HISTORIA CLÍNICA DE PSIQUIATRÍA

Fecha de presentación:
Realizado por :

o ANAMNESIS:

I.- FILIACIÓN:

Nombre :
Edad :
Sexo :
Estado civil :
Lugar y fecha de nac. :
Lugar de procedencia :
Grado de instrucción :
Ocupación :
Religión :
Fecha de internamiento :
Fuentes de información :

II.- EPISODIO ACTUAL:

Tiempo de enfermedad :
Forma de inicio :
Curso :
Síntomas y signos principales:

Episodio Actual:

Relato Cronológico:

Funciones Biológicas:
 Apetito:
 Sueño:
 Sed:
 Orina:
 Deposiciones:
 Peso:

o ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS Y DEL DESARROLLO:

A. Prenatales, perinatales y postnatales:

B. Desarrollo psicomotor:

C. Desarrollo sexual:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Menarquia: FUR: MAC:
Régimen catamenial: G_P_____
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Enfermedades personales previas:

Hábitos nocivos: Alcohol:

Tabaco:
Drogas:
Conductas sexuales de riesgo:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ANTECEDENTES GENERALES:
Vivienda:
Agua y saneamiento:
Sustento económico:
Viajes:

o ESFERAS:

A. PERSONALIDAD PREVIA:
Infancia
Adolescencia
Juventud
Adultez
B. ESCOLARIDAD:
C. SEXUALIDAD:
D. FAMILIARES:
E. RELIGION
F. PROBLEMAS LEGALES:
G. DINAMICA FAMILIAR:
Relación del Paciente con cada uno de sus familiares

o EXAMEN FISICO:

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

FV: PA, FC, FR, T°, Talla, Peso, IMC
Examen por aparatos y sistemas:
EXAMEN MENTAL:
 Aspecto general, conducta y actitud ante la entrevista:
 Animo y Afecto:
 Percepción y Pensamiento :
 Lenguaje
 Orientación y estado de conciencia (sensorio):
 Atención, memoria y capacidad de abstracción:
 Conciencia de enfermedad:

EXAMENES AUXILIARES:

o IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

o PLAN DE TRATAMIENTO