FORMULARIO ÚNICO DE NOTIFICACIÓN

ORIGINAL ISAPRE

SECCION A: Tipos de Notificación

N° 140229522 - 81
1.- Suscripción del contrato. 6.- Variación del Precio por cambio en el tramo de edad.
2.- Término de contrato por parte de la isapre. 7.- Modificación del tipo de beneficiario y/o rectificación o 1
3.- Situaciones especiales. incorporación de antecedentes del beneficiario. Tipo Notificación
4.- Sustitución, adición o eliminación del empleador, cambio de 8 Modificación de la cotización pactada.
situación laboral o previsional del cotizante. 9.- Cambio de Plan. COTIZANTE TITULAR
5.- Cambio de fecha para contabilizar
Tipo Cotizante
SECCION B: Antecendentes del Cotizante y su Grupo Familiar Rut Cotizante: 14.332.224-6

Apellido Paterno: REYES Apellido Materno: NAVARRETE Nombres: PILAR DELCARMEN

CONDOMINIO MAR EGEO 1670 EDIFICIO SANTORINI , DEPTO
Dirección: E-mail: REYESP2509@GMAIL.COM
81
Comuna: IQUIQUE Ciudad: IQUIQUE Fono Fijo: Celular: 931072068
Fec. Nacimiento: 06-09-1977 Sexo: FEMENINO Tipo Afiliado: DEPENDIENTE
Inst. de Salud Anterior: FONASA AFP o Inst, de Previsión: PROVIDA
Restricción Cobertura: - Total Beneficiarios: 1 Extranjeros: NO

Cód Mov. 1 Entra 2 Sale 3 Modifica

Identificación de los Beneficiarios Tipo de Benef. 1 Carga Legal 2 Carga Médica
Cód. Relación 1 Cónyuge 2 Padre 3 Madre 4 Hijos 5 Otros 6 Conviviente Civil
CC Có. Mov. Rut Beneficiario Apelldo Paterno Apellido Materno Nombre Fecha Nac. Sexo Tipo Benef. Cód. Relación

SECCION C: Antecendentes del Empleador o Entidad Encargada del Pago de la Pensión Rut Empleador: 76.769.132-7

Razón Social: SKINMON SERVICIOS MEDICOS LIMITADA Fono/Celular: +56 Fax:

Dirección: CAPITAN ROBERTO PEREZ NRO. 2777 - 205 Email: FIGUEROAAYANAO@GMAIL.COM
Comuna: IQUIQUE Ciudad: IQUIQUE Región: TARAPACA
N° Entidades Encargadas del Pago de Cotizaciones 1

SECCION D: Antecedentes del Contrato

FINANCIAMIENTO DE LA COTIZACIÓN PACTADA( Monto y Modalidad)

Total Cotización Pactada: UF: 4,895 RUT Afiliado a la compensación: -

Compensación Positiva: UF: 0,000 -
Compensación Negativa: UF: 0,000 -
Cotización otro(s) Empleador(es): UF: 0

COTIZACIÓN TOTAL A PAGAR RUT otro Empleador asociado al

Por Empleador, Cotizante o pagode la cotización pactada :
entidad a cargo del pago de la 4,895
UF:
pensión

Cotización a descontar a partir Inicio de Vigencia de

Anualidad Mes: 06 07-2022 08-2022
de remuneración/Pensión de: Beneficios(Mes incluido):

DESCOMPOSICIÓN DE LA COTIZACIÓN PACTADA

Identificación Plan: PPLN156
Precio Base Plan Factor Grupo Familiar Precio Plan
Tipo de Plan: INDIVIDUAL
(UF) Complementario
(Monto y Modalidad) Código Plan: 8037
(UF)
Renuncia Excedentes: NO
3,15 x 1,30 = 4,100
Renta Imponible: $ $ 836.299
Precio GES: 0,795
Equivalencia en pesos del Precio del Plan
a la fecha de Suscripción del Contrato:
$ $ 160.997
Precio CAEC: 0,000
Observaciones:
Precio Beneficio Adicional: 0,000

TOTAL COTIZACIÓN PACTADA: 4,895

SECCION E: Antecendentes de la Isapre

17.038.669-8 ROJAS ROJAS, SHIRLEY ANDREA
Agente de Ventas
Rut Firma Agente de Ventas
Nombre Agente de Ventas

Agencia Suscriptora 104 IQUIQUE

15-06-2022 15-06-2022
FECHA Firma Habilitado - Isapre Fecha Firma Cotizante FECHA Firma Empleador o Entidad
Encargada Pago de Pensiones

"NOTA: Sr. Empleador, este documento no registrará la firma de su trabajador en el evento de operar la aceptación tácita de la adecuación contractual propuesta por la
isapre y en otras situaciones previstas en la normativa vigente.
Sección A: Constancia de contratación y entrega de documentos
Con fecha.............................., PILAR DELCARMEN REYES NAVARRETE
15-06-2022 entre Don(ña)......................................................................................y Nueva Masvida S.A.
la Isapre..............................., representado por su
Gerente General, se ha celebrado un contrato de salud previsional de plazo indefinido, conviniendo las prestaciones y beneficios incluidos, así como
la forma, modalidad condiciones para el otorgamiento conforme a lo establecido en el artículo 189 y demás disposiciones pertinentes del DFL N°1 de,
2005, de Salud y las instrucciones de la Superintendencia.

A.1.- Las "Condiciones Tipo" comprenden los siguientes documentos uniformes regulados y/o aprobados por la Superintendencia:
1.- Condiciones Generales Uniformes del Contrato de Salud
2.- Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
3.- Condiciones Particulares Plan Preventivo de Isapres
4.- Condiciones para Acceder a la Cobertura de las Garantías Explícitas en Salud
Las partes dejan constancia que las "Condiciones Tipo" se han entregado al afiliado, en este acto, en la modalidad que se indica a continuación:

Tarje el casillero que corresponda: CD PAPEL X E-MAIL

Escriba su e-mail:.............................................
Las "Condiciones Tipo" se encuentran disponibles para usted en cualquier oficina comercial de la Isapre y, además, se encuentran en la página web
de la Isapre y en la página web de la Superintendencia de Salud.
A.2.- Otros documentos del contrato de salud que se entregan en este acto, en formato papel:

5.- Plan de Salud X

6.- Selección de Prestaciones Valorizadas del Plan X

7.- Formulario Único de Notificación (FUN) X

8.- Declaración de Salud X

FIRMA COTIZANTE
NOTA IMORTANTE: Sr. Cotizante firme esta constancia solo si recibió los documentos contractuales de acuerdo la forma elegida por Ud.

Sección B: Constancia de Impedimento de notificación del FUN

CAUSAL QUE IMPIDE LA NOTIFICACIÓN
A) RECHAZO POR EL EMPLEADOR B) EMPLEADOR NO ES HABIDO

FECHA DE LA NOTIFICACION:
NOMBRE ENCARGADO DE LA NOTIFICACION:

RUT: FIRMA

Sección C: Notas Explicativas del llenado del FUN

a) Precio Base Plan: Es el precio asignado a la Isapre a cada plan de salud complementario.
b) Factor Grupo Familiar: Corresponde a la suma de factores asignado al afiliado y a sus beneficiarios, de conformidad a la respectiva tabla de
factores del plan de salud.
c) Precio Plan Complementario (Monto y Modalidad): Corresponde al precio total a pagar por el plan de salud complementario y se obtiene de la
multiplicación del precio base del plan de salud por el factor del grupo familiar. En el caso de planes grupales cuyo precio sea un porcentaje
equivalente a la cotización legal de salud, se deberá indicar el monto y su modalidad, esto es 7%.
d) Precio GES: Precio que la Isapre cobra por las Garantías Explícitas en Salud correspondiente al valor total del grupo familiar.
e) Precio CAEC: Corresponde al precio que cobra la Isapre por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas otorgada al afiliado y sus
beneficiarios. Este campo sólo deberá completarse cuando el precio de la CAEC no esté incluido en el precio base del plan de salud
complementario.
f) Precio Beneficio Adicional: Corresponde al precio del o los beneficios adicionales contratados por el afiliado.
g) Total Cotización Pactada: Corresponde al monto total pactado y que está conformado por la suma del precio del plan de salud complementario,
el precio GES, el precio CAEC y el precio de los Beneficios Adicionales. La expresión de este monto podrá combinar modalidades (7%+UF) y
unidades monetarias (UF+ $). Lo anterior, cuando los precios asignados a la GES, CAEC y Beneficio Adicional, se encuentren en una expresión
monetaria
distinta al precio del plan de salud complementario.
h) Compensación Positiva: Monto que aporta el cotizante que suscribe este FUN para financiar la cotización pactada por el Afiliado asociado a la
Compensación.
i) Compensación Negativa: Monto que recibe el cotizante que suscribe este FUN por parte del Afiliado asociado a la Compensación para financiar
la cotización pactada.
j) Cotización otro(s) Empleador(es): Refleja el monto por concepto de cotización que entera uno o más empleadores) distintos del identificado en
este FUN. Este valor deberá presentarse siempre con signo negativo, dado que debe descontarse del total de la cotización pactada.
k) Cotización Total a Pagar: Corresponde al monto que debe descontar el empleador o la entidad encargada del pago de la pensión, cotizante
independiente o cotizante voluntario, registrado en este FUN. Este monto debe reflejar la compensación, si la hubiere, que se agrega o se
descuenta para el pago de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada, cuando existe más de una
entidad encargada del pago de la cotización y/o se está recibiendo la compensación de otro afiliado; o mayor a la cotización pactada, cuando se
está compensando otro contrato. La expresión de este total a pagar podrá combinar modalidades (7%+UF) y unidades monetarias (UF+ $).
i) RUN Afiliado asociado a la Compensación: Se debe indicar el RUN de la persona cuya cotización pactada se está compensado, o bien, que
compensa la cotización pactada del afiliado que suscribe este FUN.
m) RUT otro Empleador asociado al pago de la cotización pactada: Se debe indicar el RUT del otro empleador que entera parte de la cotización
pactada por el afiliado.
 FORMULARIO ÚNICO DE NOTIFICACIÓN

COPIA AFILIADO

SECCION A: Tipos de Notificación

N° 140229522 - 81
1.- Suscripción del contrato. 6.- Variación del Precio por cambio en el tramo de edad.
2.- Término de contrato por parte de la isapre. 7.- Modificación del tipo de beneficiario y/o rectificación o 1
3.- Situaciones especiales. incorporación de antecedentes del beneficiario. Tipo Notificación
4.- Sustitución, adición o eliminación del empleador, cambio de 8 Modificación de la cotización pactada.
situación laboral o previsional del cotizante. 9.- Cambio de Plan. COTIZANTE TITULAR
5.- Cambio de fecha para contabilizar
Tipo Cotizante
SECCION B: Antecendentes del Cotizante y su Grupo Familiar Rut Cotizante: 14.332.224-6

Apellido Paterno: REYES Apellido Materno: NAVARRETE Nombres: PILAR DELCARMEN

CONDOMINIO MAR EGEO 1670 EDIFICIO SANTORINI , DEPTO
Dirección: E-mail: REYESP2509@GMAIL.COM
81
Comuna: IQUIQUE Ciudad: IQUIQUE Fono Fijo: Celular: 931072068
Fec. Nacimiento: 06-09-1977 Sexo: FEMENINO Tipo Afiliado: DEPENDIENTE
Inst. de Salud Anterior: FONASA AFP o Inst, de Previsión: PROVIDA
Restricción Cobertura: - Total Beneficiarios: 1 Extranjeros: NO

Cód Mov. 1 Entra 2 Sale 3 Modifica

Identificación de los Beneficiarios Tipo de Benef. 1 Carga Legal 2 Carga Médica
Cód. Relación 1 Cónyuge 2 Padre 3 Madre 4 Hijos 5 Otros 6 Conviviente Civil
CC Có. Mov. Rut Beneficiario Apelldo Paterno Apellido Materno Nombre Fecha Nac. Sexo Tipo Benef. Cód. Relación

SECCION C: Antecendentes del Empleador o Entidad Encargada del Pago de la Pensión Rut Empleador: 76.769.132-7

Razón Social: SKINMON SERVICIOS MEDICOS LIMITADA Fono/Celular: +56 Fax:

Dirección: CAPITAN ROBERTO PEREZ NRO. 2777 - 205 Email: FIGUEROAAYANAO@GMAIL.COM
Comuna: IQUIQUE Ciudad: IQUIQUE Región: TARAPACA
N° Entidades Encargadas del Pago de Cotizaciones 1

SECCION D: Antecedentes del Contrato

FINANCIAMIENTO DE LA COTIZACIÓN PACTADA( Monto y Modalidad)

Total Cotización Pactada: UF: 4,895 RUT Afiliado a la compensación: -

Compensación Positiva: UF: 0,000 -
Compensación Negativa: UF: 0,000 -
Cotización otro(s) Empleador(es): UF: 0

COTIZACIÓN TOTAL A PAGAR RUT otro Empleador asociado al

Por Empleador, Cotizante o pagode la cotización pactada :
entidad a cargo del pago de la 4,895
UF:
pensión

Cotización a descontar a partir Inicio de Vigencia de

Anualidad Mes: 06 07-2022 08-2022
de remuneración/Pensión de: Beneficios(Mes incluido):

DESCOMPOSICIÓN DE LA COTIZACIÓN PACTADA

Identificación Plan: PPLN156
Precio Base Plan Factor Grupo Familiar Precio Plan
Tipo de Plan: INDIVIDUAL
(UF) Complementario
(Monto y Modalidad) Código Plan: 8037
(UF)
Renuncia Excedentes: NO
3,15 x 1,30 = 4,100
Renta Imponible: $ $ 836.299
Precio GES: 0,795
Equivalencia en pesos del Precio del Plan
a la fecha de Suscripción del Contrato:
$ $ 160.997
Precio CAEC: 0,000
Observaciones:
Precio Beneficio Adicional: 0,000

TOTAL COTIZACIÓN PACTADA: 4,895

SECCION E: Antecendentes de la Isapre

17.038.669-8 ROJAS ROJAS, SHIRLEY ANDREA
Agente de Ventas
Rut Firma Agente de Ventas
Nombre Agente de Ventas

Agencia Suscriptora 104 IQUIQUE

15-06-2022 15-06-2022
FECHA Firma Habilitado - Isapre Fecha Firma Cotizante FECHA Firma Empleador o Entidad
Encargada Pago de Pensiones

"NOTA: Sr. Empleador, este documento no registrará la firma de su trabajador en el evento de operar la aceptación tácita de la adecuación contractual propuesta por la
isapre y en otras situaciones previstas en la normativa vigente.
Sección A: Constancia de contratación y entrega de documentos
Con fecha.............................., PILAR DELCARMEN REYES NAVARRETE
15-06-2022 entre Don(ña)......................................................................................y Nueva Masvida S.A.
la Isapre..............................., representado por su
Gerente General, se ha celebrado un contrato de salud previsional de plazo indefinido, conviniendo las prestaciones y beneficios incluidos, así como
la forma, modalidad condiciones para el otorgamiento conforme a lo establecido en el artículo 189 y demás disposiciones pertinentes del DFL N°1 de,
2005, de Salud y las instrucciones de la Superintendencia.

A.1.- Las "Condiciones Tipo" comprenden los siguientes documentos uniformes regulados y/o aprobados por la Superintendencia:
1.- Condiciones Generales Uniformes del Contrato de Salud
2.- Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
3.- Condiciones Particulares Plan Preventivo de Isapres
4.- Condiciones para Acceder a la Cobertura de las Garantías Explícitas en Salud
Las partes dejan constancia que las "Condiciones Tipo" se han entregado al afiliado, en este acto, en la modalidad que se indica a continuación:

Tarje el casillero que corresponda: CD PAPEL X E-MAIL

Escriba su e-mail:.............................................
Las "Condiciones Tipo" se encuentran disponibles para usted en cualquier oficina comercial de la Isapre y, además, se encuentran en la página web
de la Isapre y en la página web de la Superintendencia de Salud.
A.2.- Otros documentos del contrato de salud que se entregan en este acto, en formato papel:

5.- Plan de Salud X

6.- Selección de Prestaciones Valorizadas del Plan X

7.- Formulario Único de Notificación (FUN) X

8.- Declaración de Salud X

FIRMA COTIZANTE
NOTA IMORTANTE: Sr. Cotizante firme esta constancia solo si recibió los documentos contractuales de acuerdo la forma elegida por Ud.

Sección B: Constancia de Impedimento de notificación del FUN

CAUSAL QUE IMPIDE LA NOTIFICACIÓN
A) RECHAZO POR EL EMPLEADOR B) EMPLEADOR NO ES HABIDO

FECHA DE LA NOTIFICACION:
NOMBRE ENCARGADO DE LA NOTIFICACION:

RUT: FIRMA

Sección C: Notas Explicativas del llenado del FUN

a) Precio Base Plan: Es el precio asignado a la Isapre a cada plan de salud complementario.
b) Factor Grupo Familiar: Corresponde a la suma de factores asignado al afiliado y a sus beneficiarios, de conformidad a la respectiva tabla de
factores del plan de salud.
c) Precio Plan Complementario (Monto y Modalidad): Corresponde al precio total a pagar por el plan de salud complementario y se obtiene de la
multiplicación del precio base del plan de salud por el factor del grupo familiar. En el caso de planes grupales cuyo precio sea un porcentaje
equivalente a la cotización legal de salud, se deberá indicar el monto y su modalidad, esto es 7%.
d) Precio GES: Precio que la Isapre cobra por las Garantías Explícitas en Salud correspondiente al valor total del grupo familiar.
e) Precio CAEC: Corresponde al precio que cobra la Isapre por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas otorgada al afiliado y sus
beneficiarios. Este campo sólo deberá completarse cuando el precio de la CAEC no esté incluido en el precio base del plan de salud
complementario.
f) Precio Beneficio Adicional: Corresponde al precio del o los beneficios adicionales contratados por el afiliado.
g) Total Cotización Pactada: Corresponde al monto total pactado y que está conformado por la suma del precio del plan de salud complementario,
el precio GES, el precio CAEC y el precio de los Beneficios Adicionales. La expresión de este monto podrá combinar modalidades (7%+UF) y
unidades monetarias (UF+ $). Lo anterior, cuando los precios asignados a la GES, CAEC y Beneficio Adicional, se encuentren en una expresión
monetaria
distinta al precio del plan de salud complementario.
h) Compensación Positiva: Monto que aporta el cotizante que suscribe este FUN para financiar la cotización pactada por el Afiliado asociado a la
Compensación.
i) Compensación Negativa: Monto que recibe el cotizante que suscribe este FUN por parte del Afiliado asociado a la Compensación para financiar
la cotización pactada.
j) Cotización otro(s) Empleador(es): Refleja el monto por concepto de cotización que entera uno o más empleadores) distintos del identificado en
este FUN. Este valor deberá presentarse siempre con signo negativo, dado que debe descontarse del total de la cotización pactada.
k) Cotización Total a Pagar: Corresponde al monto que debe descontar el empleador o la entidad encargada del pago de la pensión, cotizante
independiente o cotizante voluntario, registrado en este FUN. Este monto debe reflejar la compensación, si la hubiere, que se agrega o se
descuenta para el pago de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada, cuando existe más de una
entidad encargada del pago de la cotización y/o se está recibiendo la compensación de otro afiliado; o mayor a la cotización pactada, cuando se
está compensando otro contrato. La expresión de este total a pagar podrá combinar modalidades (7%+UF) y unidades monetarias (UF+ $).
i) RUN Afiliado asociado a la Compensación: Se debe indicar el RUN de la persona cuya cotización pactada se está compensado, o bien, que
compensa la cotización pactada del afiliado que suscribe este FUN.
m) RUT otro Empleador asociado al pago de la cotización pactada: Se debe indicar el RUT del otro empleador que entera parte de la cotización
pactada por el afiliado.
 FORMULARIO ÚNICO DE NOTIFICACIÓN

COPIA EMPLEADOR

SECCION A: Tipos de Notificación

N° 140229522 - 81
1.- Suscripción del contrato. 6.- Variación del Precio por cambio en el tramo de edad.
2.- Término de contrato por parte de la isapre. 7.- Modificación del tipo de beneficiario y/o rectificación o 1
3.- Situaciones especiales. incorporación de antecedentes del beneficiario. Tipo Notificación
4.- Sustitución, adición o eliminación del empleador, cambio de 8 Modificación de la cotización pactada.
situación laboral o previsional del cotizante. 9.- Cambio de Plan. COTIZANTE TITULAR
5.- Cambio de fecha para contabilizar
Tipo Cotizante
SECCION B: Antecendentes del Cotizante y su Grupo Familiar Rut Cotizante: 14.332.224-6

Apellido Paterno: REYES Apellido Materno: NAVARRETE Nombres: PILAR DELCARMEN

CONDOMINIO MAR EGEO 1670 EDIFICIO SANTORINI , DEPTO
Dirección: E-mail: REYESP2509@GMAIL.COM
81
Comuna: IQUIQUE Ciudad: IQUIQUE Fono Fijo: Celular: 931072068
Fec. Nacimiento: 06-09-1977 Sexo: FEMENINO Tipo Afiliado: DEPENDIENTE
Inst. de Salud Anterior: FONASA AFP o Inst, de Previsión: PROVIDA
Restricción Cobertura: - Total Beneficiarios: 1 Extranjeros: NO

Cód Mov. 1 Entra 2 Sale 3 Modifica

Identificación de los Beneficiarios Tipo de Benef. 1 Carga Legal 2 Carga Médica
Cód. Relación 1 Cónyuge 2 Padre 3 Madre 4 Hijos 5 Otros 6 Conviviente Civil
CC Có. Mov. Rut Beneficiario Apelldo Paterno Apellido Materno Nombre Fecha Nac. Sexo Tipo Benef. Cód. Relación

SECCION C: Antecendentes del Empleador o Entidad Encargada del Pago de la Pensión Rut Empleador: 76.769.132-7

Razón Social: SKINMON SERVICIOS MEDICOS LIMITADA Fono/Celular: +56 Fax:

Dirección: CAPITAN ROBERTO PEREZ NRO. 2777 - 205 Email: FIGUEROAAYANAO@GMAIL.COM
Comuna: IQUIQUE Ciudad: IQUIQUE Región: TARAPACA
N° Entidades Encargadas del Pago de Cotizaciones 1

SECCION D: Antecedentes del Contrato

FINANCIAMIENTO DE LA COTIZACIÓN PACTADA( Monto y Modalidad)

Total Cotización Pactada: UF: 4,895 RUT Afiliado a la compensación: -

Compensación Positiva: UF: 0,000 -
Compensación Negativa: UF: 0,000 -
Cotización otro(s) Empleador(es): UF: 0

COTIZACIÓN TOTAL A PAGAR RUT otro Empleador asociado al

Por Empleador, Cotizante o pagode la cotización pactada :
entidad a cargo del pago de la 4,895
UF:
pensión

Cotización a descontar a partir Inicio de Vigencia de

Anualidad Mes: 06 07-2022 08-2022
de remuneración/Pensión de: Beneficios(Mes incluido):

DESCOMPOSICIÓN DE LA COTIZACIÓN PACTADA

Identificación Plan: PPLN156
Precio Base Plan Factor Grupo Familiar Precio Plan
Tipo de Plan: INDIVIDUAL
(UF) Complementario
(Monto y Modalidad) Código Plan: 8037
(UF)
Renuncia Excedentes: NO
3,15 x 1,30 = 4,100
Renta Imponible: $ $ 836.299
Precio GES: 0,795
Equivalencia en pesos del Precio del Plan
a la fecha de Suscripción del Contrato:
$ $ 160.997
Precio CAEC: 0,000
Observaciones:
Precio Beneficio Adicional: 0,000

TOTAL COTIZACIÓN PACTADA: 4,895

SECCION E: Antecendentes de la Isapre

17.038.669-8 ROJAS ROJAS, SHIRLEY ANDREA
Agente de Ventas
Rut Firma Agente de Ventas
Nombre Agente de Ventas

Agencia Suscriptora 104 IQUIQUE

15-06-2022 15-06-2022
FECHA Firma Habilitado - Isapre Fecha Firma Cotizante FECHA Firma Empleador o Entidad
Encargada Pago de Pensiones

"NOTA: Sr. Empleador, este documento no registrará la firma de su trabajador en el evento de operar la aceptación tácita de la adecuación contractual propuesta por la
isapre y en otras situaciones previstas en la normativa vigente.
Sección A: Constancia de contratación y entrega de documentos
Con fecha.............................., PILAR DELCARMEN REYES NAVARRETE
15-06-2022 entre Don(ña)......................................................................................y Nueva Masvida S.A.
la Isapre..............................., representado por su
Gerente General, se ha celebrado un contrato de salud previsional de plazo indefinido, conviniendo las prestaciones y beneficios incluidos, así como
la forma, modalidad condiciones para el otorgamiento conforme a lo establecido en el artículo 189 y demás disposiciones pertinentes del DFL N°1 de,
2005, de Salud y las instrucciones de la Superintendencia.

A.1.- Las "Condiciones Tipo" comprenden los siguientes documentos uniformes regulados y/o aprobados por la Superintendencia:
1.- Condiciones Generales Uniformes del Contrato de Salud
2.- Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
3.- Condiciones Particulares Plan Preventivo de Isapres
4.- Condiciones para Acceder a la Cobertura de las Garantías Explícitas en Salud
Las partes dejan constancia que las "Condiciones Tipo" se han entregado al afiliado, en este acto, en la modalidad que se indica a continuación:

Tarje el casillero que corresponda: CD PAPEL X E-MAIL

Escriba su e-mail:.............................................
Las "Condiciones Tipo" se encuentran disponibles para usted en cualquier oficina comercial de la Isapre y, además, se encuentran en la página web
de la Isapre y en la página web de la Superintendencia de Salud.
A.2.- Otros documentos del contrato de salud que se entregan en este acto, en formato papel:

5.- Plan de Salud X

6.- Selección de Prestaciones Valorizadas del Plan X

7.- Formulario Único de Notificación (FUN) X

8.- Declaración de Salud X

FIRMA COTIZANTE
NOTA IMORTANTE: Sr. Cotizante firme esta constancia solo si recibió los documentos contractuales de acuerdo la forma elegida por Ud.

Sección B: Constancia de Impedimento de notificación del FUN

CAUSAL QUE IMPIDE LA NOTIFICACIÓN
A) RECHAZO POR EL EMPLEADOR B) EMPLEADOR NO ES HABIDO

FECHA DE LA NOTIFICACION:
NOMBRE ENCARGADO DE LA NOTIFICACION:

RUT: FIRMA

Sección C: Notas Explicativas del llenado del FUN

a) Precio Base Plan: Es el precio asignado a la Isapre a cada plan de salud complementario.
b) Factor Grupo Familiar: Corresponde a la suma de factores asignado al afiliado y a sus beneficiarios, de conformidad a la respectiva tabla de
factores del plan de salud.
c) Precio Plan Complementario (Monto y Modalidad): Corresponde al precio total a pagar por el plan de salud complementario y se obtiene de la
multiplicación del precio base del plan de salud por el factor del grupo familiar. En el caso de planes grupales cuyo precio sea un porcentaje
equivalente a la cotización legal de salud, se deberá indicar el monto y su modalidad, esto es 7%.
d) Precio GES: Precio que la Isapre cobra por las Garantías Explícitas en Salud correspondiente al valor total del grupo familiar.
e) Precio CAEC: Corresponde al precio que cobra la Isapre por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas otorgada al afiliado y sus
beneficiarios. Este campo sólo deberá completarse cuando el precio de la CAEC no esté incluido en el precio base del plan de salud
complementario.
f) Precio Beneficio Adicional: Corresponde al precio del o los beneficios adicionales contratados por el afiliado.
g) Total Cotización Pactada: Corresponde al monto total pactado y que está conformado por la suma del precio del plan de salud complementario,
el precio GES, el precio CAEC y el precio de los Beneficios Adicionales. La expresión de este monto podrá combinar modalidades (7%+UF) y
unidades monetarias (UF+ $). Lo anterior, cuando los precios asignados a la GES, CAEC y Beneficio Adicional, se encuentren en una expresión
monetaria
distinta al precio del plan de salud complementario.
h) Compensación Positiva: Monto que aporta el cotizante que suscribe este FUN para financiar la cotización pactada por el Afiliado asociado a la
Compensación.
i) Compensación Negativa: Monto que recibe el cotizante que suscribe este FUN por parte del Afiliado asociado a la Compensación para financiar
la cotización pactada.
j) Cotización otro(s) Empleador(es): Refleja el monto por concepto de cotización que entera uno o más empleadores) distintos del identificado en
este FUN. Este valor deberá presentarse siempre con signo negativo, dado que debe descontarse del total de la cotización pactada.
k) Cotización Total a Pagar: Corresponde al monto que debe descontar el empleador o la entidad encargada del pago de la pensión, cotizante
independiente o cotizante voluntario, registrado en este FUN. Este monto debe reflejar la compensación, si la hubiere, que se agrega o se
descuenta para el pago de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada, cuando existe más de una
entidad encargada del pago de la cotización y/o se está recibiendo la compensación de otro afiliado; o mayor a la cotización pactada, cuando se
está compensando otro contrato. La expresión de este total a pagar podrá combinar modalidades (7%+UF) y unidades monetarias (UF+ $).
i) RUN Afiliado asociado a la Compensación: Se debe indicar el RUN de la persona cuya cotización pactada se está compensado, o bien, que
compensa la cotización pactada del afiliado que suscribe este FUN.
m) RUT otro Empleador asociado al pago de la cotización pactada: Se debe indicar el RUT del otro empleador que entera parte de la cotización
pactada por el afiliado.