HISTORIA CLÍNICA.

Encabezado
Fecha y Hora de la elaboración de la historia clínica:
Lugar de la realización:
Fecha de ingreso:
Numero de historia clínica:
Nombre del registrador:
Datos de filiación
Nombres y apellidos:
Identificación del paciente: Edad: Raza:
Sexo:
Datos personales
Escolaridad: Profesión: Ocupación:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
Procedencia: Residencia:
Viene remitido: Nombre de la institución:
Estado civil: Religión:
Fuente de información: Credibilidad:
Régimen de seguridad social y entidad a la que pertenece:
Institución – Servicio – cama:
Iniciativa de Consulta:
Nombre de acompañante y/o responsable:
Parentesco: Teléfono:

Motivo de consulta
Enfermedad actual

Antecedentes personales - Patológicos

Prenatales, Perinatales y Postnatales:
Antecedentes de la Infancia:
Antecedentes del adulto:
Antecedentes quirúrgicos:
Antecedentes Hospitalarios:
Antecedentes Traumatológicos:
Antecedentes Transfusionales:
Antecedentes Farmacológicos:
Antecedentes alérgicos:
Antecedentes Personales - No Patológicos
Antecedentes inmunizaciones:
COVID -19:
Antecedentes Psicosociales:
Ambiente Familiar:
Índice de hacinamiento:
Tóxicos:
Dosis:
Estilo de vida:
Condiciones de vida:
Hábitos Alimenticios:
Epidemiológicos:

Antecedentes Hematológicos
Grupo ABO: Factor Rh: Donación:

Antecedentes Familiares

Revisión Por Sistemas

Sistema Neurosensorial

 Ojo:
 Oído
 Nariz:
 Boca:
Sistema Cardiaco:

Sistema Vascular:

Sistema Respiratorio:

Sistema Gastrointestinal:

Sistema nervioso central:

Sistema Musculo – Esquelético:

Sistema Genital Masculino:

Sistema Endocrino:
 Hipófisis, suprarrenales:
 Tiroides:
 Paratiroides:
Sistema Hematopoyético:
Piel y Anexos:
Cabello:
Uñas:

EXAMEN FÍSICO
inspección general
Estado de conciencia:
Actitud:
Decúbito:
Facie:
Vestimenta:
Aditamento:
signos vitales y mediciones

FC: PA: FR: TEMP:

SO2: PESO: ALTURA:
IMC:

piel y faneras:

cabeza y cuello:

tórax:
cardiovascular:

abdomen:

genitourinario:

sistema nervioso:
Impresión diagnóstica:

Plan de manejo o tratamiento:

Exámenes: