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Displasia de la
cadera en desarrollo
en lactantes,
28
preescolares
y escolares
Luis José Céspedes Pinto
Introducción
La displasia de la cadera en desarrollo (DCD) comprende un grupo de anormalidades
que van desde la displasia sin inestabilidad, pasando por la inestabilidad leve, hasta la
luxación de la cadera. Ocurre por alteraciones en el desarrollo que modifican la morfo-
logía acetabular, femoral y de los tejidos blandos circundantes. En el pasado se conocía
como displasia congénita de la cadera o luxación congénita de la cadera, pero se cambió
su designación, pues la enfermedad no siempre está presente al momento del nacimiento
y se puede desarrollar en el primer año de vida.
Para lograr un buen resultado en el tratamiento de la DCD es importante conocer
el desarrollo normal de la cadera, identificar los factores de riesgo, hacer una adecuada
evaluación física y de las imágenes diagnósticas, y efectuar un tratamiento apropiado. El
principal objetivo es hacer un diagnóstico temprano, ya que el tratamiento oportuno es
menos mórbido y mejora el pronóstico a largo plazo. La detección durante el primer año
de vida debe convertirse en un objetivo de salud pública, de forma similar a las políticas
que se han implementado con la vacunación infantil desde hace varias décadas. En nuestros
países, muchos pacientes, sobre todo de áreas rurales y estratos socioeconómicos bajos,
no se diagnostican a tiempo, y a la consulta del ortopedista continúan llegando pacientes
mayores de un año con luxación de caderas.
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' cho óseo y cartilaginoso, respectivamente.
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Radiografía
En los niños mayores de cuatro meses, el
diagnóstico de DCD debe ser confirmado con
una radiografía simple anteroposterior de pelvis.
El capítulo 'Ortopedia infantil', de la Sociedad
Colombiana de Ortopedia, recomienda tomar una
radiografía AP de pelvis a todos los niños entre
los tres y los cuatro meses, aun en los casos en los
que no hay factores de riesgo. Esta medida se
ha adoptado por la alta incidencia de DCD en
nuestro país en niños con examen físico normal Radiografía de la pelvis con técnica adecuada, sin inclinaciones
y sin factores de alto riesgo para la DCD. ni rotaciones de la pelvis, con el borde superior del pubis y del
♦ Condiciones de una buena radiografía ante- isquion al mismo nivel.
roposterior de la pelvis: Debe ser tomada en
decúbito supino, con los miembros inferio- Figura 28.6
res en extensión no forzada, paralelos a la
camilla. Las rótulas deben estar en posición
neutra. La imagen debe ser simétrica con los
alerones ilíacos y los agujeros obturadores de
igual tamaño. El borde superior del isquion
Ydel pubis deben estar al mismo nivel.
ífigura 28.5)
Medidas radiográficas
Se trazan dos líneas: una a través del
carn, . ,
d 1 _ago tnrradiado, conocida como lrnea
e Hilgenreiner
eSh I' .
o línea
.
H Perpendicular a
.
a~ ( , inea, Ypasando por el borde externo del La linea Hy la llnea P forman cuatro cuadrantes. La cabeza fe-
d etabulo
. ; , se traza la lrnea , de Perk'111 . Estas moral y/o la metáfisis proximal deben enco_ntrarse dentro del
Os linea · r
¡111 _ s arman cuatro cuadrantes. El borde cuadrante inferior interno. Los arcos de Calve y Shenton deben
erno de la· me t'f'
a uas. y/ o e1 nuc · "1do
, 1eo- ost·11c, ser continuos.
Sección 7 • MIEMBROS INFERIORES/ Cadera
En las caderas normales, los arcos de Calvé Y en la evaluaci~n 1:a_diog:áfica ~e la DCD. Sin
Shenton deben ser continuos. Sin embargo, el embargo, la varrnb1hdad mtra- e mterobservad
arco de Shenton puede verse discontinuo en es muy alta (2º a 6º), por lo que tiene escaso val~r
presencia de anteversión femoral aumentada sin como dato aislado (19) . La evaluación adecuadad~
subluxación. El arco de Calvé solo se altera si las radiografías debe incluir la descripción de la
existe subluxación o luxación (figura 28.7). morfología de los acetábulos. A los seis meses
Otra medida utilizada es el índice acetabu- de edad debe observarse una ligera concavidad
lar: ángulo formado por el entrecruzamiento acetabular. En las caderas displásicas se en-
de la línea H, con una línea que une un punto cuentran acetábulos planos y, en algunos casos ,
en el borde externo del acetábulo y otro en el acetábulos convexos, sobre todo en el borde
borde interno del acetábulo. El índice acetabu- externo. La imagen en gota de lágrima, formada
lar es de 30º, más o menos 3º, al nacimiento, por el ilíaco; la escotadura acetabular inferior
y disminuye cerca de 1º por mes hasta los seis y la pared acetabular aparece a los seis meses y
meses, y 0,5º entre los seis meses y el año. está completamente formada a los dos años.
Como regla general, el índice acetabular debe Esta imagen es uno de los principales signos
ser menor de 25º al año y de 22º a los dos años radiográficos para evaluar el pronóstico de la
(figura 28.8) (18). DCD. En las caderas displásicas, la formación
El índice acetabular es la medida más difun- de la gota de lágrima se retrasa o puede tener
dida y a la que se le ha dado más importancia forma de "v" (figura 28 .9) (20).
También, debe determinarse la forma del
borde superoexterno del acetábulo , que se
encuentra convexo o "invertido", y con mayor
esclerosis subcondral en las caderas displásicas.
En los casos de subluxación o luxación se obser-
va una muesca acetabular o un neoacetábulo.
El índice de Smith es una medida importan-
te, ya que permite determinar si hay subluxa-
Arco de ción, caso en el cual se necesita tratamiento
Calvé
inmediato. Para obtenerlo hay que dibujar una
línea media en la pelvis, una línea paralela a
esta trazada por el borde femoral interno, y la
línea de Perkin. Se mide la distancia entre
la línea media y el borde femoral interno, Y
se designa como valor b. La distancia entre la
Los arcos de Shenton y de Calvé deben estar continuos.
Figura 28.8
Figura 28.11
~
'lldlc. e de Srnith La .
J/ Tomografla de caderas en pacientecon ~spica de yeso, tres semanas
después de reducción cerrada de luxaCtón de la cadera derecha.
· relación b/a debe ser menor de 0,9 .
it:(j Secci ó n 7 • MI EMBROS_IN FERIORES /Cadera _
Tratamiento
El diagnóstico precoz de la DCD es esencial
para prevenir un tratamiento prolongado, costo-
so y complicado (figura 28 .12). Es importante
tener en cuenta que el 80% de las caderas ines-
tables al momento del nacimiento se estabilizan
espontáneamente entre la cuarta y sexta semanas
de vida (29).
Niños de 6 a 18 meses
Displas ia
En esta edad, por el tamaño del niño , el ar-
nés de Pav lik es in sufi ciente para mantener las
cad eras en abducción , por lo que se usan fé rulas
rígidas q ue mantienen la cadera en flexión y
abducción (M ilgram, Craig) . S uelen uti lizarse
en form a permanente du rante alg unos meses. de
acuerdo con la magnitud de la di splasia, hasta
que el niño ini cia la marcha. A partir de este
momento, la férula se usa de manera nocturna
hasta los 18 meses o los 2 años de edad. La
flexión de la férula debe ser de 90º a 100º, y
la abducción debe ser de 45º, no mayor, para
evitar la aparición de una necrosis avascular de
la cabeza femoral.
La~ante con arnés de Pavlik. La posición ideal es con las caderas
flexionadas 90° a 100º y sin abducción forzada. Subluxación y luxación
Se tratan mediante reducción cerrada de la
bajo anestesia general. No se debe insistir en el cadera, tenotomía de aductores e inmovilización
uso del arnés si las caderas no se han reducido con espica de yeso en posición de l 00º de flexión
durante las primeras tres semanas, porque las y 45º de abducción. El procedimiento se practica
caderas que permanecen luxadas por periodos bajo los efectos de la anestesia general; se hacen
P~?longados, en posición de flexión y abduc- maniobras suaves de reducción , con flexión ,
cion: presentan aplanamiento posterolateral del tracción y abducción, similares a la prueba de
acetabulo y esto puede dificultar la reducción Ortolani. Si la inestabilidad es grande, se mide
cerrada o abierta (30). la zona de seguridad de Ramsey, que consiste
d Un ~0% de los pacientes en los que el arnés en establecer el rango entre los grados de ab-
e Pavhk no reduce la cadera luxada requiere ducción máxima que se logra con la cadera ya
~na reducción abierta. Algunos autores han reducida en flexión de 90º y la aducción a la cual
_ncontrado que un cubrimiento de la cabeza se produce luxación. Un rango de seguridad de
ternoral • por ecograf'ia,
e, . menor al 20%, medido Ramsey menor de 30º se considera insuficiente
e.
~unfact d
or e mal pronóstico para la reduccmn ·, y obliga a hacer tenotomía de los mú sculos
on el -1 , aductores (a. long us) para mejorar la estabilidad
nrc , <_rnes de Pavlik. Otros factores de mal
1' >nost1c
y disminuir el riesgo de nec rosis de la cabeza
Pav lik s O _P~ra el tr~~ami~nto con el ~rnés de
()rtol • ·.º 11 · la lux ac1on bilateral , el signo de femoral (figura 28.14).
1nás dan, negativo en el examen físico y el tener Si no hay seguridad de que se haya lo-
caúc _e tres meses al iniciar el tratamiento. Si la grado una reducción co nc é ntri ca , se toma
st
Lle,p~d{ ~ á reducida o e nfrentada al acetábulo una artrografía de la cadera para determinar
es de 1·1. t 11 , la prese ncia de obstác ulos e n la redu cci ó n,
l1e Pav lik .',s , res _se~nanas de uso e e arn~s
' se continua con e sle de mane1a como co nstricción de la c ,i psula arti c ular
., . • IEMBROS 1Nt-t::R 1úk L 0 t vé:Jü e 1·a
Scccion __?._ ~ ----- - - - ----- - - ---
-· ----
Riesgo de luxación
Zona segura
_.,., ,,
(A) Niña de 18 meses con luxación de la cadera izquierda. (B) Radiografía de control a los 3 años de edad luego de una reducción abierta
y osteotomía del ilíaco tipo Pemberton.
Puede ser necesario corregir también la an- En los niños mayores de 6 afios la cirugía es
teversión femoral , en los casos en que la cadera compleja y las tasas de complicaciones son ma-
permanezca inestable luego de corregir la displa- yores. A estas edades la posibilidad de recuperar
sia aceta.bular o cuando la cabeza femoral queda la movilidad y corregir la cojera disminuyen;
sometida a mucha presión, situación en la que además, se pierde capacidad para remodelar la
es deseable resecar un segmento de la diáfisis cadera, lo que aumenta el riesgo de que se pro-
femoral, a la vez que se corrige la anteversión. duzcan dolor y artrosis en la juventud. En estos
Esta medida disminuye complicaciones como la casos, la historia natural de la enfermedad puede
reluxación y la necrosis de la cabeza femoral, y ser preferible, ya que se conserva la movilidad
facilita la recuperación de la movilidad una vez y, en muchos casos, la cadera luxada no se hace
retirada la espica de yeso. En los niños mayores dolorosa. Por estas razones se recomienda no ha-
de 3 años, la osteotomía femoral para resecar un cer estas cirugías después de los 8 años, para los
segmento y corregir la anteversión femoral debe niños con luxación bilateral, ni de los 10 años,
hacerse en todos los casos (figura 28.18). para los casos de luxación unilateral (41-49).
Figura 28.18
(A) Niña de 3 años con luxación de cadera derecha (B) R d' · • del illaco YosleO"
tomía femoral para acortar el fémur y corregir la an· tev ª._iografla tomada luego de una reducción abierta, osteotomia
ersmn aumentada.
2 8 • Displasia de la cadera en desarrollo en lact t
opítll I
O
an es, preescolares y escolares
J
Adolescente de 14 años con artrosis grave, subluxación y dol?r,
lu~go de múltiples procedimientos quirúrgicos en la cadera 1z-
qu1erda.
femoral durante un año o más después de la
reducción.
3. Ensanchamiento del cuello femoral.
4. Aumento de la densidad radiográfica de la
cabeza femoral , seguido de fragmentación
de la epífisis.
TABLA 28.3
Clasificación de la necrosis avascular femoral según Kalamchi y MacEwen. Se incluyen, además, el tratamiento yel pronóstico
Radiografía de paciente de 6 años sometida a reintervenciones abiertas, por luxación bilateral de caderas. Presenta necrosis avascular bilateral.
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