HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

FILIACION

Fecha de ingreso al hospital: Fecha de ingreso al servicio:

Fecha de HC: Hora de HC:
Nombre y Apellidos:
Edad: Sexo:
Estado civil: Raza:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
Lugar de Procedencia:
Dirección:
Religión: G. de instrucción:
Ocupación: DNI:
N° teléfono de la persona responsable:

ANTECEDENTES PERSONALES

FISIOLÓGICOS:

- Nacimiento:
- Menarquia:
- Régimen catamenial:
- FUR:
- Gesta y para: G 3 P2011
- Menopausia:
- Uso me métodos anticonceptivos
PATOLÓGICOS:

- Inmunizaciones:
- Enfermedades de la infancia:
- Enfermedades médicas:
- Antecedentes alérgicos:
- Intervenciones quirúrgicas:
- Traumáticos:
- Transfusión:

DE MEDIO:

- Hogar y vivienda:
- Crianza de animales:
- Servicios básicos:
- Ingreso mensual:

HÁBITOS:

- Tipo de alimentación:
- Alcohol:

- Tabaco:

- Drogas:

- Actividad física:
 ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS

ENFERMEDAD ACTUAL

Molestia principal:

Tiempo de enfermedad: Forma de inicio: Curso:

Relato
Funciones biológicas:
- Apetito:
- Sed:
- Sueño:
- Orina:
- Deposiciones:

II. EXAMEN FÍSICO

Signos vitales:
PA: FC: FR: Tº:
Sat O2: FiO2:

Somatometría:
Peso: Talla: IMC:

Apreciación general:
- Nivel de conciencia:

- Actitud y postura:

- Facie:

-
 -

Sistema tegumentario:
- Piel:

- Pelo:

- Uñas:

TCSC:

Sistema linfático:

Cabeza:
- Cráneo:

- Cabello:

- Frente:
- Ojos y anexos:
 - Pabellón auricular:

- Nariz:

- Boca:

Cuello:

Tórax:

- Aparato respiratorio:

- Aparato cardiovascular:

Abdomen:
 Genitoruinario:

Osteomuscular:

Ano:

Neurológico:

III. EXAMENES AUXILIARES

IV. RESUMEN SEMIOLÓGICO

SÍNTOMAS Y SIGNOS

ANTECEDENTES

EXAMENES AUXILIARES
V. SINDROMES O PROBLEMAS DE SALUD

VI. HIPÒTESIS DIAGNÓSTICAS:

VII. PLAN DE TRABAJO: Diagnóstico y/0 Terapéutico

VIII. EVOLUCIÓN

IX. EPICRISIS