capitu lo 7 1
nferti I idad: etiolog ia, I
pautas diagnosticas y conducta a seguir
AunqtLe el cirmino infertilidad es sindnimo de esteriLidad, de
forrna convencional denominamos estiril a la pareja que aparente,
menre no llega a concebir, e inftrtil a la que aborta repetidamente
o no consigue gestaciones viables. EI 3olo de las parejas que buscan
una gesaci6n son iniiirtiles y el 15olo estdriles.
EI liesgo de aborto espont:ineo se sitda alrededor del 159tr; una de
cada 4 mujeles que queda gestante ha tenido, como minimo, uo abor-
ro. Se trata pues de Ia complicaci6n mds frecuente del embarazo.
Siguiendo las leves del .rzar. la po'ibilidad de qrre 'e repitr un
segundo aborro . onse.uLiro es del 2.2soo. y dc quc aparezca ur
rer(ero er d(l 0.J4oo. Como el hecho de llue <rprrezca un regun.
do .rborrn con.ecucivo no es muy superio'r al {r. ,ig.n lr' i"y",
del :zrr. no qe aconseja inverrigar ll causr del lnitmo rras el pri-
mer aborto. pero como el hecho de quE apar<zLa ur rercero rras
do. eborro' anteriore' es del J0oo, o se, r tece: suoerior al azer.
reacon5eia inic.arya el ertudio por abol ru rrprrido.il espcraral
tetcer aborto,
Srn embcrgo. cucndo revi,amos lc lireraLura obseryamos que no
exis'e consenro sobre Ia definicicin dc abono de repericion. AJgunos
investigadotes lo definen como 3 o mds abortos consecutivos, orros
no precisan si son conseculivos o no, unos incluyen rinicamente
aborros de primer rrimestre mienrras que orros inrlul'en tamb,en
Ios de reguldo rrimestre, o n6 16 e.pe'cificrn. E, imporranre cs,-
mi.rno informar si el aborro oculri6 tras idenrificar FCf o no. Hay
aurores que sugieren clasifirar lo' aborros en preclinico' .i se pro-
du,.en anres de hs 6 sem:nas, embrionicos enrie lr" 6 v 10 sernana.
y lbLales si lo hacen enre las 10 y 20 ,,emanas.
El rie.eo de recurrencia aumenra con la edad marerna y con el
numero dEahorros previos.L,
Se han confeccionado extensas listas de oosibles causas de infer-
ri'idad. Para algunas de ella, se ha e'rablecido una relacion cer.rsa.
electo,,.omo en L.aus: geneti.al para o{ras, ura rclrcion de
asocirci6n como alguntr causar inrrdmica\ y auroinmunes. dado
qJe rLir no se conoce con exacrirud su mec.rnismo fisioparoldgico.
Orrrs causas esrin emergiendo..omo las rrombofilias. La, resranres
van pcrdiendo protcgoni>rrro prorque, si bierr pueden protocar urr
.rbor ro e,ponrjneo, <srj en .1.,. u,iin q,e pro' oqucrr aborro. de re
perir idn. sobre rodo cLrando no dar Iuq;r a marriferacione. clini.a.
de la enfermedrd, como l.r diaberes o tia,rornor de la luncr<in ciro-
dea. Otras causas como la insuficiencia lureinica y las inlecciones
esrdn en discusidn.s
Las alreraciones cromosdrnicas del embri6n son rcsponsables del
60o,o de los aborros esponrjreo. del primer rrimesrre. Esre porcen.
L.rjr dismin"ye .J 29oo en casos de pirdida. fera'es hasta la iemanr
2B y se reduce a menos del I o/o en el reciin nacido. Por tanto, su re-
lacidrr csusa-elecro esrj plenamenre esrablecida. pero dichas alrera-
cione. suelerr :er rrumericas,aneuploidiasr. que no..relen repetir.e
cn 5uce!iv"( ge5ra(iole\. Las trisornia: auros6mjca. son la aneu.
ploidia mis 'recuenre. sobre rodo la del cromo,oma lo. que .e en
ERRNVPHGLFRVRUJ
J. A. Vanrell Diaz y M. Creus Ferr6
cuentra en un 3070 de los casos estudiados, siendo cle origen nla-
terno en el 7 5a/o de los mismos. En la uisomia 21 riene atin mds
responsabilidad la madre, con un 9l7o de los casos. En dsros, la fal-
e de disyunci6n de la primera divisi6n mei6tica es la causa de 1a
aparici6n de un tercer cromosoma.
La frecueocia de las anomalias cromos6micas en los abortos cs-
pontdneo\ oscile enl,e el /9o'o yel 600b.'segli,1 losaurores. Fne,-
rar dilererrcias influye el marerial seleccion,rdo, que v:ri: enrre lor
estudios que incluyen mujeres con dos abortos y los que s6lo acep-
tan es o mds abortos como crirerio de inclusidn.
Lo inico que cambia signifiuarir:mente la 'n.iderr.ia de cario-
ripos anormalis en los leroiaborrados es la edad marerna. que au-
menra sisnilicarivamente en los aborLos de.ausa oendtica. sobre
rodo las tiisomias del 9,1), 2l y )2. La edad perernl.rumenr.rda se
ha visro er caro: de rri.omias del I r.: y del 18.
Los aborto. reperido'. en.ambio. suelen ser del,,ido,, alrera-
ciones cromos6micas esrructurales heredadas de los padres. En apro-
ximadamente 3-57o de las par-ejas con abortos de re?erici6n ,.rno de
los dos mieml-,ros es oorrador d€ Lrna Lran\locacion eouilibrada- t a.
inversiones y lo: molaicismo. son -.no. fr..,l.n..r.'
Esrudios experimeora)es sugieren que el faclor genirico es atin
mds importante en el aborto de reperici6n si estudiamos las rnu-
racioner o deFeccos de e,<presiSn y codificac:dn de genes unicos o
mriitiple: que no son dcrccrados por lo' andli.rs habiruales del ca-
rioripo.6
Dentro de las malformaciones urerinas oue Dermiren la reoro-
duccion se discure el papel de Csras cn lar perdidas lerales reper'dxl Le"
malformaciones rnauores.o-o el trero didello (do. ruellos v dos
cuerpos urerinos ind'ependienres, pero mis o menos lusionndoien la
Itnea media) o el (!ero unicohe con o sin cuernos uterirros rudj-
mentarios contralaterales pueden favorecer el aborto por el hecho de
su frecuenre hjpoplxia. pero no se h, demorrrado querrovoque abor-
tos de reperici6n si no .e asocia a una insu{,iriencia iervical o. cn cl ca
so del rirero uni.orne con c uerno urerino . unuaiareral -arriLlicr,lizaJo,
si el hematomerra dreoa a trave' del rirero Lrnicorne.
El itero bicorne, que se caracreriza por dos cueroos ulerinos se.
parado' 1 un cuello un'ico. p,.r.d. 6,oreJer l,r, d. p....no.
cidn fera1, pcro Lampoco sc ha demosrrado que"rror,,Jt.o
afecle reperidamellre
a Ia viabilidad fetal.
En cambio. el rirero :cpto o subsepLo, que se caracrerizr por una
cavidad dnica,eparada por un sepro'fibro'so mjs o menos exrenso
prrece que afecra a la impl.rnracidn pl.rcentarir y puede provo.al
abortos de repe.iridn. Sin embar uo, js urr rema suiir, a dL.uri,in-
Los que defienden que el ,epio p,rede provocar aborros leperi-
dos se basan en que las porrrdoras rienen una b.:ja incideocia de Iri
jos vivos y una alta tasa de abortos.T Los quc encuelrtran una tasa de
supen ivencia feral aceprableo y no proponen la rrrecci6n del sepro
1e basan en oue hav muchai muieres con [rerus reoros orLe Dlrerr
normalmenr;. Probablemente la de los ce'sos ..'di.,ir,,r.
I as mujeres que paren norma.menae "eleccicin
se recluLan en las consulras Je
obsteuicia y ro siempre se disringuen de los riceros bicorncs o de los
alcuatos. Los que creen que el ttero septo provoca abortos de repe-
 Medicina de la reproducci6n humana
582
ticidn y debe ser rrarado es porque ln detectan en las consultas de in,
Grtilidad.
El rirero arcuato es la valiedad nrenor de nalformaci6n uterina
y parr nororros es una varianr. Je la normalidad. 1a que el engro
samienro del fondo urerjno es de origen mulc,rlar. no ibroso 1.!or
t.-rr ro lr plecenraricin se realiza con nirmalidad.
Las mal{brmaciones asociadas a la administraci6n de dietilestil-
bestrol a la nradre dr.rraote la gestaci6n dc la niiia afecta, son sirua,
ciones llamadas a desaparecer cuando esras mujeres lleguen a la
menopausia. Hate ya a6os que no se admioisrra esr€ estr6geno co-
mo plotector del embarazo. Es un icero hipopldsico pero abollona,
do por locrnaciones esrenciricas que le dar uni imig(n LaraLreri,ricr.
E.rl Jr mosrrado qu. fr""r.c..i Jburo. (l <mba;Lzo c.topi.r, 1cl
Parro Preidrmino.
fl miomr utrrino \ltb\ero5cr no provoca aborror ni esrerilidad,
cl inrr-rmurrJ depende del ramln" ) la rel,rcion topogr.fita qrre guor-
da con L inserticjn plccenrcrja. fn lo, rrioma, submuco.oi esra ue.
.indad rs malor I lor problerna. de pl"(cnracion prcJerr;gravarse.
Por ranro. la lclacirin m iurra-irr lcrr ilidad depende del ra*iRo d. i,
ubicacidn y de la situaci6n de la placenta en el ritero-
Dependicndo de Ia exrension d.l grosor.l Je la vascuhr;/)(idn.
la' rdhelencia: inrrauterinas pu.den -proro.a. e.reriliJad. inle-tjii-
dad. p.rr.rl"*ra placerrraria rpLac(nla rLrerJ) o (er un hrlla/go casual
si es que se llegan a visualizar.
Las AI estin relacionadas con el legrado pospafio y con evacua-
ciones uterioas incorrectanenre realizadas, sobre rodo cuando se
han sobreinfectado. Pueden ser tambidn secundarias a metroplas,
tias o suturas uterinas tras cesdrea o miomectomia. Excepcional-
mente !o tienen antecedentes quirurgicos, en esros casos hay que
penser eu las endometritis ruberculosas.
La inc,rp.rcldad de malrrncr una gesra.itin inrra.rrerina hasra el
cdrmino del erbarazo por dihracidn iel cuel'o en rusencia Je . on-
tracciones uterinas se de0ne como lC. .Suele producir abortos en el
regundo.rrimc<rrede L ge.racion o p"nos inmaduro.. lr lC puede
1rr d. olrgcn conganrro y se a:o a .r nrallouna.iorrr. urcr inar (MU)
I-as formas primarias no asociadas a MU son disctribles y nrds lo es
su etiologia.
La lC adquirida es la forma mds lrecuente. Es secundaria a una
d il"tacirjn cervic.ll [orzada. dc'!.rrros .crvi. a]c. pospano no suru-a .
dor o malreparados.
La insuficiencia ceruicel funcional es aquella que s6io se mani-
fiesta durante el embarazo. Es uoa entidad discutible ya que puede
ser confundida coo un parto pretdrmino al no poderse coroborar
uas e1 puerperio.
Existen dos formas de abortos de causa inmunol6gica: el a6or-
to aloinmune y el atrorro autoinnune.
El primero se r<fiere a I: prc'err.ia de antigenos de hisrocomp"
ribiiidad heredao.r, d.l padr.e r el .rborro
"eri, la conrecuencia'dt
un rechazo matcrno a los antigenos paternos, No existe por el mo-
minLo una Tormr Je Jirgnosrico ni de rrecr'rrrenro.
F.l aborto autoinmur,e es la consecuencia de enfermedades del
tejido conectivo, sobre todo dc sus forrnas subclinicas con anri-
cuerpos antilosfolipidos positivos. Su asociaci6n estd bien dcfinida,
y sus posibiJidades terapduticas sor reales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
C-aages aloinmuner
Fisiogarolagi.e
La releci6n inmunokigica cnrre la madre y el fero h: sido objeto
de r,rn inrelso debare duLanre mas de 5 decadas. En los ilrimos aios
e. fo(o de inreres ha .ambiado derde el .oncepro de "rec}azo.y "to-
lerancia- inmuLrol<ieica de la mu dre Iren e aJ ]ero geodtic.rmenre di-
lelerrre. hac.a cdmi el si,rcma innrunol6gi.o ,..ono...
"rri.,no
incluso prorege el rro[obl:sro en derajrollo.i rrcvds de la implicacion
de diferenrcs e'emenro, inn;ro, de d't ho ri,rema inmunokipiro.
Dir erros me.arismos prolegen rl fero deJ sisrema iom"unolcigi-
(o materno. EI rroloblasro expre)a an(igenos de hisr ocompa tibit i.
dad en su .uperficie, que cuindo son;econocido" por li madre
desencadenrn una respue"ra d. inmunotolcraocia, cscn.ial para ouc
el producro Je .oncepcirin no sea rechazado. fuI, err el embarazo
normal, Ios pdpddos HLA-G del trofoblasto son reconocidos por el
receptor inhibidor (KIR) de las ciiulas natural killer (NK) matirnx.
Esta interacci<5n regula la funci6n de las cilulas NK bloqucando su
cirotoxicidad, suprimiendo la actividad de las cdlulas T para la pro,
ducci6n de citoquinas Tht (TNF-(I, ]NI-p, IFN-Y, iL-2), i;hi-
biendo la acrividad de las relulas B oara la exoresidn de auLomricrrerrros
(AIA. ANA, AIA. AfCA, v osimismo p6rcnciando [a funcion'de
dicia..Clulas B p:ra producrr aloanric.rerpos TAPCA. Ab2. Ml R-
y Ia de las cdlula, I para produciI ciroquina, Th 2 (lL-3. lL-4.
-B,ft.
IL-5. IL-10. IL-'r3. TGF-3)..).'0
Sin embargo, los pCptidos HI-A.-G tambidn se enlazan con el re-
ceptor activador de las cdlulas natural killer (KAR) induciendo la ex-
prcsurn d< ciierquinas lh.l. :uroanrituerpos y ciroro cidad e inhi
biendo la expresir;n de aJoanLi, uerpo. v cJroquinas Th-2. Cienos [ac.
rore. placentarios como Ia indolamina 2,J-dioxigenasa llDO). eozi-
ma <atalizadola del Lriprcilano que supr irne [a actividad de las .elulas
T. glicoproreirrrs que inJriben la erpresidn de <iroquinas proinl'la-
nratorias (,pennine. leurin; y Ia glicodelina. asi como Gctoies indu-
cidos por Ia p'ogerterona. todo. elJo, expresador dtrranLe el emharazo
normal. actdan Lomo moleculas inmunorreguladoras dirigiendo la
re.pue'ta inmunolciqi(a rndrernc en direccion Th-2. Una ixpresion
deficienre de dicl:. moli.r.rla' podria conUerar una pirdida fcral. Adc-
mjs. la inreraLcion I :>- Fa,L. prorernx que se expresan respe<rir,a-
menre er la nrembrana de la' .elrrlar T y NK rnarcrnas v cn Ia
superticie del rofobld,ro. de"cn.edera la afoprosis de dichalcClula"
T y NK maternas evitando asimismo la pd;diaa feral.r,
Los aborros de rerericidn, espec,almence aouellos de cau\a des-
conocidd, se har aLr:burdo a uot alreracidn de la respuesra inmu-
noldgicd que debe producirse por p.trre de la madre. Sin emhargo.
hoy por hoy no cono. emo, roo .xacrirud en qui consisre dicha res-
PLre)ta inmunologica y por Lallto carecenlos df tesL que no< permi-
r:rn idenrificar a,1uella. parcjas con aborrr-,s Jc rep<Licidn de6idor a
esta causa.
Las enfermedades arrtoinmunes se dan con frecuencia en muie,
re' i6venes y por rJnro po{enciJlm.,lte gerrcnre.. y alectan rriu
lramenre v negacivamenre: el embara/o puede enpeorar "e la en[er-
medad y esra pi'ede prouoc;r ,bo.ros y muerre, inrrauterinar de re-
perici6n. A pesar de que el proroupo de enlern edrd curoinmune,
el lupus eriremrroso strimi.o , Lt(1, se asocir con problemas re-
producrivo'. mu.has de e,trs mujerrs p:ren normalmenre.
- Dor
rifica
hallazgos han situado en prirr rel ptano de la acr ua.lidad .icn.
al aborro de repericion de ciusr auioinmune: que exisren for-
mas suhcllni.as de IFS n're (errs:n aborlos reoeiidos v o.r. l,
lrecuencia de esro. no esri en l:uncion de las manifesLaciorles'clini-
cas de la enfermed:d sino en la presencia de aoricuerpos anrifosFo-
lipidor, sobre rodo el anLicoagulanre ldpico y Joi anricuerpos
anLrcardrolrprna.
L: relaci6n enrre la pre'en,ia de anricuerpos anrilosloltpidos y
Ios abortos y/o perdicla. terrles de rcprrici6n e., conocidj de"J'e
 Infertilidad: etiologia, pautas diagn6sticas y conducta a seguir
198t. Sin embargo, lo' me.anismos fisioparol6gicos que los reJa-
cionan y la acrirud terapedtica dptima permr'1ecen sin aclarat.
Estos anticuerpos frenre a los fosfolipidos se catu terlzan, in ui-
rra, por interferir el compiejo activador de la protrombina, pero lz
zlua estos pacientes en vez de padecer didresis hemorrdgicas tienen
tefldencia a la trombofilia, o sea, a tener trombosis. Por este moti-
vo surgi6 la necesidad de creat un nuevo slndrome, denominado
antifosfolipido, ceracterizado po! presentar riesgo de Eombosis que,
a nivel lr€ro-placentario, provocaria pirdidas embriofeules por
trombosis e infartos placentarios. Tambiin puede provocar retrasos
de crecimiento intrauterino y preeclampsia cuando Ia extensi6n del
cuadro tromb6tico es menor
Se denomina sindrome anrifoslolipido primario {5ALpt al qcre
no se rcla.iona cun el,lupus eritematoso sisrdmico, y 'ecundario al
que 5e relacrona con el.
Ln cuanto a la relacirin eriologica y fisiopatologica enrre la exis
rencia dc los anricuerDo! anrifoifoltJido. i lo' aBonos de reoeri
cion. se trara probablemenre de una relaci6n mulrifacrorial y barada
en miltiples procesos fisiopatoiigicos, entre otros: fen6menos trom-
bdcicot, d:s[un.i6n de ciroqrrina.. a]ter;crone: de la implanracicin
embrionaria 1 aleraciones ie la funci6n hornronal place'nraria.
La r ch.i6n cnr re lo. anr icuerpos anrifosfolipidoi y lo' epi.odio:
rromboricos se podria basal en diferentes mecanismos fisiopatold.
gicos: .omo consecuenr ir de .u arci<jn conrra las plaoueras. pro-
"mueren
su adherencia y por lo ra;rro ,', ef..to pro,io.bd,;.o.'PoI.
orra parre, tambidn se reconoce una accion de esros anricuerpos a ni-
vcl del endorelio vascular, a niucl dcl merabolismo de la, pro.raci-
clinas y tromboxano, clue tiene como consecuerr.ia hnal un
fen6meno de vasoconstricci6n. A estos dos procesos favorecedores
de rrombosis. po:iblemenre se anadan orros, como el bloqueo de la
proteina anrirromb6rica anexina Vrl
Asi mi:mo. la vasculoDaria d€ las arterias esoirales orovocada no,
lo, lenomenos rrombdrir'os duranie la seeunJa invasi6n rroloLiis-
tic:r se con.ider. un factor parogeni.o im[orranre en los ixirur [e-
tale. que,e producen enrre las l2 y 2{ semanas.
La tlombosis y v:sr ulopa ua plaLenrdria que re dedrrce de lo, me-
canirmos mencion:dot se relacrollarla con lo" aborros rerdros. oero
no aclara complecamenre la m:yor prevalencia de abortoq precoces
erl esrac pacienre\. Por lo Lanto, Podrian eslrr tambierr rmplicados
otros mecanisnos fisiopatol6gicos. Jintre otros, se propone una al-
teracidn del proceso de invasidn trofobldstica precoz.
Timbi€n se han descrito lesiones placenrarias caracrerisricas de
procesos inflamacorios crdnicos, asi como dep6sitos perivascular€s
de fibrina, sin que la importancia y/o especificidad de los mismos es-
rd aclarada.
sal!o el rreponema, que,e ha demusrrado que puede alravesar
la placenta en tualquier momenro del emb;razo y piorocrr rborro.
reperido. si la rr,adre no e\ Lorrecr.lmenLe rrarada. p.rra lor demds
agentes irrlcr.ioso' . oroo cl roxopla\rnr. lisreria. ciionregalor iru..
erc.. :r los que se les han arribuido respon"abilidades en Ia gene.i" de
abortos de repeticicin. no ha podido prob:r de una lorma obieri-
va su Pertrclpacioa.
'e
No es lo mismo aceptar que cualquier germen puede provocar
un aborto, a generalizarlo cn los casos de infenilidid, ya que para
ninguno de ello.:e hrn evidenciado rulrivo, po<iti,o" en ts suce.
'irat gest,rciones que acabaron cn.rbono. que los prodLrctos Jborri.
\o\ e\lu\rier/n . orrrntinados por el misnlo germen ya 1, lrrrru y que
el rraramiento .rdecuado resolvieLa ei problema.
El Ureeplasm: rrr"a.l).ricrrm. Mycoplarma hominu.. Chlamyd,r t
orros pitdgenos se h:n identi6cado con mayor fre.uenci.r en culri\'o,
vaginale' y cen ir,Jes de mujere: con aborLos e,poridicos. Pese a la fal-
(a de e5Ludio( pro5prLrivo\ que rela.ionen l.r asociaci6n enrre aJguno
de esto. agen'es infecciosos a los aborros de reper ic'<in. es muy cohdn
el empleo empirico de arrribidticos como ia doxicidina o azitromicina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
:)o:t
La nidacidn eo el (tero puede producirse de una forma incorrec-
ta y que se malogre el embri<in sinproducir retraso menstruai o tras un
diagndstico dlnico precoz. En cualquiera de estas circunsencias ei pa-
pel del ovario primero y de Ia placenta, despuis, puede jugar un papel
determinante en el aborto a travds de alteraciones hormooales.
Clisicamente se aceptaban tres origenes de estas causas endo-
c nas que provocaban abortos de repetici6n: la diabetes, los rras-
tornos tiroideos y la insuficiencia luteinica. Mds recienlemenre se
ha incorporado el SOII coo el exceso de LH y reslosrerona, y los ni-
vele' La'alec de FSH elevado' como de fallo ovjrico oculro.
'igno
Ninguno de ellos se ha demosuaclo indisc.rtible. r,i la jnsufi-
ciencia lurelnica que ante: habir alcanzado tdnro proragonismo y
que a}ora lo esrd ierdiendo.r'No !"mos r ciral lE le .niomerrjo.is
.omo causa de abo,ros de repericion por esr* dcmosrrado que no iue-
ga nngun PaPer en su genes,s.
La diabetes melliat lnsdlnodependience bien controlada no
proloca abortos de repetici6n, ya que dichas mujeres abortan €rr la
misma proporci6n que la poblacido normal.
La mujer diabiiica des. onrrolad" puede abortar pol mal con- IV
rrol metabdlico. pero no rendrd su, esivot aborr.. yr qre la clinica
de su diabetes se habrJ. agravado ranro. que su frac,rro reprodrrcrivo
Pasara a segunoo termlno.
EI hipotiroiclismo se habia involucrado entre las causas de aborto
de repetici6n en una dpoca de poca fiabilidad diagn6srica de la pato-
logia tiroidea prwia al radioinmuno:-n{lisis. Cuando se geoeraliz6 es-
te mitodo analitico las publicaciones que relacionaban 1os abortos de
repetici6n coD el droides fueron menguando hasta casi desaparecer
En relaci6n con la presencia de anticuerpos anririroideos, una
reciente revrsi6o basada en la evidencia, soore el dia!,nosrico y tra-
ramicnro dcl aborro dc repericion. .onrluye que su isoc iacrcin con
el aborro de repericion es mu1 dudosa.ri
Sin embargo, las paciente, euliroidel( con arLicrrerpos arriri.
roideos Ljenen riesgo de presenrar un hiporiloidismo durlnre y de-
puds del embarazo, por lo que es aconsejable realizar urr seguinienro
de las mismas.
Se han reaiizado estudios epidemiol6gicos que apoyan ia insufi-
cienci: luternrcc como ftctor eriologiro. i:ocidndose con el aborro
de rcpcricidn hasra cn un J5olo de;so\ segLin :lgunoc aurores.r'
Sin emba rco, d'cha a,o. iacicjn risue siendo .orr Lrouer rrda. fxi,-
ten difereoteriinr:crons. que pued."n dar lugar a .ln: hre lrl,ea de-
ficience: estris. ejercicio. perdida de peso. h iperpro laccinem i; y lo'
ciclo. mensrruales el rnicio de la puberrad. La mrloria de lo\ esru.
dios creen que la insuficiencia lutcinica suele ser secundaria a una fo-
liculngenesis andmala, aso,,iada a -rna raliJ.J oocirariz deficiraria.
que resr,lta en un cuerpo llireo anormal.
Es indudable el papel de la proge\re)ona en la preparacidrr err.
donrerlial pala la implanracicin embrionarje. y el papel del currpo
ldreo en lor p"im€roq esradios de i: eertrcion hrsri quc I: pla, erira
roma el .elevo en la produccion de li misma.
la insuficiencia iureinica en Ia segunda lase lporrovulator ia) del
ciclo menstnral suele ser', en realidad, una insuficielcia progestacio-
nsl dcl endometrio. o sea, un drle.ro de la rcspuc,r: drl e nd--omerrio
a niveler siriros normales de proge,rerora. tn el 85qo de los c.r.o.
e(rudiados por nosorros encon amos un endomerrio defic:enre ron
una progesterona €n plasma normal. Cuando se produce un ciclo
corto (< 21 dlas), 6sre suele acortarse en su fase luteinica por una in-
suficiente duraci6n del cuerpo ifreo (CL).
 Medicina de la reproducci6n humana
584
El ddficit de progesterona rambidn puede producirse durante ia
implanraci6n, cuaado eL CL prolonga su acrividad hasta las 7 semaras
.n las que el rrorbblasro rom.r el rel.ro. paulatinafienre. en la produc.
cJon de progcsrcrona. En e.te periodo el CL esrimulad" por t HCC
produce niveies superiores al umbral minimr,, para mantener el emba-
razo y, sin embargo, el aboiro se produce. Es dificil aceptar el aborto
dc origcn_hormo,:J en e(re penodo. Si er dudo.o el papil elioparoge-
nrco del delicrt de progesreronr en csle perrodo. Jun lu es mi' en la,
5('ner,r5 :igui(nres. cua ndo la progcsrerona es produ. ida por el rrolo
bla.ro. Si cl rrolob]asro cq dcfi<icnrc. no lo q, ri rolo , l. p.og.trcrona
sino ambidu al resto de sus furciones virales, y serd este dlific-ic la con-
.(.ueucia ,1. b inriabilidad embrionaria, n,.., la caura d.la m,sl.r.r.
lnr ranrn. ,nlo no. queda conro carrs,r de aborro dr repericicin l.r
in.ull, ienre prep;r;r icin del endornerrio para la nidacion 1 en <sre
caso el gropio endomeffio pirece ser oldsiesponsable <1ue il propio
cuerpo ltiteo.
Las pacieotes con sindrome de ovario poliquistico (SOP) rienen
rrna inciden.ia elevada de pdrdidr, gcsrac ionali, Lcmprarrai. Las po.
sible. ccr ,.r' dc c'La' perdidas puedin ;rribuirse r l.r oLe,idad, Ja hi.
p, r'in.ulincmi.r, h lriperandrogenenria, un, r.eri,rencia a la in"ulina.
una pohrc re.eprivid:d endorrerri.rl o a loq elevado, niveles de I I L
La hipcrinsulinernia v l: resisrrrrriz a la in,ulin.r s. han -on.,ide.
rodo como rrnc cau,- porerrciaJ de l.r cle'rda in.idencir de.rborro.
de rr.pcticiorr en pacicnrcr con SOP Ia tre.uenc,a dc resi,rencir a Ia
insulina diagnoscicada mediante la ratio glucemia,insrrlinemia en
ayunas o test de HOMA fire tres veces supirior eo un poblaci6n de
mujeres con aborros de repeticidn que en un grupo ionuol de la
m i'ma r dad c lndice de m;', , orporal , I VC). =
_fuguno. .rLrores han <uger do <;ue 1.r asociaciorr , nrre perdidas
I
embrionrria: pre.o,es y 50P sc deberra jos nivele. eleirdo, de
I H r a Ia .onsecuenrc clev.r.i6n dc lo, andrcigenos en esras prcicn.
re(, !,ero un esrudio randonri,ado 1 conrrolado en .l ,ual iOt o.r.
.'ientr. uun "L,,.,rrus Je repcLicidn, SOP y niveles ejevado. de LH
Fuelorr inr luida. en un grirpo Lrared., ron analogo, ;gonir,;, de I:r
GnRH para suprimir ia LH o en un grupo sin tratamiento, no de,
mocrr6 mejore( resulrrdos en el grupo rr,rrado ni en ]a ras:: dr e-n.
bare;o. ploducido'. ni en rasr de rborros. d
tn -l3un.r' m;jcres cun .rborrcr. de repc,rcidn de eriologia Jes
.onncidr la cau,a ,ubvacenre oodri:,l.beise a la calidad y cinride.l
de sus ovociros.
En casos cn los que Ia reserva ovirica esrj disminuida, la FSH
basal el3'' dia dei ciclo y/o el i7-B esrradiol (Er) suelen esrar ele,
vedos.
En 1999, Tiout public6 un pequeio estudio (41 casos) de mu-
iere, con.rborro, de reperi.idn de t.ru'a de'conocida que pre\enra.
brn ralores Je fsH 1't- c'J' dra del ciclo rompaiible, con a
dr.minucion de la re,ervo oriri, a, ranrbicrr llanraia lallo oviri.o
oclLlto. Estos resultados hen sido corroborados por el propio auror
r,r aio mjr rrrdc.' pero no hrn ,ido hrllado, por Hoffmann.:,
Quizds la ucrdad.r" clrsx s(a b ma) or rJ\e de lero. aneuplold<s ha
lJados en esr.rs mu jcrcs.
Las rlombofilia. here.lirrri;' o ariquiridar c..an dcmo5rr.rndo (er
unr cJusa a tener cn cuenra en la.riolog,a Jc la. conrplicacione" de
la gesracicin. P.ru no ,,lo como respoi,;bles de las enfermed.roe,
rromhoemhrilica, del emharazo. p..rrro y pucrperio. . ino rambien
corno facror r r ioldgico de la pree.'l; mp'ia'gr.,e, del rer-a:o de cre.
cinrienro inrr.rurenno, del derprerdimienio premaLuro de la ,rla
.enra. de ias perdrda> ferale, reperidr.l de Ios iborro. de rcpcLicicin.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ademd' de lor AAf ;z , omenrados. lo< esrados trombofilicos pue-
deo ser debidos c un grupo de rrlraciones genericrs heredircria. .Lu-
tosdmicas dominanres como Ia del factor V Leyden (G16!1A), la del
fa.tor Il o gen de Ia procrornbinr t C 202 l0At. y lor polimorfismo, de
la variedad-rernrolJLil de la enzirrr nrerilenrera-lridiololaro reJu"u*
(N{THFR) (C67-T). Tambien pueden LonllevJr a un e'rrdo de hi-
percoagulabilidad Io, deficir de proteina S. C y anrirrombina lll y las
rrombo0lias securdarix a .-rna re.isrencia adouirida ala ororernaC ac-
rileda o L hiperhomoci*reinemia cdquirida
Aunquc lo' c'tudro..obr. rc,ulrados de abortos de rcpcrici<in
en p"cienres con r,na uombofilia heredada son linriradoi y.on-
flictivo". urr e:tudi,., pro.pe.:riro ca\o-conrrol (ealilado;n pa-
cienre' herer'otrgoric.rr p.ra fa(ror V ieyden yahorro\ de repe.icidn
que no fueron tatadas reve16 uoos resultados peores q.reios .on-
ttoles.2'
Una reviridn md. recienre de 69 estudio. oublicados en Io, ril.
rimo. I0 arios evalu:ndo la asociacirin de trombofilias con nCrdidas
gesla(ionaies precocei t'ecut'fenre(. con.Iuyti qrre ademdr de los an-
ricuecpo. anr"ilosloltpidos, la hiperhomocisrernemir, el Facror V Lev-
den y l.r resisren. ia J t,r prorerri C arrir,;da 1e r(ociaba J eborros de
repetici6n.zz
Un meraan-lisrs de J1 esrudro. publicado por Rey y cols..rJ re-
vel6 una asociarion eBrre I o ma< oirdrda" pe,racionale
res de meno5 de IJ semana )
'r murrcidn Jel Factor V Leyden, Ie
resisLelcia a la proreina C acrivada, la mutaci6n del gen de la pro,
rrombina y l.r defir'ien. ia de la proreina 5. 5in embarlo no se oble-
civ<i diclra a<oriatirjn con la rnuracidn de I.: MTHLR, y los dCficirs
de prorelna C y a-nritrombina IIL
Un meraanrlisi" prrblicado por Kovaler sl,y y coL.j ob
"egundo
ietiv6 unr .rsotia-i<in en,re pe-d'das [eralcs rccurrcrrtcs. dcfinides co-
mo 2 o mis perdida. en ios plrmero, 2 rrimestre' de gcstacicin, y la
muracirjn Jcl fa, ru V LryJ<n y la Jel grn de la pror6mbina.
L:s pacien_es porradoras de 2 o mis rromhofilias rienen uno<
resultado\ ge'r"cionales e:peci:Jmenre adrerso..
Ln basia e*o' 3 rr:ba',or podemos rconsejar la derermineci6n
de lactor V Leyden. l'e.i\renLid a la proreina C aciir.ada. gen de la
prorrombina y I.r homoci.(ejru en ayunr. a rodas aquellas -p:cienteo
con perdrdas ge!r,l(rollJle\ precocec reLuIrente5.
La anamne:i; debe ,er exlrausriva, En su, antecedenres oenona-
le. hx, Ou" inverrigar.u prntesi6n pol el riesgo de inhalacicin de
surrancias t6ritas, rus hab r,r' r<i-rico. -el rabeco u la, drogas in-
cluido el alcohol-. su, anrecederres parologicos y- sobre to-do. su,
antecedenres uomhoticos-
Para determinar una causa crolrrosdmica v efectuar enronces el
precepdvo consejo gendtico para determinar qui grado de riesgo re-
DreienrJ in(En(ar una n"c!. gestacidn o pa';r directamenre a li l-A'
ioo diagnristico generic. p-elrnplanrrcionll.
5e debe inlorma. quc-un corioripo nor mal de los padres no er-
cluyc en absoluro que la caus; genitica.
'e:
Para descartar una patologia oculta, o una infecci6n intercu,
rrente que Jcs;runsc]r eji'iruar <.rpjoracione. endourer.inas. Esra
analiric: debe incluir una serol<,gia ludrica y puede ampliarse ; ro-
do r ipo de enploracione' hor non-ale" de dudoio r:lor si no vcn rpo
yad"s por la clinica con,o ta fSH. T, y T_ y el resr d. tol.ranci.r a
la glucosa. La determrna.irin de progeirerona en plasma debe pro-
gramarle 4 dras.rnrer de la biop'ir de endomerrio.
 lnfertilidad: etiologia, pautas diagn6sticas y conducta a seguir
585

Cuando se analiza el cariotipo del material abortivo procedeDte de

Actualmenre, la deteccidn de los anticuerpos anrifosfolipidos
bi.ic:r err cu.riquier e\ludio por aborto. de repericion. por ioi (i
guientes motivos: es un lactor de riesgo porencialmenle rratahie. te
trata de una patologfa con criterios diagn6sticos definidos y acepm-
dos y con posibles implicaciones en la salud general, no exclusiva-
mente obsritrica, de la muier
L.rs tdcnicas de labor:torio emplerdas para su derec. ron .on ei
cnrimoinmunoanjlisis tELISAT para b Jererminacidn de los antj-
cuerpos anricardiolipina y las pruebas coagulomdtricas para la de-
terminaci6n del anticoagulante ltpico. Aproximademeote un
20 J0o/o de las pa(ient(s e\ pocitiv.i srilo pora rrno de ellos. Por orra
parte, lo' rirr.rlo' de esror rnricLlerpos pueden rer flu.rurnres. por lo
qLIe deben repetirse en dos o l]rds ocasiones, separadas como mini-
mo Por sels semanas.
Se ha propuesto la detecci6n de otros anricuerpos (anti,bera 2
glrrcoproteina 1, aotianexioa, antifosfatidilserir, a, antifosfatidil eta
rolarnirra. . , ) en Ia evaluacirjn de I:. nrujcrrs con aborror de rcper i-
eion. Sin embargo. actualnrer)ce no rienrn un ualor pronorri.o,.u
rr,rqcendencia rlrni, a es(ii por dererminAr y 1o :mpli,.rn crrnhio, en
la acr ir ud terapeutica. por io que no se reLomienda derernrinrci<in
sistemiitica.2i "Lr
En mujcrcs coo dos o miis abortos los aPL son posirivos en apro-
xitttrdlmcntc un l00b de los ta.os. Por or r, par re. err est.r. mujires
se he de descatar e.i lupus erirenratoso sistdmico u orras conectivi-
cis medi.rnre le deteccidn de anri.ueroos anriADN o anLi-Snr v an-
rinrrrleares. Estor r.ilrimos llegan a reier urr I5oo de trlsos po.iiiuor.
Los rnetodo' utilizados para cl diagn<isrico de l.r fase hirea defi-
.icnt< :'on la Jcrerminacion dc progesrcronaplasmaricr 1 la hiop"ia
de endometrio. Esta rilrima parece superior a la determinaci6n de
progeslerona. Se considera un endornetrio fuera de fase cuxndo hay
2 ohds dias de rcrraso cnrre cl drrado hisrol6pico endomerrial v !l
dia clel ciclo en que \e ronra ta nrue,rra. E're Jesfrse,jebera objeri-
varse en dos ciclos distintos.
La obtencicjn de b muesrra de endomerrio puede eli. ruerse con la
cenula de Cornier, de lorma indolora. a los 8--10 di:rs Je I.r ovulccicin
detecrada por remperaturra basal. Es rnuy aconsejable realizar adernds
un,r determrnacidn de progesrerona en plasma el mismo . iclo de la
biopsia en fase lurea rnedia, o rea Lrnos 5 dias anres de la misrna.
ur Iegrado o aras la oguJsidn espontinea por vagina, la cootaminacidn
es
del cultivo es eleuda y la posibilidad de realizar ur diagn6stico es rne-
nor, sobre todo si se analiza el trofoblasto 1a degenerado.
EJ varcirr c, rerporrs:ble de cierros c.rso. de ,rborro. de repeticicil
de origcn gerrdrico. La exi.renci.r de rrn scminogram.r norm.rl rro cx
cluye esr;r po.iLilid,rd, pero .l hallazgo de una oligoa"renosperrri-r
severa hace rnis acolseiable realizar un estudio de la meiosis en se-
men o mejor en tejido resricular.
L.r posibilid:d de electurr la biopsu del resricrrlo de lolm.-r .mbrr-
larorir, y h rnryor inform.rci6n qu.,. ohLiene del e.rudiu cir.rg<rrcri-
co. lra desplazado ele'rr-rdio de la rnciosis err renren r los c[o' ildic.rdo\
en los qlle el var6r sc liega a la biogsia. En las inlertilidades de origen
desconocido lar euomali:s cromo:rinrica.s limirlrd.rs a la li Lea eerrrr irr-rl
ronden el Boo. Ll esrudio de l: meiosi. cn reiido recricular fac'ilir" ,'n.,
in[orm.rcidn perci.rl y.r qrre scilo se esrudi.,n esperm.rrocrros prurr:rrior. t\/
El estudio medr,rnrc FISH es mis lcnro y co.ioso pcro csrudia esl,cr.
matoloides. 5<.uelen emplear cin." ,onJr.. Et m.j,-, .1 crrrJi,,,l.
todos los cromosomas del espermatozoide tras el test dei himsrer o c'l
rest porcino, pero es un estudio muy lenro y cosroso, por lo que no s€
ha scnerJizado. Hav rrna rendcncir r snr.m.rriz:r la hioo'i: rie rerido
,..ii.rl"r.n .r.,r. ,lJ rbortos de r.1'ericirln .le .aLr'" J.srJnocid;, ,rr, ru
que pocas veces la iflformaci6n es ran concltryente como perx eludir un
diagnostico genirico preimplartacional.
Creemos qrre es prudente i'lcorporrr lrnl vclor;cicir dc le res"rr.r
ovirica en parientcs con aborror de repcriei<jr, dc c,lusa de:,conocrd.r.
aunqlre no debemos considerarlo propi:menre como un resr di,rqno\.
tico 'ino como un.t lorma de .ozrziag. dado que una rescrvu oviriL.r
anomala no impide la posibilid.rd de anr gesraiicin nornl,rl. Fl t.rllo
ovjrico ocr,lto no r;eue tratafiierlro. rierrdo por rmtu la do",cidrr d':
ovociro' una posihle orienracirin rerapirrric.r en esrl\ pacienre:.
La extraccion se realiTr el J" dr.r, altcrrr.rrivlmenre 20, der cir'lo
menstruai. Debe evitarse cuaiquier cratamiento horrnonal en el ci-
clo previo.

Ya corrstiruye una exolor,rri<irr rurin.rria en pinecolocr.r. oero not

pucde ayud,rr j sospechi. una malFormrcicin ,it.rin, Jun.i prrolo
gir ginecologic. inrer-urrenrc 1 l-r insutlt iencia c, rr i..rl.
Preferimos la primera Je la. rxplor:cione,
.. .pol la rnejor preci-
sicjrr diaBnoscic.r en prrologia endocaviraria: polipos. rrrionras o ad-
herencias inrraurerin.rs. EI di:rgndsrrco difeienchl enrre urr r.itero
<epro o bi(orne puede dilucidarse <ornplerando la hisrcroscopia con
una ecogrel--ia. La hisreroscopia scilo es superada por la hi"reiograli.r
err el diagnrisrico de la irrsuficienci.r cervical siemprr que esa re pra.
tique en F.rre Idrer. Arrnque pucde.omplerar'e ir hiir.r.o.copii con
un te't del dil. ador. que consiste (I inrrodr.:cir rrn rallo del n" _ de
Hegar en fase lltea para_ comprobar el grado de dificulrad a su pa-
so por el orificio cervical interno.
5i sedetecta una inrerrupcicin de Ia gesraci6n en un: inl€niles muy
aconrejable empezar esras pruebx anelizando medianrc biopsir corial
el ,-arioripo feral. En estas <ircunsrancias el riesgo de conr.rminacion e:
nrrnirno y el parencial rJiagncirrico del rrolobliro ec elevado.
Se solicitar{n las siguientes pruebas a laborarorios especializados
en tlemostasia:
Niveles de proteina C y S.
Resisrencia a la proreina C acrivada y muraci6n drl factor V
Leyden.
Muraci6n del gen de la protrombina.
Mutaci6n del gen de la enzima firetilenretahidrofolaro re-
ductasa.
Andtrombina III.
Homocisreina.
Esta prueba es a la vez diagr:dsrica y terap€utica. Consiste en
biopsiar una o varias cdlulas de embriones con 4 a 8 cdlulas, obce,
nidos itt uirro. ie realiza despuds de cirogeneric.r espernir ic.r paro-
I6gica o crrrndo el.arioripoiel merrrial-.rborrivo prer io Jrmric,rr:c
la exlsrencta clc lrna causa genetrce.
ts diagnorrica en casos de aborro( de repericirin de causr des
conocid: i en f,Jlo' reperidos d.. implartacicii. sobrc roclo cn mrrjc.
res de edad avanzada someddas a una FIV Su ma),or inconvenientc se

ERRNVPHGLFRVRUJ
 [4edicina de la reproducci6n humana
586
debe a la pierencia dc mo.ai.isnro' en los e'nbrione., lo qu. ptLede
ionllevJr .r de.crrr"r' l: rransfercn, ia de emblioner que porenciel.
mente podrian implantarse y dar lugar a un embarazo normal.
Orns irrdi.a. iorre' de diagn6rti.o pr eimplan racion al no ligadas
.r la rnfcrrilirl;d ,o,r la dereccicjn dr cr'iermejrd.. lig.rda. al .rlmo-
soma X y clferrrrcdades monogitricas aurosdmicas.-
Antes de cancelar [a btisgueda de posibles causas, puede inr.es-
tigarse la enfermedad celiaca, ya que recienremente se ha relaciona-
do e"t., enfern.d;d con el teme qre rro\ L,( upa.
,\unque en el fururo pod;mos disr inguil si hay una rerpue.ra Th l -
l'h2 J.'trvor,rble en ca,os de.rborror de repelicidn, por;- morncnro
cirercmos Jc mCrodos diagncisricus adecu.rdos cn los abono, dc cau.
s.r in r nunolcigi.a de origcn .rlo:nm u n,'. La dcrer m in,l. idn de .urrlcuer -
pos anri-linl6ciroroicos (Mri HLA) parerno. eu el de la mujer.
"uero
la h iporre.rcr iv idad del crrltivo linfncir.rrio m ixro rCLVl ,rrpuesra-
mcnr. inJi. aJora de una t.r.ltr tle rcconocimiento aloirmune la di. i""
de sucro de la mujer al CLM busclnclo h ausencia o presencia de fac-
torer rericos bloqueanres no rienen ringunr urilidad. lo rnismo po-
demos afirmar de la ripifi.acJdrr HIA dc la pareja corr aborros dc
rep.,tiridrt Lrur.rrrJu unz similirrrd iornunogrniricr rl. los progeniro-
rcs con cl consiguienre ex"e.o dc hi.rocornpirihil'dad marerniferal.
Distinguiremos la pareja que tiene un diagn6stico cierro o pro-
bable de_la que tiene un estudio normal y qJe catalogamos de in-
fertilidad de origen desconocido-
En la actualidad esra aplicando el diagndsrico preimpl.rnre.
"e
cional. como una opcidn rerrpeutrcd. a las parejas porradoras de
rr.rnslocacione,, evirando asi la rransferencia de aoueiios embriones
portJdore\ de la oanslocaci<in de torm; de.equilibrada. por ranro
hay qrLc rdvcr rir a la parcja de la posibilidad de rener un de-scendien-
te normal o portadol de la nisrna anomalia que los padres-" r_
Sin embargo, tambiCn deberlamos informar J esras parejas de
que la probabilidad de tener un embarazo a rirmino sin realizar nin-
grin cratamiento es del 40-50%.rg
Fn todas aquellcs perejrs <on rborros de reperici6n que pre-
scntcn un nue;.borio, d.beria realizar.e unr tioo"i".d.i"ior-
ra su andlili\ , irogendrico. En .aso de que el 'carioripo .e.r
anurrnal. ei prono,ii.o de un nuevo..b.rrlro." mrs f,lrlorable
que si es normal.r'-'ro
El esrLrdio citogenetico es f.rndarnenral cu$do se produce Lrn
aborto en una ge\rr.idn en Ia que .e lr.r rramdo un posible faclor
et ioldgico. 1a que er lo rin ir o que nos pernr irir:1 saber ii d icho abor-
ro:c ha produ-ido debido a un fr acaso del rratamienro.
Aunque muy prodigado, en la actualidad no existe evidencia
cienrifie.r de que la aplicacitin oel diagnosrico gendrico preimphn-
rcr.'ional prre el srrerzra3 de .rneuploidias (J3 , 15. 16, 17, 18,21 , 22,
X e Y) melore el pron6srico de esra. porelas.
De los diferentes tipos de malformaciones urerinas, sdlo trata-
mos los (lteros sepros o subseptos. EI iitero didelfo puede ser causa
de rrn rborto csponrjneo, .:so< iado a olobable hiooolasia. oero cs-
"u
la rlrejor,r er c,rda gesraci6n. La unifiuridn de la-s i,,l cavidades no
se generaliz<i. T.rmpoco rratamor los Lireros bicorncs. creemos que l,r
unificacion quirurgica de Srrasmann ha pa'ado a h hrstorii. En
cambio. los r.ireros sepros coo anre.edenreJde eLrorros de repeti.rrin
ERRNVPHGLFRVRUJ
deben ser sometidos a una septolisis por via histeroscripica, ya que
actualmente existen datos suficientes que demuestran mejores re-
sultados tras dicha intervenci6n-rr
La merroplastia de BreL-Palmer, mal llamada de Tompkins, por
via laparor6mica debe abandonarse ya que la septolisis histeroscdpica
es una intervencidn caralogada de rirugla mayor ambularorie. Esra
facilidad en la seccicin del"sepro urerin"o ha modificado las indica-
ciones de este inrervencion. Mienrras que la mayorla la indioban
por laparotomia cuando se sucedlal doio mis abortos sin otra cau,
sa que los expiicase. cre€mos que la seprolisis debe indicarce cuan-
do se llega ai diagn6stico de urero sepio. sin esperar a que sea una
pacienre inferril. HahiLualmenre :e rrara mujeres estdriles a l.rs que
les practicamos una hisrerosalpingograffa o histeroscopia. preujas a
una ticnica de reproduccidn humana asistida.
El miona uterito es ei tumor scjlido mds fre(uenre de la muier.
La asociacidn mroma y embarazo no es tan fiecuente porque suele
aparecer a partir de los J5 lfros. pero acrualmenre se ha jncremen-
rado esra asociacirin. Es excepcional que provoquen esterilidad. pe-
ro no es raro que los miomas submucosos y los intramurales
superiores a 5 cmproroquen ;bortos de repeticidn. La mjomecro-
nr ia en mujeres infi, riles con miornas inrramur.des reduce esre ries-
go en rrn 500/0. aunque no lo elimina por complero al dejar una
cicatriz librosa que puede ser causrnre de nuevos aborros.
La prdctica de la miomecromla laparoscdpica reduce los incon-
venienles de esra cirugla rin afectar a su eficacia. por lo que puede
lavorecer su eiecucidn <n casos de mujerer con grandes miom:rs in-
rramurales que deban ser someridaq a'FIV Los"mioma. submuco-
sos deben ser exrirp.rdos sistemdrica m en re en la mujer inferril,
independientemente de ,u cameiro. por via histerosc6pica, Los mio-
mas subserosos no esrin relacionados con la infenilidad. Los de 1o-
calizaci6n intramural, cn funci6n del ramafio y de la sintomatologia
que provocan! puede esrar indicada su exrirpa.i6n, pleferrn(ernen-
rc por via laparosc6pica.
Lar ad.betencias intrauterinat pteden pro'tocar esterilidad si son
muy extensas, pero frecuenremenre provocan defecros de implanra-
ci<in y, por tanto. aborros de reperici6n. 5rr eliminaci6n debe ha-
cerse por via hisrerorc6pica. No es una rEcnica serrcilia en rodos los
casos. Las adherencias firmes Drreden volverse a reproducjr.
Lt intuficieuia * rui a/ r'equiere si.n:pre r.ur rraramienro quinirgi-
co y es preferible praoicar el ierclaje duianre el embarazo. I-as tccii.
c.rs de Shirodl<ar, bien sea la clJsica separando la cara anrerior del rirero
de la vejiga. o simplemenre colocando una cinra de Mersilene debajo
de la mucosa cervroJ y enudando en su c.ra ooscerior, suoeran a las de
McDonald. que hace una .bolsa de r:baco, en la mucosa del c€rvi.r, Sin
embaBo. csra riltirna es inevirable en los cerclajes "en caliente, o sea
.on ,.uelJo borrado y par.ialmenre dilarado.
j,'t,lrt,t ,:,::l;,.,,.. , .
EI desconocimiento de Io. mecanismos fisioDaroldsicos. asi co-
mo su peso esperlfiro en cada uno de los cuadros cliniios, dificulra
h elecci6n de la paura rerrpeirica <ipcima.
Fundamenralmenre se ernpleen rres grupos de ftrmacos disrin-
(os: corucoldes. anLlegregante( y,rnticoagulantes.
Existen numerosos esrudios randomizados oue ewliran la efec-
rividad de los corricoides, solos o arociados a orr;s rracamienros, es-
pecialmente a antiagregantes. Los resultados obtenidos demuestran
que el traramienlo coD cofl icoides es inelecr ivo en esras pacienres.
Por otra parre su uso se ha asociado. incluso a dosis bajrs. a un au-
mento de la premaruridad (especirlmenre asociada a rorura prema-
tura de membranas. corioem rr it-r niLis. desprendimiento de placenra.
p'eeclampria). Por lo ranro. acrualmenre ia indicaci<in de cbrricore-
rapia qued:rla restringida a casos de,lndrome anLilosfollpido se-
<undario, especialmenre asociado a LES. y otras siruacionescllnicas
especificas (como rrombociropenia gcsracional)i en estos casos. la
relaci6n riesgo-beneficio persi.re posiciva a pesar de los porenciales
efecros secundarios de Ja prednisona.
 lnfertilidad: etiologia, pautas diagn6sticas y conducta a seguir
En cuaato al priocipio activo y dosificaci6n de Ia terapia antia-
gregante. la mas a.eprada e incluida en los diferentes esrudios pu-
blicados es el AAS a dosis entre 75-100 mg diarios. Erisre Ia
suficienre evidencia cienrific; como para afirmar que el uso del MS
mejora las posibilidade" de una gesrlcidn evolutiva en esras pacien-
res rcspecro al uso de placcbo. El uso preconcepcional delAAS. a las
dosis indicadas. es un facror pron<istico independienre. La po'ibili-
dad de obrener un buen res'ultado obsrirriio:sciende a rln 70olo
(frente al t0 7o estimado sin tratamienro) en pacientes con sindro-
me antiFosfolipido y abortos recurrenres.25
Por lo qtre se reficrc al rrararnienro anricoaquJanre, Ia renden-
cia acrual is la utilizar-i6n de heparinas de ba'jo peso molecular
(HBPM). Entre lar venrajas de Ias HBPM respecro a la heparina
no frrccionade desracan: menor inducci<in de rrombociroDenia,
menor riesgo de osreoporosis. mejores caracreristicas farm;coci
niricas (mayor biodisponibilidad, vida media mds larga). El ries-
go de osreopenia en relacidn a la rerapia con heparina re limita a
pa<jen(es que uLiiizan dosis alras. rraLimienros prolongados y a su
combinaci6n con corticoides. En esras circunstancias, !l uso com-
binado de suplemenros de calcio oral minimira este posible efec-
ro secundafio.
De las diferentes pauras terapCuricas utilizadas en los (ltirnos
a6os, podemos afirmar que disponemos en la actualidad de tres
opciones de primera lfnea: la rerapia anriagreganre (AA5), la rerx.
pia aoticoaguJanre (heparina) y la combin;cidn de ambas. Sin em
bargo, algunos aspeccos como el momento 6ptimo de inicio del
tratamiento. la posologta, el ripo de heparina, la poblaci6n candi-
data a traca-nienro y la duracidn del mismo, enrre orros. oer[rJ-
nccen ain sin aclarar. Parece que la asociacidn de AAS y heparina,
serla la paura rerapeLirica de primera eleccidn. Sjrr.-b"ryo, lo"
resultados de los estudios randomizados realizados no siemrire res.
paldan esta afirmaci6n. '
Empson er al.r'en un mera-anilisis que incluye un rotal de l0
cstudios (627 pacienres) que comparan las siguienres pauras rera-
pCuticas: AAS vs. placebo, AAS sola vs. AAS + heparina, AAS a ba-
ja dosis frente a AAS a dosis altas, y prednisona sola vs prednisona
+ AAS, concluye que Ia mejor de ellas tanto por sus resulrados co-
mo por Ia relacidn riesgo-beneficio seria Ia MS a baja dosis asocia-
da a HBPM (dosis mlnima de 5.000 unidades cada 12. h sc).
Sin embargo, falta mds evidencia cientlfica oara determinar l,
paura de AAS y/o heparina 6ptima, y el perfil de pacienre o sirua-
ci6n clinica en la que estaria indicada su uriljzaci6n.5on necesarios
esrudios mds amplios. prospecrivos, randomizados. comparando Ia,
diferenres pauras rerapiuri!ar, pera poder proponer el pioro.olo cle
tratamienro mds adecuado a las pacientes con slndrome andfosfoi!
pido primario y abortos recurrentes.
tr *t !i t ;t a'it i,t r ;i;:t, a
El tratamiento consiste en Ia inducci6n de la ovrrlaci6n va sea
con citraro de (lomifeno o con gonadotrofinas. o bieo a,rn piog.r-
rerona vrginal 1100 mg/i2 h) a parrir del 2" o 3-dia poslovul;ro
rio. manceniindola hasta la semana 7. I I de gesraci6n. En ca:o de
una insuficiencia luteinica secundaria a una liiperprolactinemia
trataremos coIl bromocriptina o cabergolina.
- _ Ia
5i la muier aborta por Lrna diaberes descomoensad,r o oor un hi-
per o hiporiroidismo. el rraramien(o de la disfunciSn endocrina es
indispensable, pero el morivo del dj3gn6.,1.o no sue[en ser los .rbor ros
previos sino el cuadro dlnico que presenra la enferme. Lo mismo
puede aplicarse a los cuadros infecciosos agudos. sea cual sea su erio-
logia, pero Ia infecci6n crdnica ceus.rnre de::bortos de repericidn
no puede manrenerse como <ar.rsa de inferrilidad.
Con referencia al SOP y la resisrencia a la insulina, le merfor.
mina ha sido el cratamienro propucsto para reducir los aborros de re-
peticicin en esras pacienres, pero aunque exisren algunos esrudios
ERRNVPHGLFRVRUJ
con r€sultados prometedores, re necesiran mis e,,rudios prospecrivos,
randomizados y controlad05 para demosrrar que la metformilld e!
un rratamiento eficaz eo eslos casos,
En cuanto al traramiento de las rrombofilias, se requieren mds es-
rudios prospecrivos y randomizedos. y h.xrr que no dispongmos de
los r<sultados de [os mismos, el rraramiento con hcparina y/u otro (ra.
ra-.nienro anricoagulanre sigue siendo cmpirico. La hiperhomocisrei-
nemia la rrararmoq con acido fcjlico, virairina B,, y viiamine B, ,.
i .r,r<lr.r, .,r.r. ,.rr. :ri 'r,ir., ., ,. ,.i
Es oor deseracia la siruacidn mds lrecuenre,nre la oue nos cn.
contramos, de;puis de una lureria de pruebas como las inres men-
cionadas.;Qui hacer?;Nada? .Esperar una nueva ges(ac;dn a vcr si
elaborro no se repire?;Adminisrlax ya anre., del emba.azo. proges-
terona, icido f<ilico, MS y anribi<iticos? Vr e depender del ripo dc
aborro repetido. de la edad de la mujer y de Ia dificulrad en coosc.
guir cada gestaci6n, pero los Firmacos altes citados pueden emplear-
sede un: formaempirica sin qrre hayan demortrado ningdo efe.ro
delerireo sobre el fero. Puede argumenrarse que la progesrirona, aun
en casos en los que no se haya demosrrado una ir)suficiencia lutci-
nica, puede tener un efecro tirero-inhibidor de Ia contracribilidad
urerini. Por su efecro inmunomodulador, puede inhibir el rechazo
ya que se ha demostrado que prrede inhibir la fi.rnci<in inmunrtaria,
incluyendo la fagocirosis macrofdgica, la prolileracicin linfocirari.l y
ia acrividad citorcjxica. El icido acetilsalicilico puede administnrse
aunque no re haya detectado un iocremen,o de los roricuerpos que
determinan eI 5AIp, ya qtre puede haber tronrbofili:rs no detecr.rbles
en las que este fiirmaco pueda ser €ficaz. Lo mismo hay que dccir dc
los antibi6ticos, tipo doxiciclina, administrados pol via bral duran-
te una semanai es dudoso sll efecto sobre unos hiporiricos rnico-
plasmas, pero no son perjudiciales.
Btos fiirmacos pueden servir pira crffr en lc temerosa infirril un
marco dc acruacidn anre su probablc nue"a gc5(acidD que impida ltn
nuevo aborto. Srray Pedersen, ya hace mis de 20;ios. aconqeiabr
tratar a la mujer con abortos repetidos medienre,..uidado, rierrros
) rmorosos', convencida de una posible causa psicosomiri(a res.
ponsable de su inferrijjdad. Aunque. por desqracir, no creemu. cn
el Facror pricosomdrico como cauia de aborroi de repeticirin. debc.
mos prodigar una ateocidn especial a esras -.Irujeres, yde hecho se ha
vislo que en una muier joven con anrecedente de 2 o 3 abortos, la
posibilidad de tenet una gestacido a tirmino crrando se ncuida, di-
cho embarazo es suoeriot alTCo/.o-t{
Finalmente. cu:'ndo los abonos reperido\ sean \uperio,es a rrc,
o cuatro y no Leflgamos un diagn6stico. se puede proponer el di.lg-
nosrico genirico preimplanracional. La FIV por cl solo hrcho dc
translerir varios embriones. oarece meiorar la caoacidad de imnl,rn.
raci<in y posrerior desarrollo'de al menos uno de ellos. " '
Lo que no hay.que hacer es ensayar ninglrna de los propue.tl:
in munoterjpicas. Fsras se basan en la creencia de qrre ertas mujeres
reconocerian inmunol6qicamenre mal su embarazo v no prodIL i-
rian los anticuerpos siriior hloqueanres del rechazo ier.rl. '
La inmunoesrimulacion mediante la inveccidn de linlociros o-r-
ternos a la madre, la administlaci6n endovJnosa dc membrana, rro.
lobldsricas. ia colocaciorr intravaginaJ de pla!rnd seminal de donantc)
saros o la adminisrracidn endo,ienosa di inmunoglobulinas no hrn
demostrado s(r mir ellcJces pcra prerenil un nuivo aborro qu,: el
apoyo psicol69ico, las medidas generales de proreccion por(o;ccp-
cional al aborro y, por ranLo, se-h,rn dejado de aplicar.','
Attte una nuwa qestacidn, ademds de continu.rr con h orosesre.
rona, jcido 16lico, r,otro, erc., deben eFecrua-r.e controle\ reDe'(ido"r ouc
confirmen Ia viralidad o'".ular. y qL-re son un eficaz resp:Jdo psicoldgi-
co. La gestanre debe guardar reposo relari,o. euiran.lo el estris y el .ii.
ro- Si se idenrifica una nueva pirdida embrionaria,.rnres de proccdcr
a la er.ecuacicin urerina seria tiril el diapn<isrico Eeniirco Bediantc la
biopsi: corial en condiciones rsrdriles. pira evirarT; conraminacicjrr del
producto y llegar quizis a un diagn6stico etiol<igico.
 Medicina de la reproducci6n humana
STHTESIS coNcEPTUAL
56lo las causas geneticas y autoinmunes se consolidan como
causa de infertilidad; todas las demis son dis€utibles.
El cariotipo en sangre perif6rica o en el material abortivo, Ia
histerosalpingografia o histeroscopia, la de[erminaci6n de an-
ticuerpos antifosfolipidos y las determinaciones hormonales
son imprescindibles, pero es aconsejable realizar exploracio,
nes mes especificas.
Ante una causa gendtica s6lo existe, por ahora, Ia selecci6n
tras FIV de embriones sanos.
El sindrome antifosfolipido debe ser tratado con iicido acetil-
salicilico asociado o no a heparina y/o prednisona.
gl I Ft i,,${; RA i:t,r1
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Entre las malformaciones uterinas, s6lo el itero septo-sub-
septo con abortos repetidos debe asociarse a septolisis his-
terosc6pica.
56lo los miomas submucosos sintometicos o los intramurale5
grandes son trib!rtarios de miomectomia.
La insuficiencia cervical evidenre es tributaria de cerclaje.
La liberaci6n de adherencias por histeroscopia es una t6cnica
de resultados dudosos si son extensas, y de indicaci6n dudo-
sa si son leves.
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