Capitulo I 65
Acretismo placentario
El acrerismo placentario er una everruz idad de la anidaci6n que
.
riene grares consecuenci.rs y que, por ello. e. necesario conocel con
propiedad a fin de mirimizar.us efeccos y rrrrar esrar riruacione"
con el debido manejo.
In el des;rrollo normal de la placcnra la de.idua basal rcprcscn,
ra el endomeLrio modificado oor el embalazo repre'errranJo un pla
no de clivaje enoe la placenra f cl m iomerrio. Cuando Ia implancacicin
plac-.ntaria se realiza de una manera ardmala, perdidndose la decidua
basal, la placenta se adhiere directamente ai miometrio, denomi-
nJndote ecrerirmo pl:<enrario. siendo un: posihilidad rara aunrilre
eo lo. rikimos riempos se aprecia un incremenro de lr mi:ma, rd co-
mo se menciona m{s adelante. El grado de la invasi6n miometrial por
las vellosidades coriales distingue los tipos de placenta acreta (focal)
de lr increta ) de la percretr, siruaci6n en la que b phcenra perlora
el u,elo y puede realmenre incluso invrdir lor Srganos cilcund.rn.
tes.r La incidencia que cldsicamente se informa enla iireratura varia
(l: L000 a l:5.000). Sin embargo, con el crccienre num<ro de ce:a-
reas y de los lartorei tle r i.,go. li fi e.uencia <1e t:r pl,r-enr.rcidr c rror.
malmenre inva5ora escj aumenrando. En lo< rilrimos 20 anos, la
irrciden.ia de in.ercione. anormales pJacencar ia\, con Lomponenre
invasor. ha aumenrado por Io mcnos diez veces.
Existe una gran variabilidad entre palses, desde el 1 en 540 en
Tailandia hasta 1/93000 en EEUU., L,a alta incidencia reoortada
en Tailandia est{ relacionada con el incremenro de la prevalincia de
Ias alteraciones trofobl:isticas de esa irea.2 Se ha sugerido que la for-
ma mds rar; de acrer ismo. la placenracicin percrera ripresenra el 5 -"o,o
de las anomalias de olacenraci<in.j
Clarl< er al. obsi,uaron un incremenro de Ia incidencia de pla
centa previa de.puds de las resdreas, de 0,26 :l 0.650/u rlas urra. y de
m{s del 10o/o tras 4 o m{s cesdreas. Ademis, ciertos estudios han in-
formado de un incremento del40olo de placenta acreta en aquellas
que habr'.m :ufrido dos o mds cesdreas prerias.r Cerca del 75ao de la.
plar.nra5 p61qr"ot asociada. a placenra previa. Todo e lo ha-
""tin de rie,so, cl obsrerra oeba ooner e.oe.ial
<e que, anre escos lacrores
Cnfisis en el conrrol d. .rros ca,oi a fin d. diagnosriclr de ia marre-
ra mris precqz posible esras complicaciones.
Clinicamente esta siruaci6n se mznifiesra bien con pdrdidas du-
rante Ia gesraci6n, o en casos mds exttemos con rotulas espontd-
neas utednas o con una retencidn de la placenta tras ei rercer esradio
del parro (lalta del desprendimienro). Su imporrancia radica en que
esra sicuaci6n se asocia con aumento significativo de la morbimor-
talidad materna.
::;l '_tr:rlit
:::" .)-.'r, i i).
Cabe recordar que. en sirurci6n de normalidad, la implanLa.irjn
o nidaci6n es cl proreso medianre el cual el blasrocisro se ad}ie.e al
endometrio y lo invade. quedando localizado adyacente a una de
las aproximadamenre /r.000 arrerias espirales exisienres.' FI proce-
.o de nidacidn esra regulado por gran ndmero de fa.Lores decreci-
mienro, moldculas de adhesi6n y ciroq!rins5.t Una ,ez adherido el
blasrocisto a1 epirelio endomerrial, el rioloblasro empieza a prolife-
rer y se dilerencia de lorma gradual en dos crpes. Lai celules rrofo-
bldstica' m:i. ccrranas al imbricin orolileian v consLiruven --l
citorro[obla.ro mononucle,]r. El trolotla.Lo mi. exrerno n,,'.."..
(acre con el rejido marerno. por fu.idn de .iiula, d el , irorifoblasto
subyacente, )e difercncil hacia sinciriorrofoblasro primir,vo, q,re [or
ERRNVPHGLFRVRUJ
L. Cabero Roura
ma una masa celular mulrinucleada 1 rin limires celulares. La por
cidn de rrofoblasro ya implanrada en'el endomerr io es mJs grui.a y
estd constituida por una masa sdlida de rlz citiotrofo bksto (prelacu-
nar). La porcidn de trofoblasto aun no recubierta por €ndometrio
(onsi.tc cn una Linica capa dc <irotroloblasro. A parr ir del di.: 8 po,-
lertilizacidn el sincir ior Lofol..rla>r. primirivo for ma unus (\pacios o la-
gunas ocupadas inicialmente pol liquido derivado de Ia secreci6n
glandular endometrial, pero que pronto son ocupados por sangre
materna al erosionar vasos capilares y vdnulas endometriales adya-
cente!. I_rros eqpacios llenos de sanere.e denomin1.l lngu nat iht4t-
celulares y detrien el esradio larunai o naberula,.
El proceso de nidaciSn:e complera a los dras ll-i2po.lecun-
dacidn. cuando cl Lejido cndomcrriaJ rc,ubre roralmerrc el blesro.
ci.to en la porci<in que conslirLriri la dccidua ,nosular.
El pror'e'o de invasi6n del Lrofoblasto inreimedio en la p;red
uterina y de remodelaci6n vascular viene reguiado por numerosos
facrore. de crecimiento. ciroquinrs, prorelnai de l.r macriz exrraie-
lular y mulecula" de adhesidn (ECFr. TGF-bere. TNF alfa, VECF.
PICF, E-cadherina...)7-10 resultado de Ia interacci6n entre cdlulas tro-
fobl;isticas, deciduales e inmunitarias maternas (linfocitos NK de-
ciduales). I L;. vello:idades de 6jaci<irr rcrminan permrnenremenre
en lar colrrmnas celLrlares del caparazdn cirotrolobla.tico. que a mi.
rad del prime- rrimesrre ye se define como placa bas.rJ, donde la:.
celules trofobldsticas eslin inrimamenre mezcladcs con celulas de-
cidtrales. La placa basal es la interfase maternofetal. La porcir5o mds
basal o lecho placentarlo esrd adherida ai miometrio y persiste en el
ritero despuis del parto. Estd constituida por una mejcla de trofo,
blasto exrravellositario, cClulas estromales endometriales, cdlulas de-
ciduales. vasos rrteroplacentarios y gldndulas endomerriale., rorlo
ello denrro de una *ien,a banda ie"fibr;noide (cap.r de Nirabuch).
I .s gldndulas endonrerriales (onsriruyen h principal luenre nurri.
cionil del embri<in los dos prirneroi meser' de embar,rzo. cuando
vicrten su secrecirjn primero a las lagr-rnas rin.'irialrs y luego al c'.
pa(io intervellosirario.rr Despues se decinregr.ln y fersirren lini.e.
menre en lorma de cilulas eiireliales d.g.n."rrdri. '
Tal como .e ha dicho, duranre el emb-arazo la decidua forma una
barrera que plevierre la invasidn del Lrofoblasro. 1 re,isricndo a su:
cdlulas se eniuenrra rrna glicoprorelnr fibrinoide (capa de Nir;buc-h.
y.r mencionrda) que prorege a las cilulas rrofoblCsrices de un arcqt.e
inmunokigico. Al inicio del mismo hay un paso remprano de cilrr-
las del cirorrofoblasro a rravds de la decidu; qrre llegan rJ miomerrio
y es probable que despuds de una nidaci<in normal en el endometrio,
el lecho de la placenra re expanda. ptrdiendo llegal hasra zonas con ci
carrices, elseg'rrento inferior el isrmo o elcaraJendocervicaj. r.'o l-r.
t raordinariamenre or urre au\enL'ia p;r. i.rJ o toral Je la decidua baral
o desarrollo'mperfecro de la capa fibrinoide de NirabrLdr. pcrditn-
dose el efecto di ba-rrerr. por lo iual l.rs vellosidades cori.ies pererlan
anormalmenre en el miomerrio o Ia rerosa. oudicndo incluso arlavc
sarlas e invadir orros olganos lacreLismo pla'cenrario).' .
Clisicamente se han definido tres tipos de adherencia aoormal
Jc la placenra en funcion dei grado de invasi<jl miomerria]:
Pla,e4ra orrera: las veJlosidades estdn adheridas .rl miomc.
trio. Es la forma mds fiecuente y representa aproximada-
mente el 80o/o de casos.
 " Placenta increta: las vellosidades invaden el miometrio. Re- mento se puede producir un sangrado que puede llegar a ser hasta
presenta el 15%o de los casos. cinco veces super ior al esperado en un pano normal../
Plarcnta percreta: Ias velJosidades invaden Ia seros" urerinr. Entre Ias compLca.iones de la PA, puede ocurrir rorura urerina,
Lt la form: mds gra\e peto tambidn la menos frecuenre. r,:- generalmeilte en el tegrrndo o rercer rrimestre. aunque rambiin se
presentando menos del 5olo de los casos. ha des"riLo en el prime-ro. Ell erro. (a5os. la perforaci6n anrerior con
En funcidn del admero de cotiledones que esldn involucrados invasi<jn a Ia veiiga es mis comLin que la posrerior,
hablamor de ccreri.mo focal {un iolo.orileddn), paci;J (aJqunos La placenra percrer a re rsocia a u na n_orralidad marerna del I 00/o
.orilcdoncst y coral (la roralidad de la placenra). y en [Lrcj<ir dJla ]o- y con un incremenro imporranre de la morbilidad. incluyendo gra-
.alizacirin puede ser corpor:J o segmenraria. ves hemorragias, ClD. hr.rerectomia. lesrones vesicale" y urererJes.
La incideocia del acrerismo placcnracio raria segin las.eries cn lrirrrss respirarorio del adulro y ne.rosis rubular renal.li Muchas de
tunti6n de los crirerios diag.oql;iot 0r... urilicen. euandoros crire- estas complicaciones se presentan en el momento de la cesfuea; sil
rios diagn6sticos udlizados se basan b:isicemente en hallazgos dinicos embafgo, otras pueden presentarse en forma de abdomen agudo y
la incidencia es baja, alguaos autores hablan de 1 en aprorimadamen- siur* por rotura urerina. hemor ragia an repJrro. hemaruria (si la ye-
te cada J.600 panos. Cuando ios trirerios di:gn6"t'.oi ,e bas.m en ha jiga esri compromerid.r) en el rercer perlodo del parto.,u
Il,,,gor hisrologi or Ia incidcncia aumcnra. pudiendo lJegar a ,er de I El compromiso de la vejiga estd asociado a una lata morbilidad,
en 5J0 parros.lr T a ir,cidentia del arrelislno phcenrario esra en au- que incluye las hemorragias masivas y las resecciones vesicales. De to-
mento probablemenre debido al incremenro de los facrores de riergo da: maneras, en esros Lasor, a pe.er del compromiso vesical, Ios pri-
quc se asoLjafl con rparicJcin de acrerirmo pla<rnrtrio.r- meros sln romas suelen ser el pa;ro prerirmino o la hemorragia vaginal.
La gran hcmarulia es rara, incluso a pesar de existir un com-
-i promiso v<-sical. De rodas ma;reras. en Lalos de sospecha ha de prac-
t:J:lr.- r-", ' :.jE ir- lF-----------------:;;i-i ticarse una ci5ro5copia y las biopsias deben evitarse a fin de no
propiciar una hemorragia masiva. La colocaci6n delrez6 duranre la
Se han descrito una serie de factores de riesgo que se presenran
cistoscopia puede ayudar a le idenuficaci6n intraoperatoria e incJu-
en la mayoria de mujeres con acretismo placentirio.ls
so prevenlr lesrones urer€rales.:L
',Edad.
Paridad.
Antecedenre de platenta prcvi.. DIAC NO5'T'ICO
. Cesirea previa.
Antecedente de ertracci6n manual de Ia placeota. El diagadstico de PA durante la gestacidn es diflcil. Debe sos-
Arrtecedenre de lesrado. pecharse cllnicamente cuando existen los factores asociedos o los
Anrecedenre de abiacior urerioa. slntomas anteriormenre menr ionados. Ultrasonoprdticamenre se
Anrecedente de inFecci6n- sospecha esLa parologia cuando nay ausencia o adeftazamiento del
, Antecedente de slndrome deAscherman. espacio hipoe.oico subplacenrario que normalmenie corresponde
al miometrio. disrupci6n local de la serosa urerina y de los relidos a
' Aatecedente de miomas submucosos. su alrededor y pre\encia de lagunas inrraplacenrarias (Figs. 165-1.
El denominador comlin de todos ellos es que represenran una
agresi6n contra el endometrio y probablemente este endomettio da-
165-2 y 165-3).
hallazgos ulrtasonogrdficos que sugieren ufla placenta acre-
6ado no realiza una correcca decidualizacicin, que conlleva una in- .Los
conecla adherencir de la pLcenta a la parcd utcrin.r. A dcsucar que ta, lncteta o percfeta son:
zJguna: selics referen que Io' fa.rore" eLioldgico. mds imporranre.
. Ausencia o adelgazamiento dei espacio hipoecoico subpla-
centarro.
son la asociaci6n de anteceldente de plac€nla previa con cesdrea an- . Disrupci6n focal de la serosa uterina y de los te.iidos de su a1-
terior.rB
rededor.
. Prerencia de lagunas intraplacenrarias.
i. i.ii,,l( A
fn Ios dilerenres tipo" de ecrer,.mo placenurio la clinica puede
.lparecer ranro durJnre'el curro de la gesiacion co_no duranre il par
to y. rodo, en el posp.uro inmediaro.
"obre
Cllni..rmerrre. en los casos de placen', previa;creta. el sangre-
do genital Juranrc <l rn rb,r.rzo pu<Jc scr .omin y re confrrrrdr \ou
otras entidedes. En estas pacientes, el dolor abdominal generalmente
se atribuye a molesrias del embarazo y no se piensa en estt patolo-
gia. Sin embargo. la rneyorla de mujere\ con ;rrerirmo no presen.
lalL (llnicd duranre la gesrcLidn. si bien. como se ha dicho. cuando
exisre clinica. d sigro mds frecuenrc e" Ia prescncia de sangrado. La
c"nuJdad de 'angrado puede ir desde pequiir.L' pirdida. h.rci: el cx-
rerior, en los ceso" mas leves de plarenrr acrcta. ha.ra sangrado ha-
cia la c.rvidad perrroneel en lo, caios mi. severos d. placenr! per.r.,,
que puede incluso provocar un r/or* hemorrlgico. De manera rne-
nos frecuente se describen tambi6n casos de roiura uterina, compli-
cacidlr po(o lrrccucntc, pcro que cuando se prerenra lo hace en md,
de Ia mitad Je caso' anres del nicio delparro.r
Sin embargo. el momenro en el que se diagnortican la m,:yor
parte de las pla(entas e(rerrs es en cl posparro inmedi;ro. L fnt'ma
mrr frecLrenle de presenracr6n es gue no \e produz.a el aJumbra.
miento placentario de manera esponrinea y sea necesaria una ex, Lagunas placenrarias: Ecografia abdominal. Paciente
tracci6n manual, notdndose por parte del obstetra la no existencia con cesarea ailterior y placenta anierior. SC: 20. Vejiga llena. Zona
de un plano de clivaje entre placenta y pared uterina. En este mo- hipoecog6nica placel,r taria.

ERRNVPHGLFRVRUJ

_ Obliteraci6n del espacio hipoecoi(o: Ecografia trans-
vaginal. Pacjente con cesarea anterior y placenta anterior. Muestra
vejiga llena. No se visualiza separaci6n entre itero y placenta.
I r vi.ualizaci6n de las Iagunar inrraplacerrr"ria, riene la rn.ixima
sensibilidad para derecrar Ia' plccenras rcreraj, (z8o,ot, seeuido de
la obiireracion delespacio hipoecoico (5-9ol y la inrerrupcldn de I.r
p.tred posrerior vesic.rJ o del esp:cio vesicoucerino t2l.4orrt.: El uso
del Doppler no incremelra l".ensibrlidad.:in embargo, en.ier-
ro. casos puede demosrrar la lre.encia de flujo placen'rario en lo
pared vesir:1. lo que repre,,enra una grrn al uda p'ara confirm;r .u
lnvastol't,
Los ulrrasonidos pueden esrar limirados en lJ dereccidn de im.
planraciones mj. severr\. sobre rodo en la, alecra.iones o el grado
de percreri.mo. EI grado de invasi6n, que puede elrerar el plin de
irrtervenci<in. puedi esrudiarre mejor con ia resonancia masnCrica
nrclear dado que conrlasta mejor ior teiidor. Sin embargo, "no hay
esrudios di.enidos de manera adecuada comp".rndo.r13, do, *i'.
rodos.
Dada la disponibilidad de buenos transducrores ulrrasonosrafi.
co" di'e6ados para el esrudio del segmento inlerior, esra alea o"uede
esrudiarce de maner'a muy correcraiin embargo,,i la alreracibn e.-
Miometrio adelqazadol Ecografia transvaginal. pacien!e con cesSrea anterior y placerta anterior. t\iluestra
permite visuaiizar el miometrio adelgazado en corte sa6jtal (a) y transrersaiiO).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Acretismo placentario
r 307
Lj en orrar orras urerin.r.
u cono en Fund'rs o oared oo,rerior. o cu.rn.
do las pacien.es \on obe.as. la resorucldn del L \ pueoe
'er mal,r. y
en esos casos es en donde la RMN tiene un importante papel.rl
Debido a la irnpor ran. ia que tierre cl c'r udlo u lr,:.onoqlj fi. o,
pcn; que se profundicJrnis en.rr rsrrrdio.
u.,le la
De rodr" rrrneiat. el diagnd.rico se re.rliza nlis [re.lrer]remen,e
al proc<Jcr a realizar un.r exr;c.idn manuJ de la pl,rcenra rr.a. el rcr -
ctr estadio del prrro. donde p,rede derde no en,'nrrr-rr.se un pl.rno
de clivaje enLre decidur 1 placenra en lor (.rsos rrils ci\ero\ de Jirr-
tisnro rotal, hasta evidenciarse la falta dc cotiledoles placcnrarios al
explorar Ia placeora ca Ios casos de acretismo focal.
Bisicamente el diagn6stico se limita al ernpleo de mdtodo.- co-
mo es cl ulrrasonido y Ir -esonanci: magnerice. srn enrbrrgo. el
diagnosrico dciiniri.o deacreri"mo placenirrio e: por mcJio d? hi,.
ropaLologia. al.orrrprobar la irrva"irir dc la. rrllu.irl,Je, rori;lr..n
el m iomerrin
El uitrasonido es una riril herramienta para el diaqndsrico de
acredsmo placenra.io asi como de sus distiotas varianies en el se,
gundo y tercer rrimestre del embarazo (Fig. 165-1). Su uso en em-
barazos mj. .emprrnos ain no c, concluye-nrr. Frnber.: y Williams
esrable.ieron cn'li92 Ia urilidad de<.r: iicrr.cade inrag'cn,.,,rrc o.
critcrior diagno,rico, estable.ido\ figuran: perdiJa de Lr znrr. hip,,-
eco.ca mrolnerrll rerroplecen j.rrir. adeiqaz.rmienro o Jirrupcion dc
la sero.a urenoa hiperecoica y lx inLerfa/ con la uejiga. la pre,cncia
de nrasas .:'oliti.-r. 1 prc.entia .lc urra gun irca Je-,orr.rirr.<rrci.r.
plarentalias. Chor -''.ol'.. - emple,rron eiulrrasonido Dopplcl u..rr-
do romo crirer.o: di tgnrisrico' il flu jo lacunxr pl.rcenLJrio dilLL,o el
el parenquima. hipervarculariJad en h inLeif.rs. vejig.r-scrosa. 1
ronrplejo. r erro5C,'
'ubplacrnr:rr ior: corr c.r,rs . rirerio, Jr , .r ima|on
r,na 'errsibilidad de 82.4oo, e<pccifi.id.rd de oo.Boo, vator predi.ri-
\o po.ir vo de 8-.\oo; vJor predicrrro llegrri!o Jp,ri.Jo;. \h ir ).
col... describieron el u'o del Powe, [)oppler prra id.nrific, r l.r.
pr:meras evidenr.as de.lcleLitmo plr. enrrri_o er cl primet rrimc,u.c
de I.r gesrecion..r rrave" de l.r dere..i<in de urr rcclurrmienro.rnor
mal de Io. ra.o. ,rLbpla(enrar;o' qLle se encrenrrar, por debajo del
.egmento uterino J lls 8 iernanaJ, v J las l5 sern.nas oor l, rrr.e.en
.ii de lagos pla.errrrios con flujo que \e exreudrJr)'h:rcia el mr.-
mcr.io. Chen y cols. rambien realiz.rron un errudio ,emei,rnre uero
con Drppler iolor.r l.rs 9 semarrrs. demorrr,rndo tembiin l.r, laeo.
IX
vejiga lena que
 Asistencia al embarazo en situaciones patol69icas
r 308
srngurneos con flLrjo y la pCrdidr de Ia zona hipoecoica. dando un
diagn6.rico de acreLismo placenrario a las I0 semarras de edad ges-
cacional, conoborado por Ia histopatologla. De los esrudios desiri-
tos se puede coocluir que el diagn6srico de acretismo piacenmrio es
bdsicamente por el flujo rurbulento a rravds de Ios lagoi placentarios.
Sin enrbargo, esta modalidad en la mayor parte de l,os casos no me-
jora el diagndstico obtenido por la escala de griscs prr.ra del ultra-
sonido normol. Es por c:o que el Doppler no Jebc ser empleado
como mdtodo de diagn6siico primario para el diagnosrico de acre-
rismo placenrario. tn cuanto al dirgndstico en el primer rrirnestre
e inicius del se ha enconrrido que lo. hjlazgos de un sa-
'egundo,
co gesraciorral localizado nruy cerra de una cicatriz uierina previ:
cn cl .egmenro urerino son sospechosas de acrerismo placenraiio pe-
ro no diagn6sticas.
Los criterios diagn6sricos utilizados incluyen mds de r,rno de los
signos ya mencionados.
I rrir.L,i:'
La visualizaci6n de lagunas placenrarias, definidas como lineas
mtltiples, espacios vasculares irregulates €n la placenta, se ha con-
siderado de alto valor predicrivo ea el diagn6stico de placenta acre-
ta. Su sensibilidad estd ahededor del 7970 cuando se realiza el
estudio cn la semrna 15-20 dc gescaci<in. Esras lagunas placenrarias
puederr no esrar precisamenre err el irea dE itrvasidn?b.2e y la proba-
blid:d de cluc haya urra placenra acrera se incremenra con el nr:ime-
ro de lagunas.)q Dan una apariencia de zonas como "bocados" y
habitualmente se aprecia un flujo turbulento en ellas. Asimismo
aparecen de forma irregular y lineal m:is que de forma redondeada
y rodeada de misculo. No suelen tener unos bordes mds ecogCnicos
que los observados de manera estindar en las venas sinuosis (Fig.
165- 1).
'I :;r , , 1,..r lri ,. ; .r i,r i,i,,:,,.; .,r , pJr(e son ca\o\ re rospe.rivo(. lo\ cLrales (are.en de correlaci6n his-
La oblireraci6n del espacio hipoecoico :e define como el relleno
de la zona {hipoecoica) Iocalizada entre el drero y [a placeuca. Esra
zofla habirualmenre se idenrifica a parrir de la semana 12, y sepien-
sa que correspoode a la diiatacion d'e los vasos deciduaJes. L)ado qtre
la decjdua bacalrs desaparece en la placenra acreta, se sugiere que la
dtrap:ricicin dc esa llnca predice ii placenra acrera. En"realidid, si
(e esLudia de m,lnera dnice. elre parirnct ro )olamente riene una sen-
sihilid;d del 70 ,.rs ro (in emhargo. si us: en corrjuncicin con los
'e
otros pariletros su sensibilidad aumenta del 57olo (en ias semaoas
15-20 de gesracidn) al 80o/o (en las 15-40 semanas) (Fig. 165-2).
l1'lni r!:tii:i;-.,, d,:i i:ordr <[r: Ia vtjigr
Cuando se aprecia la interrupci6n del borde posterior de Ia zo-
lla vesicouterina, es un siguo orientativo. Ello puede mos ar una
imagen de inrelrupciones inrermirenres de la zona dc [a plica vesi-
courerina o. incluso, la impresi<in de que Ia vejiga crece denrro de la
pared urerina. tsro es un signo especlfico de Ia placenra acrera pero
con baja sensibilidad. Sin embargo. el crecimienro no es especifico
de plar enra percrera qu. .o.pro-m.r, la vejiga. Parece que el cre-
" placenra acrera pero no
cimieoto de la pared vesical puede indicar
Percleta.
\tiarrr.:rrio *rlclgar'.adc
En pacientes con antecedente de cesdrea anterior y cou placen-
las anteriores, se ha medido el segmento inferior uterino, y se pudo
apreciar que en todas las pacientes con placente acrcta el miometrio
media menor Je I mrn.ir Esre parrmctro se ha r'isro que rcnia ran-
u para Ia predicci<in de morbilidad como Ias lagunas ln.
'ensibilidad
rraplacenrarias {Fig. I 65-3).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tal uomo va se nrerr.iorr<j. lo' daros sobre sensibilidad y especi-
ficidad reportados para el Doppler color so n de 82-700o/o y 92-97o/o
respectivamenle. Se lra visro rdemjs crimo la rurbulencia que exis-
re enrre la placenrr y lo< ceirdos circundanres son asi mismo muv
rensibles. El Doppler color parece ser mds informativo que el Power
Doppler. dado que es capaT de mosrrar la velocidad y nituraleza del
flui'oi AJta ,eloridad y rurbL,iencia re asocia siempre'a placenra acre-
ra. Los varos placenrario: habicualmenre son largos y solamenre se
pueden evidenciar con Dopplcr color md, que corr Power Doppler.
Levine 1'cols. pudieron demorrrar que el Power DoppJer no intre-
menla el diagndsrico de lor casos de placenra acrera.'/ Aunque el
uso del coloiincrem.nra la apariencia de esros espacios rr""rl"r.r,
se pudo consrar.ar que las rmigenrs con escala de grises son rin eFec-
tivas <omo las de Doppier. Sc ha visro que eJ Doppler color no ana-
de ninguna informacJdo adi.ional que no pueda ser obtenida con Ia
escala de grlses.
El Power Doppler color ha sido descriro para cootrolar Ia neo,
vascularizaci6n uteroplacentaria asi como paia analizar la anorrnal
arquitecrura ,ascular en Ia ni.r.cnra previa pcrrrctl',.' . La imagcn
multiplaza que se presJnr., permi,c Ia demosrraci6n de va.os abe-
ranres prorrcrycndo en la vejig:r y se piensa que ello es indicctivo
dc le inve<i6n placenraria cn L misnra.ar F*o ayuda a dererm inar el
lugar exacto, la extensi6n y la profundidad de [a invasi6n de Ios va-
tos abcrranret sobrr la plicu vesi-ourerina.
Existen rario. arriculos qr.c refieren cl empleo de Ia RMN para
el diagn6.rico de ;rre,rsrro plecenrrrio. sin embargo. ll miyor
ropratoldgica. Los esurdros .er'ro. men, ionan que la rcronancia mag-
nirica no e: superior.r 1.1 ul'r'asonografia y su cos(o es sienifica
Iiv.rmen(c ma)or..s por cso qu. cl rrs6 dc ereprocedimienrJnopa-
tece tener valor como prueba de pesquisa y ral vez pueda en caios
muy indicados emplearse corno un medio de diagn<istico comple-
mentatiO"l3,r5
Palacios y cols. scrral.rn el LreneCcio del p-otedimienro con-
tr.rsrado con gadolrrrio tg:dopenrare drmeglumine) inyecredo en bo-
Io. par.r el diagncisrrco drferenc,ol entre aLreLi\mo y percrerismo
phcenrario, cu.rndo el ulrrasorriLlo no es concluyenre (Fig. 165-2;.
la RMN puede esrar limitada en Ia detecci6n de auohallas de Ia
implanta.idn mis ser eras. especificrmenre en la evaluaci6n del grado
de inv.rsion exrrauLe_in.L en lus placentas perc-r-etas. Los disrinroi gra-
dos de invxi<jn pueden alrer;r'los planoi y. en esros ca"os. la RIVIN
es meior debido a .u arilisis dc conrrasres rrara mosuar esros hechos. r/
5in embargo, no hay esrudios compararivds ltal como ya se he dicho).
Es necesario remarcar que el luger m:is frecuente del percl erismo es eo
Ia cara anrcrior dcl scgrr en,o in fcrior urerino, lo cua] per rnire urilizar
Ios U5 <on tnuy buen result"do de rodas manems. caando las lesio-
l,les estin situadas en otras zoflas (posterior, fdmdicas), o Ias pacientes
sort obesas. la resoluci6n es rnejor con la RMN.
Cirovopia El uso de ci!ro!. opia como merodo diagndsrico pa-
rr placenta percrera con rnva:i6n ve.i.al no suele esrar jusrificado.
puesro que el ulrra,onido riene una mayor :ensjbilidad y especifici-
dad. Ea el meman:ilisis realizado por lVashecka y Behliig3f encon-
lraron que en 54 p:cienres con placenca percrera e invasi<in vesical
solamente I 2 pa"icnLes (22.2o,o) prescntar,,n hallazgos compatibles
de inva,,idn vesical para rerlizar el diagndsrico. Esre porcenraje ran
brjo parece e.rar:rcci:do .r que e Ia lecha no exisre un consen\o so-
bre cuiles .on los l,atl.rzqo" p,rrugnomtinr. os de invasicin vcsical en
placenLa per.rera. Acrurlmenre Ia meyor urilid:d del uso de l.r cis-
toscopia en una placenra previa con hallazgos ultrasonogrdficos su-

gerentes de invasi6n vesical es realizar la catererizaci6n ureteral du-
rante es€ momenio.SS
Alfi-fetoproteina rttal slrica rndtema. I-os aiveles anormalmente
altos de los marcadorcs bioquimicos (a1fa-Gtoproteinas y de crea-
(in-quina(a CKt se han asociado a anomalias de la placenraci6n.
O'Bijen v cols."' informaron de unt asociacion enrre rrn nivel ele-
rado de alfa-feroproreina coo invasi6n miomerrial. tn ausencia de
alteraciones [era]es. los niveles anormaJmenre alros de AFl, pueden
ser mds discriminarivos que los de CK dado que exisren c;sos de
acretismo con niveles normales de esre tkimo marcador. De todas
maneras. actualmente se ha propuesto que la anormalidad en la in-
rerfar placenre-riiero promuevc la fuga de alla-leroproteina [erel ha-
cia la circulacirin marerna. Exi.ren algunos esludios, como el de
Kuplerminc y cols..o0 donde revisaron l4 pa(ienres que se somer ie-
ron a cesdrea hisrerectomla:9 d.e 2O (.45o/o) pacienteJrenian acretis-
mo placenrario y elevacicin de la alfa-feroproreru. A pesar de que e,ros
esrudios soo pequei5os, arh queda pendienre r,alorar la utilidad de la
medicidn de esra proteina como prcdicror de acreri\mo plactnrario,
en caso de que tengan elevacrones srn orra causa Jpxrenlc.
Hisroldgico. El crirerio micro.cripico para diaenosticar el acreris-
mo es el de-cisir o, y se basa en la ausenci.r histol6iica de decrdrra ha-
sJl. En Io. crso5 de acrerismo fo(Jl o parcial esre signo e. difrcil de
valorar ya 9ue la extracci<in manual d! la placcnra fiuedc distorsio-
nar la morfologia placenraria. Las pla.enrar increras o percreras son
mjs evidenres hisroldgicamente. cobre rodo cuando se realizr hisre-
recronrla. donde se p_uede demosrrar la presencia de rotobla.ro a
nrvel mrome! al o de Ia serosa urerifla.
La conducts varla de acuerdo a la penetracidn y exrension de la
placenta adlerente. Los casos menos invariros. como las locales y las
acreras. pueden rrararse con exr raccidn manua] de la piacenrJ i au-
reraje uierino. Los mis severos, como las rorales y'1". p...ictas,
comLinmente requieren grandes actuacione, rerapduricas que inclu-
yen rransfu:iones sanguineas e hisrerecromia y ocasionalmenre, en-
tre oEra5 medidrs qulrdrgicas Dara el controldel sansrado. se ouede
realizar la ligadura de Iaialreiias urerinas o hipogJ,lric" o.ri.,boli-
zacion arrerial conrrolada por angiogralia.
Dada Ia alta morbimoiralidad d-e esLos caso, re recomienda un
manejo multiJisciplinario. EJ radi6logo intervencionisra, ei anesre-
si6logo. el hemat<ilogo, el neonarcilo[o y un obsrerra muy experi.
mentado jueg,ro urr lapel crucial en il manejo de estor c.rsos. Un:
paticuler considereciSn merece la anricipacidn y el manejo de la
hemorragia masiva, incluyendo la capacidid de disponer de rangre.
factores,de laroagulacidn. pl:queras, plasma tresco, crioprecipira-
dos. et\etera, tss lmpoflanre reconocer que la admlnlsrrucrdn de san-
gre o sus derivados.'muy p.ecozmenrc y en las (antidades adecurdas
es h meior formf, de prevenir h C)D y sut !onsecuencias. lo (Lral
meJora el pronostrco materno,
El Colegio Americano de Ginecologia y Obsrecricic lACOGl..
sugiere que si exisrelr daros sugerentes de acrerismo pl.rcenrario se
deben romar cierras medida: pira oprimizar el nacimienLo y el (ra-
tamiento, para asr disminuirel rie.go de morbimortalidrd matelna.
Esras medidas incl,r,en,
L^a,pacienre icbe ser adver r ida de los riesgos dc h isrerecromia
y oe ffansrusron sangurnea,
5e debe contar con una reserr a de hemoconcentrados dis-
ponibles.
Disponer de un lLlgar adecuado para Ia resoluci6n del em-
barazo, no sdlo en in"ralacjones rjno rambiin en oersonal.
Eraluacidn previa por anesresiologia,
5i es necesalio, se puede realizar eirbolizacidn de las arterias
pelvicas como alternariva a lr histerectomia o para disminuir
la pirdida saoguinea en la histerecromia.
En cuanro aJ ripo dc incisi6n para la laparoromla. se prefiere en la
mayor paJte de i05 texro( una media il)lrrumbilical p;ra-mejor expo-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Acretismo placentario
sici6n de los vasos pilvicos. La histerotomia debc ser realizada en ba-
se a los hallazgos uluasonogr{ficos de la localizacidn placentaria. en o-
sos de acretismo en cara anrerior se orefiere una incisidn cornoral
cldsica. e indusive liindica para Ecilirar la exrracci<in del llero.n:'
Es impor rante evitar la incision robre la pkcenca acrera por Ia
posibilidad de presenrarse una hemorragie masiva cartrrrcjfica. l.a
incisi6n ddsica. transversa alre o 6:ndic-a puede usarse a fin de evirar
la incisirin sobre la placenra. En los caso, rlue incluyen la vejiga uri-
naria. es necesario indicar que no.e debe inrerrrar disecar el plano
entre vejiga y rirero (zona de la plica). dado que prrede p.oducirse
unJ hemorragia rorrencial. La cisrotomia a traves de Ia cara anterior
de Ia vejiga es parcicuJarmen(e rir;l para definir clarrmenre los pla
nos de la diseccidn y derermjnar la zona de la pared posrerior qui sc
requerird resecar,
El traramienro cldsico delacrerisnro placentario, trJ como men-
cionan los rexros, es la hisrerecromla, si bien en lo. dlrimos airos.
con Ia incorporacidn de nuevas [ecnologlas rerapduticas, se hal des-
crilo rrrtamienros conservadores. Ha de menrionar'e que la hisrc-
recromia estd indicada cuando la oirdida hemdtica rro oelmire trarar
a la pacienre de m;nera consen'adora o cu.rndo n., se desca con.er-
var la fertilidad. Con este rratamienco de forma itmediata redLL-
ce la orortalidad matetna a u.n 2o/o. 'e
Pero en los rikimos a6os el manejo consermdor del acrerismo
placentario esti ganando rerreno. Se han descrito diferenres varian-
tes de tratamienro conservador:
Ligar el cord6n umbilical y dejar Ia placenta in situ ala es-
pera de una reabsorci6n.
Exdresis de la mayor parte de la placenta yposreriormente la
admjnistracidn de orirdcicos y inribioricoi.
Admini'rmui6n de merhorle xire si,timico. 'r,,
Emboliz.rcidn angiogrdfi ca.!r
Ninguno de esros ma-neios conser_vadorer ha demosrrado ch-
'er
ramente superior a los demds. principalmenre porque la informacion
se presenta: rravis de casos aislados o de scries cortas. sobrc las que
no es posible extraer conclusiones. El rraramiento corrrervador pic.
senra un riesgo aumenrado de presenrar hemorragia. infeccion y/o
rorura urerina. Es pol eso que si se opr.1 por esre rraramienro e( im
portanre informar a la pacienre de los posibles rie'gos.",
Le decisidn para reilizar un rraramiento convericionalo un mr-
nejo conservador ha de hacerse caso a caso, estando en funcidn del
deseo generativo y de Ias caracteristicas del acretismo. Si el mismo
queda confinado aJ dtero. o si la pecien(e no desca rcncr mds hijos.
puede intenrarse la hiscerectomi. En caso conrrario purtJe inrcn-
tarse el manejo conservador. como tambien en lo. casos de grares
afecraciones de las estrucrurar vecinas por el percreri.rno e","ienre.
to cualquier decisi6n. es esencial asegurar que la pla<enta no .e va
a escindir o manipLrlar en ningrin senrido, parricularmenre en el
momento de la enrrada en eldrero, a;rtes deJ parro del [eto. Dc ahi
que la localizacidn placenraria por US anres del inicio del procedi
miento sea fundamental, e inrluso a veces es nccesario haier.el cs-
rudio intraopemtoriamenre.
Manejo tradicional es la cesdrea e histerectomia, que plrede aso-
ciarse con una imponante morbimorLalidxd como las hemorraeias
marivas. o las lesiones del tracro digestivo o urinalio. tlprocidi-
mienro es dificil y lleno de dificulLadEs ricnicas. La.s complicaciones
postoperarori:s incluyen las trombosis venosas, sepsis. himorraqia:. IX
SDRA, etc. El resulado final es la pdrdida de la leirilidad, lo cuil es
deuastador en las paciences prinriparas j6venes. De rodas maleras, Ie
hisrerectomia realizada precozmenre ha reducido Ia morrrlidad ma-
Lerna a menos del 79o. {Figs. 165-4 y 165-5).
la embolizaci6n angiogrdfica de lar anerias urerinc.s ha ydo em-
pleada en aJgunos cesos?e-acrer ismo placenrario, con resulLados am.
biguos. AJgunos autores Ia proponen di forma prwia a la hisrerectomia
para reducir la pdrdida saaguinea, posrerior al-nacimienro del feto. Se
 Asistencia al embarazo en situaciones patologicas
' Se aprecia el 0tero con la piacenta percreta en la
zona del segmento lnfeaior, llegando a la zona vesical.
realiza la embolizacidn y posteriormente alumbramiento manual o
continuarcon malrejo expectanrc paJa que ocurra el alumbramienro.aT
La reseccidn dcJ lecho placenrario rambidn h.r rido descrira co,
mo metodo .on.ervadur del ircro. Consitie en romar amDliamenle un
segmento de drero que incluya el lecho placenrario y po\reriormenre
srr rrp.rracidn. empleando surura con poliglacrina oi0 del nrimero t.
con puncos colcholero horizonr.rl pari los Lorde, uterinos, iunro a oe.
grmento de 0brina ( fis'ucolcmo. Bru(rer-lmmunorm'u) in el leiho
placenrario. Lre mdrodo pre.ume de preserv;r la felrilidad;,in em.
bargrc. Jo' esrudios a ftrturo sobre rupruia urerina y dchiscencia dc his-
terorrafia quedar pendienre' para valorer la utilidad Je esra rCcnica..s
A reces. la pJacenra ar'r..ra se diagnosric, inriaopereroriamenre,
en cl momento de inrcnrar separar la pl.rcenra de su lecho. inici{n.
dose rrna hemorragia mariva en e.e momenro. que ptrede intenrar-
sc <onrroiar medianLe mdlodos quirdreicos oue van desde Ls
ligaduns de B-L1nch hasra la tigadura diJos grindes vasos (iliaca.
internas o-uterina")o ligrndo loiuasos grandes?el propio lecho pla-
ccnraro. 5in cmbirgo, cn esos casos. cn muchas ocasiones cl rjnico
tratamienro elecrivo es la hisrerecronui.
Pieza de histerectomia en la que se aprecia el cuer-
po uterino y la placenta ea segmento, con la zona que penetraba
en vejiga.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Es una medida que consisre err eviar la hisrerectomia, al menos
en ese momento. y traral de preservar la ferrilidad. Existen diversas
modalidades de malejo conservador. que induyen:
Dejar ta ple<enra_en lugar (rtralmenr'e o en &agmentos).
"u
Resecci6n del lecho placenmrio y su reparaci6n.
Exrracci<!n y legrado obsrerrico.
Empleo de medicamentos asociados a cualquieta dc lor an-
ieriores punros.
E"npleo de algrin medio que cause isquemia (embolizaci6n,
Iigadura de vasos. erc.)del lecho placenrario.
a) Maneio expecrrnte sin medicamehros. Deia-r Ia olacenra iz
rrrz y ligadura del corddn. con vigilancia periddica de la placenra
mediante ulrlasonogralia, esperan-do que [a placenra Jumbre por
su propia cuenra o extraerla por hi:rerectomia en el momenro que
se diagnostique hemorragr. prof.rsa o inlecci6n.', Otra medida con-
sjste en la exrracci6n menual placenrarir, seguida de exteriorizaci6n
uterina, suturar el lecho placenrario. masajiuterjno. ureror6nicos e
inclusive legrado, para evitar la hemorragia profusa. Cabe mencio-
nar qLre el cureteje puede favorecer en un nuevo embarazo el acre-
tismo placentario."eJ I
b) Manejo expecrar\re con medicarnenros. Coian y cols.' des-
<ribieron el empleo de oxirocina inyecrad.r direcramenre en el cor-
d6n umbilical po.rerir-,r al n;cimienro del feco v esoerar el
alumbramiento. tl ,.r.o de la oxrrocinJ en esros esrudios olrece ser
que ayuda al alumbramienro. .in embargo. l: morbilidi no dis-
minuye en compar:cion <on ia exolccitin manual placenraria.
La idea primaria del manejo con.ervador es, en el caso de no
poder desprender la placenra, tjlejarla entera o la zona adherenre en
el miomerrio I'l slru para pre,ervar el dtero. En los casos de maneio
conservador de las pla(eoras percrerxs parece preferible dejar la pla-
cenla entera rz sia. mienrras que en los casos de acretismo parc:al
puede inrentar:e Ia desinserci6n p,acenraria.
De todas manerx. el desprendimienro manual de las placenras
muy adheridas debe pro:cribirse poL el peligro importante de san-
graio severo que varii en funcioo del lugar fe Ia irirplanracidn pla-
cenraria, de Ia profundidad de la invisi6n miometrial v di la
implicaci6n de los 6tgaoor cirrundantes.5T Debe recordarse'que un
tercio de los casos terminardn con hisrerectomia, sobre todo debido
a las complicaciones de Ia hemorragia. En la siruacidn acrLral, puc-
de hacerse urra hisrerecrornia en blo-que. o bien puede dejarse ta pla-
Se ha sugerido que el dxito del manejo
-Ia cantidad de rejido placenrario
conservador depende de
deiado in siru.5a En la mayoria
de los cesos (29136), auando se dejo la placenra entera in ti'ru, se
emplearon adicjonalmente orros rciramiintos como la adminirrra-
ci6n de merhorre\rrc o ia emboliz"rci6n arterial selectiva, mienrras
que en el BOo/u de la\ pacienres corr reriro pacial de la pJacenra no
recibieron ningrin traiamienro adicional ll9/24). Sin embargo, aun
cuando puede agregarse una rerapia adicional cuando la plaienra se
deja in siru. t:o hay evidencia de qlre rales.rerapirs real mente apor-
ten ventara o por el conrrrrro. seau perjudlc,ales.
lueden colocarse. po' p.rre de rrn r.adiologo inrervencionista,
balones oclusiuos en ambas iliaca: inrernas an(ei de la inrervencidn.
Esro: balones pu.den hinchar,c una ,ez el feto ha sido extraido por
cesdrea. con lo que se minimiza la pdrdida sangulna. Ademds. el
baj6n puede dejarse iz rirz por e.priio de 24 hoias, previniendo de
esta manera la hemormgia posparto.
En 1986 :edescribio po' primera vezel uso de merlrotrexate en
:sor iaci6n con el rratamienro conservador'" Desde enronces. exis-
ren divcrsos caso' publicados urilizdndolo como cordr'u\anre para
acelerar la resorcjdn del rejido placenurro.
EI methotrexate es r:n medicamento quimioteripico el cual se
encuenrra caLalogado denLro del grupo de Ios anragonisras de los fo-
Iaros. Se supone que el merborreiari afecra el tejiJo placentario re-
duciendo su vascularizaci6n, provocando su necrosis y as{ la

inroluci6n ripida de la placenta.iajs Se discure su efeLro indicendo
que aficra solamenre a lor tejidos con divisidn celular rdpida, mien.
tras llue en ei troFoblasco a rirmino Ia proliferacidn esri ausente.iu
Sin embargo, de forma mds rccienre se ha argumentado que des-
puis del nacimienro del fero la placenra deriene su divisi<in y por lo
ianro pierde ru utilidad. Primeio Arulkumarao y cols.,'" en'1b86 y
posteriormente Mr.rssalli y cols.,t7 repomaron 3 casos de acretismo
placentario y uso de merhoftexate. En cada uno de los estudios, en
dos de los tres casos fue posible consewar el itero, sin embargo el
melhotrexate no fue Litil para derener la hemor'ragia. Orros casos
han sido reportados dondi el empleo de merhorrexire no ha tenido
urilidad, como los reporrados por Burr y co]s.<3 Hasra el momenro
no exisren estudios con une cohol re lo suficienremenre amplia pa-
ra ualorar el,empleo.del methotrexare en el manejo conservidor del
acreUsmo olacentarro.
El maneio conservador iunro a methorrexate oermitid oreservar
la ferrilidad posterior en un pequeno porcenraje ie crso., de mane-
ra semejanre cuando no se urilizd cl mismo. Ademis, cl proceso de
hemorragia posrerior o CTD rambiin se objetiv6 en los irros r,rra-
dos con methotrexate.
Ha de mencionarse que ranro las dosis como las vies de admi
nistraci6n utilizadas en la edminisrraci6n de merhorrexate han sido
muy amplias y variadas.
Existen en la ]irerarura cJsos en los que rras un trata niento con-
servador no hubo recurrencia delacrerismo placentario (Kayem et al.t,
Marsumura y orros60 observaron qr.re el medrotrexare renia poco
-
efecro sobre las concenrraciooes de hCC en suero marerno o en los pa-
rimetros del {lujo placentario, sugiriendo muy poco efecto sobre la de-
generaci6n placentaria despuis Jel
eraci6n placentaria
pJaceniaria del tCrmino.
Seneraci6n
LA embolizecidn arrerial selecriva es un rraramien ro viable v efi.
caz para prevenir ir la hemorragia posparto (B5o/o-95o/o).('t
(B5o/o-95qo).
I ur otm
Por uud parte,
te, cualluos(
parrE! ha ur
cuando se na udlizado
urilizado embolizaci6n alterrl
tzaoo la emDol?a(ton arterial Da_
ra el rraramienro de esros casos. se han podrdo derecrar algunor elec-
ros secundarios serios, por ejemplo
ros_secundarios eiemplo necrosis
necr;sis uterina
urerina yv falta
lalta d"e respuesra
resDuesra
ovirica.62r'3 Ademas, en un estudio de Bodner y ot;os6a no se p;evino
Ia pirdida inrraoperaroria cuundo se paurd Ia hisrerecromia.6'
Se rcquieren csrudios adi.ionalei, con nuevas \urranc;as embo-
lizadoras y otras ricnicas de embolizacirin. ocra.larificar oue oaoel
debe renei la cmbolizi.idn arrerirl en el -jn.jo con...rrjor".' '
EI lracaso del rraramienco mediante la embolizacirin es inde-
pendienre de la edad marernr, y se arocia a la lesidn v:rroodnica he-
cha en el momento del desprendimienro maoual'o difiirai de la
placenta acrcra. o la CID tras el inicio de Ia hemorragia riasiva o al
rerras., o a la embolizaci6n incomplera, o a las hemoiraeias a Lraves
de la circulacidn colateral no ideniificada.
Se han descrito varias complicaciones relacionadas con el ma-
nejo conservador del acre(ismo placenrario.
Una es Ja hemorragia vaginal a las pocas horas posperro y hasra
3 meses despuds del mismo. La perdidi de la sangre p roduce ,hnrh
y CID. En ilgunas ocasiones, esra hemorraeia si a.omoaia de la
expulsidn de p-ane del rejido placenrario, en "ocro, .rro. l, hi.r",",.
tomia es el tratamiento salvador,
Fn algunas ocesiones la paciente prrede presenrar fiebre. Sin
embargo. la fiebre no siempre,.pr..!n," uri proccso iniec.ioso
pospar(o, srno que puede represenrar un signo de necrosis del te-
jido placentario. De rod..rr man<ras. ha de dirscarrarse Ia presencia
de una endomerritis, qne r veces es sullcientemenre grave como
pard renel que realizar un, hjsterecromla. De ahi qu-e los r.ara-
mienros conrervadores requieran una supervi.idn muy esrre(ha de
los fen<jmenos inlecciosoi. La profiJaxis anribirjcica '". rn"nd.,o-
ria,,aunque no riempre es suficien te para evitar la mencionada y re-
m roa comPlrcacton,
Otra posible complicacicin es [a proioogada rerencidn de la pia-
cenra y Ia lormacidn de pdlipos placenrarios. con la e"enrrtal diBe-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Acretismo placentario
neraci<in maligna de lo< milmos. Sin embargo, la incidencia de tal
anomalIa es clesconoclda.
La reabsorci<in pla(enraria puede ocurrir en la medida e:T que
hay rnuchas mujeres en las que desaparece cl rcjido placenrario sin
tener.evidencias,de su expulsidn. hecho qr:e puede durar varios me-
ses o tnduso mas de un ano.
Otras complicaciones mucho mds raras tambiin han sido des-
critas, como por ejemplo el caso de una lesidn fistulosa vesicouteri-
na o ureuovaginales, erc.. en los casos en los que el percretismo
Placentarro lncluia a ia ve]rga uflnarra.
l':roel del oivei de h{-C
Se ha postulado que los niveles de hCC en suero mrrerno puc-
den ser ririles como marcadores de Ia acrividad inr oluroria del rcii-
do placenrario, en los caso" de manejo conservador.
_ El rejido placentario degenera en un pertodo de 5.2-0,J dl;s,o
de manera mds lenra a la disminucidn di la hCC cn el Ducroerio
normal.ao.!5 La degeneracidn no es dependienre de la cairrida'd de
tejido conservado.
En el esrudio de Marsumula y orros.6.'la pirdida de scngre du-
ranre la extracci6n placenraria era'rnenor curndo los niveles d"e hCG
del :uero eran mjs baios dc 100 IU/mL..o Sin embarso, un nivel de
hCG que disminuye no es un buen marcador confiible de un cra.
tamienro conservador acerredo. Varios caso! describen Dresencia de
tejido fino placenrario a pesar de niveles ausenres de hCG en srero,
<oncluyendo que los niveles bajos o impercepribles de hCC en sue-
ro no representa la complera resorciSn del rejido placenrario. Asi-
mismo, un umbral de hCG de l00lU/mL no garan;z, li evacuacidn
quirdrgica complera.66 Debido a ias dudas razonables sobre el uso de
hCG como marcador, se recomienda el control con ticnicas de ima-
gen uluasonidos o RMN.
tr !ACNOST!CO PF.E FiTlTq !,
Se ha postulado que el facco' mds imporranre que influye en el
rcsultado es el diagncistico prerratal de esia anoma[ia. E re cono, i-
mienro da oporrunidad de hacer un plan para la 6naliza.i6l. 1 pue.
de prepararse la estraregia mds oportuna para prevenir las compli-
caciones, como la hemormgia, De esta manera, pueden reducirse lo(
esgos maternos y fetales al minimo.39
En tasos de resrigos de Jehovd o en pacientes con algrin ripo de
morbilidad adiciona'i, el diaen6srico orlenaral...r.r.irio".r.,lr..-
ner un buen resultado. Usando ultrasonografra, irndgenes de Doppler
(color) y RMN, el acrerismo placentari-o Duede d"iasnosricar;; de
lorma anreparto. La sensibilidad de las tecnicas ulriasonoerdficas
varia enrre el 57o/o y el93o/o dependiendo de Ia experieocla y las
facilidades (icnicas. La imaeen del Doooler ouede ier orou..'h.r.,
para definir especialment. i, ropogr"fi"'y.l'Jrea de in'vasidn pla-
centaria en casos de percrelismo placentario,6 -q ral como ya si ha
analizado. Sin embalgo, niogunis de esras ricnicas de di.reocisri-
co e< lo suficiente exaZra para-diagnosticar definirivamence-las in-
vaslones.
Ixuasidn ueical. La vejiga es el 6rgano extraurerino que mi\ se
-
afecta en casos de placenLa-percrera. La iuvali6n ue.ical ieprese,rra
un aumenro siqnificativo en h morbilidad marerna. oueri., oue a
pe,ar de Jos esl_uerzos prenatales que se real.,l.;n err el iiagn6rrico y
manelo de esra enridad. los resuhidos no son larorables. "\0a.hecki
y Behlingr3, en una revisidn de] tema a prop6sito de un caso, en-
contraron que Ia morbimorrajid;d era ran alia que en Jq dE ia cl-
sos_ reporrado-s de invasicin vesical exisri6 lesi6n uroldgica: lesi<in
vesical 2670, fistula urinaria 130lo, hemaruria macrosc6p"ica 9%o, le-
sidn ureteral 67o, disminuci6n de la capacitancia vesical 4%, cis-
tectomia 44o/o, como Bmbi€n 3 mueries matefias (5,60/0) y 14
muertes femles (25,9olo). Por lo anteriormenre mencionado. cuan-
do o,isran daros de invasi6n vesical. el manejo qurrdrgico debe ser
multidisciplioario (obsterra, urdlogos, o gineco-onc6'logos), para
 trl_) Asistencia al embarazo en situaciones patol69icas
quc mlnimrmence se efecrdc ca(ererizacidn urereral preyi;r a Ie ope-
racidn cesirea ) evenrual hisrerecromia. y:dverrir.a la pacienre.to-
bre la gravedad de su condici6n.
Las revrsiones publicad,rs siempre rienen un sesgo que pueden
proccdcr de una falra de informacion, o dc una fdci de'":rliraci6n
de ciertos slntomas o evoluciones a medio y largo plazo. I-as com-
plicaciones mortales y severas del maneio conservador apenas se ci-
ian, y se es propenso a no reporcarlas.
La amplia vrr iedad de e5lraregias de maneio lu.err peligroso di
buiar unas quias de actuacidn bien definidas. En varios infoimes fal-
taD datos sobre la fertilidad posrerior, y por ello es diflcil poder
sugerir un protocolo (nico. Muchas veces, 10 que es necesa.io hacer
es tratar de la manera mis sensata posible cadi una <[e las situacio-
nes que se presentan, eo un marco adecuado, es decir, con Ia infra-
estructura y los medios adecuados, incluyendo en ellos al equipo
tratanre, quc dcbc rener una macsrria quirtrgica adccuada. con el fin
de poder solvenrar las evenruales ad;er5id;Je". especirlmenre hr-
mordgicas, que puedan presenra$e.
,-r',,,i4-i r, . : :t,t ti.
La complicacion mjs lrccrrenre es la hemorragia arribuida a la
exten'a circulacicjn colateral que riene el drero grivido. Hudon et
al. r han inlormado recienrernenre y basado en"una .cric de casot
qu< la nredia de pdrdid.r hemirica en csros casos es de alrededor de
los J.00O 5.000 mL. fsra hemorragia requiere una imporranre
cantidad de rrenrfu"iones con los riesgos r.ociados de la CID, so-
brecrrge lrquida, SDM e infecci6n, Ademis d< orra. rnorbilidr
des quirrirgitas como la' le'iones ureterales. rraumas inrestinaler y
lesione. uesicales. Ha de mencionarse que no existen diferenciai.
en tdrminos de morbilidad, tai corao refieren Shrivastava v cols.70
eulre lo, proced;mienros quirdrgico. de enrrada o la rplicJcidn de
balones previos para evirrr l;s hemorragirs. fl fracrso de los balo-
nes puede radicar en la extensa red anasromdtica vascular. Mien-
tras que los balones pueden parar ia sangre en las urerinas o incluso
s TESIS CONCEPTUAL
Elacretismo placentario es una alteraci6n de la anidaci6n que
se carac(eriza por la invasi6n miometrial por fJarte del trofo,
blasto. El grado de invasi6n disringue los tipos acreta (focal),
increta y percreta. Clinicamente se manifiesta con p6rdida! du,
rante la gestaci6n, o en aasos mas extremos con roturas es-
pontineas uterinas o con una retenci6n de la placenta tras el
tercer estadio del parto. Se asocia con aumento de la morbi-
mortalidad materna, La edad, el antecedente de placenta pre-
via o cesirea son determinantes en la prevalencia. Entre las
complicaciones puede ocurrir rotura uterina, generalmente en
el segundo o tercer trimestre- La perforaci6n anterior con in
l. Commirrce on Obstetric Pracrice- ACOG committee opinion. Placenta
Ac.rera. Number 266,January 2002. Ane.ican College ofObstetricians and
Cynecologiss. Inr J Cynaccol Obstet 2002j 77 | 77 -8.
2. Cox SM, Carpenrer RJ, Corron DB. Placenra percrera: ulrraround diagnosis
and conseNarive srrgical maragemenr Obsrer Gynaecol 1988;7t: 454-56.
3. Khadra M, Obhrai M, Keriakos R, Johanson R. Placenta percrera revisired.
J Obsrer Cynaecol 2002; 22; 689.
ERRNVPHGLFRVRUJ
en lar hipogdsiricas. las anasromosis con la ovdrica, la cervical, la
recral, la femoral. la lu mber v la" s:rrales pueden conr ribuir al san-
gredo masivo. Incluso. el llenado de los b'alones rras Ia salida del fe-
to puede exacerbar la circulaci6n colateral, incremenrado Ia pirdida
hemdtica. A todo ello debe sumarse las complicaciones inherentes a la
propia colocacirin del bal6n. y que pueden esrar hcrementadas por la
deficiente tCcnica, la ecperiencia del cirujano. la duracion del procedi-
miento, el nrimero de renerivas y las lesiones luminares inadvenidas,
aparre de las inherenrer a la oropia pacientc, incluyendo la propia es-
rabilidad hemodindmi.a y la prisen'cia o no de coaguioparii. '
CilNr-LUlii{ri'r: I
El actetismo placenta'io supone una enridad gL'ave que debe ma-
nejarse de [ormJ preferenre en una insrirucidn de rercer nivel de aren-
cidn y con equipo quirfugico multidisciplinario. Hasta Ia fecha no
existe un solo uatamiento que se pueda considerar como ei 6ptimo,
puesto que la histerectomia es curariva y la morbildad marer;a aso-
ciada es elevada. El rraramienro quirirgico es un desaffo a las habili-
dades de los m(dicLrs. La preservacicin ,le la ferrilidad, la prcvenci6n
de Ia hemorragia masi,a y Lr prer enri<in de daio. de los 6rganos ve-
cinos o adyacente. se pueden alcanzar mcdiante un traterniento con-
serru dor del acrerismo pl:cerrrario. fn casos de percretismo el manejo
conservador dcbe hacerse lolamenre en casos muv seleccionados.
La placenta a tinnino pued€ experimentar'la reabsorcirjn es-
pofltdnea, pero los niveles bajos de hCG no se relacionan inequivo-
c:tmente cou Ia reabsorc'on complera del rejido placenr;rio. Los
ultrasonidos o la RMN pueoen ayudar en el conrrol de la reabsor-
cl6n placentar,a.
tl papel del nreJrorrexare o de Ia enrbolizaririn arreriai para me-
jorar la seguridad del manejo conservador y de [a resorcidn placen-
raria requiere estrrdios adicionales. tl oosible riesgo de infeccidn y
sangrado vaginal deben siernpre ,o-*lr..n cons"ideracidn, La ad'-
miniscr:rcidn de antibioricos puede ser eficaz en Ia prevenci6n
de Ia infeccidn uterina. pero su'eficacia debc ser probada.
vasi6n a la vejiga es mes comrn que la posterior. La placenta
percreta se asocia a una mortalidad materna del 10%. LJltraso,
nogreficamente se sospecha cuando hay ausencia o adelgaza-
miento del espacio hipoecoico subplacentario, disrupci6n focal
de la serosa uterina y de los tejidos a su alrededor y presencia
de lagunas intrapla€entarias. La conducta varia acorde con la
gravedad. Los casos leves puedeh tratarse con extracci6n ma-
nual de la placenta y legrado. Los mes severos cominmente
requieren actuaciones terap6uticas que incluyen trahsfusiones
sang!,ineas e histerectomia y ocasionalmente la ligadura de
las arterias uterinas o hipogestrica o embolizaci6n.
1. Clark SL, Itoonings RB Phelan JP Placenta previa/accreta and prior caesarean
secrion. Obstet Cynecol 1985; 66: 89-92.
5. Tanrbironjr B Crum CR Parast MM. Padrophysiology ofplacerta creta:
the role ofdecidua ald extravillous rrophoblasr. Placenta 2008; 29: 639.
6. Carson DD, Ba8ch; I, Dey SK, Enders AC. Fazleabas AT, Lessey BA,
Yoshinaga K. Enbryo implantation. Dev Biol 2000;223: 217 -37.
7. Ct1&nock-lones DS, Kaufmann I Mayhew TM. A,spects of human