HISTORIA CLINICA Nº HC.

DATOS DE AFILIACIÓN:
Apellidos y Nombres (1º y 2º): García Castillo Yaneli Liset Delgado Delgado Diego
Fecha de Nacimiento: 26/06/2002 G. de I.:superior incompleta Raza: NN
Lugar de Nacimiento: Chiclayo Religión: E.C.: CC:
Nº de DNI: 71130680 Seguro:
Edad: 20 años Ocupación: RR:
Domicilio: psj.Jamaica 152 urb.el recreo-trujillo
Fecha: 08/05/2023 Hora: 9:30 am SU: Su Signo y síntoma urgente (Cómo se siente)
MOTIVO DE CONSULTA: Acude por: chequeo
ENFERMEDAD ACTUAL: Molestias que presenta. Fecha de Inicio. Curso. Medicación recibida. Examenes auxiliares.
FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito:Normal Sed: 4v.al día Sueño:Normal Orina: Normal Deposiciones:3 veces al día
ANTECEDENTES FAMILIARES: Ninguno
Estado de salud de la Madre, el Padre, Abuelos, Hermanos, Esposo(a), Hijos.
ANTECEDENTES PERSONALES:Ninguno
GENERALES: Residencias Anteriores: Hábitos Nocivos: Drogas
Alimentación
FISIOLÓGICOS: M: 15 años RC:Regular IRS:19 años U.PAP:23/03/23 MAC: Ninguno VIH: NO
Nº Parejas 01
Vac. Ant. Violencia familiar:
OBSTETRICOS: G.P.0000(-) (-)
1ER Embarazo 1 Parto: Cesaría Fecha:01/08/21 Lugar: Chiclayo Atendió: Dr. Alex Villanueva
Lactancia Materna: Normal
Ultimo Parto/Aborto: Antecedentes de complicaciones anteriores:
EMBARAZO ACTUAL: FUR: FPP: EG: Curso:
Embarazo:
PATOLÓGICOS: Enfermedades de la infancia.
Enfermedades infecto-contagiosa y/o hereditarias
Intervenciones Quirurgicas, Alergias, Transfusiones sanguíneas.
Hipertención, Diabetes
EXAMEN CLÍNICO GENERAL: ABEG LOTEP
FUNCIONES VITALES: P.A.:110/70 Tº.: 36° Pulso: 18 Resp.: 12 Peso: 55.5 Talla: 1.58
Actitud, facies, estado general. Estado de nutrición, piel y farenas, linfático, aparato locomotor, miembros inferiores, estado
mental.
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA: Cráneo:
Cara: Ojos: Boca: Nariz: Oídos:
CUELLO:
TORAX: Aparato Respiratorio: Normal
Aparato cardiovascular: Normal
Mamas: Normal
ABDOMEN: Forma, consistencia, dolorabilidad.
URINARIO: PP: PRU:
Examen Obstétrico: AU: SPP: FCF:
Examen Ginecológico: Anexos:
Utero:
Cérvix:
Vagina:
Vulva:
Periné:
Pelvis:
DIAGNÓSTICO:
Plan:
- Apoyo social
- Paquetes educativos
- Signos de alarma
- Orientación Nutricional
- I.T.S. – V.I.H. Consejería
- PAP y Mamas
- Orientación Parto: Plan
- Planificación Familiar - Consejería
- Prueba rápida
- Pre Test VIH
- Post Test VIH
- Evaluación y entrega resultado VIH FIRMA