rugosas” o “lisas” tiene relación con la composición química del
lipopolisacárido. A su vez, existe una relación entre el tipo de colonia que forman y la virulencia de
la cepa: las cepas lisas son mas virulentas que las rugosas.

La envoltura celular del género Brucella está formada por una membrana externa, un espacio
periplásmico y una membrana interna formada por peptidoglicano, ademas de la membrana
citoplasmática. Aunque morfológicamente es similar a la de otras bacterias Gram (-), posee
caracteristicas propias.
La membrana externa es la barrera entre la bacteria y el medio ambiente, y es la primera
en entrar contacto con el sistema inmune del hospedador durante la infección. La membrana
externa contiene fosfolípidos, proteínas y lipopolisacáridos.
El lipopolisacárido consta de una parte glucolipídica, que es el Lípido A inserto en la
membrana, y una parte externa que es exclusivamente de naturaleza polisacarídica.
La parte polisacarídica del lipopolisacárido se divide en 2 porciones: un núcleo
oligosacarídico y la Cadena O.
En las cepas lisas el lipopolisacárido está formado por el Lípidos A, el polisacárido O y un
puente oligosacarídico que los une. El antígeno O es la porción antigénicamente dominante.
En las cepas rugosas la Cadena O está ausente o reducida a pocos residuos.
El polisacárido O y el puente oligosacarídico son de gran valor en el diagnóstico serológico y en la
identificación de género y especie.
El lipopolisacárido de Brucella presenta una actividad considerablemente menor que el
lipopolisacárido de las enterobacterias. Es un débil estimulador de la proliferación de los linfocitos
B.

Lipopolisacárido de Brucella
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• Inmunopatogenia

En cuanto a la inmunopatogenia, Brucella es una bacteria intracelular facultativo y la virulencia de

esta bacteria está relacionada con su capacidad de resistir a la acción bactericida del suero y a
penetrar, sobrevivir y multiplicarse dentro de las células. El mecanismo de invasión a las células
fagocíticas no se conoce con exactitud.
Una vez que la Brucella ingresa al organismo, va a interactuar con los leucocitos
polimorfonucleares. Estos constituyen la primera línea de defensa. Tanto Brucella abortus como
Brucella melitensis pueden ser opsonizadas por suero normal y ser fagocitadas.
Estas bacterias pueden vivir dentro de los polimorfonucleares gracias a la producción de
GMP y AMP. Esto impide la degranulación dentro de la célula y el ataque oxidativo a las bacterias.
Si el huésped no controla las Brucellas en la puerta de entrada, la infección progresa con
la diseminación bacteriana. Las Brucellas libres o transportadas por las células fagocíticas
alcanzan los ganglios linfáticos regionales, los cuales responden a la agresión con una hiperplasia
reticular endotelial. Desde este foco infeccioso, las Brucellas alcanzan el torrente sanguíneo,
previo pasaje por los vasos linfáticos y conducto torácico.
Las Brucellas que alcanzan la circulación, son capturadas por los macrófagos localizados
en hígado, médula ósea, bazo y otros órganos linfoides, en cuyo interior continuan
multiplicandose.
Se forman pequeños granulomas localizados en órganos del sistema retículoendotelial.
Cada vez que se libera un número importante de Brucella, se produce un episodio bacteriémico
que se acompaña de fiebre y escalofríos. La bacteriemia puede persistir por meses, dependiendo
de la resistencia del huésped.
En cuanto al mecanismo que controla la enfermedad, la inmunidad adaptativa mediada por
los LTh1 es crucial para la erradicación las Brucellas. Los linfocitos T sensibilizados por antígenos
de Brucella liberan IFN-γ, TNF-α e IL-12, que activan a los macrófagos.
En cuanto a la respuesta humoral, se caracteriza por la aparición de anticuerpos de tipo
IgM dirigidos contra el lipopolisacárido. Esto aparece durante las primeras semanas de infección.
Este es seguido por un switch a IgG después de las segundas semana.

Ingreso por piel y mucosas, aparato digestivo o inhalación

Fagocitadas y multiplicación en leucocitos PMN 1ª barrera de defensa

Ganglios linfáticos regionales

Vasos linfáticos y conducto torácico

Circulación general

Capturadas por macrófagos en: hígado, médula ósea, bazo y otros

órganos linfoides

Granulomas en órganos del SRE (multiplican)

Circulación general

Brucella en sangre (bacteriemia) Fiebre y escalofríos

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• Aspectos Clínicos

En cuanto a los aspectos clínicos, brucellosis es una enfermedad bacteriana sistémica que afecta
todos los parénquimas. El período de incubación es de entre 8 y 20 días.
Se la puede clasificar en:

- Brucellosis Activa:
1. Fase Septicémica Aguda: caracterizada por fiebre elevada que supera los 40ºC, que se la
denomina “fiebre de origen desconocido”, con registros de elevación térmica o febrícula
vespertinas. Estos pacientes se quejan de presentar un gran malestar general, ademas de
náuseas, vómitos, sudor profuso nocturno y artromialgias generalizadas.

2. Fase Localizada Crónica: se caracteriza por sintomatología indefinida, neurobrucellosis,

formas espondilíticas y reumáticas, broncopleuropulmonares, procesos alérgicos y variados
procesos viscerales. Puede evolucionar hacia la curación o hacia la latencia.

Resulta difícil establecer el límite entre la fase aguda y la fase crónica. Para algunos, el término
“brucelosis crónica” debería aplicarse a aquellas formas que tienen manifestaciones locales bien
definidas (manifestaciones neurológicas, osteoarticulares o cardíacas).

- Recaídas: es una enfermedad que con frecuencia tiene recaídas, y su curso puede prolongarse
mas de un año y puede o no tener manifestaciones focales.

Es una enfermedad autolimitada de baja letalidad (3%).

• Diagnóstico
- Diagnóstico Presuntivo: como todas las enfermedades infecciosas, el diagnóstico se basa en 3
pilares fundamentales que son la clínica, la epidemiología y el laboratorio. En base a la
anamnesis clínico-epidemiológica se puede llegar al diagnóstico presuntivo y mediante el
estudio de laboratorio se puede llegar al diagnóstico definitivo de la enfermedad.
Se define como “caso sospechoso de Brucellosis” a toda persona que presenta:
a. Fiebre de comienzo agudo

b. Uno o mas de los siguientes signos y síntomas:

1. Transpiración nocturna
2. Artralgia
3. Cefalea
4. Fatiga
5. Anorexia
6. Mialgia
7. Disminución de peso
8. Artritis/Espondilitis
9. Meningitis
10. Afectación focal de órganos

c. Al menos uno de los siguientes antecedentes epidemiológicos:

1. Contacto con animales de producción ganadera
2. Consumo de productos de origen animal presuntamente contaminados
3. Exposición en laboratorios

- Diagnostico Definitivo:
El diagnostico definitivo se puede realizar mediante el empleo de métodos de diagnostico directo o
indirecto. En cuanto a los métodos directos el método de elección es el diagnóstico bacteriológico
y el método indirecto el diagnóstico serológico.
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• Diagnostico Bacteriológico: mediante esta metodología se va a efectuar el diagnóstico
definitivo por el aislamiento del agente etiológico. El aislamiento de Brucella en muestras de
sangre, médula ósea y otros tejidos, es el “Gold Standard” para el diagnóstico.
El diagnóstico bacteriológico inicia con la decisión de una toma de muestra. El tipo de
muestra a tomar va a depender del cuadro clínico. La muestra de elección para el
diagnóstico bacteriológico es el hemocultivo, aunque también pueden tomarse otras
muestras clínicas (como LCR, Médula Ósea, líquido sinovial o abscesos).
La sensibilidad del cultivo va a depender del período clínico de la enfermedad, de la
especie de Brucella, del número de muestras obtenidas y de la metodología bacteriológica
empleada.
En los pacientes con enfermedad aguda, con síntomas de hasta 3 meses de evolución, el
porcentaje de aislamiento es alto (entre el 80 y 90%), sobre todo en las 2 primeras semanas
de la enfermedad. Y es mayor aun si las muestras se obtienen en el período febril.
En contraste con esto, el aislamiento en la fase crónica es mucho menor (oscila entre el 30
y 70%).

Como dijimos, la muestra de elección es sangre (hemocultivo), los cuales deben hacerse
preferentemente durante el pico febril y se toman muestran en un período de 24hs. La
sangre se inocula en frascos con medio de cultivo líquido, al que se le adicionan
anticoagulantes. Estos hemocultivos se incuban a 37ºC con 5-10% de CO2 y recién se van a
descartar como negativos luego de los 45 días.
Semanalmente se hacen “repiques” a un medio de cultivo sólido, como Agar sangre, el
cual se incuba a 37ºC con 5-10% de CO2 por 24hs. En general es una bacteria de
crecimiento lento, es dificultosa. Las colonias suelen verse recién a partir del 4to día. Y
frecuentemente en los medios de hemocultivo, suelen ser positivos entre el 2do y 5to día de
incubación.
En las colonias obtenidas sobre los medios sólidos se hace la identificación mediante la
observación directa (con tinción de Gram, donde se ven los cocobacilos Gram (-)), y
finalmente se realiza la identificación mediante el empleo de métodos bioquímicos
(serotipificación y PCR).

Hemocultivo Cultivo

Agar sangre, 37ºC, 5-10%CO2

37ºC, 5-10%CO2, hasta 45 días

Observación Directa
Identificación
Bioquímica/Serotipificación/PCR

Tinción Gram: cocobacilos Gram (-)

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Actualmente se han desarrollado sistemas automatizados, que lo que hacen es acortar el
tiempo de detección de Brucella entre 2 a 7 días (como BACTEC, BacT Alert, entre otros).

• Diagnóstico Serológico: el diagnóstico serológico o indirecto es la herramienta mas

comúnmente empleada para establecer la existencia de infección activa, sobre todo cuando
no se dispone de un laboratorio de bioseguridad adecuado para el aislamiento de Brucella.
El diagnóstico serológico de infecciones producidas por Brucella abortus, Brucella
melitensis y Brucella suis utilizan como reactivo de laboratorio antígeno preparado con
células enteras de Brucella abortus biovacuno en fase lisa. Este reactivo de laboratorio va a
detectar anticuerpos anti-Cadena O del lipopolisacárido de Brucella.
El lipopolisacárido de Brucella da reactividad cruzada de identidad parcial con otras
bacterias Gram (-), pero no detecta infección por Brucella canis.
El diagnóstico de las infecciones por Brucella abortus, melitensis o suis en áreas
endémicas, se realiza frecuentemente por serología. Dentro de las pruebas que pueden
utilizarse se encuentran:

1. Pruebas de Tamizaje: dentro de las pruebas de tamizaje se encuentran:

a. Aglutinación con antígeno tamponado (BPA): es una prueba rápida, practica,

económica y muy sensible. Está recomendada su utilización en bancos de sangre
debido a que su bajo pH privilegia la aglutinación de anticuerpos del isotipo IgG, lo
que la hace mas específica. Es cualitativa y ligeramente mas sensible que la
aglutinación con rosa de bengala.

b. Aglutinación con Rosa de Bengala (RB): es una prueba de gran difusión, es

rápida, económica, cualitativa, y debido a su bajo pH privilegia la aglutinación de
anticuerpos del isotipo IgG.

c. Prueba en placa (Huddleston): es una técnica sencilla que se emplea como

prueba de tamizaje en algunos países de America Latina, aunque esta técnica está
en desuso fuera de este continente ya que está sujeta a errores operacionales y
puede presentar un fenómeno de zona en las diluciones mas bajas de suero con
titulo alto, en sueros contaminados o cuando se emplean antígenos normatizados.
Es de baja especificidad, su resultado es cuantitativo, y sin embargo, a pesar de ser
una prueba de tamizaje, el punto de corte no está consensuado.

2. Pruebas de Confirmación: dentro de las pruebas de confirmación se encuentran:

a. Aglutinación en tubo (Wright): es la mas antigua y la mas utilizada aun para el

diagnostico de brucellosis animal y humana. Esta técnica tiene la ventaja de
detectar en el suero anticuerpos de tipo IgM, IgG e IgA, pero es de baja
especificidad y no es recomendable en casos crónicos. No existe consenso en
cuanto a puntos de corte.

b. Aglutinación 2-mercaptoeranol (2-ME): se realiza conjuntamente con la prueba

de Wright, tratando previamente al suero con 2-Mercaptoetanol como agente
reductor, que inactiva los anticuerpos de tipo IgM. Es de baja sensibilidad y no
existe consenso en cuanto al punto de corte.

c. Fijación de complemento (FC): es una prueba muy específica y sensible, y es

aceptada como confirmatoria. Detecta anticuerpos del isotipo IgG, que predominan
en casos crónicos, pero tiene el inconveniente de ser muy laboriosa y poco
apropiada para casos agudos. No existe consenso en cuanto al punto de corte.

d. ELISA de competición (CELISA): es una prueba de union primaria, basada en el

uso de anticuerpos monoclonales específicos para una región determinada y
repetida de un epítope de la cadena O del lipopolisacárido de Brucella. Presenta
menos reacción cruzada que las clásicas pruebas de aglutinación de Huddleson y
Wright, y sus resultados se correlacionan bien con el curso clínico de la
 Lara Iafolla - 2020
enfermedad. Detecta casos agudos y crónicos, y tiene alta sensibilidad y
especificidad diagnóstica.

Las pruebas serológicas clásicas, como Huddleson, Wright y Fijación de complemento se

siguen realizando en la actualidad, pero tienen la desventaja de no contar con punto de
corte consensuado.
En cambio, las modernas pruebas de tamizaje, como la Aglutinación con Rosa de Bengala
o la Aglutinación con Antígeno Tamponado, se definen como positivas o negativas. Y las
confirmatorias de union primaria, como CELISA, ademas de su alta sensibilidad y
especificidad diagnóstica, tienen un punto de corte.

Para el diagnóstico serológico de infecciones producidas por Brucella canis se emplean

como métodos de tamizaje la Microaglutinación en Portaobjeto (RSAT) y como prueba
confirmatoria el ELISA indirecto (IELISA).
La microaglutinación en portaobjeto es una prueba rápida, práctica, económica y de tipo
cualitativa.
El ELISA indirecto es una prueba muy sensible y específica que se utiliza como
confirmatoria para el diagnóstico de brucellosis producida por cepa de Brucella canis.

Cuando se utilizan los métodos serológicos para el diagnóstico de brucellosis, deben

tenerse en consideración la reactividad cruzada y el tipo de anticuerpo que predomina en
cada etapa:

- Etapa Aguda: se generan anticuerpos aglutinantes. La IgM irá descendiendo

progresivamente hasta negativizarse antes de los 6 meses. Mientras que la IgG
permanece detectable durante 2 a 3 años. Los anticuerpos de tipo IgG permiten seguir el
curso de la infección.

- Etapa Crónica: a medida que se torna crónica, comienzan a incrementarse de forma

progresiva los anticuerpos de tipo IgG no aglutinantes o incompletos. Estos anticuerpos
no son capaces de dar positivas las reacciones de aglutinación ni activar el complemento.
Esto puede dar bajos títulos o resultados negativos. Debido a esto, para efectuar un
diagnóstico correcto de brucellosis, se recomienda realizar pruebas que evidencien la
presencia de anticuerpos totales.

Caso Probable

En base a los resultados obtenidos del diagnóstico de laboratorio, podemos considerar

como “caso probable” de brucellosis, aquel caso sospechoso que presente una o mas de las
siguientes pruebas de tamizaje positivas:

a. Aglutinación con antígeno tamponado (BPA)

b. Aglutinación con Rosa Bengala (RB)
c. Prueba en placa (Huddleson)
d. Microaglutinación en portaobjeto para Brucella canis (RSAT)

Caso Confirmado

Un caso confirmado de brucellosis es aquel caso probable que presente una o mas de las
siguientes pruebas positivas:

a. Estudios bacteriológicos positivos

b. Estudios serológicos (pruebas de confirmación) positivos

Caso Descartado

Todo caso con dos muestras con 30 días de separación entre ambas, en las que no se
detecten anticuerpos anti-Brucella.
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• Profilaxis

En cuanto a las medidas de prevención y control, estas se tomarán para reducir el impacto de la
enfermedad sobre el hombre, e incluyen:

- Control de la enfermedad de los animales: es indispensable realizar un diagnóstico precoz

de la enfermedad, la implementación de planes de vacunación de los animales, mantener en
cuarentena aquellos animales que estan infectados, castrar a todos los perros con serología
positiva y no alimentar a perros u otros animales con restos de abortos o animales muertos.

- Prevención de la exposición: es indispensable implementar medidas de educación sanitaria

para el manejo de animales, informar a la población sobre el mecanismo de transmisión de esta
bacteria, hacer protección individual durante el contacto con animales indicando como asistir a
los animales durante el parto o manipular tejidos animales. Es indispensable usar botas,
delantales y mascarilla, y efectuar el lavado de manos antes y después de realizar operaciones.

- Seguridad de los alimentos: es indispensable evitar el consumo de leche y derivados lácteos

sin pasteurizar.

* No hay vacunas para humanos. Es una enfermedad de notificación obligatoria.

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LEPTOSPIRA SPP.
Es el agente etiológico de leptospirosis. La leptospirosis es una antropozoonosis de prevalencia
mundial, que puede presentarse en forma aislada o en brotes epidémicos estacionales.
Afecta a animales salvajes y domésticos, siendo estos una fuente de infección para el
hombre. Leptospira representa un problema emergente en salud pública, al afectar la salud del
hombre, los animales y la economía.
En el hombre, la enfermedad es endémica, principalmente en los países subdesarrollados
tropicales y subtropicales, donde se producen brotes con frecuencia después de las lluvias
fuertes.
Los microorganismos se eliminan por la orina de los animales infectados, principalmente
roedores y animales domésticos. El hombre se infecta accidentalmente al entrar en contacto en
forma directa con orina infectada o bien indirectamente a través de agua, suelo o ambientes
contaminados.
La enfermedad en el hombre se da con mayor frecuencia como una infección asintomática
en el 50% de los casos. Sin embargo, la leptospirosis puede presentarse con rangos que van
desde un síndrome febril agudo, leptospirosis ictérica con agresión renal, pulmonar, meníngea y
cardíaca o una hemorragia pulmonar.
La profilaxis se basa en la prevención y control de la enfermedad.

• Nomenclatura y Clasificación
- Orden: Spirochaetales
- Familia: Leptospiraceae
- Género: Leptospira
- Especie:
• Leptospira biflexa
• Leptospira interrogans

Leptospira biflexa incluye bacterias de vida libre, no patógenas, aisladas de distintos medios
acuáticos, mientras que Leptospira interrogans agrupa aquellas formas patógenas cuyo ciclo
biológico incluye la infección de un hospedador y la localización en sus tubulos renales, lo cual
perpetua la infección natural.
Ambas especies han sido divididas en serovariedades, se distinguen mas de 60
serovariedades de Leptospira biflexa y mas de 200 serovariedades agrupadas en 24 serogrupos
distintos de Leptospira interrogans.
Esta clasificación en serovariedades se basa en técnicas de microaglutinación, y los
serovares antigénicamente relacionados se agrupan en serogrupos. Recientemente han sido
reorganizadas a través de cambios taxonómicos basados en estudios genéticos a través de
métodos de homologías de ADN, técnicas de hibridación y PCR. Esta reclasificación determina 20
especies, que incluyen 9 especies patógenas, 5 especies intermedias y 6 saprófitas. Esta
clasificación basada en homologías de ADN coexiste con la antigua clasificación serológica. Si
bien ambas clasificaciones son utilizadas dado que la caracterización genética puede hacerse en
pocos laboratorios de referencia, en la práctica clínica se suele utilizando la clasificación por el
método de serovariedades o serogrupos.
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Serovariedades aislados en Argentina de Leptospira interrogans

Humanos icterohaemorrhagiae

canicola

pomona

grippotyphosa

Bovinos pomona

canicola

hardijo

Ovinos castellonis

pomona

Porcinos pomona

canicola

tarassovi

Ratas y animales silvestres icterohaemorrhagiae

botaviae

canicola

pomona

grippotyphosa

• Epidemiología

En cuanto a la epidemiología, Leptospirosis es una zoonosis de distribución universal, es

endemoepidémica. Se considera una enfermedad zoonótica de mayor distribución debido a la
diversidad de hospedadores y factores ambientales que facilitan la transmisión intra e Inter-
especie.
En cuanto a los reservorios, en las áreas urbanas son las ratas y los perros, mientras que
en las áreas rurales los reservorios son los animales de cría (bovinos, porcinos, ovinos y equinos).
Las ratas no desarrollan la enfermedad, pero eliminan grandes cantidades de Leptospira
con la orina. El resto de los animales, pueden padecer desde formas subclínicas a cuadros
clínicos (como nefropatías, infección urinaria o aborto en el ganado).
La fuente de infección es la orina de los animales infectados, que pueden eliminar
Leptospira al ambiente y contaminar ríos, arroyos, lagunas o aguas estancadas. Leptospira puede
sobrevivir en estos sitios hasta 6 semanas.
El mecanismo de transmisión puede ser:

- Indirecto: desde el ambiente contaminado con orina de animales infectados.

- Directo: contacto directo con animales infectados.
En nuestro país la exposición ocurre durante las inundaciones, y este seria el principal mecanismo
de transmisión. En cuanto al mecanismo de transmisión directo, no se ha demostrado transmisión
persona-persona, y esta es una forma menos frecuente (puede presentarse en veterinarios o
personal que realiza maniobras invasivas sin protección adecuada).
 Lara Iafolla - 2020
En cuanto a la puerta de entrada, Leptospira ingresa a través de mucosa o piel lesionada.
Los hospedadores susceptibles son el hombre y los animales domésticos y salvajes. El
hombre es considerado un hospedador accidental.
Existen una serie de factores de riesgo asociados a contraer esta enfermedad:

- Personas que practican actividades recreativas en medios acuáticos

- Personas que realizan turismo aventura
- Personas que realizan jardinería, limpieza de canales y desagües
- Veterinarios
- Zonas de inundaciones o catástrofes naturales

En este sentido, es considerada una enfermedad ocupacional.

Las áreas geográficas de elevada incidencia de enfermedad en el hombre se reportan en

Latinoamérica y el Caribe, Oceanía y parte de Asia. Existe un subregistro importante en la
notificación, no pudiendose determinar la real prevalencia de esta enfermedad, debido a que la
mayor parte de las infecciones son leves y no se diagnostican.
En cuanto a la leptospirosis en Argentina, esta enfermedad fue identificada en el país en el
año 1915. Puede decirse que está distribuida en todas las provincias. Es un concepto erróneo
considerarla una enfermedad tropical, ya que el clima templado facilita un mayor contacto entre el
hombre y leptospira debido a las actividades recreativas y a las lluvias e inundaciones mas
frecuentes en la estación estival.
En Argentina las regiones con mayor notificación son el área metropolitana de Buenos
Aires, asociada al desborde de las dos cuencas hídricas mas importantes (Río Reconquista y Rio
Matanza), Santa Fe y Entre Ríos.

• Morfología y Biología
- Leptospira es una bacteria helicoidal con espira corta y con extremos en forma de gancho.
- Es una bacteria muy delgada, que mide 0,1 μm x 6,20μm, por lo tanto solo puede observarse
por microscopía de campo oscuro.
- Es móvil: posee dos flagelos, uno en cada extremo.
- Es aerobia extricta
- Crece lentamente en medios suplementados
- La temperatura óptima de crecimiento es entre 28-30ºC, y para su supervivencia fuera del
huésped es de 22ºC, humedad y pH neutro o ligeramente alcalino. Las condiciones ácidas,
como la de la orina normal, rápidamente hacen perder la viabilidad de la bacteria.
- Leptospira es lábil a la desecación y a la acción de los desinfectantes

• Determinantes Antigénicos

El mecanismo de patogenicidad de Leptospira no se conoce con claridad. Varios candidatos a

factores de virulencia se han identificado, y estos podrían contribuir a la patogénesis de la
leptospirosis.
Hasta la actualidad no se sabe con certeza si la enfermedad media a severa se debe al
efecto directo de Leptospira patógenas, o esta determinado por la respuesta inmune del huésped.
El mecanismo de patogenicidad de leptospirosis se dividen en un efecto directo (producido por
Leptospira) y la respuesta inmune del huésped a la infección.
La motilidad y la habilidad de la bacteria para moverse a través de un medio viscoso es
uno de los mecanismos de virulencia mas importante. La motilidad es probablemente importante
en la fase inicial de la infección y en la diseminación desde la puerta de entrada a sitios tales
como pulmón, hígado, cerebro y riñón.
El lipopolisacárido y las proteínas de membrana externa estan implicadas en la nefritis
intersticial. El lipopolisacárido de Leptospira es menos tóxico que el de las bacterias Gram (-) y
posee caracteristicas bioquímicas, físicas y biológicas diferentes.
Leptospira produce citotoxinas y enzimas. Dentro de estas podemos citar a la Hemolisina,
Fosfolipasa, Catalasa, Hialuronidasa y Colagenasa. Varios investigadores consideran a la
hemolisina como el factor de virulencia mas potente producido por Leptospira interrogans.
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Determinante Función

Proteínas de Membrana Externa (OMPs) Adhesión

Otras Proteínas de Superficie (Lig.A y Lig.B) Adhesión

Lipopolisacárido “Endotoxina”

Hemolisina Lisa eritrocitos y otras células

Hialuronidasa Diseminación

Flagelo Diseminación

• Inmunopatogenia

En relación a la inmunopatogenia, Leptospira ingresa al hombre a través de la piel íntegra,

macerada o lesionada, o a través de las mucosas conjuntival, nasal o faríngea.
La adhesión a los tejidos del huésped es un requisito indispensable para el éxito de la
infección. Como ya dijimos, muchas proteínas de Leptospira interactuan con múltiples
componentes del huésped.
Leptospira además presenta propiedades agresivas, como su motilidad y el efecto de
toxinas y enzimas favorecen la invasión. Es así que la bacteria llega al torrente circulatorio,
provocando bacteriemia. Esto produce una respuesta inflamatoria caracterizada por la liberación
de citoquinas pro-inflamatorias, responsables del síndrome febril.
A partir de su ingreso a sangre, las bacterias invaden distintos tejidos y fluidos, con
localización especial en riñón, hígado, corazón, músculo esquelético, sistema nervioso central y
eventualmente, invasión ocular, con demostración de las bacterias en LCR y humor acuoso.
Durante la fase aguda de la enfermedad, la migración de las bacterias, las toxinas,
enzimas o productos antigénicos liberados a través de la lisis bacteriana conducen a un aumento
de la permeabilidad vascular, siendo esta la manifestación mas precoz y constante de la
enfermedad. Las Leptospiras son resistentes a la actividad bactericida del suero normal, no son
fagocitadas ni destruidas por los polimorfonucleares.
Entre los primeros 5 a 7 días de la infección, los anticuerpos específicos formados
favorecen la opsonización de los microorganismos. El daño celular importante en presencia de
escasos microorganismos sugiere la mediación de factores tóxicos de las espiroquetas y factores
relacionados con la inmunidad del huésped.
A partir de la segunda semana de infección, comienza la fase inmune o “leptospirúlica”,
caracterizada por la colonización bacteriana renal y su eliminación por orina. Se detectan
anticuerpos específicos al final de la primera semana, alcanzando niveles máximos entre la
tercera o cuarta semana. Luego declinan gradualmente, pudiendo persistir titulables durante
meses o años.
La respuesta inmune está implicada en la leptospirosis a través de la formación de
inmunocomplejos, la liberación de citoquinas y vasculitis inmune, apareciendo durante la fase
inmune de la enfermedad manifestaciones clínicas de compromiso pulmonar, renal y hepático.
Resumiendo, podemos decir que el modelo de patogenia de la enfermedad es de tipo
“bifásico”: presenta una primera fase o fase leptospirémica de invasión que se produce por el
pasaje de los microorganismos a la sangre, lo que produce liberación de mediadores inflamatorios
responsables del síndrome febril agudo; y una segunda fase o fase leptospirúlica, donde las
leptospiras se alojan en los tubulos renales, eliminandose por orina. El daño podría estar dado por
el lipopolisacárido y por el depósito de inmunocomplejos.
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Ingreso por piel y/o mucosas lesionada

Adhesión e invasión de tejidos

Fase Leptospirémica
4-7 días
Sangre (Bacteriemia) Síndrome Febril
Liberación de citoquinas proinflamatorias

Fase Leptospirúrica Infección sistémica Compromiso pulmonar,

8-30 días Hígado, riñón, pulmón renal y hepático

Leptospiras en orina

• Aspectos Clínicos

El cuadro de presentación de leptospirosis puede ser muy variado. El período de incubación

promedio es de 7 a 10 días.
Las leptospiras patógenas pueden producir desde una infección subclínica, asintomática, a
una enfermedad febril leve, anictérica, autolimitada, que se ve aproximadamente en el 90% de las
infecciones. Puede producir también una enfermedad grave, potencialmente mortal, que se
acompaña con cualquiera de estas 4 combinaciones: insuficiencia renal, insuficiencia hepática y
neumonitis hemorrágica.
La gravedad de la enfermedad dependerá del número de microorganismos implicados en
la infección, el estado inmunitario del huésped y la virulencia de la cepa infectante.

Formas Clínicas:

- Leptospirosis Anictérica (90%): síndrome febril agudo sin afección de vías respiratorias.
- Leptospirosis Ictérica o Enfermedad de Weil (5-10%): agresión renal, pulmonar, meníngea,
respiratoria, hemorragias y miocarditis, en diversas combinaciones y gravedad.

• Diagnóstico
- Diagnostico Presuntivo: como en todas las enfermedades infecciosas, el diagnóstico se basa en
3 pilares fundamentales que son la clínica, la epidemiología y el laboratorio. En base a la
anamnesis clínico - epidemiológica, se llega a un diagnóstico presuntivo de la enfermedad.
En el caso de leptospirosis, son de gran valor diagnóstico análisis bioquímicos de sangre y
orina.

Caso sospechoso de Leptospirosis

En base a la anamnesis clínico-epidemiológica, se define como caso sospechoso de

leptospirosis a toda persona que posea:

a. Fiebre de comienzo agudo, cefalea y mialgia en ausencia de síntomas en vías

respiratorias superiores
b. Antecedentes epidemiológicos compatibles, en los 30 días previos al inicio de los
síntomas:
1. Actividades en ambientes rurales, urbanos y periurbanos, en contacto con
animales infectados y/o ambientes contaminados con orina de los mismos.
2. Haber estado en zonas de inundaciones o catástrofes naturales.
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- Diagnóstico Definitivo:
El diagnóstico definitivo se obtiene con el aislamiento del microorganismo o detección de
anticuerpos.

• Diagnóstico Bacteriológico: el diagnóstico bacteriológico inicia con la decisión de una toma

de muestra. El tipo de muestra a tomar va a depender del estadío evolutivo de la enfermedad.
El aislamiento del germen, diagnóstico bacteriológico, se puede realizar a partir de la
recolección de muestra de sangre o LCR durante la primera fase de la enfermedad, mientras
que a partir de la segunda semana puede hallarse en orina, donde pueden seguir
eliminandose leptospiras hasta 11 meses después.
En la fase inmune de la enfermedad la desaparición de las leptospiras de la sangre y LCR
coincide con la aparición de anticuerpos de tipo IgM. En esta etapa el diagnóstico se efectúa
mediante métodos indirectos o serológicos.

La muestra a emplear para el diagnostico bacteriológico durante la primera semana es

entonces muestra se sangre y LCR, y a partir de la segunda semana hasta 3 meses se puede
usar muestra de orina. Una vez que la muestra llega al laboratorio, en primer ligar se hace la
observación directa utilizando microscopía de campo oscuro en la fase leptospirémica (la
sensibilidad de esta técnica es muy baja debido a que solo se pueden detectar Leptospiras
con esta metodología cuando la concentración es de 100 a 200 por ml de orina).
Una vez que se realiza la observación directa, se realiza un cultivo, mediante el cual se va
a demostrar la presencia de Leptospiras en las muestras clínicas. Se pueden aislar de
muestras de sangre o LCR durante la primera semana o muestras de orina durante la
segunda semana. La recuperación de Leptospira en orina es limitada, porque es lábil en la
acidez de la orina por lo cual la muestra debe ser procesada rápidamente. La muestra se
inocula en un medio de Fletcher (un medio semisólido, donde se colocan 3 gotas de orina y se
incuba a 28-30ºC), y el crecimiento se observa como un anillo de turbidez debajo de la
superficie. Este anillo aparece entre los 6 a 14 días posteriores a la inoculación, y el cultivo se
considera negativo luego de un mes.
La identificación de la cepa se efectúa por técnica de aglutinación microscópica, con
anticuerpos específicos.
También se pueden utilizar como método diagnóstico técnicas de biología molecular,
donde se hace la detección de ADN a partir de muestras clínicas. Lo que se realiza es una
Real Time- PCR durante la primera o segunda semana post infección. Esta técnica se
caracteriza porque posee elevada sensibilidad y especificidad diagnóstica en la etapa aguda
de la enfermedad.

Observación Directa Cultivo

Microscopía de Campo Oscuro Medios de Fletcher

Sensibilidad baja: detecta concentraciones de 28 - 30ºC
100-200/ml orina Desarrollo muy lento
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• Diagnóstico Serológico: debido al tiempo requerido para el aislamiento de Leptospira, la
mayor parte de los laboratorios no cultivan a esta bacteria, y el diagnóstico se efectúa
mediante el empleo de métodos de diagnóstico serológico.
El método de referencia recomendando por la OMS es la Prueba de Microaglutinación
(MAT). Esta prueba mide la capacidad del suero problema de aglutinar leptospiras vivas. La
lectura se hace mediante el empleo de microscopio de campo oscuro.
Esta prueba tiene alta especificidad y sensibilidad diagnóstica, sin embargo durante la fase
aguda de la enfermedad, la sensibilidad es limitada. Esto se debe a que los anticuerpos
aglutinantes aparecen a partir de los 7 a 10 días de la aparición de los síntomas. En esta etapa
se requiere una segunda muestra de suero en el periodo de convalecencia.
Se considera un diagnóstico confirmado cuando se detecta seroconversión o bien cuando
los títulos son mayores a 1/200 en una única muestra.

Caso Probable de Leptospirosis

Dado que las técnicas que utilizan leptospiras vivas se realizan exclusivamente en laboratorios
de referencia, existen otras pruebas alternativas para el diagnóstico como lo son el ELISA
(aunque tiene menos especificidad y sensibilidad diagnóstica). En base a los datos obtenidos
por el laboratorio, definimos como caso probable de leptospirosis todo caso sospechoso que
presente:
1. Resultado reactivo por ELISA (prueba de tamizaje)
2. Resultado reactivo para prueba de referencia: MAT con título menor a 1/200 en una
muestra.

Caso Confirmado de Leptospirosis

Se considera caso confirmado de leptospirosis a todo caso probable que presente:

1. MAT con título mayor o igual a 1/200 (en una muestra), aislamiento bacteriológico o
detección de genoma por PCR
2. Seroconversión por MAT

Caso Descartado

No se observa seroconversión por MAT en 2 muestras; MAT negativa en muestra única;

resultado no reactivo por ELISA en muestra única.
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• Profilaxis

En cuanto a la profilaxis, el control de la leptospirosis debe realizarse a 3 niveles:

a. Medidas Medioambientales:
• Eliminación de bacterias mediante el empleo de desinfectantes como la lavandina,
desecación y valores de pH extremos.
• Eliminación de basurales
• Drenaje de aguas contaminadas
• Mejoras en la urbanización

b. Medidas sobre los Reservorios:

• Control de roedores
• Vacunación de animales de granja y mascotas

c. Medidas destinadas a prevenir la enfermedad en humanos: la prevención de la

enfermedad en el humano se deberá enfocar de acuerdo al riesgo de adquisición

Riesgo Acción

Inundaciones - Quimioprofilaxis

- Vacunación
Actividades recreativas - Quimioprofilaxis

- Vacunación

- Indumentaria apropiada
Actividades profesionales - Quimioprofilaxis

- Vacunación

- Indumentaria apropiada
Accidental Quimioprofilaxis

La quimioprofilaxis se recomienda a personas que ingresan a zonas con riesgo de exposición; la

vacunación se recomienda en poblaciones humanas y animales, que presenten elevado riesgo de
enfermarse. La inmunización protege solo contra la enfermedad causada por serovares
homólogos o serovares antigénicamente similares. Las vacunas deben contener serogrupos
representativos de los que estan presentes en la población que será inmunizada.

- Quimioprofilaxis:
• Adultos y niños mayores menores de 9 años: Doxiciclina
• Embarazadas y niños menores a 9 años: Amoxicilina
- Vacunación:
• Trivalente inactivada
• Mayores de 15 años con riesgo ocupacional
• 2 dosis separadas por 6 a 8 semanas