Capitulo 72
Enfoque diagnostico
y terap6utico de la pareja est6ril
EI problema de la esrerilidad es un motivo frecuenre de consul-
r: pala el gine.dlogo. pues ,rnre la .ospech;. es r"s frecuerrre q.re s.e
ll mujer la que,on,rrlre y e<e sea el comie rzo del e.tudio de eirr en
ferrnedad.r
Le.srerilidrd alecra aploxim.rd.rnrenre.rl looo de lrs p;rrja. err
edad r<producriv.r.r y el errfoque dc esras p.rlej.r. h,r .uoiucion;do
ripidamente en los t'iltimos afros gracias a ia reproducci6n asisrida.
Pruebas diagn6sticas que anres s€ consideraban imprescindibles,
ahora son poco prdcricas a la iuz de las nuevas tecnologias. Parece
mi{ \ensr(o. por ejemplo. ofre.er,,na medid:r rerapiurl; ta la vcz
qrre diegn<istira) que empeirr<e en L,tr,car defectos reproducrito< que
exigen mayor es*uerzo para ser diagnosticados que iu misrnc, traia-
mlento.
EI uatan,iento de las parejas estiriles igualmenre ha cambiado en
los rilrimos afror, especialmente por la iniroduccicin del dragno.tico
p., impl:ntaciorral v nris rccienremenre por Ja virrific.rcirin dr lo.
rJ\ rr( rto\, urr rrrrevo in'rlurnenro quc crir:l Ir furrnacidn de embrio
ne. frcilirrndo cl mrnejo de l.r mujer esriril cuando er conrenienre
dilirir L imphr:racion y/o la concepci6n en el cur.o de rn rrar.r-
miento o con vi:t.r. a.u futuro t'eprodu.r,vo.,
[.a esrerilidad se define como Lrna enfermedad. En ella existc crna
incapacidad para conseguir una gestaci6n despuis de un aiio de re-
l.rr iorre' serrrales dirigid.rs prra rcl clecto.'
El p"imer.Lspecro a considerar cn L definicidn cr crirro liem-
po se debe esperar antes de iniciar un estudio de esteriliclad. En es-
te:,en(ido se h.r con<idcr..rdo cli'i.emenre que un.r p:rreja firri,
concibe ur.mbarazo en el 90ozo dc los.asos duranre el rrenrcurro
de un ario de rclaciones sexuales sirr ororeccidn anricorrceouva. Dc
igual rn;'rrera l.r trsa a"umalada dc embar.rzo.r un ario eir muieres
lelriles somerid,rq a in'ernin.rcirin con \cmcn de don.rnre es del
l00o/o.6
Lr mayorio dc cmbarazo.,e corr.iguen en lor prirrelo, (, ciclos
dc rel,ruior-es m"rrrerridas dur,inre lo' dias ierrilc,. pero de,
'.rrr.rles
puds de 48 meses la probabilidad de embarazo esponrdneo es cerca,
oa a cero./
E' convenienre iniciar una evalrr:ci<in v en ocasiones uatamierrto
antcs de un aflo en ios siguienres casos: mljeres mayores de 35 aios,
hi.ror,r rle oligo/arnenorreas..o.pecha o celrrza de enfermedrd rrr
hl.ira. rrrerin,r n endomerriosir o .rnLe la evidenci:r dc errer.ilid:d
masculina.r
La csterilidad puede estar asociada a patologias sistdnicas, sin
que istas expliquen rrna causa especi6ca, como el caso de la diabe-
tes, ci sindrome de Cushing o la petologia de la gldndula tiroides,
dunque no.e h.r)r demosrr,rdo quc lrs pareja. e.ririle. rengan mjs
parologir tiroide: que hs no esrtrilcs.
Las causas de esteriiidad se dividen por parres iguales entre la
mujer y el vardn. EI40Yo de las causas son lemeninas. clentro de ias
cuales la' mjs imporrrnrer incluyen: lccror rubdrico (18.5ob.7. en-
domerriosis {506J. sindrome de or..rrio poliq,risrico r l6.6nor.' f,:llo
ERRNVPHGLFRVRUJ
E. Mufroz Mufroz y A. Pellicer Martlnez
ovcrico octko (9-24o/o), fallo ovdrico precoz (17o); patologia uteri-
na: miomas (5%), anomalias miillerianas (2olo).
Existe un grupo de patologias que se describcn como causa de
esterilidad; sin embalgo, no se ha encongado una relacidn causa-
efecto en ellas: endometriosis leve sin adherencias rubdricas, ir-rsufi-
ciencia de la fase [irea. anricuerpos antiespermarozoide y la hiper
prolactinemia sin anovulaci<jn. I0
Un 407o son de origen masculino, entre las que tenemos: cau-
.a" que gene-an deficiencia de gonadotropinas .r nlvel central, corno
tumores hipofisrarios. prolactinoma, tumores hiporalamicos. inFec-
ciones como la rube.culosis o nricosis, enfermedades granulomaro-
sas como Ia sarcoidosis o deficiencias conginitas como el sindrome
de Kallman. Causa-s que afecran al funrionamienLo eenical, como
las disfunciones erCcri{es de origen psicogeno, nc,.,rorisculare. o y.r-
troginicas inducida: por medicamenros. Cau.as obsrrucrivas a nivel
de los conducto". como ias obsu uc.iorres del epididimo. infeccios:rs
(gonorrea o Chlamydia). -onginiras como la lu.enci. congdnilr de
la vas deferenre o inducidas como la vaseccomia. O disfunciones
eyaculatorias como la eyaculaci6n rerr6qrada. Exisre ademjs una se-
rie de causas que afecran direcramente el res(iculo. como las generi-
cas qrre inclrryen el srndrome de Klinefelrer, las microdelecione' del
cromosoma Y, sindrome de la cilia inmtivil o la critorqr.ridia, y la,.rd-
quiridas como las orquitis baccerianrs o vircles. C.rusas v.rscul.rre.
como la rorsi6n testi.ular con compromiso vascular o el varicocclc
y 0nalmente cau:as inducidas por orros agenres como medi(amcn-
ros. radiacidn, la remperatura incremenrada o el trauma.rr Casi en
el 809o de los casos de esterilidad de origen ma,culino desconoce-
mos la etiologia (idiop:ltico).
Existe un par de parologlas en las que pueden esral comprome-
ridos los dos miembros de la pareja: el abono de repeti.irin y el fa-
llo de implantaci6n.
Finalmente queda un grupo quc parejas en las que desconoce-
mos el origen de la e"rerilidad: esrerilidad de origen dcluono(ido
(puede llegar hasra uo JOozo;,' un rirmino que refleja la incapeci-
dad para detectar una causx en un esrudio bisico, pero que p,rede
ser en muchos casos enconrrada cuando se indaea dc fornia mas.x-
hausriva la reserva ovlricarr o la calidad de lo. g"ameros cl evalurr'el
desarrollo embrionario.lr
;.it.1..r1lj{,i:;I i'1, {"i i_}i: [c-l;ii;! .!:.,:r:u
El estudio de la esrerilidad debe iniciarse de forma sinrultinea er,
los dos miembros de la pareja.
La evaluaci6n incluye bdsicamente la determinacidn en la mu-
jer de:
' Ei funcionamiento ovdrico: la reserva ovirica v la funci6rr
ovulacoria.
La incegridad anatdmica dei tracro geniral fenrerlino.
' Y el estudio bisico del factor mascuiino.
i..,i .,.,
:t, jj:l -l: -. r.,.,r .,,-.
_ El primer pardmetro a considerar es la edad, pues Ia dotaci6n
folicular es generalmente dependiente de Csta. Un proceso continuo
de atresia de los follculos primordiales se inicia en la vida fetal y tcr-
mina fisiokigicamente alrededor de los 50 afio". De rnanera p.rrol<i-
gica puede presenrarse antes de los 40 arios, { y algunas parientes, sin
 l\4edicina de la reproducci6n humana
que esrd claro que forme parte del mismo problema, pueden pre-
sentar una reserva ovdrica disminuida y responder de inanera ina-
decuada a la estimulaci6n ov{rica io que si ha denominado fallo
Debido a que la disminucido de la reserva ov:irica estd clara-
mente aso.iada a Ia edad. parece razonable considerar la edad como
iactor pronosric,r aislado e independienre.
Exisre una disminucicin paularina de la rasa de fecundidad rela-
rionada con la edad, ai tiempo que se incrEmsnta cl ntimero de mu.
jeres esrCriles a una mayor edad. Aunque exisreo evidencias de oue
con la edad se puede presenrar una alreracidn oroeresiva de la libe-
racidn pulsdril de Ia GnRH'1 o que exisren cam6'ios en el parr6n
puJs{ril de liberaci6n de la LH.r'i el cambio mds imporranie es el
aumento de la FSH en respuesta a un inadecuado fir;cionamiento
ov.4rico. El envejecimieoao overico se carecteriza por una disminu-
cidn de los foliculos ovlricos, por lo ranro una disminucidn en la
prodLrcci6n de inhibina, y esro condiciona una elevacidn de la FSH.
Io_que derermina una aceleracidn de la loliculoginesis y un acorra
miento del ciclo ovdrico.rT
En el ovario re manjfiesra el enveiecimienro afecrando a dos as-
pectos: la disminucido ranlo del ndmero de loliculos como de la ca-
lidad de sus ovocitos.
. En relaci6nal n{mero de follculos, se sabe que los ovociros son
detectados en el ovario fetal a las 1(: semanas de edad gesracional.
Desde este momenro, en condiciooes normales. e[ contJlido de cd-
luJas germinaJes di"miouiri inevitablemence hasra Ior 50 a6os, cr.ran-
Jo la dotacjrjn de ovocitos se habr{ acabado. La sran mavorfa se
pierden despuis del qurnro mes de vida inrraureri-na,.rraido h"y
un miximo de ? millones de cdlulrs germinales.rs El contenido ro'-
ral de c(lulas germinales al momento-del nacimienro es de l-2 mi-
Ilones como resulrado de esra depieci6n prenaral.t" Lsre n(mero
disminuird a 300.000 duranre la puberrad, de Ios cualcs 400-500 fo-
liculos st desarrollardn y or,ularin en Jos siguienres J5-40 anos,
La disminucidn progresiva de la doraci6n lolicular r<lacionada
con la edad se debe a dos procesos: arresia lolicular y enrrada en la
fase de desarrollo lolicular, de forma que en la nrenooausia ouedan
entre 100 y 1.000 foliculos,zo La atreiia lolicular suc.de como re-
rulredo dc un proceso de muene celular programada, mec.nismo
que no esld Io suficienremenre comprendido.-En Ia muier ta dora-
ci6n de foiiculos primordiales disminuve con Ia edad. esoccielmen-
Ls a parrir de los 35 anos. ctrando el rrdmero de foliculos iisponibles
se reduce drarn:iticamenre-rl
La calidad de los ovocitos tambido se altera con la edad. Esru-
dios tealizado. en ovociros no ferrilizados de mujeres >.15 ahos,
mLrestran un aumenro significarivo de las anormalidades cromosd-
micas.z2 El estudio de la influencia de la edad materna en la meio-
sis ha permirido establecer que las mujeres mayores presentaban un
z99o de aneuploidias frenrc-al l7olo que presenrabanlas muieres j6-
venes.2'Mediance rdcnicas de hibridacidn in sirLr en embriones an-
ies de ser transFeridos, se ha demostrado que las aneuploidias soo
m{s frecuenres en las mujeres > 40 anos, lo que sugieri que la cali-
dad de los ovocitos y embriones de las muieris > 4d'airos'oodrla es-
tat dereriorada y rer uno de los mecanismo. que exp)iquen el
dercrioro dc la firtjtidad./. Embriones de muicres' mavo'r.,
^rlr,.-
nidos en culrivo se derenlan en el ertado de mrirula eir mavor era-
do que los embriones de mujeres i6venes, Io q.,. s,reie.. orri l,
calidad del orociro juega un papel crucial en el je.arroflo embrio-
nario y en las rasas de gestacion.:t
Las mujeres mayores de J6 afios presentan hasra un 64olo de sr.rs
embriones aneuploides, como lo demostro un esrudio con la apli-
caci6n del diagncisrico genirico preimplanracionaJ en pacienres ion
oobre oronosrr.o rb
' EI ifecto que puede tener Ia edad sobre el Jrero es menos cono-
cido. Los progremas de donacjdn de ovocicos consljruyen un buen
modelo in uiuo patacsrudiar el cfecto de la edad sobre el ritero. Un es-
rudio inicial donde se dividieron la5 receproras en dos grupo,,: < 40
a-fros y > 40 anos. no enconrrd diferencias en rasas de i[rplanuci<in
ERRNVPHGLFRVRUJ
y embarazo, s6lo se enlonrraron diferencias siqnificacivas en el ni-
mero de aborros, siendo rupenor en el grupo dimujeres > 40 airos.':
De este esrudio puede deducirse que.his que Ia receprividad ute-
rina. es la calidad embrionaria la responsable de la disminucidn de
la lertilidad relacionada con la edrd. De ieual manera. un esrudio re-
ciente demuesrra que la posibilidad oe aiono se incremenra en mu-
jeres receproras de ovociros a parrir de los 45 ahos.rs
ErLren algunas modificaciones urerinas con el paso del riempo
que podrian jusrrficar la drsmrnuci6n del nrimero de gesrrcionei a
tdrmino. Es posible que haya una alreraci6n del aporreianguineo aJ
rirero. Sin embargo..uando re han rcalizado esrudior proipecrivos
utilizando eco Doppjer (olor para evaluar la vascularizaii6n y la per-
lurron ure na. en mujeres j6venes y mayores. no se encuentran di-
ferencias.2e
El segundo parimerro itil
es la medici6n de la FSH en condi-
ciones basales tenrre el 3- y dia elci(lo mensrrual), que parece ser
5o
un mejor predicror de los resulrados de hiperesrimulicion ov{rica
controlada tHOC; que ia edad. r Niveles siiicos de FSH basal anor.
malmenre elevados (> 20 mUl/mL) en una mujer < J5 anos, en pre-
sencia de ciclos mensrruale" normaies indica un fallo ovfuico ocuho.
Se ha demosrrado una correlrLidn enrre las rasas de sesrecion v
los niveles de FSH basal. La evaluaci6n de embarazo. f,..o,ri, i.
FIV mosrr6 altas rasas en aqr.:ellos grupos donde los niveles de FSH
eran relativamenre bajos. mienrras que ningin emba_razo ocurrici en
los grupo. <on FSH alra. l
La fisioJogla precisa por la cual la FSH basa] es dril como mCro-
do de evaluacidn de la reserva ovdrica no es conocida. Oripinalmenrc
varios investigadores afirmaron que, debido a que ias ele,Taciones de
la FSH ocurren cuando los niueles de esrradiol-esdn bajos, posible-
mente lo, niveles de FSH reflejan la accividad de [a inhibini.r,
Un esrudio recienre que busca dererminar el valor predictivo de
la resen'a ovdrica, usando la F5H basal en un proerarna'de FIV/ICSI
y compararlo con la asociac'rin con edad o con iirhibina B, demos-
ud que la asociaci6n de la FSH basal con la tasa de cancelaci6n del
ciclo fue significariva, independienre y mds [uerre que los efecros de
la edad y di la inhibina B. t', 5;n embargo, la edad de la muier 6re la
inica variable independrente que se s-ocici a le usa de gesiacidn. v
la combinaci6n de ias rrrs variibles tedad, FSH basal e Inhibina B)
no mejora el valor predictivo de la fSH o la edad solas. Conside-
rando que una caracEerr.rica de la pdrdida de la reserva ovdrica es la
loliculoginesis acelerada. debe .iempre ser medido, de manera si-
multdnea con la FSH basai, el esrrad-iol sdrico, Un nivel alro de es-
tradiol al inicio del ciclo men'tlual (> 80 pglml-) puede inhibir la
FSH y generar una falsa "normalidad de lo! njvelis de FSH,
Debe considerarse ademas que ningJn marcador predice la ca-
lidad de los ovociLos, excepro Ia cdad. "En un aJ(iculo de comentd-
rio se describe cdrno la fSH ec un mar(ador de caoridad, mienuas
que la edad es un marcador de calidad ovocitaria.3{
En situaciones clinicas donde los liveles de FSH basal no son
concluyentes porque errdn ligeramenre eJevados sin llegar a ser pa-
tol6gicos. se puede recurrir al re5( de clomifeno (TC).i' Es un iesr
dindmico que permire explorar la dotaci6n folicuJar. Se realiza prac-
ricando una doble medici6n de Ia FSH. en condiciones basale; (dra
3 del cido) y el dJa 10. despues de un cido de esrimutaci6n de 5 dJas
(5"-9. dlas) con ciLraLo de clornifeno (CC). i 00 mgrdla. En las mu-
;eres normo-respondedoras, es esocrable que etCClnduzca desde la
hiprifisis una-miyor s..r".,on dJ LH qui de FSH: sin embargo, si
la doraci6n lolicr]ar es rnadc.uaoa, se lecrera mds FSH, po;ble-
menre por una menor produccion de inhibina B en las cclulas de la
granulosa y una menor supre"i<in a la sccreci6n de FSH derde la hi-
pofisis. Un e\rudio con un grupo de 236 mujcre: inFdrdles con un
TC anormal ftre relacionadd con la edad. En paciences < 35 airos el
TC fue anormal en el 10o,0. mrenrrx que en > J5 anos fue del 360/o.
La rasa de embarazo en las pacienres con una reserva ovrrica dismi-
nuida fue baja (9go), comp;rada con aqueJla" con una reserva ade
cuada (4Jo/o\.t J or:maye demosrr6 que cuando la suma de la FSH
basal mis la FSH rdrica al dia siguicnie de la ingesririn de CC era de
 Enfoque diagn6stico y terap6utico de la pareja est6ril
26 mU/mL, la media de los follculos desarrollados descendia de 1 I
a 2 por mujer y Ias posibilidades de embaraTo eran muy bajas.r
Cuando hay alteraciones del eje hiporilamo-hip<ifisis qrre inva-
lidan las cnreriores pruebas o exisren duda, acercr de lr inrerprcra-
cidn de Ia FSH y el exradiol o incl.rso delTC. sc debe recurrlr a ia
medicidn de marcadores directamente producidos por el foliculo
ovirico y en Io posible independienre. de las gonadorropinas. Para
ello conramos con Ia inhibina y la hormona anrimiilleriina. I a in-
hibina, a diferencia de los mariadores previos que son indirectos e
inducidos por el funcionamiento oviriio, es uni slicoororeina oro-
ducida dirictamenre oor el ovario. Es conocida h laor.id.rd de Il in-
hibina para modi6car la secreci6n de FSH, inhibiendo la union a su
receptor y Ia actividad aromatasa inducida por la FSH sobre las ci-
lulas de la granulo'a. Sin emb.rrgo. desconocemos si csra disminu.
cidn en la producci6n de inhibina e. pro,ocada por la reducci6n del
nrjmero de foliculos del ov3rio en proceso de ariesia o a un dererio-
ro de Ia capacidad de las cilulx de la sranulo'a oara oroducir inhi
bina. Un eirudio demostro oue la disriinuci6n Je la lroducci6n de
alfa-inhibina, por las cdlulas de la sranulosa. oarece iroducirse oor
una reducci6n'de la capacidad de"las cilulas de ia irenulosa prra
producir el pipt ido. L,sre mecanismo no excluye necisariamenie la
posibilidad de que una reduccidn en el nrimeio de loliculos de un
ovario en regresirin conLribuya a lor bajos niveles derecr:dos de in-
hibina sirica; tambiin se desrribe une di<minucidn de lacaoacidad
esteroidogenica de las cdlulas en 1as mujeres melores de 40'aios.3s
La inhibina B es fundamenelmenre producida por la cohorte de
[oliculos primarios y subsiguienres Foliculos antiales rempran05.
mientras qrre la secrecion de inhibina { es mCs represenraiiva del
follculo dominante.
La inhibina B es uno de los marcadores mris precoces del enve-
jecimiento del ovario, ya que comienza a disminuir anres de oue los
nivelcs:ericor de FSH ,uperen el limire superior del rango de nor-
malidad.
La hormon.: antimiilleriana. un lactor de crecimienro parscrino
secretado por la: cClulas de la granulosa duran(e la fase foliculrr rem-
prana, disminuye con la edad y se ha correlacionado ron el nimero
de ovociros en ciclos de FIV I a hormona anrimrilleriana es comoa-
rable a orras pruebas de reserva ovirice y sus nivele' esrin disminui-
dos en pacientes con bej, respuesra a la'estimulacidn ovjlica.r"
_ Orras pruebas dinimicas que miden la rerpuesra del ovario a di-
lerentes esrimulaciones no son comoletamenre aceotadas: EFORT
I Exog?nout FSH Oualia Rcr?rae 7?si1 oel rest de clonidina.
Ia ecografia tridimensional y fluxomerria Doppler pueden ,er
ririles. Algunas muieres duranre un ciclo mcnsrrial paiecen rener
una disminucidn del flujo vascular duranre Ia FolicultgCresis.'s La
ecograFia rridimensional (JD) podria dernos una explilacidn posi-
ble en mujer* j<ivenes con niveies siricos normales de FSH y con una
doracirin loliculer dismjouida. Un estudio de l0 mujeres <on baja res-
puesta < J5 a6os y con niveles sdricos de FSH basales normales que
se compararon con un grupo conrrol de 8 pacienres que habian re-
nido una respuesra normal cn un ciclo previo de esrimulaci6n de-
mostr6 que el n[mero de foliculos sileccionados, asi como el
nrimero total de follculos anrrales, fue signi0cativamenre menor en
las BR. No existieron diferencias entre I6s dos grupos en cuanto al
volumen ovjrico. Se demuestra que las muierei con baia resouesr.r
< 35 anos. con niveles normales de F5H, rienen disminuida la re-
sena ovdrica en comparaci6n con las normo-respondedotas. Tie-
nen un menor ntimero de foliculos preparados para responder al
esrimuLo y ia esLimulaci6n ovjrica ser:i menor.4r,
El recuento de foliculos antrales es en la actualidad una de las
pruebas mJs 0abler de la lespuesLa esperada anre una esrrmulacidn
oviric:.ar Erta sencilla prueba eue consisre en conrar cudntos fo-
liculos hay en los dos ovariot en los primeros dlas del ciclo ovjrico,
es decir, en condiciones basales, riene una baja rariabilidad inrer e
inrraobservador, como se describe recientemenre,"2 Por otra oarre
tiene l: venraja de que el nrimero de follcr,los anrrales no se modi-
lica por el uso de andlogos de la CnRH.a.
ERRNVPHGLFRVRUJ
591
Defecto" en ia reserrs ovinca oueden explicar aleunos casos de
esterilidad clasificada como de origen desconocido. r-omo sr descri.
be en un rrabajo de l2 pacientes que cumplen esrricramenre con
Ios crirerios de esterilidad rin causa aparente. tstas pacienres fueron
esrudiadas medianEe medici<jn de FSH, LH. proieicine y esrradiol.
Los datos obtenidos indicao que alteraciones sudles en \,?rias hor-
monas a lo largo del ciclo menstrual con esrerilidad de origen des-
conocido. com"pfladas con conrroles normales, sugieren uni reserva
ovaflca dlsmlnurda.'r
Un reciente estudio de revisi6n sobre los rest de reserva ov:irir:a, de-
muestra que solamenre alcanzan un valor predicrivo modesro y. por
lo ranto, esrin lejos de demostrar una urilidad cllnicr relevanre.ao'
li.:,: I , :.::. r,.I r,,:ri:r:r".;..
La deteccidn de la ovulacirin es un componenre imporranre en
la investigacidn y tratamienro de las parejas esrirjles,;si como la
piedra angular cundo se esrd inrenrando la concepcidn narural. L as
pruebas usadas parc predecir o confirmar [a ovulaci6n se dividen en
mitodos directos e indirecros.
Existen aigunos signos indirecros que no' llevan a pensar que ia
mujer tiere ciclos oltlarorios. Si la mensrruacidn se presenra cada
25 a 35 dlasy.de manera regulal debemos pensar que seguramen-
ce presenta clclos ovularonos. iV
Los mdrodos direcros incluyen aquellos capaces dr visualizar el
proceso de ruprura folicular y,i .ea a'rraucs dl una laparoscopia o
mds hecuenremenle mediante ecografia rransvaginal. Con esta ril-
Lima es posible observar el colapso-de los fol(cul'os ovularorios v la
aparicirin de liquido en el fondo de saco de Douglas en la may6rla
de las muieres." &ro< mirodor Dodrlan ser necisario, oara li de-
reccion dil sindrome del folicu to'luteinizado no roro.
Los mdtodos indirectos deoenden de la medici6n de l.rs hor
monas ovdrices o hipofisiarias o'de sus efectos biol<ieicos. La incre-
menlada secre.idn de esrradiol por el foliculo dJminants es la
responsable de la inducci<jn dei pico de LH lfcedbach positivo), el
cual usualmenre, aunque no siempre, produce la ruprura folicular
J6-38 horas mis tarde. ful rodos ]os mitodos indirectos de predic-
ci<5n de Ia ovulacirin dependen de la medici6n de LH y/o esrr6ge-
nos en los liquidos corporales (!angre, orina. saliva). o el efecro-de
los escrdgenos en el moco cervical.{1 La medici6n del esrradiol y la
LH en sangre rienen un aho valor predicrivo debido a que la mag-
nitud del cambio en las concenrraciones de LH es muy grande. "
Los mdtodos indirecros que confirman que la ovulacicjn ha ocu-
rrido dependen de la medic'idn de la progisrelonr. su meraboliro
(pregnanediol) o sus efectos bioJdgicos lcu"r'/a de remperarura basal
o biopsia de endomerrio). L-a concEnrraci6n de progesierona en san.
gre aumenra en las siguiences doce horas de iniciado el pico de LH
y ha sido usada como <onfirmeci6n de la ovulacidn en iiclos de in-
seminaci6n con semen de donarrre. La medicidn de la progesterona
en plasma o suero o de pregnanediol en orina durant; Ia -mitad de
la lase Iitea del ciclo se usa-para confirmar la exisrencia del cuerpo
lrlteo. Niveles de progesrerona serica mayores de I0 ng/mL el JIa 22
del ciclo son indicadores de un ciclo ovularorio. Lai pruebas bio.
qulmicas son incapaces de dir-riminar enrre Ia ovulacidn y el srn,
drome del foliculo lureinizado no roro, cuva deteccirin ieouiere
mediciones ecogrdficas seriadJs. b medicid; de h progesre.Jna .,
la mejor prueba para conCrmar Ia ovulacidn, mjenrias qiue la medi-
ci6n de la LH mis los esrr6genos preor.ularorios et lo mejor para
nredecirl:
' Se ha sugerido que defecros en la funcidn ILitea pueden ser cru-
sa de subferrilidad. Un lase hirea corra (menos de diez dias) o una
inadecuada secreci6n de progesterona (concenrracion de progesce-
rone en Iase lirea media < de I5 nmol/L) ocurren de formi oi.sio-
nal en mujeres Fdrtiles usualmente asociados con crecimienro
lolicular de[ecruoso. Se presenran frecuenremenre duranre el csta-
blecimienro de los ciclos ovularorios alrededor de la menarouia. drr-
rrnte la lactancie y en pacientes hiperprolacrinimicas. Debido a Ia
 Medicina de la reproducci6n humana
592
rr.-rtur.rleza pulsiril de la secreci<in de l, p.ogesterona po' el cuer!,o
hireo, mediciones de al menos ,r.r .nrJr,rr", ,..ol.crida" enr.. io,
dirs 20 ; 2-r del ci.lo son necesari;s para diagnolricar deFecros de la
lase lr.rteu.'- Lo, .ompleio, m.cani.,ir.s que"conrrolan L o,uLci6n
sobre todo la comperencia de Los ovociros producidos no puede ser
"
ivaluada con srrficiinre sensibilidad medi:nre Ia' pruebes'diagocir-
ticas usuales de esterilidad.{3
I a medicicin impreci.a de h curva de remperar ura ba.ai ha he
cho quc csrc procedjmicnro haya sido abandonado cn Ia mayoria
d<.linicas desde que se (ueura Lon prucbas quimicas sinrples.
fl efecro dc a progeirerona en la transfoimacicjn del endome-
rrio y la alenrrra de la venrana de implanucicin errd perfectamenre
cstablecido. Sin embargo, re desconoce la canridad di progerrerona
r)(.€saur prrir rerlizar este trrnslormaejdn.
E'.isre una relacidn cronoldgica de Ia produccidn esreroidea ovd-
rica y el dcsarrollo endomerri.rl. por lo quc hisr<j-icamenre re ha
planicado el cstudio del f.<hodo eridonretrial .omo insrr:unrenro r.iLil
pira evaluar la lur!ronalidad delcuerpo lureo."' Sin embargo. Ia biop.
iia .ndomerrial no re considera acrualmenre iril en la evalu"aciriu de'la
rnujer estdril por dos raz-ones: exisre unaT ariabilidad inaceprable enrre
ciclos y un.r inrerprerrcidn muy varirble inrerob"ervador cuando se in-
lerprem iuyanrenre en los di.s dc nrd.> imr rcccp(ividad u rcrina.'J L n
esrudio recienre demuesrra que la biop.ia de endomeuio dcfiniri-
vamenLe no (\ une prLr(ba riril en la di.criminacidn eotre mujere'
fClriles v esririles ir
La biopsia endometrial tarnbi6n ha sido estudiada en ciclos de
estimulaci6n ovdrica.
Un estudio comparativo de las caracteristicas rnorfomitricas en-
dometrjales. mcdianre biop,ia de endometrio y hormonds serica.
rorrado.en Ia frse ILirea reniplanay media. irrcluyd I8 mLrjeres des-
pui\ del rraramienro con gonadorropina menopjusica huntana
(H MC )/gonadorropina coridnic.r human: rhCC)
Grupo Ir. 2J mu-
jeres con citrato de ciornifeno (CC)/hMG/hCG (grupo Il), y 12 muje-
res despuer de eslimulacidn con CC tgrupo ltl). Si enconrrd que Ic
esrimulacidn ovirica produce elcyados niveles de hormonas esicroi-
de.r, pero un alro indice de defecros de la fase llrea. Por'o unro de-
be siernpr. corr:iderarse e5re asperlo en el rratamienro de la
esterilidid.':
El adelanto de la maduraci6n endometrial duranre ios ciclos de
estimulac;on ovdri(r con anrrgonr(L2J de la CnRH se presenra de for-
ma constintc y <uando esta diferencia en la madur:cion es mrror
de tres dfas, la'posibilidad de emb".nro ' antes de Ia Fl\ se gana un recidn nacido vivo."o M.ni, &d.nr...
"n....i.lo..,rulr.tj
I eualuacirin de la morlblogi.r del rirero y Ia5 rronrp:b er Dene in-
a nem que ho) mu.hos clini.c,s piensan que las tCcrricas de
tegrrJ dc le inr esr igaci6n de l, csierilidad GmJ n ina. Las principale. op-
ciones son la ecograEa tranwaginal, la histerosalpingogiafia (LISG),ia
-Toldas
histeroscopia y la laparcscopia con hidrorubaciBn, esras rdcni-
cas son complementarias, pero debido al interds por simplificar la
evaluaci6n y la relaci6n costo/beneficio, la tendencia es a realizar la
e.ografia 1 Ia H5U. La H5C riene un.r sen.ibilidad del 65qo y unc
especifi<idad del 830o para la obsrrucci.in .,,L,ir.ca.'. Si'r c,nharqo,
no cs ilil cn le v.rloraci6n de la luncionalidad de las tromuas. -
La reprod uc ibilidad err Ia inrerprera. i<in de la HSC enrre ob-
servadorcs exper ror ha sido escudi.rda. 50 pla.a, de HSG luuon di..
tribuida. enrre 5 experros con un promedi,o de experienria .l{rri,a de
20 arios.-rda rrno. Ca& ohsrrvador .r,alu<i conroon,:urer rlu la cavi-
dad urerina 1 esLado de las crompas. Hubo considcrables rzriaciones
en la inrerprcraci6n dc la H5G, asl romo en cl enfoqrre cliniro que ,c
sugirici. Fsrc esrudio sugiere que Jas placx radiogrilicas sean siempre
r.vi'adar por los clinicos anrcs de !ugerir el cr.rrimienro.'.
I os meriros relarivos de la HSC v L laolroscooia.n la evalua-
cicin del lacror tr.rbiico harr sido disiurido's durrnie mds de vei,rte
a6os, pero ningdn estudio ha usado m€todos aleatorios para esra,
blecer cuil de escos do: debe <er incorporado como procedimienro
esrinder en cl esrudio de Ia esrerilidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La leperoscopia permire la identificaciSn de orras parologias tan-
ro arlexiales como del concorno uterino. La visualizaci6n inreeral de
la cavidad pilvica permite derectar parologlas como la cndorierrio.
sis o las adherencias pilvit.r'. Sin embargo, por el cardcrer invasivo
de este procedimiento quizd deba ser reservado cuando la sinroma-
rologra sugiera dichas paroioglar y no como insrrumenro de prime-
ra l[nea en lr evaiuaciSn de 1i esrerilidad.
La utilidcd de la laparoscopia en la prdcrica clinica acrual en me-
dicina reproducrira e, revisada ampliamenre de forma muy recicn.
te. El uso rurinario de la Iaparorcopia para evalu.rr rodos loscasos de
esrerilidad permanece aun en debale. mienrras rlue el ulo tsn ca-
so de varios cicios fallidor de induccidn de Ia ordlcidn sl aumenra
la detecci6n de patologia pdlvica susceptible de tratamiento.t6 La la-
paroscopia anres de realiar una insemina"irin inrraurerina en pa-
cienres con esterilidad de ocrgen de,conocido, esrerilidad cervicjl o
ficror masculino Ieve fue e,tudiada dc forma aleatoria disrribuven-
do 154 pacicnres en dor grupo(; 77 pacienres fueron someridosi Ia-
paroscopia preria a la in>eminacidn y 77 lueron someridos a 6 ciJos
de inseminaci6n anres de lr laparoscopia. No se enconrraron dife-
rencjel en Ia ra\a de embara2o evoluriva por paciente ni de parolo-
gia pilvica trarable enrre los dos grupos. Los autores consideian que
se necesitan al menos 1,000 Dacienres Dara demostrar una diferen-
cia del I0ozo en l: rasa de embarazo evo'lurivo acumulada.i" No hav
estudios disponibles acerca del vaior de la laparoscopia despuis de
fallo eo inseminaciones.
La diatermia ovjrica por laparoscopir en pr(ientes con sindro-
me de ov.rrio poliquisrico es similrr al uso de gonadorropinas en ra-
sa de gesraci6n evoluriv:r y de recien nacid-o vivo pe;o con una
menor trsr de gesracidn mikrple, sirr embarso. se desconocen los
posibles efecros-negativos a largo plazo de esta !ricrica quinirgica so-
ofe la runcton ovanca reprodLtctrva,ro
En mujeres programidas para lecundaci<in in uitro. el estado de
Ias lrompas. excepro por Ia presencia de un hidrosalpinx. ratece de
imporrancia. La salpinguecromia preria a la FIV en pacienres con
hidrosalpinx puede mejorar lJs laras de embarazo. Esto esra basado
en un reciente metaanalisis dirigido a evaiuar las dillrencias en ta-
sas de gesraci6n despuis del IfV en esterilidad rubdri<a con y sin
hidroralpinx. Se concluye que la presencia del hidrosa-lpinx duran-
te la FIV esta asociada c.rn'baja' ta"as de implanracidri y con alto
riesgo de pdrdida dei embarazo.in De acuerdo a un meraindlisjs re-
ciente, si ,ie someren 8 m,rierer . on hidrosaloinx a saloinsue(romia
el bencficio de Ia laparoscopia en caso. de quistes endomerridsicos
(endomerriosis moderada o severa) antes de una FIV.I La laparos-
copia ha verrido siendo desplazada por Io dxiros de la FIV, de ral ma-
reproduccidn arisrida pueden ser empleadas aun sin recurrir al uso
de Ia laparoscopia diagncistica.62
A pesar de esLar pruebas, Ia funcionalidad de la rrompa no
consigue evaluar con ninguna de ellas. pue. ademis de conducir los "e
garneros.la rrompa debe conrrolar la migracirin espermdtica, pro-
mover la lecLrrrdacion, nutrir el embrion en su fare de desarrollo ini-
cial y asegurar:e delpaso del embridn hasra la c;vidad urerina.o,
IJna nueva lCcnica que combina la hisreroscopia con la visuali-
zacidn dc lar rrompas ron conrrasre medianre ecografia rransvaginal
es de\crita como un procedimienro poco inr,rsivi y sin comp]ica-
ciones. que podria desplazar Ia uadicional HSC."a
La visualizacidn de la ca,idad urerina ha sido tradicionalmenre
realizada nredianre la histero,copia. Lsra ricnica permire no s6lo es-
clarecer el diagn6sri.o diler"nciai errtre difer.nris palologias inffa-
cavitarias como miomas submucosos, p6lipos endoherriales,
miomas intramurales que deforman la cavidad, malformaciones ute-
rinas, erc., sino que permire ademas la correcci<in quirLirqica de prdc-
ricarnenre le roialidad de eJla:. Srn embargo. ,,,r*r, iecnicas'que
combinan la ecograiia transvaginaJ con instilaci6n dc suero salino'en
la qvid.rd uLerinl han venido-ganando acepracidn en la prdcrica clf-
nrc.r. La hislerosonogralia es un mdrodo minimamente invasivo que
 Enfoque diagn6stico y terap6utico de
puede realizarse en forma embularotia por el ginec6logo, con esca-
sos efecroq secundarios v buena rolerancia poi la paciinre y que se
ha planteado como sufiLenre en la e'alr,raiidn de'la ca"idjd Lre,;.
na en pacieotes sometido. a ticnicas de reproducci<in asistida. i Per-
mdn(ce aun por e)rablecer si la hisrerosonogrelia es o no equivalenre
a la HSG en la evaluaci6n de la cavidad uteiina porque la definicidn
de las rronp;s obrenida hace de esca rihirnr la recniia de elec,-ion en
I:r evaluacirin del Facror rubdrico. La cvaluacion de la c.rvidad ureri-
na mrJiante histeroseooi: srilo debe realizarse ante la sosorch: de
prrologi; endomerrial o de p:red^mi.mcuirl que compromeLa el
endomelflo clerecrrdz por ecogr.lhe o hrsterosonogralte y l,o debe
con.ider.rrse uoa prueb,r de primera linea en la er.aluacion de la pa-
Tdcnicas como la tiloposcopia o c.rrererizacirin trrbdric; trans-
cervicrl. q,re permrre la r i.uclizrcicin Jcl erprcio inrraluminaJ rubi-
rico, no han sido adn clarameore correlacionadas con alteraci6n de
la fertilidad. I a ,aJpingoscopia, t6cnica en la que se visrLoli,,c la por.-
cidn limblica v ampular de la rronrp: rnedianrc la inrroduccidnpor
via lapcroscripica de un end.,,.t pio rigido o flexible. t:rmpoco ha
.ido completamcnreevaluada." l a lerrilor.opia e< un.r ricnlca en l.:
se inLroduce un microendo"copio por la vagina para acceder a la ca-
vid.rd pelvica y se reelizl rdemjs'una mi,iihi,ieroscopi, , on ..o-
moperrubacitin y una salpirrgoscopia. y pa.ccc ser dril perr cvaluar
adhetercias tuboovjricas. pero riene rl inconvenienre Ji no permi
ril la evaluacidn de Ia oelvis anrerioris
Lr ecogr.rfir rransvagirr.rl y abdominal JD pare.e ofiecer una
ventaia 5obrc ia bidcmensionai en caqo) dc nlallormaciones miille-
rianes. crperialnrenre L u;rrdo se nece'ir;r dilcrenriar errrre urero :ep-
rxdo v b,.orne r"
Las prueba. de evaluaci6n de la enrromia genir.rl lernenin,
utilizrdas en <l enfoque de l: pareja e.reril se reirmen en la rabl,
72-1.
La prevrlencia demo'rr;,la de irrleccidn por la Chlnntlia ta-
rhomatisen mujere. esrerilcs medianre rdcnicas de amplifi. acion de
ADN es de mencrs del 2olo,-0 sin embareo, rnre el rie"eo de diserni
nacidn o reacrivccirin de la enfermedadsubvacenre. e; relomendr
ble rr':r antibioricos profihctico' 1a;irrotnicina I g oral monodosi,
o.doric:clin-r 100 mg cad: I2 horas por - drasr anle cu.rlquier ma-
nloulacrorl
' E. aconseieble ademis realizar esrudior qendrico< en la muier
cuando la historia midi-a lo indique,.,, cos6s de rnreccdentes fa-
rniliares de <n[.rrnedades rnonoginicar, y es recomendable re.rlirar
el r;r:otipo en rasos de aborro de repetici6n y en .xos de falio ovj-
rrco premrrLllo. .Cuando hry antetedenres lamilirrer de retraso
menral , se l"ocia a fallo ovdri.o premarrrro, es recomenJrble reali
z.rl Ia dereccicin de premura. ionei del X lrdgil. ,
Tabla 72-l Pruebas de evaluaci6n de la anatomia femenina
No invasivas
. Exploraci6n fisica
. Ecografia transvaginal bidimensional
' Ecografia transvaginal lDl4D
. Otros estudios de imagenes como RMN o TAC.
Ivlinimamente invasiva
.Histerosonografia
Pruebas Invasivas
. Hisrerosalpingografia
. Histeroscopia
'Laparoscopia
. Fertiloscopia
. Histerosalpingosonografia de contraste
.Faloposcopia
.Salpingoscopia
ERRNVPHGLFRVRUJ
1a pareja
rulino
Aunque el estudio del var6n estiril puede requerir de Ia compe-
aencia de un especialista en andrologia, es conveniena€ que el gine-
crilogo esrd lamiliarizado con el enfoque irrjcial del var<in esreril. En
la tabla 72-2 se describen alqunas claves diagndsricas cn el enfoque
del factor masculino.
La rinica prueba *jlida de la <apacidad fecund.rnre de lo: csper-
matozoides es Ia gesracicjn mismr. sin embergo. medi.nreta rec;icas
de fecundacr<in 1r7 zrrza se puede oboervar diJlu lecundacion en el la-
boratorio. Mrikiples pruebas han sido desarroiladar con el drimo de
predecir la capacidad fecundante del semen, desde las caracteristicas
microsc6picas hasta pruebas de interacci6n espermatozoide-ovociro,
estas riltimas totalmente abandonadas.
El :nilisis del semen Grma parre de la evaluaci6n diasno.rica de
la esrerilidad. no s6lo porque dc informacr6n b{sica de ias <aracre-
r{sticas de los espermatozoides, como su rccuento, morfolog{a, erc.,
(ino quc orienra sobre el funcionamienro de las glindtrlas accesor:;s.
La Organizeci<in Mundial de la Salud ha delineldo los valores nor..
males en el andlisis bdsico del semen dcscritos en ia rabla 72-3.
E[ transporre dr los cspermarozoidc, a rravir del rra(ro geniral
femenino y la crpacidad de fecundar el ovocito son dos ireas idn no
aclaradas en el esrudio eriokigico de la e'teriiidad. Aunque las in-
vesrigaciones en la primera drea son limitadas, hay evidencia indi- IV
recra_de que alreraciones en el rrdnsporre espermirico podria,) ser
una de las c:usas de esrerilidad en parej:rs corr esrerilidad de origen
desconocido. En este rrpo de pacienres se hil enconrrado brja5 r;sJ.
de fecundacidn ai compararlai con pacienrcs con esrerilid.rj rrrbdri-
ca. Estos resuhados pueden ser expli.ados debiJo a que varios esru-
dios de caso. y co;rroles con p'areia, corr etrerilidad dc origen
desconocido hin descriro defucros en ll capecirrcidn y movilii.,d
de los espermarozoides, la unidn de los esper.rnarozoides a le zona pe.
hicida. Ia reaccidn del acrosoma v la capicidad del espermarozoide
prra pene(rar en los ovocitos de hdmsre'r. _ Sin embargo. ll mayori.r
de esros defecros quedan corregidos con la lCSl. de r;l ,rtrneri qu"
acrualmenre no se recomienda eraluar Ia capacidad Iecurrd:nre de
los espermarozoides.
Los dos pardmecros mds imporranres en la evaluacidn del semen
son el recuento y la moviiidad. miertras que cada ve7 mds conrro-
verrida la urilidad de su morlologia exccpro'en los casos dondc sc rc-
pire una misma anomalla. upecialmente si ista es Ia qloboloorperm il,
rrn defecro donde el e\frermalozoide carece de ac16roma y rierre cr -
bezas redondas con forms de globo. Esre defecto esri il.rramenre
asociado a la incapacidad de fecundar el ovociro de Forma nanrral. "
Difi'renres marr.adores denrro del :rnrlisis de semcn rrnplian el
uso diagncisrico de esra prueba. I e eToospermic.rcompafrrdi de b.r-
jos niveles de glucosidasa y ni,eles normiles de FSH ei indicatirr de
obstruccirin a nivcl del epididinro. Bajos niveles de flucrose sorr rrna
sefial de disflunci6n de Ias vesiculas seminales. las cuales Dueden ser
exploradas por ecografia rransrecral, y h presen. ia de airricrrerpo'
anriespermarozoide de tipo IgA y C, en concenrraciones rlrrs. 6cn
sido negativamente correlacionado. con I" posibilidad de embarazo
espondneo, principalmente cuardo isros se adhieren a la cola del es-
Permarozoide.
El test poscoiro ha sido abandonado de l; pricrice hnbirual por
su baia corielacidn con esrerilidad v porque anie uru posible e.rlri.
lidad de origen ceruical el r,rso de Ia insen,inacidn intrarrrerina debe
solucionar el problema.T.
Esrudios gendticos del var6n estiril son parte [undamenral del
enfoque del 6cror masculino. Anre Ia presen.ia de un facror mar-
(ulino \evero con oligo?oospermia menor de 5 millones Je esperrna
toznides por mL y mi( adn en ce,ios de azoospermia no ob:,riucriva.
debe realizsrse un cariorjpo en el vrron, (e ha iemostrado q ue en e,.
tos casos se encuentran anormalidades en el carioripo hasrr'un tr.golo
I en casos de azoospermia htsra un lJ,7ozo.
Exisren unos genes ubicados en el brazo largo del rronrosoma Y
denominados AZFa, b y c encargados de contr-olar la espermarog6-
 Medicina de la reproduccion humana

fabla T2-2 Claves diagn6sticas en el estudio del factor masculino

Historia
Coito infrecuente, uso de lubrificante Factores coitales que causan esterilidad
Dificultad para la erecci6n Disfunci6n e rectil
Disminuci6n de Ia libido Hipogonadismo
sangrado o dolor con la eya<ulaci6n Prostatitis/leucospermia
Escaso volumen o ausencia de eyaculado Eyaculaci6n ret169rada
Uso de esteroides anabolizantes Supresi6n hipofisaria/hipogonadismo secundario
Criptorquidia Oligospermia o fallo testi.ular
Historia de torsl6h testi(ular Oligospermia o fallo testicular
Quimioterapia previa Oligospermia o fallo testicular
Cirugia retroperitoneal previa Disfunci6n eyaculatoria
Cirugia inguinal o escrotal previa Obstrucci6n vias excretoras
Cefalea, alteraciones visuales Tumor hipofisario
Anos m ia Sindrome de Kailman
lnfecciones respiratorias frecuentes Sindrome de Youhg o l(artagener
fi,4asa escrotal Tumor testicular o varicoc€le
Examen fisico
Virilizaci6n disminulda o distribuci6n anormal del vello,
ginecomastia Hipogonadismo, primario o se(undario
Venas dilatadas palpables del cord6n espermetico Varicocele
Testiculos pequefros Fallo testicular
Vas deferentes no palpables Ausencia cong6nita de vas deferentes
Cicatrices inguinales Cirugia inquinal no referida, posible obstrucci6n de vias excretoras

N6dulo prostitico Cencer de pr6stata

Otras masas prostaticas en el examen rectal Anomalias de conductos eyaculadores

Pruebas de laboratorio
Bajo volumen seminal Disfunci6n eyaculatoria o recolecci6n incompleta de Ia muestra
Azoospermia Obslrucci6n /i. fallo testi.ular
Leucosperfiia Prostatitis
Oligozoospermia, astenozoospermia (baja movilidad) Posible varicocele
Espermatozoides en orina posteyaculatorla Eyaculaci6n retr6grada
Niveles elevados de FSH Fallo testicular
Niveles bajos de testosterona y FSH l-lipogonadismo hipogonadotropo

FSH = harmona foliculo estinulante,

nesis. Despuds del slndrome de Klinefeher, las microdeleciones de
esa5 zones del cromosoma Y son Ia segunda causa gcnCrica de a[rc-
racjdn en U espermarogdnesis.-s No eiiste un conse-nso acerca de la
indicacidn del estudio de las microdeleciones, especialmente por-
que e(ros Senes no Parecen implicados en orras iieas de funciona-
miento. por lo que lo rinico que se debe asumir es un riesgo de
herencia en el 1000b de los rerones de esa mism- microdelecid; con
la con.ecuenre esrerilided de h descendencia, aunque recientemen-
te se ha presentado un estudio que demuestra qui los lerones de
parejas con aborro de reperici6n rienen un mayo,porcenraie de mi-
drodelecioncr AZFc de la rcgidn proximal deicromosoma Y-n
En pacienres con azoospermia obsLrucriva debe buscarse la pre-
sencia de los conducros deferenres, por la asorjaci<in de su asenisia
<on la fibrosi. qursr ica. Si se diagnosiica la agrneria congenitJ de los
(onducto! delerenres debe estudiarse lar mucaciones del een repu-
lador transmembrana de la 0brosis quisLica (CFTR).qu Ei caso-de
prerencia de esras muracione5 en el w16n dcbc e.rudiarse la pareja.
Exisren ademdr rres ptuebas de orientaci<in qendrica pricrica-
das. dos sobre el semen f une en la biopsia de resilculo. Lr primera
es la dererminacidn de la fragmenracidn del ADN. El ADN esper-
m{tico e'ti organizrdo de tal manera que manriene la cromatini cn
el ndcleo de formr compacta y esrabli. El ADN debe ser capaz de
descondensarse en el momenLo apropiado duranre la Fecundaci6n y
estar correctamente empaquerado para transmitir la informacidn
genCrica al ovocito. Esta esarucalua puede sufrir dafio dutante la es-
petmatogeneri. po' 11ula(rorc\ gendrica.. esrres ambienral o anor-
nralidede' crornoscimlcrr. fugrno( e.ludio, correlacionan daios cn
el ADN nuclear de espernrrrozoidc. en vafones con espermiogra-
mas normales,sl Otros estudios demuestran una corr€lacidn entre
este daio y una baja fecundacicin y maL desarrollo embrionario eo
ciclos de FIV/lCSi.$r
I a segunda plueba cs el F,5 | I de espermerozoidcr. err la que po-
demor idenrificar la ple:cncir de anomallas numdricas de ios cro.
'os
mo\omd\ en e.perrrarozoide,. Do relacionadas con el czrioripo
del r ardn. E.t; pnieba e. d ril para definir si se debe recurrir al semen
de un dotrarrte o plede,r'ienrar a la neceridad de uo diagn6sci.o
preimplancacionai.aj
Filalmelte podemos determinar alteraciones de Ia meiosis tes-
ricular en la biopsia, especialmenre en varooes oligozoospdrmicos y
en casos de aborto de repeticiSn.sa
Es importanre realizll algurras .on.ideraciones prege:racionales
antes dc ficilirar la con,ecu.ion d< un embarrzo. p"..'.1 fin dltl.no

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Enfoque diagn6stico y terap6utico de la pareja est6ril
Tabla72-3. Parametros de normalidad del espermiograma
segin la OMS, I999
Volumen: 2,0 mL o mAs
pH: 7,2 o mes
Concentraci6n: 20xl 06 espermatozoides/ml o mas
Espermatozoides totalesi 40x I 06 espermatozoides por eyaculado
o mas
i\,lovilidadl 50% o mas m6viles (movilidad A+B) o
25% o mas de movilidad progresiva
(movilidad A) en los 60 minutos post-
eYaculado
Morfologia: I5%o firs de espermatozoides normales
Vitalidad:
50% o mAs de espermatozojdes vivos
C6lLrlas blan.as: lvlenos de I xl06/mL
lnmunobead: lvlenos del 50% de espermatozoides
m6viles con anticuerpos adheridos
MAR testi l\4enos del 50% de espermatozojdes
m6viles con particulas adheridas
WHO. Laboratory Nlanual for the Examinatror of Human Sperm and Spern"Cervicat Mu
<us nteracrlo.4th. Ed. Cambridge University Pr.s5, 1999.
del tratamiento debe ser un embarazo saludable para la pareja y un
reciCn nacido vivo sano. Para ello se debe indagar si eiisren con-
traindicaciones para el emb.razo y correpir cu;louier lacLor oue
conduzca a un d;sarrollo inadecurio del ,iir.o. El i-oo.,r.r,"'r.,
examen fisico <ompleto. quc incluya la toma de la renr'ion arrerial,
ia valoraci6n del lndice de masa corporJ y la invesrigaci6n del es-
t.:do serolcigico frenre a la rubiola. el roxoplasme.laihepatiris B y
C. el VIH y Ia sifilis. Ante Ia ausencia de inmunidad contra la ru.
bdola debe procederse a la inmunizacidn acriva medianre vrcu nacirin
y se debe e,,itar el cmbarazo durantc el mes siguienre a la vacuna-
ci6rr. sin embargo, anre ia inmunizaci6rr inadierrida durante una
gesraridn no debe inrerrumpirse la misma.3, De igual manera re de-
be ser conciente de la ansiedad oue penera la esLerilidad en l: n:re-
ja, por lo que en cierros casos el ac'onsejable el apoyo psicol,igico
por parte de un profesional de la marelia."L
Ante Ia presencia de Lrna esterilidad deben considerarre los facro-
res pronosticos que orienren el rratamienro, siempre considerando
la premisa de realizar el traramienro menos complejo pero efecr ivo
a li hom dc conscguir resuirados en el meoor riempo ios ble.
Los rr.rtamientor de reproduc.idn asisrida se dividin en de baia
y alta compleiidad. Se considelan de baja complejidad la progri-
maci6n de coitos con esrimulaci6n ovdrica v la inseminacidn ar"ti6-
cial inrraurerina hom<iloga o hercr6loga (d'e donanre). Son de aka
compleiidarl Ia FlV. la ICSI. el diagndsrico geniriLo preimplanra-
cional y la donaci<in de ovociros. -
tn parejas jrirenes, con edad de la mujer menor de 30 arlos y
una esrerilidad de corra duracj6n menor de 2 anos. puede empe-
zarse por Ja realizacidn de coiros programados lon esrimulacidn ov;-
r * a. siempre qu< el semerr sea normal y las r rompa. sean permeables.
La inreminacidn inrraLrrerina deb? considelarse en lrro, d.
terilidad de origen masculino leve, esterilidad de origen desconoci- ""-
do, anovulacidn (sindrome de ovarios poliquisticos)-o incapacidad
para depositar el semen en la vaqina.
El anili'is del semen puede, e-n casos de esrerilidad de crusa mas-
culina, definir conducta a seguir. Pacienres con re(uenros esper-
l"r
mdticos menores de 20 millonec/mL. uero con bueoa recuoeracirin
espermdrica despues de la capaciraci6n (' 3 milloncs). ,d pueden
beneficiar Je inseminacion irirraurerina. Exi)re u,r Lon\(n50 acel(a
del nrjmero de ciclos a realizar de inseminaciones, y aunoue alsunol
grupos recom;endan 6 ciclos antes de desistir de eirr ricnica, ia ma-
yoria sugieren realizar zr ciclos. porque la rasa de embarazo a prrrir
del 4o ciclo es men.,,
Se detre recurrir a
'emen de donanre cuardo: no ,e hr oodrdo re-
cuPerar espermarozoide, del resticulo en caso. de azoospcrmia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
s95
cuando el var6n e5 porrador de una enfermedad gendtica no derec-
rable en los embriones. en mujeres "ln pareja y en casus de tnormr-
lidades cromordmicas severrs en el remen. Anres de que conrJramos
<on el lavsdo seminel p.re la eliminaci6n del virus VIH. esra era
otra indicacidn de la inseminaci6o con remen de donanre.
Con esta rCcnica se logran tasas de gestaci6n acumulada de > 600lo,
en cuatro ciclos. Si s€ fraaasa se practicaria FIV convencional con
la mitad de los dvulos e ICSI con la otra mitad, m:is arin cuando Ia
indicaci6n del tratamiento ha sido esterilidad de origen descono-
cido debido a defectos intrinsecos en la capacidad de fecundaci6n
descritos en esros casos. EsLa medida reraDiurica ademi\ no.
or;enta sobre la ticnica a seguir en Leso de l*allo en lograr la ger-
tacitin.
La decision del FIV o ICSI no debe esrar condicionada por el ni-
mero de ovocitos. sino por la .aJidad del remen y su recuperaci6n ral
como se demortrd reciinremenre, en un eqrudi6 donde ie eralud la
gestaci6n comparando las dos tdcnicas cuando se cuenta con un solo
ovociro orocedente de cidos esrimulados o esoonrdneos."3
La ficundacicin in vit,o convenciona] dede .,uge.irre en .asos de
patologla tubdrica, esterilidad de larga evoluci6n,ldad materna su-
perior a los 35 aios y/o pacienres con endometriosis Ill o IV
El ICSI estarla indicado en casos de factor masculino severo col
recuento de espermatozoides mdvile. rr:s capaciraci6n espermjticl
IV
menores de I mill6n. lgualmenre cuando !e debe recurrir a esDer-
marozoides de epididimio o de restlculo, en casos de Allo de fecun
daci6n.en FIV y.cuando se va a realizar el diagndsrico gendrico
Prermplaniaclonel.
I-a mayorla de las pa-rejas se quedardn gesranres en los primeros
dos ciclos de fecu nda ci6n in uitro y no es recomendable paiar de los
4 ciclos, pues las tasas de embar;zo son mr-ry bajas a pirrir de ese
momento.s9
Si las tCcnicas anteriores han fracasado debe Dlanrearse el cam.
bio de uno o ambos gameros, con lo cuel .e obri'enen rasas de em-
batazo de prdcticamente el 50%o.23
Aquellos pacientes con azoospermia deberjn recurrir a Ia ex-
rracci<in de rejido testicular para su posterior uso medianre Ia lCSI.,u
El rratamienro del var6n esrCril esrd orienrado a solucionar las
causas conocidesr especialmenre eo caso de infecciones seminales,
mediante el uso de la doxicidina 100 mg dos veces al dia por 2 se-
menas,qr el hipogonadismo hipogonadoiropo. con suplemenro de
ISH y LH o en su delecro hCC,"2 o Ia obsrruccidn de los condrr.-
tos como eD caso de vasectomia, si no se recu(e a tdcnicas de re-
produccidn asistida puede ofreceme Ia recanalizaci6n mediaute
vaso-vasoslomla.
Elvaricocele definido como la dilataci6n arormal de las venas
escrotales puede presentarse halsta eo el 40olo de los hombres es-
t6tiles y se recomienda su tratamiento sdlo cuaodo es palpable al
examen flsico del escloro, se asocia a esrerilidad, el semin es anor-
mal y la mujer riene una esterilidad susceplible de rraramienrn. v
no eitd indicado cuando ei semen es norrnal o el varicocele es.,.(-
cllnico.e,
A la edicidn del presente texto no se ha definido la indicaci6n del
diagnrlsrico preimplanracional cn muieles de edad avanzada. pue,
muy re(ienres csrudios poneh en duda la urilidad de esra rdcnica,.,
sin embargo. exlste un grupo de pacientes que claramenle se beoe-
fician de ella. El diagn6stico qenirico preimplantacional permire la
evJuacidn de lo, ern'briones Lnro cromosdmica como ginicame ,,-
te. En caso de parejx porradoras de enfermedades monoiginicas, es-
ra ri(nica ha supueslo la soluci<in a la rransmisi6n de dich.r(
enfermedades. Tambien es indudable oue en casos de odcienres Dor-
tadores de traslocaciones !romosomic; es iril realizar esra rdcrii.a.
Las pareiar con aborlo de repetici6n er las oue no se documenra
ninguna ceusa aparenre pueden beneficiar\e del diagnosrico preim.
plantaclonal para seleccionar embriones sano:, comio se ha demos-
uado en un estudio recientemente.15
Otra"s indicaciones como el fallo de imolanraci6n o oacienres
con embarazos trisdmicos previos esrdn por iemo\rrarse.
 l\4edicina de la reproducci6n humana
596
La criobiologla ha evolucionado r{pidamente en los riltimos
a6os. Aunque la congelaci6n dc gametos marculinos y de embrio-
rles es prrr; de la priirica hahirull de lar clinicas de ieproduccicin
a:istid.r. no ha sucedido asi con la congelaci6n de ovoeiios. Exisren
dos mtrodos de congelaci6n de ovocitos, la congeiaci6n lenra y la
congelaci6n rdpida o vitrificacidn. Este riltimo m-drodo evita la For-
mAcion de cr istales de hielo que Jesionen el ciroplasma porque lo
que sucede es una solidificaci3n en lorma de vidiio y no un*' .on.
gelacidn. el volumen del crjoproLeL(or e\ l0 reces minor que en la
.ongelacion lenra y por orra prrre la velocidrd de enfriomienro a
la que se hace Ia virrificaci6n impide el paso por el pcrlodo de mj-
xima alrer.rci6n del huso meidtico, conservando esrrucrura.e6
Kuwayama ha obtenido una tasa de supervivencia "u
de los ovoci
tos c la desvitrificaci6n del 91010, con una tasa de divisi<jn embrio-
nalia del 8l9o y u^ 4lo/o Je rasa Je gesrrcitin por rransferenria
embrionaria.n- y desde el primer nino nacido con ;sr.l rdcnica,qs son
rnuchoc los Brupos que siguen presenra;rdo embarazos evolurivos y
nacrdos sanos con vitrificaci6n de ovociros,,,ru0
Esta ticnica permite por una parte presenar la ferdlidad en ca-
sos de patologias que afecten las g6nadas, ya sea de forma directa co-
El estudio de una pareja est€ril se iniaia (uando ha transcu-
rrido un afro de relaciones sexuales dirigidas a conseguir una
gestaci6n y no se ha logrado. Este periodo e5 menor en parejas
donde la mujer tiehe mes de 35 affos o cuando hay una raz6n
evidente de esterilidad (obstrucci6n tuberica, endometriosis,
factor masculino, etc6te.a).
Las causas de esterilidad incluyen en el caso de la mujer: fac,
ror tubarico, sindrome de ovario poliquistico, fallo overico
precoz u oculto o patologias del itero como la miomatosis
uterina o las malformaciones miill€rianas. En el (aso delva16n
debe considerarse: defectos en la producci6n de gonadotro-
pinas, tanto cong6nitos como adquiridos, problemas testicu
lares por infeccionesr tumores o problemas obstructivos de la
via seminal.
La evaluaci6n de la pareja est6ril incluye el functonamiento
overico, la integridad de la anatomia genital femenina y el fac-
tor masaulino.
La reserva ovirica se puede predecir por los niveles de FSH y
estradiol durante los primeros d[as del ciclo menstrual. El re
cuento de foliculos antrales en los primeros dias del ciclo
menstrual es una prueba de gran utilidad en Ia predicci6n de
la respuesta overica. En caso de dudas acerca de la reserva
ovdrica en la actualidad se recurre a la determinaci6n de Ia
hormona ahtimLilleriana. El efecto de la edad sobre la cantidad
y calidad de los ovocitos es innegable, de esta forma la edad
Se constituye como el fa.tor pron6stico aislado mas impor-
tante en Ia reproducci6n.
La ovulaci6n puede asumirse si la mujer presenta ciclos mens-
truales regulares. Ni la progesterona, ni la biopsia de endo-
ERRNVPHGLFRVRUJ
mo algunas en[ermedades_benigna.s lendomerriosis, parologia rumo-
ral benigna de orario, torsidn de ovario, etc,) o en patologlas exrra-
ovdricas cuyo. rraramienro: pr.redan dererminar dano gonadal. como
cficetes v su rratrmiento auimio o radiorerapCutico o eh caso de
u:o de ciiorcixicos en otras JnJermededes sisrimicas (lupus erirema-
toso, glomerulonefritis, etcirera).r0r
Tambiin puede recurrirse a la vir ificacidn si se quiere posponer
la fertilidad pt.,a"on.s rocioeconomicas y evira. el'conolidd efec-
to de Ia edad sobre Ia ferrilidad Je la mujer
La vitrificaci6n ofrece una alternativa en el transcurso de los
traramienros de reproduccion asisrida ,2 en cxos de baja respues-
ra a la esrimulacidn ovdrira. donde .e pueden acumular ovocicos
de forma inrermirenre, en casos que se desea posponer la implan-
raci<in como Ia hipcrrespuesra, o en casos de un endomerrio inade-
tuado (seromerras. sangrado endomerrial durarre una preparaci6n.
aparici<in de p6lipos. eic.). La vir rificecion rambidn es'riril cu:ndo
no es posible recuperar una muesrra de semen el dia de la excra<-
ci6n de Io. ovociros. v finelmenre esta rCcnice Dermite Ix creacidn
de los bancos de ovociros y asi agilizal el progra'ma de donacidn de
ovocrtos.
metrio se consideran itiles para predecir la ovulaci6n en el ci-
clo siguiente. Por otra parte, los defeatos de la fase ltitea no
se asocian con esterilldad ni con aborto de repetici6n, esto
sumado a que la terapia con proqesterona es una cohstante
en Ios tratamientos de reprod{.tcci6n asistida, hacen que tam-
poco sean objeto de estudlo en la actualidad.
En relaci6n a Ia evaluaci6n de la integridad de la anatomia 9e-
hital, es necesario evaluar las trompas, especialmente con la
H56, prueba aon una sensibilidad aceptable para la permea-
bilidad, pero no itil para las lesiones peritubericas, y como
las demas pruebas no determina la funcionalidad de las mis-
mas. La laparoscopia dlagn6stica no tiene indicaci6n en la eva,
luaci6n inicial de la mujer est6ril. La detecci6n de anticuerpos
corttra la Chlarnydia en suero constituye una prueba alterna,
tiva en la deteaci6n de patologia tuberica. No s€ debe olvidar
la evaluaci6n del cariotipo en casos de failo ovarico precoz y
aborto de repetici6n y de la mutaci6n del X fragil en casos de
fallo ovarico precoz familiar.
El var6n esrarjl debe evaluarse mediante la historia clinica y el
espermiograma.
Es necesario evaluar el cariotipo de varones con recuentos de
espermatozoides iguales o menores que 5 millones/mL y de-
be pedirse las mutaciones del gen de la fibrosis quisrica ante
la ausencia det aonducto deferenie.
En relaci6n con el enfoque terap€utico, e5 necesario asegurar-
se del buen estado de salud de la mujer que desea gestar y se
le debe ofrecer la estrategia terap6utica mas simple y a la vez
efectiva posible.